Position de l’incisive mandibulaire et parodonte

Texte intégral

(1)Position de l’incisive mandibulaire et parodonte Vincent Browarski. To cite this version: Vincent Browarski. Position de l’incisive mandibulaire et parodonte. Médecine humaine et pathologie. 2019. �dumas-02104426�. HAL Id: dumas-02104426 https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02104426 Submitted on 19 Apr 2019. HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of scientific research documents, whether they are published or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.. L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés..

(2) UNIVERSITÉ NICE-SOPHIA ANTIPOLIS FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE 24 Avenue des Diables Bleus, 06357 Nice Cedex 04.

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(4) ((CABH . . . . . . . #-(?DC<EF<BH<AG. ,-(..*/&$+/'(.-)/.(/1(. &/&.#$,/,"$(.$,$

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(11) REMERCIEMENTS A Madame le Professeur Armelle MANIERE-EZVAN Docteur en chirurgie dentaire Spécialiste qualifiée en ODF Docteur de l’Université de Nice Sophia-Antipolis Professeur des Universités, Praticien Hospitalier Responsable de la sous-section Orthopédie Dento-Faciale Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury. Je vous prie de recevoir toute ma gratitude pour l’attention portée à ce travail ainsi que vos précieux conseils. Apprendre et travailler à vos côtés pendant mon internat a été une chance et un honneur. Vous êtes un exemple, tant par votre savoir que vos qualités humaines, que je m’efforcerai de suivre tout au long de ma vie, professionnelle et personnelle. Soyez assurée de mon profond respect et de mes sincères remerciements pour tout ce que vous m’avez apporté. A Madame le Docteur Sophie-Myriam DRIDI Docteur en chirurgie dentaire, spécialiste qualifiée en Médecine Bucco-Dentaire Docteur de l’Université de Nice Sophia-Antipolis Maitre de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier Sous-section de Parodontologie Pour m’avoir fait confiance et m’avoir dirigé dans ce travail. Je vous suis reconnaissant pour votre enseignement et votre pédagogie. Votre envie constante de partager vos connaissances et d’échanger entre nos disciplines, toujours dans la bonne humeur, sont un réél plaisir. À travers ce travail, veuillez trouver l’expression de ma gratitude et de mon sincère respect. A Madame le Docteur Clara JOSEPH Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l’Université de Nice Sophia-Antipolis Maitre de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier Sous-section de Pédodontie Pour avoir spontanément accepté de siéger dans ce jury. Votre gentillesse, votre enthousiasme et votre bonne humeur font toujours de nos échanges un moment très sympathique. Veuillez recevoir toute ma reconnaissance et mon estime. A Madame le Docteur Arlette OUEISS Docteur en chirurgie dentaire Spécialiste qualifiée en ODF Assistance Associée – Praticien Associée Sous-section d’Orthopédie Dento-Faciale Pour m’avoir encadré avant même les premiers jours de mon internat. Pour tout ce temps passé à me répéter encore et encore les mêmes chose, je vous remercie de votre patience et de votre disponibilité. Avec votre bel accent, l’apprentissage de l’orthodontie prend une toute autre dimension.. 3.

(12) Soyez assurée de ma plus grande sympathie. A Monsieur le Docteur Floriant BUSSON Docteur en chirurgie dentaire Spécialiste qualifié en orthodontie Ancien Assistant Hospitalier Universitaire Sous-section d’Orthopédie Dento-Faciale Pour m’avoir tant appris au cours de ces deux années à vos côtés. Vous êtes un exemple d’implication, de droiture et de modestie. Le temps passé auprès de vous est toujours un immense plaisir, tant par vos qualités professionnelles qu’humaines. Je vous remercie de m’avoir transmis votre envie d’apprendre constamment. Je vous adresse ma plus haute reconaissance et mon plus grand respect.. 4.

(13) DÉDICACES Alice, aucun mot n’est à la hauteur de ce que je ressens pour toi. Tu es mon soleil. Chaque jour passé à tes cotés me rappelle comme la vie est merveilleuse. À Maman, pour m’avoir toujours encouragé et soutenu dans ce que j’ai entrepris. Pour toutes les valeurs que tu m’as enseignées. Merci pour l’amour que tu m’as apporté au cours de ces 27 années. À Mémé, pour tout ce que tu as toujours fait pour moi. Je ne te remercierai jamais assez d’avoir tant contribué à être celui que je suis aujourd’hui. À Sylvain et Renaud, vous n’en avez probablement pas conscience, mais vous êtes deux des meilleurs enseignants que j’ai eu à l’école de la vie. À Papy, pour m’avoir enseigné que la connaissance est la seule chose dont on ne peut nous déposséder, et tant d’autres choses encore. Le moments passés avec toi me manquent, mais je suis sûr que, là où tu es, tout va bien. À Marraine. Sans toi, la vie n’aurait été pas été si facile. Merci pour tout ce que tu as fait (et fais encore). En tous cas, sache que tu auras du mal à te débarrasser de ton pot de colle ! À Isabelle, pour ta gentillesse et ta générosité. Merci de m’avoir fait découvrir et aimer la cuisine autrement. Je ne sais pas si je suis ton beau-fils préféré, en tous cas, toi, tu es ma belle mère numéro un ! À Gaëtan, pour les soirées Risk interminables (d’ailleurs je pense qu’on n’a jamais fini une seule partie !), pour tant avoir contribué à cette P1 si marrante (RIP les insertions du SCM (Lucas, tu dois toujours une danse…)) et surtout, pour être allé sonner chez Joe ! Longue vie à la Punto et à la 106. À Baron, Guéguette, d’aucun ont des aventures, tu es une aventure ! Je pense que je n’ai jamais tant ri que pendant cette année de colloc. À la mémoire de tous ces zaps de spi0n, de la dernière fournée de cookies subways « malheureusement trop cuits » et autre paquets de chocapic dont l’espérance de vie était assez réduite entre nos mains ! Aucune danse de l’histoire de la revue dentaire n’égalera notre chef d’oeuvre. Au dessus, c’est l’soleil ! À Clémence, pour tous les bons moments, les barres de rire, les balades en VTT sur terrils et dans l’Esterel, les journées à Maubeuge, le déménagement… et pour m’avoir fait l’honneur d’être parmi tes témoins. À Charles pour cette année de colloc tellement cool ! Je suis encore persuadé que prendre Louis Philippe à l’appart a été la pire idée que vous ayez eu avec Baron ! Je vous remercie de m’avoir toujours accueilli lors de mes passages à Paris. Le burger spécial « veille d’intervention » est incontestablement le meilleur que j’ai mangé. À Lucas, pour tous ces souvenirs (…ou pas) de soirées, de braderie et de Main Square. Pour ne pas en manquer une bien s’marrer ou philosopher autour d’une bière, ou deux, ou trois… L’important… c’est d’finir son verre… et puis on voit c’qui s’passe. L’apéro post examen P1 restera le plus incroyable que je n’ai jamais fait ! À Florian. Je te serai toujours reconnaissant pour m’avoir tant aidé lors de mon arrivée à Nice ! Même quand il fallait être à l’aéroport tôt le matin, t’as pas niqué les batteries. J’espère que le jour où je m’installerai, tu me feras un patio au moins aussi beau que celui de Christophe !!. 5.

(14) À Pierre, pour cette improbable rencontre à plus de 10 000 km d’ici, et la tournure que les choses ont prises depuis ! Merci pour ta contribution à la réussite du concours et bien plus encore ! J’ai cependant bien conscience que tu m’as délibérément laissé dériver ce premier jour de stage pour te venger de toutes les fois ou j’t’ai mis le nez dans ton caca. À vous les copines, vous êtes géniales. Tiphaine pour avoir été la meilleure binôme. Justine pour cette inoubliable expérience de tir au fusil d’assaut serbe. Elodie pour avoir été là depuis la P1. Léa pour être un modèle de courage et m’avoir poussé à faire le premier pas avec Alice. Chloé et Agathe parce que vous êtes top. À Antoine, Thibault et Lavino, pour avoir fait la photo la plus glam du voyage de promo, mais aussi de la fête du citron, vous me manquez les gars ! Yann, Gauthier, pour avoir formé une sacrée team pendant ce long chemin vers Rungis. Ça n’aura pas été une année facile mais on aura bien rigolé ! Yann merci d’avoir organisé cette revue et de m’avoir permis d’exposer au grand jour mes talents artistiques. Gauthier, pour m’avoir ménagé pendant nos balades à la Plagne et ne pas m’avoir dit qu’il restait 1550m de dénivelé positif. À mes co-internes et amis : Julien, ta gentillesse et ta générosité n’ont d’égal que la taille de ton arcade maxillaire ! Je te remercie d’avoir été là et de m’avoir tant aidé ! Tu es mon orthodontic daddy ! Merci également de m’avoir fait découvrir la montagne en hiver ! Je maintiens que si tu veux que j’anime votre mariage déguisé en flamant rose, il y a toujours moyen de s’arranger ! Alexie, merci d’être l’oreille attentive prête à entendre presque toutes les horreurs que je peux sortir chaque jour. Tes compétences et connaissances culinaires n’ont d’égal que ton hypodivergence, ta ligne i-i max déviée et ta bipro réunies. Tu m’fais trop rire ! France, bientôt un semestre que tu es arrivée ! Je te remercie pour ta gentillesse et pour l’aide que tu m’apportes ! Hélène, pour être un exemple de sérieux et d’implication. Je te remercie de ta disponibilité lorsque je préparais l’internat ! On se retrouve dans le Nord À Romain, Roxane, Valentin et Flavie, vous êtes des amis incroyables ! J’ai abandonné l’idée d’aller aux Crossfit Games, mais si il y a des Jeux Olympiques de brunch et d’escape game, je veux bien qu’on y aille ensemble ! Aux amis du sport, surtout la classe de 7h. Max, Romu, vous êtes super !À Vince, tu es un modèle. Tu as la médaille d’or de coach et je suis sûr que si tu étais américain, Ben Bergeron aurait du souci à se faire. Ton humilité ferait pâlir Stéphane Ossanga ! À Ch’club, même si je ne suis qu’une pièce rapportée. Entre l’expertise dans le BTP digne de Valérie Damidot de Valentine et Justine, les échappées en tête de peloton avec Lolita, les soirées… Les moments passés avec vous sont toujours au top. À Harmony, je te remercie d’avoir été présente lorsque la vie était compliquée. Tu pourras toujours compter sur moi.. 6.

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(17) INTRODUCTION ................................................................................................................. 12 1.. ENVIRONNEMENT. MUSCULO-PARODONTAL. DE. L’INCISIVE. MANDIBULAIRE ................................................................................................................. 13 1.1.. LE PARODONTE SUPERFICIEL ........................................................................ 13. 1.1.1. LA GENCIVE ............................................................................................................ 13 1.1.2. LA GENCIVE LIBRE (GL) ........................................................................................ 14 1.1.3. LA GENCIVE ATTACHEE (GA) ................................................................................ 14 1.1.4. LA GENCIVE PAPILLAIRE (GP) ............................................................................... 15 1.1.5. ASPECTS HISTOLOGIQUES DE LA GENCIVE ............................................................ 16 . LA COMPOSANTE EPITHELIALE ................................................................................. 16. . L’EPITHELIUM GINGIVAL DE SURFACE ..................................................................... 16. . L'EPITHELIUM SULCULAIRE ...................................................................................... 17. . L'EPITHELIUM DE JONCTION ..................................................................................... 17. . LA COMPOSANTE CONJONCTIVE................................................................................ 18. 1.1.6. LA GENCIVE SAINE .................................................................................................. 18 . VARIATIONS ANATOMOPHYSIOLOGIQUES DE LA GENCIVE SAINE ............................ 19. . LA GENCIVE EN DENTURE TEMPORAIRE.................................................................... 19. . LA GENCIVE EN DENTURE MIXTE ............................................................................... 19. 1.1.7. LA GENCIVE EN DENTURE PERMANENTE................................................................ 21 1.1.8. LA GENCIVE PATHOLOGIQUE ................................................................................. 22 . LA GENCIVE INFLAMMATOIRE................................................................................... 22. . L’ACCROISSEMENT GINGIVAL ................................................................................... 22. . ACCROISSEMENT GINGIVAL INDUIT PAR LA PLAQUE ................................................ 23. . ACCROISSEMENT GINGIVAL D’ORIGINE GENERALE ................................................. 23. . LES RECESSIONS GINGIVALES .................................................................................... 24. 7.

(18) 1.2.. LE PARODONTE PROFOND ............................................................................... 26. 1.2.1. L'OS ALVEOLAIRE ................................................................................................... 26 1.2.2. LA PAROI ALVEOLAIRE ........................................................................................... 27 1.2.3. L’OS ALVEOLAIRE DE SOUTIEN .............................................................................. 27 1.2.4. L’OS ALVEOLAIRE A RISQUE................................................................................... 28 . L’OS SAIN INTACT ...................................................................................................... 28. . L’OS SAIN REDUIT ...................................................................................................... 29. . AVEC ANTECEDENT DE PARODONTITE ...................................................................... 29. . SANS ANTECEDENT DE PARODONTITE ....................................................................... 29. 1.2.5. LE CEMENT ............................................................................................................. 30 1.2.6. LE LIGAMENT PARODONTAL .................................................................................. 31 1.3.. LES. DIFFERENTS. MORPHOTYPES. PARODONTAUX :. LES. CLASSIFICATIONS PARODONTALES .......................................................................... 31 1.3.1. CLASSIFICATION DE MAYNARD ET WILSON (1980) .............................................. 31 1.3.2. CLASSIFICATION DE KORBENDAU ET GUYOMARD (1992) .................................... 33 1.3.3. LES CLASSIFICATIONS DENTO-PARODONTALES ..................................................... 33 CLASSIFICATION DE MÜLLER ET EGER (1997) ................................................................... 34 1.4.. MUQUEUSE ALVEOLAIRE ET FREINS ........................................................... 34. 1.4.1. MUQUEUSE ALVEOLAIRE ........................................................................................ 34 1.4.2. LES FREINS .............................................................................................................. 34 1.4.3. INSERTION DEFAVORABLE DES FREINS VESTIBULAIRES ........................................ 35 1.4.4. LE FREIN LINGUAL .................................................................................................. 36 1.5.. ENVIRONNEMENT MUSCULAIRE ................................................................... 36. 1.5.1. MUSCULATURE LINGUALE...................................................................................... 36 1.5.2. MUSCULATURE BUCCALE ....................................................................................... 37 1.6.. MICROBIOTE PARODONTAL ............................................................................ 38. 8.

(19) 1.6.1. MICROBIOTE DYSBIOTIQUE .................................................................................... 38 1.7.. CONCLUSION / À RETENIR ................................................................................ 39. . À RETENIR A PROPOS DE LA GENCIVE ....................................................................... 39. . FACTEURS DE RISQUE ET DECLENCHEURS DES RECESSIONS GINGIVALES ................ 39. . LES MORPHOTYPES PARODONTAUX A RISQUE .......................................................... 40. 2.. INFLUENCE. DE. L'ORTHODONTIE. SUR. L'ENVIRONNEMENT. PARODONTAL DE L'INCISIVE MANDIBULAIRE ...................................................... 41 2.1.. HISTOLOGIE DU DEPLACEMENT DENTAIRE ............................................. 41. 2.1.1. LE REMANIEMENT PHYSIOLOGIQUE ...................................................................... 41 2.1.2. LE REMANIEMENT THERAPEUTIQUE ...................................................................... 41 2.2.. EFFETS INDESIRABLES LORS DES MECANIQUES ORTHODONTIQUES 43. 2.3.. MODIFICATION DU MICROBIOTE .................................................................. 43. 2.4.. L’INCISIVE. MANDIBULAIRE. ET. SON. PARODONTE :. FACTEURS. DETERMINANTS, FACTEUR DE RISQUES .................................................................. 45 2.4.1. OS ALVEOLAIRE : MORPHOLOGIE ET LIMITES DE DEPLACEMENT DENTAIRE ...... 45 2.4.2. POSITION ET ANGULATION DE L’INCISIVE MANDIBULAIRE ................................... 46 2.4.3. INFLUENCE. DE LA TYPOLOGIE FACIALE. SUR. LE. PARODONTE DE L’INCISIVE. MANDIBULAIRE ..................................................................................................................... 48. . TYPOLOGIE HYPERDIVERGENTE ............................................................................... 48. . TYPOLOGIE HYPODIVERGENTE ................................................................................. 49. 2.4.4. INFLUENCE. DE. LA. MALOCCLUSION. SUR. LE. PARODONTE. DE. L’INCISIVE. MANDIBULAIRE ..................................................................................................................... 50. . MALOCCLUSION DE CLASSE II................................................................................... 50. . MALOCCLUSION DE CLASSE III ................................................................................. 51. . INVERSE D’OCCLUSION ANTERIEUR .......................................................................... 52. . ENCOMBREMENT ....................................................................................................... 53. 9.

(20) . L’HYGIENE ORALE ET LA RETENTION DE PLAQUE. ................................................... 53. . LE MORPHOTYPE PARODONTAL, AUSSI BIEN POUR LES TISSUS DURS QUE MOUS ..... 54. . LES THERAPEUTIQUES ORTHODONTIQUES ................................................................ 55. 2.4.5. CONTENTION ORTHODONTIQUE ............................................................................. 55 2.5.. CONCLUSION / A RETENIR ................................................................................ 58. . LE DEPLACEMENT DENTAIRE .................................................................................... 58. . FACTEURS DE RISQUE DE DEVELOPPEMENT DE RECESSIONS .................................... 58. . FACTEURS INFLUENÇANT LE MORPHOTYPE PARODONTAL ...................................... 59. . LA CONTENTION ORTHODONTIQUE............................................................................ 59. 3.. GESTION. DE. L’ENVIRONNEMENT. PARODONTAL. DE. L’INCISIVE. MANDIBULAIRE DANS LE CADRE DES TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES. 60 3.1.. ÉVALUATION DU RISQUE LIE AU PATIENT ................................................ 60. 3.1.1. AGE ......................................................................................................................... 60 3.1.2. SEXE ........................................................................................................................ 60 3.1.3. ÉTAT PHYSIOLOGIQUE............................................................................................ 61 . GROSSESSE ................................................................................................................. 61. . ORTHODONTIE ET GROSSESSE ................................................................................... 62. . MENOPAUSE ............................................................................................................... 62. 3.1.4. ENVIRONNEMENT FONCTIONNEL ........................................................................... 63 3.1.5. PARAFONCTIONS ET HABITUDES NOCIVES ............................................................. 63 . TABAGISME ................................................................................................................ 63. . PIERCING .................................................................................................................... 64. . ONYCHOPHAGIE ......................................................................................................... 65. 3.1.6. HYGIENE ................................................................................................................. 66 3.1.7. ÉVALUATION DU PARODONTE ................................................................................ 66 . EXAMEN DU MORPHOTYPE ........................................................................................ 66. 10.

(21) . ANTECEDENTS PARODONTAUX .................................................................................. 67. . EXAMEN DES LESIONS EXISTANTES ........................................................................... 68. 3.2.. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUES DES DEFAUTS PARODONTAUX. DE L’INCISIVE MANDIBULAIRE ................................................................................... 68 3.2.1. AMELIORATION L’ORTHODONTIE. DU CONTEXTE PARODONTAL DE L’INCISIVE MANDIBULAIRE PAR. .................................................................................................................. 69. 3.2.2. APPORT DE LA PARODONTIE A L’ENVIRONNEMENT DE L’INCISIVE MANDIBULAIRE DANS LE CADRE DU TRAITEMENT ORTHODONTIQUE .......................................................... 70. . CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE PREALABLE A L’ORTHODONTIE ............................... 70. . CHIRURGIE. MUCO-GINGIVALE. AU. COURS. OU. SUITE. AU. TRAITEMENT. ORTHODONTIQUE ................................................................................................................. 71. . TECHNIQUES CHIRURGICALES DE CORRECTION DES DEFAUTS PARODONTAUX....... 71. . RECESSIONS DE CLASSE I ET II DE MILLER ............................................................... 73. . RECESSIONS DE CLASSE III DE MILLER ..................................................................... 73. . CLASSE IV DE MILLER .............................................................................................. 73. 3.2.3. SURVEILLANCE ET GESTION DES SYNDROMES DU FIL............................................ 74 3.3.. CONCLUSION / À RETENIR ................................................................................ 75. . QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE PRINCIPAUX ................................................ 75. . APPORTS DE L’ORTHODONTIE AU CONTEXTE PARODONTAL .................................... 75. . APPORT DE LA PARODONTIE AUX TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES ...................... 76. . PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES DU FIL ............................................................... 76. CONCLUSION: ..................................................................................................................... 77 4.. BIBLIOGRAPHIE: ..................................................................................................... 79. 11.

(22) INTRODUCTION L’évaluation du succès des traitements orthodontiques repose sur de nombreux critères, parmi lesquels la santé parodontale occupe une place prépondérante. Celle-ci doit être évaluée et maintenue impérativement avant, pendant et après les traitements d’orthodontie. Par conséquent, lorsqu’une prise en charge pluridisciplinaire orthodontico-parodontale est indispensable afin que le traitement global soit correctement mené, il est essentiel que les différents acteurs communiquent. Le déplacement des incisives mandibulaires illustre parfaitement cette problématique car ce dernier est souvent difficile à gérer en raison des caractéristiques parodontales de ce secteur. L’objectif de cet ouvrage est d’identifier les éléments de diagnostic et de pronostic à prendre en considération lors du déplacement de ces dents, afin de faciliter le dialogue entre l’orthodontiste et le parodontiste. Dans un premier temps, certaines notions fondamentales concernant le parodonte, son fonctionnement, ses forces et faiblesses, notamment lorsqu’une mécanique sur les dents est mise en œuvre, seront rappelées. En effet, le déplacement des dents n’est pas un acte anodin ; mal effectué il peut engendrer des lésions tissulaires irréversibles telles que des résorptions radiculaires et des récessions parodontales. De plus, la présence de dispositifs orthodontiques modifie l’environnement buccal, ce qui peut accentuer les effets néfastes sur le parodonte. Il convient donc que l’orthodontiste connaisse les facteurs physiologiques du parodonte déterminant le morphotype ou pouvant induire une modification de celui-ci, ainsi que les situations à risque, afin de les identifier et de proposer au moment opportun les thérapeutiques préventives et correctives les plus pertinentes. Dans un second temps, les facteurs liés au traitement orthodontique et corrélés à la position de l’incisive mandibulaire et à son environnement parodontal seront développés, depuis le diagnostic jusqu’au suivi. En effet, la prise en compte de ces facteurs nécessaires à démarche thérapeutique orthodontique et le lien qu’ils peuvent avoir avec l’environnement parodontal et les situations à risques qui en découlent, sont souvent méconnus des parodontistes. Dans la dernière partie de ce manuscrit, le point sera fait sur les facteurs de risque pour le parodonte des incisives mandibulaires, notamment au cours des traitements orthodontiques. Les apports de l’orthodontie dans l’amélioration de l’environnement parodontal de l’incisive mandibulaire, et les bienfaits de la parodontie dans le cadre des traitements orthodontiques seront évoqués. Les syndromes du fil illustreront la nécessité d’une collaboration étroite entre les disciplines au service des patients.. 12.

(23) 1. ENVIRONNEMENT MUSCULO-PARODONTAL DE L’INCISIVE MANDIBULAIRE. Le parodonte est une unité fonctionnelle constituée de quatre tissus interdépendants anatomiquement, histologiquement et physiologiquement (1,2) dont le but est de soutenir et protéger la dent. On distingue : • le parodonte superficiel : la gencive qui constitue la partie cliniquement visible du parodonte ; • le parodonte profond qui regroupe les trois autres tissus que sont. l'os. alvéolaire,. le. cément. et. le. ligament. alvéolodentaire, également appelé ligament parodontal. Le parodonte est constamment remanié. Les changements peuvent être d'origines morphologiques ou fonctionnels. La morphologie du parodonte superficiel et celle du parodonte profond ne sont pas forcément corrélées, cependant, l'altération d'un des tissus parodontaux aura des conséquences sur tous les autres. Figure 1 La dent et son parodonte. . 1.1.LE PARODONTE SUPERFICIEL 1.1.1. LA GENCIVE La gencive est l'un des constituants de la muqueuse buccale. Elle forme, avec la muqueuse de recouvrement dupalais, la muqueuse masticatoire. Elle se présente, cliniquement, comme une bande de tissus épithélio-conjonctif entourant les dents, recouvrant. l'os. alvéolaire. et. s'étendant. jusqu'à. la. ligne. muco-gingivale. (LMG).. C'est une structure de défense qui fait barrière entre les milieux extérieur et intérieur. La gencive est constituée de trois types de tissus gingivaux, distingués selon leur structure et leur localisation : o la gencive marginale dite libre o la gencive attachée o la gencive papillaire interdentaire. 13.

(24) Figure 2 Vue clinique des différents types de gencive: La gencive libre (GL), la gencive attachée (GA), la gencive papillaire (GP), la gencive kératinisée (GK), le sillon marginal (SM), la ligne muco-gingivale (LMG).. 1.1.2.LA GENCIVE LIBRE (GL) Il s’agit d’une collerette qui suit la jonction amélo-cémentaire, entourant la dent en vestibulaire, lingual et palatin. Elle est festonnée, de consistance ferme, non attachée à la dent. Elle s'étend du bord libre de la gencive au sillon marginal. Ce dernier est une dépression qui suit la jonction amélo-cémentaire. Sa présence est inconstante (30 à 40% des adultes) et se retrouve préférentiellement dans le secteur incisif et prémolaire mandibulaire (1,2). Le sillon gingivo-dentaire est limité d'une part par la dent et d'autre part par la gencive libre. C'est un espace virtuel fermé à sa base par un épithélium de jonction et ouvert à son sommet, le mettant en communication avec le milieu buccal. Sa profondeur, d'un millimètre en moyenne, se mesure par l'insertion d'une sonde parodontale graduée.. 1.1.3.LA GENCIVE ATTACHEE (GA) La GA est comprise entre, dans sa partie coronaire, la gencive libre, dont elle est séparée par le sillon marginal s'il est présent et la muqueuse alvéolaire dans sa partie apicale, dont elle est séparée par la ligne muco-gingivale. Cette dernière est festonnée et sa position est stable dans le temps.. 14.

(25) Ce type de gencive est adhérent à l'os alvéolaire et au cément supracrestal ; la GA est donc immobile par rapport aux plans profonds. Sa hauteur s’étend du sommet gingival à la ligne muco-gingivale, dont est déduite la hauteur de gencive libre. Elle augmente du passage de la denture lactéale à la denture permanente. Les zones où la GA est la plus haute se trouvent en vestibulaire des incisives maxillaires et en lingual des incisives mandibulaires. La hauteur minimale est en vestibulaire des premières prémolaires mandibulaires. L'épaisseur de gencive varie selon plusieurs facteurs, entre-autres le site d’éruption ou l’épaisseur vestibulo-linguale du procès alvéolaire.. 1.1.4.LA GENCIVE PAPILLAIRE (GP) La gencive papillaire se situe sous les points ou surfaces de contact interdentaires. Elle suit le contour des dents selon le trajet de la jonction amélo-cémentaire ; c'est pourquoi la morphologie de la GP sera dictée par la taille, la forme, la position de ces dernières, ainsi que par l'espace entre les dents adjacentes. Sa limite inférieure est déterminée par une ligne virtuelle joignant les collets anatomiques de deux dents adjacentes. La gencive marginale constituera sa partie coronaire et la gencive attachée, sa partie apicale. Les papilles, vestibulaire et buccale (linguale ou palatine), correspondent au sommet de la gencive papillaire et sont en continuité avec la gencive marginale des dents adjacentes. La morphologie de la gencive papillaire est variable : elle est pyramidale dans les secteurs antérieurs et plus aplatie dans les zones prémolaires et molaires. Les papilles vestibulaire et buccale sont séparées par une concavité appelée col papillaire. Celui-ci est nettement plus large dans les secteurs prémolaire et molaire que dans les secteurs antérieurs. En présence d'un diastème, la gencive papillaire aura la forme d'une crête émoussée et il n'existera pas de col papillaire. La distance entre le point de contact et la crête osseuse joue un rôle crucial dans la présence de la papille inter-dentaire. En effet, la papille sera présente dans 98% des cas si cette distance est de 5mm. On ne le retrouvera que dans 56% des cas si la distance est de 6mm et dans 26% des cas si elle est supérieure à 7mm (1). La gencive papillaire remplit totalement l'espace inter-dentaire chez les sujets jeunes. Chez ces derniers, l'absence de papille est problématique et doit faire l’objet d’une démarche diagnostique poussée, à la recherche d’un facteur de risque.. 15.

(26) 1.1.5.ASPECTS HISTOLOGIQUES DE LA GENCIVE Deux composantes principales sont à différencier : la composante épithéliale et la composante conjonctive.. LA COMPOSANTE EPITHELIALE La composante épithéliale est constituée de 3 types d'épithélium différents, dont les caractéristiques varient selon leur localisation. On distingue l'épithélium gingival de surface dit buccal, l'épithélium sulculaire et l'épithélium de jonction. . L’EPITHELIUM GINGIVAL DE SURFACE Il ressemble fortement à l'épithélium cutané mais possède certaines particularités : renouvellement trois fois plus rapide que ce dernier (25 jours contre 75), environnement humide, contact avec d'autres muqueuses, les dents et le bol alimentaire. C'est un épithélium malpighien pavimenteux, starifié, kératinisé. Il forme, en profondeur, des crêtes épithéliales, qui sont des digitations s'introduisant dans le chorion. À ces crêtes épithéliales correspondent des structures conjonctives appelées papilles. Cet épithélium comprend plusieurs types cellulaires ; les kératinocytes, cellules les plus abondantes, les mélanocytes et les Figure 3 Les 4 couches de l'épithélium gingival de surface :1 couche basale, 2 couche épineuse, 3 couche granuleuse, 4 couche kératinisée. (document Dr Dridi (2)).. cellules de Langerhans ; il peut être de trois natures différentes, orthokératinisé dont la distinction est notable dans les couches de surface. •. L'épithélium gingival de surface ortho-kératinisé. Il est. constitué de quatre couches cellulaires réparties dans deux compartiments : . le compartiment germinatif : on y trouve la couche basale. C'est dans celle-ci que l'épithélium est renouvelé. Elle est constituée de kératinocytes attachés à la membrane basale par des hémi-desmosomes et des contacts focaux. La division cellulaire aboutira à la formation de deux cellules filles. L'une restera en lieu et place de la cellule mère, l'autre migrera vers la surface et desquamera.. 16.

(27) . le compartiment de différenciation : on trouve successivement les couches épineuse, granuleuse et kératinisée. C'est dans celui-ci que s'effectuent les transformations successives aboutissant à la desquamation, qui s'effectue souvent par groupes de cellules et dont le processus est facilité par la salivation.. •. L'épithélium gingival de surface para-kératinisé. Retrouvé majoritairement dans la gencive, il est physiologique pour ce tissu, à la différence de la peau et de la fibromuqueuse palatine. Il se différencie de l'épithélium ortho-kératinisé par l'absence de couche granuleuse, et par une desquamation qui se fait principalement cellule par cellule.. •. L’épithélium gingival de surface non kératinisé. Il n'est constitué que des couches basale et épineuse. C'est le morphotype le moins présent, essentiellement localisé. Il n'est cependant pas pathologique.. Une gencive très épaisse est ortho-kératinisée alors qu’une gencive particulièrement fine ne sera pas kératinisée. D'autres types cellulaires autres que les kératinocytes existent dans l’épithélium gingival de surface : •. les mélanocytes disposés régulièrement dans la couche basale et qui sont rattachés à la membrane basale par des hémi-desmosomes. En plus de la pigmentation, ces cellules auraient un rôle dans l’initiation des processus immunitaires.. •. les cellules de Langerhans qui sont impliquées dans la réponse immunitaire adaptative. On les retrouve dans les couches basale et épineuse. En présence d'inflammation, leur nombre augmente.. Dans un contexte physiologique, renouvellement cellulaire et desquamation s'équilibrent.. L'EPITHELIUM SULCULAIRE C'est la paroi muqueuse du sillon gingivo-dentaire. Il s'étend depuis l'épithélium de jonction à sa base jusqu'au sommet de la gencive. Il est en continuité avec l'épithélium de surface. La différence majeure avec ce dernier est qu'il n'est jamais kératinisé.. L'EPITHELIUM DE JONCTION C'est un épithélium non kératinisé qui poursuit, dans la partie apicale, l'épithélium sulculaire et obture le sillon gingivo-dentaire. Il est formé de kératinocytes orientés parallèlement à la. 17.

(28) surface de la dent et dont le nombre décroit en s’approchant de la jonction amélo-cémentaire. Il est bordé par deux membranes basales, l’une le séparant de la surface dentaire, l’autre du tissu conjonctif gingival. . LA COMPOSANTE CONJONCTIVE Le tissu conjonctif est le tissu gingival prédominant. Il est dense ; c'est lui qui donne sa rigidité à la gencive par l'intermédiaire des nombreuses fibres de collagène organisées en faisceaux (60% de volume tissulaire). Ces fibres permettent également à la gencive de s'attacher aux surfaces osseuses et dentaires. Le chorion est innervé et vascularisé. Les nerfs et les vaisseaux se logent dans une matrice extracellulaire qui représente, en volume, 35% du tissu conjonctif. Les nombreux capillaires rendent ce tissu très sensible aux facteurs circulant dans le sang. 5% du tissu conjonctif gingival est composé de cellules. On trouve essentiellement : •. des fibroblastes, cellules dominantes qui assurent le remodelage matriciel,. •. des cellules inflammatoires (polynucléaires neutrophiles, macrophages, lymphocytes T et plasmocytes) qui sont des cellules résidentes ou de passage, proches des capillaires. Elles jouent un rôle majeur dans la défense de la gencive face aux agressions multiples qu'elle subit quotidiennement. On les retrouvera même si la gencive est saine.. 1.1.6.LA GENCIVE SAINE Physiologiquement, la gencive qui regroupe la gencive libre, la gencive attachée et la gencive papillaire, présente certaines caractéristiques : • Sa couleur est variable. Classiquement décrite comme « rose corail », elle prendra une teinte plus ou moins pâle selon son épaisseur car la vascularisation sera plus ou moins visible. Ainsi, une gencive fine sera plus rouge qu'une gencive épaisse. • Des pigmentations mélaniques, d'origine ethnique, absentes à la naissance, peuvent apparaître au cours de l'enfance et l'adolescence. Elles se présenteront sous forme de plages diffuses dont la pigmentation varie de marron clair à noirâtre. Ces pigmentations sont à différencier des mélanoses tabagiques. • Sa consistance est ferme.. 18.

(29) • Sa texture est lisse. Elle peut, de manière inconstante (chez 40% des patients), avoir un aspect granité, piqueté en « peau d'orange » dans sa partie attachée. Ce dernier varie au cours de la vie. Il apparaît vers cinq ans et tend à disparaitre chez le sujet âgé. Son expression est plus prononcée dans les secteurs vestibulaires et antérieurs.. Figure 4 La gencive saine. Elle est de couleur rose corail, de consistance ferme, de texture lisse, voire parfois piqueté en peau d'orange. Elle peut présenter des pigmentations mélaniques (b).. VARIATIONS ANATOMOPHYSIOLOGIQUES DE LA GENCIVE SAINE La gencive est un tissu vivant qui évolue au cours du temps. Ses caractéristiques anatomiques sont déterminées génétiquement, cependant, des variations surviendront au cours du temps, influencées par des facteurs physiologiques comme l’âge, des facteurs généraux tels que l’état de santé du patient ou encore locaux comme les mouvements éruptifs ou la modification de l’écosystème buccal (2). LA GENCIVE EN DENTURE TEMPORAIRE Chez l’enfant, la gencive est plus résistante que chez l’adulte. La densité plus élevée des trousseaux collagéniques lui donne un aspect plus rose et plus ferme, excepté lors des périodes d’évolution des dents où des signes inflammatoires sont constants. La gencive marginale, plus volumineuse que chez l’adulte, est également plus arrondie. La hauteur de la gencive semble plus importante car la position de la ligne muco-gingivale reste stable malgré le changement de denture. Cette impression est liée à la taille des couronnes des dents lactéales, souvent plus petite (2).. LA GENCIVE EN DENTURE MIXTE Souvent inflammatoire, la gencive est plus rouge qu’en denture temporaire. Les éruptions dentaires successives aboutissent à la présence d’un contour gingival irrégulier (2) .. 19.

(30) Le contexte d’éruption des dents permanentes, ainsi que l’épaisseur d’os alvéolaire dans le sens vestibulo-lingual sont des facteurs influençant de manière considérable la morphologie gingivale autour des dents puisque, lors de l’éruption, le tissu kératinisé est partagé de manière irréversible en une partie vestibulaire et une partie linguale/palatine (1) .. Figure 5 Répartition inégale de tissus parodontaux selon la position des dents lors de leur éruption. ( Schémas du Dr Borghetti (1)).. Lors de l’éruption des dents permanentes, depuis l’effraction muqueuse jusqu’à ce que la dent atteigne son plan d’occlusion, l’éruption est « active ». Le sommet gingival se situe au niveau de la couronne. La gencive libre, qui est incapable de réaliser des attaches sur l’émail, présente une hauteur importante (plusieurs millimètres) en fin d’éruption active à la différence de la gencive attachée, qui est de hauteur réduite. La profondeur de sondage est augmentée (4mm en moyenne) par rapport aux moyennes chez l’adulte (2).. L’éruption passive débute lorsque la dent atteint son plan d’occlusion. Elle se déroule en quatre étapes (1) durant lesquelles une inversion progressive des proportions gencive marginale / gencive attachée s’opère. Ainsi, l’augmentation de hauteur de gencive attachée s’accompagne d’une réduction de hauteur de gencive libre et de la profondeur de sondage (2). Ce phénomène d’éruption passive est long, il dure environ 10 ans et se termine après l’adolescence. La première période de 6 ans à 10 ans est marquée par une importante augmentation de la hauteur de gencive attachée. Elle est suivie d’une longue période où cette augmentation est plus lente (1).. 20.

(31) Figure 6 L'éruption passive se déroule en 4 étapes, aboutissant à la réduction de la hauteur de genive libre et de la prodondeur de sondage (Document Dr Borghetti (1)).. Lorsque l’éruption passive s’arrête précocement, la gencive recouvre partiellement les couronnes dentaires, modifiant l’harmonie du sourire. Il existe deux types pour ce processus qu’il est important de distinguer afin d’adapter la thérapeutique orthodontique à mettre en œuvre : - le type I : la hauteur de gencive depuis la gencive libre jusqu’ à la ligne mucogingivale est en excès, largement supérieur à 5 mm : l’excès tissulaire peut être éliminé chirurgicalement ; - le type II : la hauteur de gencive depuis la ligne muco-gingivale ne dépasse pas 5 mm. Seule la réalisation d’un lambeau positionné apicalement permettra de corriger l’anomalie gingivale tout en conservant toute la hauteur de gencive (1). . 1.1.7.LA GENCIVE EN DENTURE PERMANENTE La gencive se modifie progressivement avec le temps. Elle devient plus sensible aux agressions. Son épaisseur et sa hauteur diminuent, de même que la kératinisation et l’épaisseur de l’épithélium gingival de surface. Le remaniement tissulaire aboutit à l’apicalisation du sommet gingival, provoquant l’exposition des racines et une morphologie émoussée des papilles.. Figure 7 Évolution de la gencive chez une patiente au cours des différents stades de dentition (documents Dr Dridi, université Nice Sophia Antipolis).. 21.

(32) . 1.1.8.LA GENCIVE PATHOLOGIQUE LA GENCIVE INFLAMMATOIRE La gencive inflammatoire est principalement la conséquence de l’accumulation non spécifique de bactéries à la surface des dents et de la GM, sous forme de biofilms dont la présence est notable visuellement, au « sondage » ou à l’aide d’un révélateur de plaque. Elle se manifeste par l’altération des caractéristiques cliniques de la gencive telles que la forme, la texture et la couleur. Le saignement au brossage est souvent rapporté, il peut être spontané lorsque l’inflammation est sévère. Il peut être mis en évidence par le sondage, mais aucune perte d’attache n’est cependant décelable. La mobilité des dents n’est pas augmentée. En cas de gingivite induite par la plaque dentaire, aucun signe d’alvéolyse n’est radiologiquement visible puisque le parodonte profond n’est pas altéré. La gencive inflammatoire peut être localisée à une dent, un groupe de dents ou généralisée lorsque plus de 30% des sites dentaires sont atteints (3). . . L’ACCROISSEMENT GINGIVAL. L’accroissement gingival est un phénomène inflammatoire provoqué par un changement du nombre de cellules, de leur taille, de la vascularisation et/ou de la quantité de matrice extracellulaire. L’étiologie est principalement locale (induite par la plaque) mais elle peut être générale (non induite par la plaque) associée à des facteurs de risque. Cet accroissement peut être localisé ou généralisé (4) (figure 7).. Figure 8 L'accroissement gingival induit par la plaque. Il peut être localisé, généralisé. On le retrouve aussi bien à l'arcade maxillaire que mandibulaire.. 22.

(33) . ACCROISSEMENT GINGIVAL INDUIT PAR LA PLAQUE C’est un phénomène chronique, consécutif à une exposition prolongée à la plaque dentaire, qui peut être facilité par des facteurs locaux liés aux patients telles qu’une ventilation orale, une incompétence labiale, des malpositions dentaires mais également iatrogènes tels que des restaurations débordantes ou des appareillages orthodontiques (4). L’accroissement gingival induit la formation de poches gingivales, ce qui influence l’écosystème sous gingival et crée un environnement approprié au développement de bactéries parodontopathogènes anaérobies gram négatif (P.gingivalis (Pg), P.intermedia (Pi), T. forsythia (Tf)). Les bactéries Pg et T.denticola (Td) sont capables de moduler la réponse inflammatoire en stimulant la production excessive des cytokines pro-inflammatoires (IL 1 B, IL 6, IL 8 et TNF alpha), de GCF (Gingival Crevicular Fluid) et de TGF-B1. Ces cytokines stimulent la prolifération des fibroblastes, des kératinocytes et des cellules endothéliales et peuvent induire une fibrose des tissus conjonctifs gingivaux qui, malgré la suppression des facteurs irritants (plaque bactérienne, appareillages orthodontiques) et une hygiène orale correcte, ne peuvent retourner à leur état physiologique (5).. ACCROISSEMENT GINGIVAL D’ORIGINE GENERALE Grossesse, puberté, ménopause et contraception La modification hormonale qui survient au cours de ces périodes, notamment avec l’élévation du taux de progestérone, entraine une perméabilité capillaire qui augmente la susceptibilité des tissus gingivaux à certains pathogènes à fort pouvoir invasif tels que P.gingivalis, P.intermedia et A. actinomycetemcomitans Les pilules contraceptives actuellement disponibles ne semblent pas entrainer d’accroissements gingivaux. Médications L’accroissement gingival, fréquemment localisé dans les secteurs antérieurs, est l’un des effets secondaires de nombreuses médications : certains antiépileptiques, les antihypertenseurs inhibiteurs des canaux calciques et certains immunosuppresseurs. Un effet synergique est observé en cas d’association de ces médications. Le rôle de la plaque dentaire n’est pas exclu car la sévérité de l’hypertrophie gingivale est majorée lorsque l’hygiène orale est perfectible. Pathologies générales. 23.

(34) L’accroissement gingival peut être associé à de nombreuses affections systémiques et représenter l’un des premiers signes inauguraux de ces maladies. Il est observé entre autres en cas de leucémies, de granulomatoses oro-faciales, de neurofibromatoses, de dénutrition …. LES RECESSIONS GINGIVALES Les récessions gingivales correspondent à des pertes de substance parodontales dénudant les surfaces radiculaires. Elles affectent aussi bien les faces vestibulaires que linguales et palatines. Elles peuvent apparaitre dans le cadre des parodontites ou en tant que problème muco-gingival pur non induit par la plaque dentaire. Les doléances majeures liées aux récessions gingivales sont l’aspect esthétique avec un allongement des couronnes (principalement au maxillaire), l’hypersensibilité dentinaire et la peur de perte des dents (6) . Une importante partie de la population est affectée par les récessions gingivales et la prévalence et la sévérité de ces lésions augmentent avec l’âge (jusqu’à 100%) (1). Albandar et Kingman ont montré, sur un échantillon de 9689 patients, que les populations les plus touchées étaient les hommes, comparativement aux femmes et les Afro-Américains comparativement aux autres groupes ethniques (6). Elles affectent préférentiellement, les incisives et les canines mandibulaires (1). La prévalence des récessions augmenterait selon certains facteurs prédisposants : - une épaisseur de gencive < 0,5mm ; - une hauteur de gencive < 2mm ; - une vestibulo-version des incisives mandibulaires > 95° par rapport au plan mandibulaire, mais ce facteur semble moins important que les 2 précédents (7) ; - la présence de fenestration et de déhiscence ; - une malposition dentaire ; - la traction gingivale par des brides ou des freins ; - un vestibule peu profond (1) ; - la morphologie dentaire, principalement lorsque les dents ont des racines longues et étroites, ou que l’épaisseur vestibulo-linguale de la racine est supérieure à l’épaisseur vestibulo-linguale de la crête osseuse (6).. 24.

(35) La présence de ces facteurs de risque prédispose l’apparition des récessions parodontales, notamment en présence de facteurs déclencheurs locaux (1,8) tels que : - des habitudes nocives : onychophagie, brossage traumatique, tabagisme ; - le port de bijoux linguaux ou labiaux (piercing) ; - des thérapeutiques iatrogènes : orthodontiques (direction de certains mouvements, forces appliquées trop importantes, distance parcourue par les dents, déplacement des dents en dehors des bases osseuses…), chirurgicales (incision de décharge mal située, extractions), prothétiques (non-respect de l’espace biologique, prothèse entrainant un traumatisme local direct) ; - la présence d’une inflammation.. Concernant le diagnostic des récessions parodontales, deux classifications sont régulièrement utilisées. La classification de Miller (1985) reste encore d’actualité car elle permet d’établir le pronostic de recouvrement en cas de traitement chirurgical (9): - Classe I : la lésion n’atteint pas la ligne muco-gingivale, il n’y a pas de perte tissulaire inter-dentaire. - Classe II : la lésion atteint ou dépasse la ligne muco-gingivale. Il n’y a pas de perte tissulaire inter-dentaire. - Classe III : la lésion atteint ou dépasse la ligne muco-gingivale. Il y a perte de l’os inter-dentaire et le tissu gingival proximal est apical à la jonction amélo-cémentaire tout en restant coronaire à la base de la lésion. Ou bien il existe une malposition dentaire associée à la récession. - Classe IV : la récession atteint ou dépasse la ligne mucogingivale. Les tissus proximaux se situent au niveau de la base Figure 9 Classification de Miller (9).. Figure 10 Figure 10 Vues cliniques des 4 classes de récessions gingivales. De gauche à droite: classe I, classe II, classe III, classe IV (Documents Dr Dridi, Université Nice Sophia Antipolis).. 25.

(36) de la récession et celle-ci intéresse plus d’une face de la dent. . La classification de Cairo, retenue dans la dernière classification internationale des gingivopathies (2017), complète la précédente. Elle est basée sur le niveau d’attache clinique interdentaire et a pour but de prévoir le recouvrement radiculaire, en accord avec les techniques chirurgicales actuelles : - Récession type 1 (RT1) : récession gingivale sans perte d’attache inter-proximale. La jonction amélo-cémentaire (JAC) interproximale n’est pas détectable cliniquement ni en mésial, ni en distal de la dent. La RT1 correspond aux classes I et II de Miller. Le pronostic de recouvrement est de 100% - Récession type 2 (RT2) : récession gingivale associée à une perte d’attache interproximale. La quantité de perte d’attache interproximale (mesurée entre la JAC interproximale et le fond de la poche / du sulcus interproximal) est inférieure ou égale à la perte d’attache vestibulaire (mesurée entre la JAC vestibulaire et le fond de la poche / du sulcus vestibulaire). La RT2 correspond aux classes III de Miller. Certaines études ont déterminé les limites de pertes d’attaches interproximales permettant d’espérer un recouvrement de 100%. - Récession type 3 (RT3) : récession gingivale associée à une perte d’attache interproximale. La quantité de perte d’attache interproximale (mesurée entre la JAC interproximale et le fond de la poche / du sulcus interproximal) est supérieure à la perte d’attache vestibulaire (mesurée entre la JAC vestibulaire et le fond de la poche / du sulcus vestibulaire). Le recouvrement radiculaire complet n’est pas possible (10). . 1.2.LE PARODONTE PROFOND 1.2.1.L'OS ALVEOLAIRE L'os alvéolaire est un tissu conjonctif fibreux minéralisé. Il est composé de cellules et d'une matrice extracellulaire, elle-même constituée d'une fraction organique et d'une fraction inorganique. Il est en continuité avec l'os basal, mais certaines caractéristiques l'en différencient, étant donné son origine et sa fonction. Le procès alvéolaire est une structure dont l'existence dépend des dents, puisqu'il se développe et se forme avec leur éruption, s'adapte à leurs déplacements et aux sollicitations environnementales et se. 26.

(37) résorbe lors de leur perte. Ainsi, sa morphologie sera dictée par le site dentaire, l'axe d'éruption de la dent et la morphologie radiculaire. Il est remanié en permanence (1). Cet os fait partie de l'appareil d'ancrage de la dent. Il forme des alvéoles dans lesquelles se trouvent les racines dentaires. Il est formé par deux entités dont la morphologie influence son comportement face aux agressions environnementales : •. la paroi alvéolaire,. •. l'os alvéolaire de soutien. 1.2.2.LA PAROI ALVEOLAIRE Également appelé lame criblée, c'est une barrière anatomique et fonctionnelle entre le ligament parodontal et les espaces médullaires de l'os spongieux. Elle présente de nombreux canaux, appelés canaux de Volkman, traversés par des éléments vasculo-nerveux. D'une épaisseur de 100 à 200 µm, elle est dense et visible radiologiquement, où elle prend le nom de lamina dura. Cet os est fasciculé et constitué de deux types de fibres de collagène. •. Les fibres extrinsèques : d'origine ligamentaire, elles unissent la paroi alvéolaire à la dent par des fibres qui s'insèrent perpendiculairement à la surface osseuse d'une part, où elles prennent le nom de fibres de Sharpey et dans le cément d'autre part. L'ensemble cément – ligament – os constitue l'appareil d'ancrage.. •. Les fibres intrinsèques : elles forment des lames circonférentielles qui sont orientées parallèlement aux surfaces radiculaires. Ces fibres ne participent pas à l’ancrage de la dent.. 1.2.3.L’OS ALVEOLAIRE DE SOUTIEN L'os de soutien est composé d'os spongieux limité par deux zones d'os cortical. Son rebord se nomme crête marginale et se situe entre 2 et 3 millimètres de la jonction amélo-cémentaire. •. Les corticales: elles représentent deux fines épaisseurs d'os compact, situées respectivement en vestibulaire et en lingual ou palatin, entre lesquelles se trouve l'os spongieux. À la mandibule, la corticale vestibulaire est plus fine que la corticale linguale dans les zones incisive et prémolaire. Dans les secteurs molaires, c'est l'inverse.. 27. Figure 11 Coupe axiale au niveau d'une racine de rat (document Dr Dridi (2))..

(38) Ces corticales sont recouvertes par le périoste qui forme une enveloppe, vascularisée, recouverte de cellules ostéoprogénitrices sur sa face interne et de fibroblastes sur sa face externe. •. L’os spongieux (= os trabéculaire) est composé de trabécules osseuses dont l'orientation et l'organisation s'adaptent aux forces subies par ce type osseux afin d'absorber et de répartir les forces subies par les dents lors de la mastication et des contacts occlusaux. Il est abondant dans les zones inter-alvéolaires et au niveau des septa interdentaires. Il est cependant présent en faible quantité dans les zones vestibulaire, palatine et linguale. Les trabécules délimitent des espaces où l'on retrouve un tissu conjonctif dans lequel sont présents de nombreux vaisseaux et cellules formant la moelle osseuse et qui joue un rôle important d'échange avec les liquides interstitiels. Le renouvellement de l'os spongieux est plus rapide que celui de l'os cortical.. La densité osseuse est plus élevée en vestibulaire qu’en lingual et elle augmente depuis la région cervicale en direction apicale, aussi bien en vestibulaire qu’en lingual (11) .. 1.2.4.L’OS ALVEOLAIRE A RISQUE L’OS SAIN INTACT Des zones osseuses, non pathologiques, peuvent évoluer négativement en présence de facteurs déclenchants. Des zones de fusion os trabéculaire / os fasciculé sont par exemple fréquentes dans les secteurs vestibulaires antérieurs réduisant de ce fait l’épaisseur de l’os alvéolaire. Dans 50% des cas, cette épaisseur est inférieure à 0,5mm. L'os trabéculaire est alors absent et il persiste principalement de l'os fasciculé (12). La morphologie du procès alvéolaire influence celle des pertes tissulaires en cas de pathologie. Lorsque l’os alvéolaire est épais, les défauts intra-osseux ou inter-radiculaires se forment plus aisément alors qu’un procès alvéolaire fin est plus sujet à une alvéolyse horizontale aboutissant à des récessions parodontales. . 28.

(39) L’OS SAIN REDUIT AVEC ANTECEDENT DE PARODONTITE Les parodontites et leur traitement entrainent des pertes irréversibles du parodonte profond. Le support osseux et le ligament parodontal sont réduits et les conditions biologiques et biomécaniques diffèrent comparativement aux dents avec un support parodontal intact. Le déplacement apical du centre de résistance entraine alors un risque de version et d’égression plus important lors de l’application d’une force (13). Par ailleurs, il n’est pas rare d’observer même en cas de parodontite stabilisée, la persistance de mobilités dentaires, notamment chez les patients dont la perte d’attache est importante. Des migrations secondaires peuvent également exister. Elles se Figure 12 Réduction du spport osseux aboutissant au déplacement. manifestent principalement par des versions, plus rarement par des apical du centre de résitance de la égressions. Elles doivent faire suspecter la présence d’un trauma dent ( Document Dr Boileau (22)). occlusal, mais également d’un déséquilibre des forces musculaires au niveau du couloir de Château entre celles exercées par la langue, plus faibles que celles exercées par les lèvres. SANS ANTECEDENT DE PARODONTITE Plusieurs défauts osseux, hors contexte de parodontite, peuvent provoquer l’apparition de récessions parodontales. - Les fenestrations, où une zone ponctuelle de la surface radiculaire est mise à nu, mais où persiste le rebord osseux marginal. Ainsi, les limites périphériques de la lésion sont entièrement osseuses et la surface radiculaire n'est recouverte que par le périoste et la gencive. Ces défauts concernent 20% des dents et sont plus fréquemment retrouvés en vestibulaire qu'en lingual (12,14,15). Au maxillaire, ils se situent principalement dans les secteurs postérieurs, en regard des tiers apical et. moyen des racines alors qu’à la mandibule, ils sont en Figure 13 Fenestrations et dehiscences mises proportions égales dans les secteurs antérieurs et. 29. en évidence dans le secteur incisivo-canin..

(40) postérieurs, voire plus nombreux dans le secteur incisivo-canin (16), majoritairement en regard du tiers coronaire et ne s’étendent jamais sous le tiers moyen radiculaire, en raison de l’augmentation de l’épaisseur d’os mandibulaire à partir du tiers apical (14). - Les déhiscences, où en cas de perte du rebord osseux, la lésion n'est plus limitée par l'os dans sa portion coronaire. C’est le défaut le plus fréquent à la mandibule, notamment lorsque la symphyse est fine, l’os cortical peu épais et que la densité osseuse est faible (17). Dans ces situations, plusieurs facteurs prédisposants ont été mis en évidence : racines volumineuses et proéminentes associées à une faible épaisseur osseuse (15) , malpositions vestibulaires, rotations, versions (plus l’axe dentaire s’éloigne de la norme, plus le défaut est important), anomalies d’éruption et corticale fine, biotype parodontal fin peu résistant aux agressions mécaniques et bactériennes (12). . 1.2.5.LE CEMENT C'est un tissu conjonctif spécialisé, qui fait partie intégrante de la dent, minéralisé, non uniforme, situé entre la dentine radiculaire et le ligament parodontal. Sur une dent mature fonctionnelle, il recouvre la totalité de la surface radiculaire. Il possède deux fonctions principales : •. un rôle d’ancrage de la dent à l'os alvéolaire via l'insertion des fibres du ligament parodontal à la surface radiculaire ;. •. un rôle d'adaptation et de réparation.. Le cément ne subit pas de remodelage. Il présente cependant une croissance continue tout au long de la vie par apposition de couches successives. Deux types sont distingués : •. Le cément primaire, acellulaire. Sa formation se fait en même temps que celle de la dentine radiculaire. Lui-même peut être : . afibrillaire : il recouvre de petites portions amélaires proches de la jonction amélo-cémentaire et n'a aucune fonction d'attache.. . à fibres extrinsèques : il est principalement localisé dans les parties cervicale et moyenne des racines, voire même jusqu'à l'apex des dents antérieures. Il assure la fonction d’ancrage. De plus, ce cément présente une capacité à s'adapter à certaines fonctions (dérive mésiale, usure occlusale).. 30.

(41) •. Le cément secondaire, cellulaire, se forme en s'apposant sur le cément primaire durant la période fonctionnelle de la dent. Principalement localisé dans les zones apicales et interradiculaires, ses fibres sont orientées parallèlement au grand axe des racines. Ce cément est un tissu adaptable, qui maintient la dent dans sa position, mais qui possède également un rôle de réparation en cas de résorption radiculaire, grâce à sa capacité de croissance rapide. Lors des traitements orthodontiques ainsi que dans le cas de trauma mineurs, il existe de nombreuses résorptions superficielles des surfaces radiculaires, réversibles, sans conséquence clinique mais visibles radiologiquement, liées aux odontoclastes. Le cément cellulaire comblera ces défauts après l'arrêt de la résorption, ainsi que du stimulus de recrutement des odontoclastes.. . 1.2.6.LE LIGAMENT PARODONTAL Le ligament parodontal est un tissu conjonctif mou qui, par l'intermédiaire de ses faisceaux de collagène, relie les dents en s'insérant dans le cément et l'os alvéolaire. Son développement suit l'édification radiculaire et la croissance alvéolaire. L'orientation des fibres ligamentaires n'est pas définitive. Elle évoluera au cours de l'éruption de la dent et après sa mise en occlusion afin de s'adapter aux forces qui lui sont transmises. C'est cette capacité de remodelage et d'adaptation qui permet de préserver l'intégrité parodontale et de maintenir la dent dans une position fonctionnelle. Ainsi, l'épaisseur du ligament parodontal dépend de l'âge, mais également des contraintes appliquées à la dent. . 1.3. LES DIFFERENTS MORPHOTYPES PARODONTAUX. :. LES CLASSIFICATIONS. PARODONTALES Le morphotype parodontal varie selon les patients, mais peut tout à fait varier pour un même patient, entre les arcades et / ou au sein de celles-ci. 1.3.1.CLASSIFICATION DE MAYNARD ET WILSON (1980) Cette classification se base sur la hauteur et l'épaisseur de la gencive, et sur l'épaisseur de la table osseuse vestibulaire. Elle différencie 4 types. 31.

(42) •. Type I : C'est la situation idéale où la gencive épaisse mesure entre 3 et 5mm de hauteur. La corticale externe vestibulaire présente une épaisseur satisfaisante (les racines ne sont pas visibles par transparence ou palpables). Ce type est retrouvé chez 40% des patients.. •. Type II : La palpation révèle un os sous-jacent d'épaisseur satisfaisante malgré une hauteur de gencive vestibulaire réduite, souvent inférieure à 2mm. Cette situation est peu fréquente puisqu'elle n'est retrouvée que dans 10% des cas.. •. Type III : Les dimensions gingivales sont correctes. Cependant, l'épaisseur alvéolaire vestibulaire est réduite et se manifestes à l'examen clinique par des racines dentaires franchement visibles par transparence ou palpables. Sa fréquence est de 20%.. •. Type IV : L'os alvéolaire comme la gencive vestibulaire sont de dimensions réduites. Ce type concerne 30% des patients.. Figure 14 Classification de Maynard et Wilson: type I (A), type II (B), type III (C), type IV (D) (document Dr Borhetti (1)).. 32.