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Connaissances, représentations et pratiques des
médecins généralistes concernant deux thérapeutiques
de l’arrêt du tabac : la varénicline et le bupropion, étude
qualitative par entretiens semi-dirigés en Gironde
Élise Ravily
To cite this version:
Élise Ravily. Connaissances, représentations et pratiques des médecins généralistes concernant deux thérapeutiques de l’arrêt du tabac : la varénicline et le bupropion, étude qualitative par entretiens semi-dirigés en Gironde. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01846023�
1
Université de Bordeaux
U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année : 2018
Thèse N°
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : MEDECINE GENERALE
Présentée et soutenue publiquement par
Elise RAVILY
Née le 17 mars 1987 à BOIS-GUILLAUME (76)
Le 3 Juillet 2018
Connaissances, représentations et pratiques des médecins
généralistes concernant deux thérapeutiques de l’arrêt du
tabac : la varénicline et le bupropion
Etude qualitative par entretiens semi-dirigés en Gironde
Thèse dirigée par :
Madame le Docteur Nathalie LAJZEROWICZ
Membres du Jury :
Monsieur le Professeur Patrick MERCIE
Président du Jury
Madame le Professeur Chantal RAHERISON
Juge
Monsieur le Professeur Philippe CASTERA
Juge et Rapporteur
Monsieur le Docteur Yves-Marie VINCENT
Juge
2
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Patrick Mercié, président du jury.
Chef du service de médecine interne et immunologie clinique, hôpital St André.
Vous me faites l’honneur de présider ce jury et de juger mon travail. Veuillez trouver ici le
témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A Madame le Professeur Chantal RAHERISON.
Professeur Universitaire, service de Pneumologie, hôpital Haut-Lévêque
Vous me faite l’honneur de juger mon travail. Je vous prie de croire en ma reconnaissance et
mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Philippe CASTERA.
Professeur Associé de Médecine Générale, Médecin Généraliste.
Vous me faites un grand honneur en acceptant de juger mon travail. Permettez-moi de vous
témoigner ma reconnaissance et ma gratitude.
A Monsieur le Docteur Yves-Marie VINCENT.
Chef de clinique du Département de Médecine Générale, Médecin Généraliste.
Tu as accepté de juger ce travail, et je te prie de croire en ma profonde reconnaissance. A
cette belle région du Sauternais qui nous a rapprochés.
A ma Directrice de thèse, Madame le Docteur Nathalie LAJZEROWICZ.
Médecin généraliste spécialisée en addictologie, hôpital Suburbain du Bouscat. Chargée
d’enseignement universitaire.
Très chère Nathalie, merci de m’avoir épaulée tout au long de ce travail. Réaliser ce projet
avec toi a été un réel plaisir. Merci pour ta disponibilité. Tu es la reine du renforcement positif.
Ton dynamisme et ton implication me motivent tant !
A mes maîtres de SASPAS, les Docteurs DUPONT-BISCAYE et JOUILLE.
Catherine, tu as eu confiance en moi et pour cela je te remercie profondément. J’ai appris mon
métier dans ton cabinet, et j’ai adoré nos déjeuners au soleil et nos discussions. A notre amour
commun des beaux voyages.
Daniel, vous êtes mon mentor, et je voulais vous dire toute mon admiration. Votre dévotion
au travail est difficile à égaler. Au gré de nos visites à travers les vignes, vous avez su me
réapprendre à voir l’humain avant la maladie. A faire une belle médecine à l’écoute des
patients, même les plus difficiles et les plus isolés. Vous m’avez aussi appris les Châteaux de
Sauternes et les brumes du Ciron, si favorables au Botritis sans lequel les vins de Sauternes ne
seraient pas…
Au personnel de tous les services hospitaliers où je suis passée, de Bayonne à Périgueux en
passant par Dax et Bergonié. Aux aides-soignant(e)s, infirmièr(e)s, secrétaires et médecins,
qui m’ont tous appris à leur manière et ont façonné une part de ce qui me définit aujourd’hui,
à la fois en tant que personne, et en tant que soignante.
3
A ma famille !
A ma Maman, tu vas enfin pouvoir arrêter de me demander où j’en suis de ma thèse… La
voilà ! Mais tu trouveras toujours à te soucier de moi, et je serai éternellement…ta fille ! Même
quand j’aurai 70 ans… Merci de m’avoir tant soutenue toutes ces années, d’avoir cru en moi,
de m’avoir donné tant d’amour. Tu as toujours su trouver les mots pour me réconforter dans
les moments difficiles (y compris les ruptures amoureuses à 16 ou 17 ans ! Ha sacrés
drames…). J’admire ta force. Tu m’as appris une chose précieuse, toujours voir le positif et ne
jamais regarder en arrière. Grâce à toi je sais profiter de l’instant présent à 200%.
A mon Gégé, merci de m’avoir élevée comme ta fille, de m’avoir acceptée dans ta vie. Merci
pour toutes ces bouteilles de vin sifflées à deux, pour les fous rires, et surtout pour l’amour
que tu me portes. Merci de m’avoir fait découvrir Baigorri, les Crêtes, Oylhandoy et les bar à
tapas.
A ma Charlie, ma petite sœur à 200 à l’heure : essayer de te suivre c’est parfois comme vouloir
monter dans un TGV lancé à pleine vitesse. Tu es pleine d’amour, de l’amour brut. Tu en as
tellement que parfois ça te déroute et ça t’affole, mais je sais que tu trouveras l’apaisement
avec les années. Je t’aime.
A mon frérot, Raph, le bourlingueur, le Titi Parisien devenu Irlandais puis Barcelonais puis…
Toi aussi en fait, j’ai du mal à te suivre ! A nos batailles de peluches dans la mezzanine, et
pensée spéciale à la Souris de l’Espace qui a dû se recréer une vie quelque part entre Londres
et Paris…
A mon Papa, j’espère que de ton Ailleurs tu peux me voir aujourd’hui. Il y a une part de toi en
moi, qui m’accompagnera toujours.
A mes grands-parents, Guy et Maïtena, à leur accueil généreux et leur gentillesse.
A ma Mamie, la plus géniale de toutes, celle qui m’a appris comment servir une part de gâteau
à travers une table de 12 convives (en l’envoyant voler au-dessus de la table, bien sûr). Tu me
fais tellement rire, ne perds jamais cette fantastique joie de vivre.
A mes Cousins Normands, François, Thibault, Anaïs, Hélène, on partage tant de jolis souvenirs
d’enfance… Aux lapins mécaniques, pâtes dans la piscine, lucioles Bonux volantes et autres
camions Barbie écrabouillés. A nos beaux Noëls en famille.
A Pierre et Sylvie du Sud et à ma chère Sylvie du Nord : Des Pyrénées au Havre, les Ravily sont
partout ! Je pense souvent à vous.
A Monique et Jean-Noël. Merci de m’avoir aidée à résoudre la crise gravissime de la gestion
des morilles déshydratées.
4
Aux Copains !
A ma Bande de Cochons, Mathilde et Clément, Matthieu et Lucie, Ben et Marie, Simon, même
si on ne se voit pas tous les jours, vous êtes les meilleurs copains qu’on puisse avoir. Aux bébés
géniaux qui sont déjà là, Alien (heu pardon, Arsène !) et Martin, et aux futurs qui promettent
de belles histoires. Aux souvenirs de Vitray à Kerca en passant par les Caves, et au canapé qui
avalait les gens et les forçait à jouer à Mario Kart avec une bière et des chips.
A ma Dédé, mon équilibre mental repose sur nos conversations téléphoniques, même quand
tu es à l’autre bout du monde. J’ai tellement hâte de te retrouver. Aux brownies et à Céline,
sa vie, son œuvre, à Lieutenant Turtle, à toute ta famille que j’aime beaucoup. A nous à 100
ans, quand on sera voisines de chambre d’EHPAD et qu’on fera bien ch… tout le monde (tu
crois qu’on parlera encore plus fort que maintenant quand on sera sourdes ?)
A Mymy, aka Poulpymiam, je suis tellement contente que tu te sois rapprochée de Bordeaux !
Au BYC, aux potes, aux poussins et aux … dauphins.
Aux Carabins de P7, et… (ah ça me tue !) à ceux de P5. Aux paillardes et aux fresques.
A Jules, ma poupée blonde partie dans les îles, à nos conversations à travers le mur de
l’internat de Bayonne et à ton réveil qui sonnait 10 fois le matin. Tu me manques tout le temps.
A Kantara et Noah, revenez vite !!
A Clarissa et Amandine (mes deux Bridget Jones !) et nos soirées filles, à vos histoires
rocambolesques qui me font trop rire. Votre amitié est une des plus jolies choses qui me soit
arrivée en venant à Bordeaux.
A Stéphanie, aux sushis et autres resto chinois. A mon Petit Caillou, Clément, tu as eu la
patience (le masochisme ?) de me supporter lors de deux stages consécutifs, et pour cela je
te respecte profondément.
A Hélène et Oui-Oui, Lisa et Antoine, Salman et Marion et à nos brunches dominicaux qui
finissent en grand n’importe quoi. Aux déguisements improbables et photos à mourir de rire
qui en découlent (j’ai des dossiers).
… Tiens d’ailleurs il fait beau ce weekend, on s’ouvre une bouteille… ?
A Poulet, tu as fait le bon choix (de venir à Bordeaux). Pour les autres choix… Tu n’as que
l’embarras ! (merci Tinder). A nos discussions « de meufs » et à tous tes paradoxes que
j’adore. A Morguy à qui je dirai simplement « Hmmm Bonsoir… », et à ton impressionnante
capacité à déteindre sur nous…
A Pauline et Hugo, vous avez été avec moi depuis le premier jour de l’internat. Pauline, notre
stage bayonnais restera le meilleur de tous ! Hugo : non les canards n’aiment pas le pastis. A
leurs deux amours : Agathe et Lou, nées avec une cuillère en Bambou dans la bouche.
Maintenant que vous êtes de retour à Bordeaux, je vais pouvoir leur apprendre plein de
bêtises (Youpi !).
5
Aux Bayonnais et aux Périgourdins, merci pour ces folles soirées d’internat et tous ces
souvenirs impérissables. Au trou dans le mur de l’internat de Bayonne (on ne sait toujours pas
dans quelle dimension il menait). Aux murs en carton, aux mites alimentaires et aux blinis
collés au plafond… Aux jeudis de Périgueux, feu son internat magique, et aux soirées
découpage de polystyrène !
A mes co-internes : Pauline (encore toi !), Marion G. et Marion D., Clément (toujours), Claire
et Pauline, Mélanie (celle qui a partagé mon lit ma première nuit à Dax. Même si on se voit
peu je ne t’oublie pas !), Yohan et Fabien (Père Castor !).
A l’équipe de l’Ostal Médical de Cadillac City ! Ingrid et Stéph (sans vous je suis perdue), Thanh
(l’Ispahan de P.Hermé et nos goûts de luxe), Jean-Ba’ (comme disent les patients), Seb (et la
recette officielle du Tiramisu), Pauline, Jeremy (le MégaZord et Zegut à St Symphorien à 1h du
mat’ dans le brouillard), Manu (On était voisins à Paris, et on se retrouve… A Cadillac !
Définitivement the place to be), Laetitia, Antoine, Steph B, Thomas et Nathalie (la team rempla
de choc, à quand le prochain putsch ?), et aux kilotonnes de tablettes de chocolat.
A tous ceux que je n’ai pas cités plus haut : Raph et Amélie, Tristan alias Titi (à quand les cours
de Bachata ?), Hugues Bonisseur de la Bath (et son plongeon mémorable), Pierre L. et Hélène
F. (merci pour le babysitting à Haut Lévêque, et bon courage pour les blagues foireuses), Alex
et Claire (les meilleurs viennent à Bordeaux !), Louis et Julie ET Anatole, Mitch et son côté
Obscur, Paquet et son extracteur de jus… vous tenez tous une place dans ma vie, mais j’écris
autant que je parle et il faut bien que ça s’arrête…
6
A mon Ours-Chouette, Arnaud …
… On dit que l’amour dure trois ans, tu as su me prouver le contraire : je n’ai jamais été aussi
amoureuse qu’aujourd’hui. A la gastronomie française qu’on va continuer à explorer, à
l’accord mets et vin (merveilleuse invention !) et au guide Michelin. A nos voyages, à notre
chance inouïe à chaque fois (on a quand même évité un tremblement de terre destructeur en
Chine, et une éruption volcanique à Bali… On a même évité la pluie en Ecosse !!!) et à nos
tonnes de projets futurs. A tes jeux de mots (aussi improbables que ta coupe de cheveux au
réveil), à tes talents d’imitateur qui me font pleurer de rire (Ah oui mon Doudou !), à tes
blagues de papa, à Mr Lapin, Rackham (…le Rouge-Gorge), Hector et Wigsley… Et toutes ces
choses qui nous feraient enfermer à l’asile si les gens savaient (mais on leur dira pas !).
Merci pour l’(e) (dés)équilibre que tu as su m’apporter.
7
TABLE DES MATIERES
LISTE DES TABLEAUX, IMAGES ET FIGURES ... 8
ABREVIATIONS ... 9
1 INTRODUCTION... 10
2 CONTEXTE DE L’ETUDE ... 15
VARENICLINE ET BUPROPION DANS L’ARRET DU TABAC ... 15
OBJECTIFS DE L’ETUDE ... 25 3 MATERIEL ET METHODE ... 26 TYPE D’ETUDE ... 26 RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE ... 26 GUIDE D’ENTRETIEN ... 27 POPULATION ETUDIEE ... 30
RECUEIL DES DONNEES ... 31
STRATEGIES D’ANALYSE ... 32
CONSTRUCTION DES RESULTATS ... 33
ASPECTS REGLEMENTAIRES ... 33
CHRONOLOGIE RESUMEE DE L’ETUDE ... 34
4 RESULTATS ... 35
DESCRIPTION DES PARTICIPANTS ... 35
CONNAISSANCES DE LA VARENICLINE ET DU BUPROPION PAR LES MEDECINS ... 37
REPRESENTATIONS DES MEDECINS SUR LA VARENICLINE ET LE BUPROPION ... 43
ATTITUDES ET PRATIQUES DES MEDECINS CONCERNANT L’UTILISATION DE LA VARENICLINE ET DU BUPROPION ... 49
INFORMATION ET FORMATION DES MEDECINS... 54
IMPLICATION ET RESSENTI DES MEDECINS DANS LA PREVENTION DU TABAGISME ... 58
RECAPITULATIF DES PRINCIPAUX RESULTATS ... 60
5 DISCUSSION ... 61
FORCES DE NOTRE ETUDE ... 61
LIMITES DE NOTRE ETUDE ... 63
INTERPRETATION DES RESULTATS ... 65
PERSPECTIVES ... 74
6 CONCLUSION ... 76
7 BIBLIOGRAPHIE ... 78
8 ANNEXES... 88
DECLARATION CNIL ... 88
UNE DE PRESCRIRE SUR LA VARENICLINE (MARS 2017) ... 89
9 SERMENT D’HIPPOCRATE ... 90
8
LISTE DES TABLEAUX, IMAGES ET FIGURES
TABLEAUX :
Tableau I - Secteurs définis pour la sélection des médecins ... 30
Tableau II - Caractéristiques des participants ... 35
Tableau III - Caractéristiques des participants en nombre absolu. MS = Maitrise de stage LP = Lecteur de Prescrire... 36
Tableau IV – Récapitulatif des freins et facteurs favorisants ... 60
IMAGES : Image I - Champix : kit d’initiation ... 16
Image II - Zyban ... 17
FIGURES : Figure I - Comparaison entre la France et les autres pays de l'UE sur des indicateurs de facteurs de risque pour la santé, 2014 ... 10
Figure II - Prévalence du tabagisme quotidien selon le revenu par unité de consommation ... 11
Figure III - Décrochage de la France par rapport aux autres pays ... 11
Figure IV - Prévalence du tabagisme par pays en Union Européenne ... 12
Figure V - Ventes de traitements pour l’arrêt du tabac, en équivalents « nombre de patients traités » (OFDT) ... 23
Figure VI - Vente de traitements pour l'arrêt du tabac depuis 1998 (OFDT) ... 24
9
ABREVIATIONS
ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (= HAS) BMJ : British Medical Journal
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CNIL : Commission Nationale Informatique et Libertés DCI : Dénomination Commune Internationale
DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques DU : Diplôme Universitaire
EMA : Agence Européenne du Médicament (European Medicines Agency) FDA : Food and Drug Agency
FMC : Formation Médicale Continue HAS : Haute Autorité de Santé HCSP : Haut Conseil de Santé Publique HPST : Hôpital Patient Santé Territoire HR : Hazard Ratio
IMAO : Inhibiteur de la monoamine-oxydase
INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (= Santé Publique France) INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
INSERM : Institut National de la Santé et Recherche Médicale MSU : Maitre de Stage Universitaire
OCDE : Organisation de coopération et de développement économiques OFDT : Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies
OMS : Organisation Mondiale de la Santé OR : Odds Ratio
REPPOP : Réseau de Prévention et de Prise en charge de l’Obésité en Pédiatrie RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit
RR : Risque Relatif
10
1
INTRODUCTION
Le tabagisme reste en 2018 un enjeu majeur de santé publique en France.
Après une hausse observée entre 2005 et 2010, la prévalence du tabagisme s’est stabilisée en 2014 parmi les 15-75 ans (34.1% de fumeurs). D’un point de vue international, la prévalence tabagique en France est supérieure à celle du Royaume-Uni (20%), des Etats-Unis (19%), de l’Australie (16%) ou du Canada (17%). Dans une moindre mesure, les prévalences observées dans d’autres pays voisins sont également inférieures : 26% en Allemagne, 30% en Espagne, 25% aux Pays-Bas selon le Baromètre Santé 2014 (1).
La France montre également une mauvaise performance sur les indicateurs de risque « tabagisme, enfants de 15 ans » et « tabagisme, adultes » au sein de l’UE pour cette même année (2) (Figure I)
Figure I - Comparaison entre la France et les autres pays de l'UE sur des indicateurs de facteurs de risque pour la santé, 2014
Les résultats issus du Baromètre Santé 2016 montrent à nouveau une légère hausse, avec une prévalence estimée à 34,5% chez les 15-75 ans, dont 28,7% de fumeurs quotidiens. L’accroissement des inégalités sociales en matière de tabagisme depuis le début des années 2000 se poursuit : la prévalence du tabagisme quotidien a augmenté de 35,2% à 37,5% parmi les personnes aux revenus de la tranche la plus basse, alors qu’elle a diminué de 23,5 à 20,9% parmi les personnes aux revenus de la tranche la plus haute (3) (Figure II).
11
Figure II - Prévalence du tabagisme quotidien selon le revenu par unité de consommation
Cette évolution montre nettement un décrochage de la France en regard des autres pays industrialisés concernant la prévalence du tabagisme (Figure III).
12 Selon l’Eurobaromètre 2017, la France se place en 27e position sur 29 pays, pour la prévalence de la consommation de tabac en Europe (4) (Figure IV).
Figure IV - Prévalence du tabagisme par pays en Union Européenne
Une des causes avancées pour expliquer cette relative stabilité de la prévalence du tabagisme depuis 2005 en France est le manque de stratégie globale de contrôle du tabagisme. Pour y remédier, le Programme National de Réduction du tabagisme (PNRT) a été mis en place par Marisol TOURAINE en Septembre 2014 (5), visant à renforcer la prévention pour éviter l’entrée dans le tabagisme d’une part, et favorisant l’incitation des fumeurs à l’arrêt du tabac d’autre part.
De nombreuses mesures ont été appliquées depuis cette date, dont l’augmentation du forfait pour les substituts nicotiniques à 150 euros par an, l’encadrement de la publicité pour les e-cigarettes, l’interdiction de vapoter dans certains lieux publics et la mise en place du paquet neutre. Les TNS (traitements nicotiniques de substitution) vont progressivement être pris en charge et remboursés par l’Assurance Maladie, au même titre que les traitements médicamenteux (6). Ces mesures permettront-elles de diminuer la prévalence du tabagisme en France, dont les chiffres restent particulièrement préoccupants au regard de ceux observés dans les autres pays industrialisés ?
13 Les changements introduits à la suite de la mise en place du PNRT ont fait émerger de nouveaux questionnements sur la prise en charge du sevrage tabagique, notamment par les médecins généralistes (5). Ce plan prévoit notamment :
D’impliquer davantage les médecins généralistes dans la lutte contre le tabagisme, en incluant un indicateur dédié dans la rémunération sur objectif de santé publique ;
De leur fournir des outils pour améliorer leurs interventions ainsi qu’un accompagnement de proximité (exemple : visites par les délégués de l’assurance maladie) ;
D’améliorer la formation initiale et continue des médecins généralistes et des professionnels de santé sur le tabac (actions 104, 106 et 107 du plan gouvernemental).,
Le médecin généraliste a en effet un rôle central dans cette stratégie : il a comme mission essentielle de « promouvoir l’éducation pour la santé en appliquant de manière appropriée des stratégies de promotion de la santé et de prévention des maladies » (WONCA, 2002)(7). En 2016, 92,8% de la population avait déclaré un médecin traitant (8).
Selon l’ANAES, l’interaction par le médecin traitant (conseil minimal) pourrait, par exemple, engendrer jusqu’à 200 000 sevrages/an (sevrage > 6 mois)(9).
Point positif, la part de fumeurs ayant fait une tentative d’arrêt dans l’année est en augmentation en 2014 (de 25,2% en 2010 à 29,0% en 2014)(1). Cette motivation à l’arrêt des patients fumeurs doit être accompagnée par les acteurs de santé, dont les médecins généralistes : le Baromètre santé médecins généralistes 2009 retrouvait par exemple que 68,6 % des généralistes avaient vu au moins un patient dans le contexte d’un sevrage tabagique au cours des 7 jours précédant l’enquête, dont 17,4 % au moins trois (10).
Le Moi(s) sans tabac, dont la 2e édition s’est tenue en 2017, est un événement majeur de la lutte
contre le tabagisme parmi les mesures mises en place dans le PNRT (11). Cependant, le vécu des médecins généralistes sur cette opération semble avoir été mitigé, la plupart ayant eu le sentiment de ne pas être associés à l’évènement (manque d'information en leur direction, imprécision du rôle demandé au médecin) (12).
Une piste proposée pour aider les patients dans leur sevrage est l’utilisation de l’ensemble des thérapeutiques médicamenteuses spécifiques du sevrage tabagique, dont la varénicline et le bupropion, qui restent jusqu’à présent peu prescrites en France par les généralistes. La varénicline représente seulement 1,9% de la part des ventes de tout type de traitements pour l’arrêt du tabac en 2016 (13), alors qu’elle est utilisée majoritairement dans les pays anglosaxons, où la prévalence du tabagisme a fortement diminué en regard de la stagnation en France (14). Elle est remboursée dans ces pays depuis plusieurs années1.
À la suite de sa commercialisation, la varénicline a connu un effondrement de sa prescription en France, dans un contexte de controverse médiatisée, que nous décrirons par la suite. Des études plus récentes, en faveur de sa réhabilitation, et sa prise en charge à 65% par l’Assurance Maladie depuis avril 2017, apportent des arguments supplémentaires à son utilisation dans le sevrage tabagique.
Le bupropion (commercialisé sous le nom de Zyban) reste quant à lui non remboursé.
1 La varénicline est remboursée dans les pays suivants : Etats-Unis, Canada, Grande-Bretagne, Ireland, Suède,
14 Dans sa thèse, Frédérique Pradet, dirigée par le Dr Lajzerowicz, concluait que la varénicline pouvait être utilement prescrite à une large population, la bonne tolérance de la molécule ayant été montrée dans cette étude portant sur 5 années de consultations de tabacologie (Bordeaux, 2017)(15). Isabelle Navarro avait réalisé pour sa part une étude par questionnaire sur l’évaluation de l'efficacité et du risque des outils du sevrage tabagique par les médecins généralistes de Midi-Pyrénées : elle retrouvait que la varénicline et le bupropion étaient les méthodes jugées les plus dangereuses par les participants, et que la cigarette électronique était jugée plus efficace et moins à risque que ces outils validés du sevrage tabagique (thèse de médecine, Toulouse, 2017) (16). Il nous paraissait donc nécessaire d’explorer les connaissances, représentations et pratiques des médecins généralistes concernant ces traitements, varénicline et bupropion.
Il était intéressant de réaliser un travail de recherche directement auprès des médecins généralistes exerçant en cabinet, notamment après la levée de la vigilance imposée par l’ANSM concernant la varénicline, et les nouvelles études favorables à son utilisation sans restriction parues en 2016.
Nous commencerons par contextualiser notre sujet en détaillant les deux molécules, varénicline et bupropion : nous avons souhaité mettre en exergue leur efficacité en regard des potentiels effets indésirables, et clarifier notamment la controverse suscitée par la varénicline, réhabilitée depuis. Puis nous exposerons la construction de notre étude, et ses résultats. Enfin, nous en discuterons les différents aspects en regard d’autres travaux réalisés dans ce domaine, et évoquerons les perspectives envisagées.
15
2
CONTEXTE DE L’ETUDE
Varénicline et bupropion dans l’arrêt du tabac
Modes d’action et modalités d’utilisation
La varénicline
La varénicline est commercialisée sous le nom de Champix en France, sous la forme de tartrate de varénicline. Ce traitement a reçu son AMM européenne en septembre 2006 (17,18).
Pharmacodynamie :
La molécule présente une grande affinité et sélectivité aux récepteurs nicotiniques neuronaux de l’acétylcholine α4β2, sur lesquels elle exerce un effet agoniste partiel. Comme tous les agonistes partiels (par exemple la buprénorphine - Subutex utilisée pour le sevrage des opiacés ou le nalméfène - Selincro dans la réduction de la consommation d’alcool), la varénicline présente une double action :
Agoniste, permettant d’éviter une chute trop brutale de sécrétion de dopamine induite par l’arrêt du tabac : en se liant aux récepteurs, la molécule va stimuler leur activité à un niveau plus faible que la nicotine, aidant à la fois à soulager les symptômes de sevrage et le craving2.
Antagoniste, permettant de bloquer la sécrétion dopaminergique mésolimbique à l’origine du renforcement et de la récompense induits par l’usage du tabac : en se liant aux récepteurs, la molécule empêche la fixation de la nicotine par phénomène de compétition et donc l’activation des récepteurs (19,20).
Pharmacocinétique :
Les concentrations plasmatiques maximales de la varénicline sont obtenues 3-4 heures après administration orale. Sa disponibilité systémique est élevée et n'est pas affectée par la nourriture ou l'heure d'administration.
Chez les rongeurs, la varénicline passe la barrière placentaire et est excrétée dans le lait.
Le métabolisme de la varénicline est minimal : Elle est éliminée à 92% par voie rénale (filtration glomérulaire) sous forme inchangée. Elle n’inhibe pas in vitro les enzymes du cytochrome P450. La demi-vie d'élimination de la varénicline est d'environ 24 heures (21).
2 Le craving est une pulsion incontrôlable, de très forte intensité, comparable à la soif ou la faim, une envie
16 Modalités d’utilisation :
L’initiation du traitement se fait de manière progressive sur une semaine, selon le schéma thérapeutique théorique suivant :
Du 1e au 3e jour : un comprimé de 0,5 mg une fois par jour
Du 4e au 7e jour : un comprimé à 0,5 mg deux fois par jour
Du 8e jour à la fin du traitement : un comprimé à 1 mg deux fois par jour
Le patient doit fixer une date pour arrêter de fumer. Selon le laboratoire, l’administration de Champix doit habituellement débuter 1 à 2 semaines avant cette date.
La durée de traitement recommandée est de 12 semaines. Chez les patients abstinents à la fin de cette période, il est possible de poursuivre le traitement 12 semaines supplémentaires (soit 24 semaines au total) pour maintenir cette abstinence.
Les patients motivés et qui n’ont pas réussi à arrêter de fumer lors de leur précédent traitement par Champix ou qui ont rechuté après le traitement peuvent bénéficier d'une nouvelle tentative de sevrage avec ce traitement (21).
Adaptation de la dose :
La dose pourra être réduite à 0,5 mg deux fois par jour de façon temporaire ou permanente chez les patients qui ne peuvent tolérer les effets indésirables du traitement.
Présentation du kit d’initiation :
Un kit est prévu pour faciliter l’initiation du traitement à doses progressives, disponible sur ordonnance. Il comprend le traitement pour 14 jours, avec les doses adaptées pour chaque jour (comprimés à 0,5 mg pour la première semaine et comprimés à 1 mg pour la deuxième semaine). Ce format pilulier didactique permet d’éviter les erreurs de posologie pour le patient (Image I).
17 Le bupropion
Le bupropion est commercialisé en France sous le nom de Zyban L.P., sous forme de chlorhydrate de bupropione (Image II) (22). Il a reçu son AMM en France en 2001 (23).
Pharmacodynamie :
Le bupropion est un inhibiteur sélectif de la recapture neuronale des catécholamines (noradrénaline et dopamine). Son action est minime sur la recapture des indolamines (sérotonine). Il n'inhibe pas les monoamine-oxydases. Le mécanisme d'action du bupropion dans l'aide à l'abstinence tabagique n'est pas connu, mais son action serait médiée par des mécanismes noradrénergiques et/ou dopaminergiques (24). Cette molécule, appelée également « amfébutamone », est un dérivé amphétaminique (25).
Pharmacocinétique :
La concentration maximale de la molécule est atteinte 2,5 à 3 heures après administration orale. L’exposition peut être prolongée si les comprimés sont ingérés avec un repas, surtout s’il est riche en graisses. Le bupropion et ses métabolites actifs sont excrétés dans le lait maternel, et franchissent la barrière hémato-encéphalique et le placenta. Leur élimination se fait pour 87% par voie urinaire et 10% par voie digestive, avec une demi-vie d’environ 20 heures pour le principal métabolite actif (l’hydroxybupropion) et jusqu’à 37 heures pour un autre de ses métabolites actifs (le thréohydrobupropion) (24).
Modalités d’utilisation :
Il est recommandé de débuter le traitement avant l'arrêt effectif du tabac et de décider d'une date précise d'arrêt au cours des deux premières semaines de traitement par bupropion (de préférence au cours de la deuxième semaine).
L’initiation du traitement se fait de manière progressive, avec une dose de 150 mg en 1 prise de J1 à J6, puis 150 mg 2 fois par jour en respectant un intervalle de 8h minimum entre les prises, de J7 à la fin du traitement. La posologie maximale est de 150 mg par prise et de 300 mg par jour. Elle ne doit jamais être dépassée. La durée du traitement est de 7 à 9 semaines.
En l'absence d'efficacité à la septième semaine, il n'y a pas lieu de poursuivre le traitement par Zyban (22).
18
Efficacité et tolérance
La varénicline (Champix) Efficacité :
L’étude d’Oncken et al. réalisée en 20063 retrouvait de meilleurs taux d’abstinence continue entre 9 et
12 semaines pour la varénicline dosée à 1 mg (49,4%) et à 0,5 mg (44 %) versus placebo (11,6%, p < 0,001). Les taux étaient également meilleurs à 52 semaines pour les doses de 1 mg (22,4%) et 0,5 mg (18,5%) versus placebo (3,9%, p < 0,001)(26).
En 2008, l’étude d’Aubin et al. retrouvait un taux d’abstinence continue sur 4 semaines significativement plus important sous varénicline versus TNS. La varénicline réduisait de manière significative le craving, les symptômes de sevrage et la satisfaction induite par la cigarette en comparaison au patch de nicotine transdermique (27).
Selon Jiménez-Ruiz et al. en 2009, la varénicline, à la dose de 1 mg 2 fois par jour, a prouvé son efficacité comme aide au sevrage tabagique avec une efficacité supérieure au placebo, au bupropion à dose de 150 mg 2 fois par jour, ainsi qu’au patch de nicotine transdermique, chez les patients âgés de 18 à 75 ans ne présentant pas d’antécédent de maladie grave ou non contrôlée (dont les troubles psychiques) (19).
Cahill et al., dans une méta-analyse Cochrane de 2013, retrouvait une supériorité de la varénicline versus placebo, versus bupropion et versus TNS utilisés sous une forme unique, et une égalité d’efficacité avec les TNS utilisés de manière combinée (patches et formes orales) (28). Cette étude a été actualisée par une nouvelle méta-analyse en 2016, dont les conclusions étaient proches : Le risque relatif (RR) de l'abstinence continue ou prolongée après six mois ou plus pour la varénicline en dose standard comparée à un placebo était de 2,27 (IC95% 2,02-2,55). La varénicline à doses inférieures ou variables était également efficace, avec un RR de 2,09 (IC95% 1,56-2,78). Le RR pour la varénicline versus bupropion après un an était de 1,52 (IC95% 1,22-1,88). Le RR pour la varénicline versus TNS pour la prévalence de l’abstinence ponctuelle à 24 semaines était de 1.25 (IC95% 1.14-1.37) (29). Enfin, l’étude dite EAGLES menée par Anthenelli et al. en 2016, retrouvait que le taux d’abstinence continu (TAC) sur 4 semaines des semaines 9 à 12, était significativement plus élevé dans le groupe varénicline que dans le groupe placebo (OR 3,61 ; IC95% (3,07-4,24) ; p<0,0001) et que dans le groupe TNS (OR 1,68 ; IC95% (1,46-1,93) ; p<0,001). Le TAC des semaines 9 à 24 était également plus élevé dans le groupe varénicline, versus placebo et versus TNS (30).
Tolérance et interactions :
Les effets indésirables les plus fréquemment signalés (≥ 1/10) sont les nausées, les troubles du sommeil et l’insomnie, les céphalées, et les rêves anormaux (21). Dans l’étude d’Oncken et al. de 2006, les nausées étaient le principal effet indésirable, retrouvé chez 16 à 42% des sujets traités. La survenue de nausées était moindre chez les patients ayant bénéficié d’une titration de la posologie (26). Selon Cahill et al. en 2009, les nausées apparaissaient chez 30 à 40% des patients traités par varénicline. Ces nausées diminuaient avec le temps et étaient généralement sans gravité (31).
19 L’étude EAGLES notait que l’effet indésirable le plus fréquent sous varénicline était les nausées (25%), que les rêves anormaux étaient fréquents pour les TNS (12%) , et les céphalées présentes même pour le placebo (10%) (30).
D’après les caractéristiques de la varénicline et l'expérience clinique disponible à ce jour, le Champix n'a pas d'interaction médicamenteuse significative. Aucune contre-indication (hormis les réactions d’hypersensibilité à la substance active ou à l’un de ces excipients) n’est retrouvée dans le RCP (21).
Le bupropion (Zyban) Efficacité :
En termes d’efficacité du traitement, la méta-analyse Cochrane de Hughes et al. en 2014 retrouvait une augmentation significative de l’abstinence après 6 mois avec le bupropion versus placebo (44 essais, 13728 participants, RR 1,62 ; IC95% (1,49 – 1,76))(32). Il semblerait également que le bupropion soit supérieur à la substitution nicotinique pour limiter le craving et la prise de poids (33).
Le bupropion serait moins efficace que la varénicline d’après les résultats de la méta-analyse de Cahill et al. de 2013, et d’une efficacité égale à celle des traitements nicotiniques de substitution (TNS) (OR 0.99; IC95% (0.86 - 1.13)) (28).
Selon Rose et Behm en 2014, l’association varénicline + bupropion permettrait d’augmenter les réussites de sevrage chez les patients avec un haut degré de dépendance à la nicotine n’ayant pas réussi à arrêter de fumer avec des substituts nicotiniques (34).
Tolérance et interactions :
Les contre-indications du Zyban sont principalement liées au risque de convulsions : il entraine un abaissement du seuil épileptogène, et ne doit pas être prescrit chez un patient présentant d’autres facteurs de risque de convulsions (tumeur du système nerveux central, trouble du comportement alimentaire, patients sous IMAO, ou en cours de sevrage alcoolique ou d’une autre substance, pouvant entrainer des convulsions). L’incidence des convulsions étant dose-dépendante, il ne doit pas être administré chez un patient déjà traité par un médicament contenant du bupropion4, ou en cas de
cirrhose hépatique sévère (22). Les comprimés doivent être avalés entiers. Ils ne doivent pas être coupés, écrasés ni mâchés car cela peut augmenter le risque d’effets indésirables y compris de convulsions. Le risque de crise convulsive est d’environ de 1 pour 1000 (35).
Parmi les effets indésirables les plus fréquents retrouvés dans les études, on pouvait noter l’insomnie, la sécheresse buccale, les céphalées et les nausées (32,36) .
L'insomnie est un effet indésirable très fréquent qui peut être réduit en évitant de prendre le bupropion à l'heure du coucher (à condition de respecter un intervalle d'au moins 8 heures entre les prises) (22).
20
Controverse et réhabilitation de la varénicline
Compte tenu des récentes évolutions médico-économiques ciblant la varénicline, nous proposons un focus sur l’historique de la controverse ayant marqué ces dix dernières années.
De l’AMM du Champix (2006) aux recommandations de la HAS (2014) :
À la suite de la commercialisation de la varénicline en 2006 aux Etats-Unis, des événements indésirables graves notamment cardiovasculaires et neuropsychiatriques ont été rapportés, faisant croitre les préoccupations concernant sa sécurité d’emploi.
En 2007, l'évaluation des données de pharmacovigilance a conduit les autorités européennes à ajouter dans la notice le risque d’infarctus du myocarde, de troubles dépressifs et de comportements suicidaires. Cela sans qu’un lien ait été établi avec la prise de Champix®, ces symptômes pouvant apparaître lors de tout sevrage tabagique (37).
Des mises en garde et précautions d’emploi ont été ajoutées dans le RCP dès 2008 (37) : « Des
modifications du comportement ou pensée anormale, de l’anxiété, une psychose, des sautes d’humeur, un comportement agressif, une dépression, des idées et comportements suicidaires et des tentatives de suicide, ont été rapportés chez des patients au cours de tentatives de sevrage tabagique avec Champix depuis sa commercialisation. » Le RCP rappelait cependant qu’une humeur dépressive,
rarement associée à des idées suicidaires et à des tentatives de suicide, pouvait être un symptôme du sevrage tabagique. La prudence restait recommandée en cas d’utilisation de ce traitement chez un patient présentant des antécédents de troubles psychiatriques. Les événements cardiovasculaires sous Champix devaient être également signalés, et faisaient partie des principales mises en gardes et précautions d’emploi du traitement.
En juillet 2008 aux Etats-Unis, la FDA a demandé au laboratoire Pfizer d'apposer un avertissement spécial de couleur noire sur les boîtes de Champix à cause des possibles effets psychiatriques (dépression, pensées suicidaires et tentatives de suicide) rapportés (38). L’Agence européenne du médicament s’est accordée avec la FDA, ce qui l’a conduite à placer le Champix sous surveillance renforcée également.
En 2011, une parution dans le CMAJ (Canadian Medical Association Journal) arguait que la varénicline provoquerait des risques accrus de maladies cardiovasculaires (39). Cette étude de Singh et al. montrait que le nombre d’événements cardiovasculaires graves était significativement augmenté dans le groupe de patients traités par varénicline (1,06%) versus placebo (0,82%) ; OR 1,72 (IC 95% 1 ,09 – 2,71), sans avoir mis toutefois en évidence de différence significative du nombre de décès entre les deux groupes.
Cependant, plusieurs biais et limites à cette méta-analyse ont été soulignés, notamment par l’EMA : celle-ci confirmait via un communiqué de presse la persistance d’une balance bénéfice-risque positive malgré cette étude (40):
Les événements constatés restaient très rares dans les deux groupes ;
9 essais avaient été exclus, au cours desquels aucun événement cardiovasculaire n’avait été constaté ;
La période d’observation retenue pour la survenue de ces événements était de 1 an, très au-delà de la durée maximum de traitement par varénicline (12 semaines), augmentant le risque de faire intervenir d’autres facteurs intercurrents.
21 Une seconde étude publiée également en 2011 et menée par Singh, Moore et al. a quant à elle décrit des risques neuropsychiatriques sous varénicline. Elle concluait à un risque plus élevé de comportement suicidaire, d’automutilation ou de dépression sous varénicline versus TNS (OR 8,4 ; IC95% (6,8 – 10,4)) (41).
Quelques mois plus tard, en mai 2011, le ministre de la Santé alors en place, Xavier Bertrand, décidait de dérembourser la varénicline, initialement incluse dans le système de remboursement forfaitaire5
mis en place par l’Assurance Maladie.
En 2013, plus de 2600 plaintes avaient été déposées aux Etats-Unis, centralisées par le tribunal fédéral de Birmingham, Alabama, mettant en cause la varénicline dans la survenue de troubles neuropsychiatriques graves (« suicides, tentatives de suicide et troubles psychologiques »)(42).
Le principe de précaution a été repris par la HAS dans ses recommandations d’octobre 2014, où « compte tenu des effets indésirables, en particulier ceux en relation avec le suicide et l’état dépressif (…) [la varénicline] ne doit être utilisée qu’en seconde intention, après échec des traitements substitutifs nicotiniques (TNS) » (43).
Evolution récente et réhabilitation :
o Nouvelles parutions concernant le risque cardiovasculaire :
Plusieurs études récentes ont montré qu’il n’y avait pas d’augmentation des effets indésirables graves cardiovasculaires associée à l’utilisation de varénicline versus placebo, comme par exemple l’étude de Prochaska et Hilton, parue dans le BMJ en 2012 (44) : cette méta-analyse n’a pas retrouvé de différence significative des taux d’événements cardiovasculaires graves versus placebo (0,63% pour la varénicline versus 0,47% pour le placebo, p = 0,15).
La vaste étude rétrospective de Kotz et al. de 2015 a quant à elle montré qu’il n’y avait pas d’augmentation significative du risque cardiovasculaire versus TNS, la varénicline semblant même avoir été associée à une réduction significative du risque cardiovasculaire par rapport à ces derniers (45).
Dans les suites, la méta-analyse de Sterling et al. réalisée en 2016, comprenant des participants ayant ou non des antécédents cardiovasculaires, n’a pas mis en évidence de différence significative entre les groupes varénicline et placebo (RR 1,03 ; IC95%(0,72 – 1,49) ) (46).
o Nouvelles parutions concernant le risque neuropsychiatrique :
En 2013, la réhabilitation de la varénicline a débuté grâce aux résultats de l’étude de grande envergure menée Thomas et al. en Grande-Bretagne. Celle-ci étudiait les risques de dépression, suicide et tentative de suicide sous varénicline ou bupropion par rapport aux TNS. Les résultats ne montraient pas d’augmentation significative du risque suicidaire ni de dépression, mais démontraient même un moindre risque sous varénicline versus TNS, à 3 mois de traitement (47).
L’étude de Kotz et al. précédemment citée, ne retrouvait pas non plus d’augmentation du risque neuropsychiatrique pour la varénicline versus placebo : ni pour la dépression (HR = 0,66 ; IC95% ( 0,63 – 0,69)), ni pour l’auto-agressivité ( HR = 0,56 ; IC95% ( 0,48 – 0, 68)) (45).
5 Le système de remboursement forfaitaire comprenait, lors de sa mise en place en 2007, les substituts
22 Une seconde étude de Thomas et al., publiée dans le BMJ en 2015, ne retrouvait pas d’augmentation significative du risque de suicide ou tentative de suicide, de pensée suicidaire, de dépression ni de décès sous varénicline, versus placebo (48). Les effets secondaires de la varénicline déjà connus, à type de troubles du sommeil, rêves anormaux et insomnie, étaient retrouvés.
Parue en 2016 suite à une demande de la FDA, une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo a été menée pour comparer le risque de survenue d’événements neuropsychiatriques graves chez les patients présentant ou non des antécédents de maladie psychiatrique, traités pour le sevrage tabagique par varénicline, bupropion, produit de substitution nicotinique en patch ou placebo : l’étude dite EAGLES, financée par le laboratoire Pfizer (30). L’utilisation de varénicline chez les patients présentant ou non des antécédents de maladie psychiatrique (à l’exclusion des troubles psychiatriques non stabilisés et des patients les plus à risque de comportement suicidaire) n’a pas été associée à une augmentation du risque d’événements neuropsychiatriques graves inclus dans le critère primaire d’évaluation composite par rapport au placebo.
Au niveau européen, la surveillance renforcée a été levée en mai 2016 (suppression du triangle noir sur le RCP et la notice du produit), allant dans le même sens que rapport de pharmacovigilance de l’ANSM d’octobre 2015, et appuyée notamment par les résultats favorables de l’étude EAGLES (30,49,50).
Depuis le 27 avril 2017, suite à l’avis favorable de la Commission de transparence de la HAS de novembre 2016, le Champix est inscrit sur la liste des médicaments remboursables à 65% par l’Assurance Maladie (14).
Place actuelle de la varénicline et du bupropion dans la stratégie de sevrage
Recommandations de la HAS :
Selon les recommandations de la HAS de 2014, « Des effets indésirables graves associés à ces
médicaments (Champix et Zyban) ont été observés, en particulier en relation avec le suicide et l’état dépressif. Des études récentes montrent que les données sur les risques de la varénicline et du bupropion sont contradictoires. » (43).
Actuellement, ces recommandations placent la varénicline et le bupropion en seconde intention dans les prescriptions des médecins généralistes, après échec de sevrage avec les traitements substitutifs nicotiniques. Il est précisé que ces recommandations concernent les généralistes et non les spécialistes en tabacologie ou addictologie, qui peuvent, eux, les prescrire en première intention.
Les recommandations de 2014 n’ont pour l’instant pas été revues. Cependant, l’avis de novembre 2016 de la commission de transparence de la HAS qui maintient sa position comme traitement de seconde intention chez les patients fortement dépendants, a conclu qu’il n’y avait pas de preuve d’une augmentation du risque d’événement neuropsychiatrique grave ni cardiovasculaire sous varénicline (14).
23 Avis du
Haut Conseil de Santé Publique
(HCSP) :L’HCSP préconisait de « rembourser les médicaments démontrés efficaces d’aide à l’arrêt du tabac
prescrits par un médecin, comme tous les médicaments efficaces proposés pour des maladies graves, avec le plus haut taux de remboursement possible. »
Selon l’HCSP, le remboursement des thérapeutiques médicamenteuses spécifiques du sevrage tabagique disponibles uniquement sur ordonnance devait entrainer une diminution significative de leur prix de vente : cela s’est vérifié depuis le remboursement de la varénicline, son prix passant de 45 à 65 euros avant remboursement, à 32,84 euros actuellement pour le kit d’initiation de 14 jours (51). L’HCSP préconise également un remboursement à 100 % aux femmes enceintes qui fument, aux fumeurs bénéficiaires de la CMU et aux bénéficiaires d’une prise en charge pour une affection de longue durée. Il serait également favorable à la mise en place d’un subventionnement des démarches individuelles actives de sevrage tabagique (52).
Bilan des ventes selon l’OFDT :
Selon l’OFDT en 2016, tous les types de traitements pour l‘arrêt du tabac hormis le Champix,voient leurs ventes en « équivalents patients traités » augmenter (Figures V et VI).
Les ventes de timbres transdermiques augmentent de plus d’un quart et leur part de marché représente 35 % des traitements en 2016 contre 32 % en 2015.
Les ventes de substituts sous forme orale progressent elles aussi, dans des proportions moindres (+ 11 %). Leur part dans les traitements de l’arrêt du tabac est en recul de 3 points par rapport à 2015, atteignant 60 %.
Le Champix® connaît une baisse de ses ventes (- 3,6 % à jours constants), pourtant stables en 2015, et la part de ce médicament dans le marché des traitements recule encore, passant de 2,3 % en 2015 à 1,9 % en 2016, un niveau très éloigné des 20 % atteints en 2007-2008, juste après sa commercialisation (13).
24 La mise en avant des possibles effets secondaires du Champix® a participé au recul important de sa prescription dans les années suivant sa sortie sur le marché. La chute transitoire observée entre 2013 et 2014 concernant la totalité des ventes de traitements de tous types peut très probablement s’expliquer par la diffusion de la cigarette électronique en France durant cette période.
Prise en charge par l’Assurance Maladie :
En 2007, l’Assurance maladie a mis en place un système de remboursement forfaitaire comprenant initialement les substituts nicotiniques et le Champix®, à hauteur de 50 € par an et par personne, sur prescription médicale. En 2011, ce forfait ne comprenait plus que les substituts nicotiniques. A partir de septembre 2011, ce montant a été porté à 150 € pour les femmes enceintes, puis a été étendu aux jeunes de 20 à 25 ans à partir du 1er juillet 2014, puis aux jeunes de 25 à 30 ans, aux bénéficiaires de la CMU-c et aux patients en ALD pour cancer le 1er juillet 2015 (53). De 500 000 bénéficiaires en 2008, cette mesure a concerné moins de 250 000 personnes en 2012 et 2013 (54). Depuis le 1e novembre
2016, ce forfait a été élargi à 150 € pour tous patients à partir de 15 ans, ne comprenant toujours que les substituts nicotiniques (55).
Depuis avril 2017, le Champix® est pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie, comme tout médicament au service médical rendu majeur ou important. Le Zyban reste quant à lui non remboursé.
25
Position de la Revue Prescrire
Prescrire est une revue médicale indépendante, qui fait référence dans la prescription médicamenteuse. Elle comptait 27390 abonnés à la mi-2017 dont 57,7% de médecins généralistes (56). De nombreuses publications concernant la varénicline et le bupropion sont parues dans la Revue Prescrire. Parmi ceux faisant écho aux inquiétudes sur la varénicline, nous pouvions citer les suivants (57–59) :
En 2009, elle rapportait le bilan de l’Afssaps qui avait observé 16 décès sous varénicline dont 8 suicides, parmi les 2217 événements indésirables signalés imputés à la molécule. L’article ne mentionnait pas à combien de prescriptions se rapportait le nombre d’incidents, mais concluait d’opter pour un TNS lorsqu’un traitement s’avérait nécessaire dans le sevrage tabagique.
En 2011, un article dénonçait l’Afssaps et l’AME qui « temporisaient malgré les risques établis » et concluait qu’un « retrait du marché était préférable à un déremboursement pour protéger
les patients ».
En 2012, s’appuyant sur l’étude de Moore, Singh et al. de 2011, la revue réaffirmait la balance bénéfice-risque défavorable pour cette molécule ainsi que pour le bupropion.
En 2018, le Zyban® (bupropion) fait toujours partie de sa liste des médicaments à écarter tandis que le Champix® (varénicline) en est sorti en 2017 (60). Des réserves sont cependant toujours émises sur la varénicline, comme en atteste le titre du dernier article paru en Une du numéro de mars 2017 : « Varénicline et troubles neuropsychiques : prudence, même après l'essai dit Eagles » (61).
Objectifs de l’étude
Question de recherche :Quelles sont les connaissances, représentations et pratiques actuelles des médecins généralistes concernant la varénicline et le bupropion, deux thérapeutiques médicamenteuses du sevrage tabagique ?
Objectif de l’étude :
Identifier les freins et facteurs favorisant l’utilisation de la varénicline et du bupropion par les médecins généralistes.
26
3
MATERIEL ET METHODE
Type d’étude
Pour répondre à la question posée, nous avons décidé de réaliser une étude qualitative, par entretiens semi-structurés individuels, auprès de médecins généralistes en Gironde. Il s’agissait d’une enquête de terrain.
D’après la définition de Mays et Pope (BMJ, 1995), le but d’une étude qualitative est le développement de concepts qui nous aident à comprendre des phénomènes sociaux dans un environnement naturel (plutôt qu’expérimental), mettant l’accent sur les significations, expériences et opinions de tous les participants (62).
La méthode de recherche qualitative a toute sa place en soins primaires : elle permet de répondre à des questions soulevées par l’exercice quotidien, pour lesquelles les outils quantitatifs ne sont pas les plus adaptés. La recherche qualitative est particulièrement appropriée lorsque les facteurs observés sont subjectifs, donc difficiles à mesurer, ce qui était le cas dans notre étude (63). Notre méthode de recherche était basée sur la phénoménologie. Il s’agit d’une méthode dont le propos est de décrire des pratiques dans un contexte donné (64,65).
Recherche bibliographique
La doctorante n’était initialement pas formée à l’entretien de recherche, et s’est auto-formée via plusieurs lectures, dont notamment : « L’entretien » (Alain Blanchet et Anne Gotman, 2007), « L’entretien compréhensif » (Jean-Claude Kaufmann, 2016), et « L’entretien de recherche qualitatif » (Gérald Boutin, 2011) (62–65). Cela lui a permis de mieux appréhender la conduite des entretiens. Une recherche bibliographique, nécessaire à l’élaboration du guide d’entretien, a été conduite comme travail préalable. Elle a été étoffée par la suite, avec l’apport des études les plus récentes et les derniers développements survenus au cours de la réalisation de cette thèse.
Méthode de recherche sur PubMed
Une recherche systématique a notamment été réalisée sur PubMed avec les termes suivants : ((((((chantix) OR varenicline) AND bupropion) OR bupropione) OR zyban) AND general practitioner)
AND ("2008"[Date - Publication] : "3000"[Date - Publication]) ((varenicline[Title]) AND bupropion[Title]) AND lancet[Book] chantix AND ("last 5 years"[PDat])
(varenicline) AND bupropion AND ("last 5 years"[PDat])
(varenicline) AND general practitioner AND ("last 5 years"[PDat]) (varenicline[Title]) AND cardiovascular[Title]
27 Méthode de recherche sur ScienceDirect
Sur ScienceDirect, après avoir sélectionné l’étude Eagles (30), l’onglet « Recommended articles » a permis de retrouver les articles en lien avec celle-ci. Des filtres ont ensuite été appliqués pour sélectionner les articles les plus récents et les plus pertinents, qui recoupaient pour la plupart ceux trouvés via la recherche PubMed (66).
Autres sites consultés
Plusieurs sites pertinents en santé publique ont été consultés pour réaliser ce travail : il s’agissait notamment des sites internet de Santé Publique France, de l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies (OFDT), de la HAS, ainsi que ceux de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) pour la France, l’Agence Européenne du Médicament (EMA) pour l’Europe, et la Food and Drug Administration (FDA) pour les Etats-Unis.
Guide d’entretien
Nous avons réalisé un guide d’entretien pour interviewer les médecins généralistes. Il était précédé d’une phrase d’introduction sur le sujet de la thèse :
« Je vous remercie d’avoir accepté de me recevoir. Il s’agit donc d’une thèse qualitative, c’est-à-dire basée sur l’ensemble des commentaires de tous les médecins rencontrés. Si vous en êtes d’accord, nous allons réaliser un entretien, d’une durée de 40 minutes environ, qui sera enregistré avec ce dictaphone. Les données seront anonymisées lors de la retranscription écrite, et la confidentialité absolue de vos propos est assurée, personne d’autre que moi n’ayant accès à ces données.
Je vous informe également, que conformément à la loi « informatique et libertés », vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant. Vous pourrez pour cela me contacter directement.
Vous serez, si vous le souhaitez, destinataire d’un résumé des résultats de ce travail après rédaction de ma thèse. »
Nous avons choisi une forme semi-structurée pour ce guide d’entretien : les questions ouvertes permettaient de recueillir l’opinion et les sentiments des médecins interviewés, de laisser libre cours à leur discours afin d’obtenir des réponses authentiques et une description riche de leur expérience. Les questions de relance permettaient d’approfondir les notions intéressantes, de diriger le discours afin de répondre à notre question de recherche, ou d’évoquer des problématiques qui n’avaient pas été abordées spontanément par les médecins interviewés.
Ces questions étaient formulées de la manière la plus neutre possible, afin que ni les connaissances, ni les opinions ou jugements de l’enquêteur ne transparaissent.
28 La grille contenait les questions suivantes (énoncés principaux et repères de relance) :
1/Quel rôle le médecin généraliste joue-t-il dans la prévention chez les patients fumeurs, selon vous ?
2/Quelle est la place du médecin généraliste auprès des patients fumeurs ?
Chez les patients fumeurs mais sans pathologie associée ? En cas de pathologie nécessitant l’arrêt du tabac ?
3/Que pensez-vous des consultations pour sevrage tabagique en médecine générale ? Consultations dédiées ?
4/Quelle est votre pratique auprès des patients fumeurs ?
Avez-vous dans votre cabinet des consultations pour sevrage tabagique ? Quelle fréquence, quelle
durée, combien par mois en moyenne
Quelle est votre expérience personnelle à ce sujet ?
Comment avez-vous acquis les connaissances à ce sujet ? Formations ? Type de formation ? Recherche
d’informations ? Supports, médias ?
Quel est votre ressenti par rapport à votre pratique ? Vous sentez-vous satisfait, à l’aise, ou au
contraire… ?
Quels seraient vos besoins, en tant que médecin généraliste, pour pouvoir mieux aborder ce sujet ?
Par quels moyens ? Formation complémentaire ? Interlocuteurs ?
Quelle est la place du tabac dans votre vie personnelle ? Si fumeur : expérience personnelle d’un
sevrage tabagique ?
5/Pouvez-vous me raconter comment s’est déroulée la dernière consultation où vous avez évoqué le tabac ? Pouvez-vous me raconter comment se passe une consultation dédiée au sevrage
tabagique ?
Comment abordez-vous le sujet en pratique ? Interventionniste/Passif Quels arguments utilisez-vous ? Connaissance du conseil minimal ?
6/ Quels sont les moyens que vous utilisez/utiliseriez pour aider le patient dans son sevrage ? Pensez-vous à d’autres types de moyens ? Recours spécialiste, Moyens médicaux/paramédicaux, TNS
Médecine alternative
Forfait remboursement sécu : connaissance ? Recommandations HAS : connaissance ?
Et les traitements médicamenteux, que représentent-ils pour vous ?
7/ Quels traitements médicamenteux du sevrage tabagique connaissez-vous ?
Evoquer le bupropion/zyban si non évoqué par le médecin. Puis la varénicline/champix.
Concernant le bupropion :
Connaissez-vous le bupropion ? « Zyban » ? Que pouvez-vous m’en dire ?
Connaissez-vous ses indications ?
Que pensez-vous de ce traitement ? Comment décririez-vous votre attitude avec ce traitement ?
29 Avez-vous déjà prescrit ce traitement à des patients ? A quelle posologie ? Dans quelles conditions ? Quelles craintes ou hésitations avez-vous pour prescrire ce traitement ? Qu’est-ce qui vous freine ? Concernant la varénicline :
Connaissez-vous la varénicline ? « Champix » ? Que pouvez-vous m’en dire ?
Connaissez-vous ses indications ?
Que pensez-vous de ce traitement ? Comment décririez-vous votre attitude avec ce traitement ?
Etes-vous à l’aise avec la prescription de ce traitement ?
Avez-vous déjà prescrit ce traitement à des patients ? A quelle posologie ? Adaptation de la posologie ?
Dans quelles conditions ?
Quelles craintes ou hésitations avez-vous à prescrire ce traitement ? Qu’est-ce qui vous freine ? Avez-vous vu ou lu des articles récents au sujet de la varénicline ? Cela a-t-il modifié votre point de vue (en négatif ou en positif) ?
Etes-vous au courant de modifications récentes concernant la varénicline en France ? 8/ Pour faire un parallèle avec l’alcool : quelle est votre perception du sevrage alcoolique ? Quelle est votre attitude chez un patient addict à la fois à l’alcool et au tabac ?
Etes-vous prescripteur de molécules du sevrage alcoolique ?
9/ Avez-vous d’autres suggestions à faire sur le sujet de cet entretien ?
PENSER A EVOQUER TABAGISME PERSONNEL SI NON EVOQUE EN AMONT
Enfin, un questionnaire de recueil des informations socio-démographiques des médecins interviewés prenait place à la suite de la grille et était rempli avec le participant à la fin de l’entretien. Il recueillait les données suivantes :
Age
Début d’exercice de la médecine générale Date installation dans le cabinet actuel Tabagisme personnel
Milieu d’exercice Type de patientèle
Planning habituel de consultation et temps moyen de consultation Maitrise de stage
FMC actuelle
{Optionnel} mail pour envoi des résultats
Ce premier canevas d’entretien a été initialement testé auprès de 3 collègues médecins généralistes, afin de s’assurer de la bonne compréhension des questions, et de la progression logique dans le déroulement de l’interview. Cela a également permis de déterminer une durée approximative d’entretien, pour pouvoir prévenir les participants et rendre les conditions de recueil les plus propices. La grille a été légèrement modifiée à l’issue des 3 entretiens tests afin de rendre les interviews plus fluides, en rééquilibrant les questions, et en modifiant parfois leur ordre. Ces entretiens-tests n’ont pas été retranscrits ni inclus dans l’analyse.
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Population étudiée
Les participants à l’étude étaient des médecins généralistes installés en libéral, dans le département de la Gironde, sans restriction d’inclusion.
Le but était d’obtenir un échantillonnage dit « en recherche de variation maximale ». Pour cela, une diversité d’opinion, de mode d’exercice, de comportement des médecins interrogés était recherchée.
Localisation géographique
Pour obtenir un échantillon varié, le critère de sélection modifiable était la localisation géographique des médecins interviewés, celle-ci conditionnant à la fois le type de patientèle du médecin (plus ou moins précaire), et la densité médicale du secteur (activité forte en cas de faible densité médicale, pouvant impacter le temps de consultation par patient par exemple).
Des secteurs ont été définis sur le département de la Gironde, en couplant plusieurs cartes démographiques : estimation de la pauvreté en Gironde en fonction du RSA et carte de la pauvreté sur la commune de Bordeaux (67,68)(59), et densité médicale en Gironde (69). Un croisement a été réalisé avec les ZRR (Zones de revitalisation rurale) de la Gironde (70) (Tableau I).
Tableau I - Secteurs définis pour la sélection des médecins
SECTEUR PRECARITE DENSITE MEDICALE TYPE
STE FOY LA GRANDE Importante Très faible Semi-rural
LESPARRE - CISSAC-MEDOC Moyenne à importante Faible Semi-rural
CADILLAC - LANGON Moyenne Faible à moyenne Semi-rural
MONSEGUR Importante Très faible Rural
BRACH Faible Faible Rural
PRECHAC Importante Moyenne Rural
PAREMPUYRE Moyenne à importante Moyenne Citadin
GRADIGNAN Faible Moyenne à forte Citadin
FLOIRAC - CENON Importante Moyenne à forte Citadin
BORDEAUX GARE ST JEAN Importante Forte Citadin
MERIGNAC Faible à moyenne Forte Citadin
BORDEAUX HYPERCENTRE Faible Forte Citadin
