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ARTICLE ORIGINAL
Colpocléisis selon la technique de Lefort : une série rétrospective 夽
Obliterative vaginal surgery for genital prolapse: A retrospective cases series
T. Thubert
a,∗,b,c, A. Daché
c, T. Leguilchet
c, A. Benchikh
c, V. Ravery
c, J.-F. Hermieu
caUniversitéParis-Sud,46,rueHenri-Huchard,94276LeKremlinBicêtre,France
bServicedegynécologie-obstétriqueetmédecinedelareproduction,hôpital Antoine-Béclère,AP—HP,92141Clamart,France
cCliniqueurologique,hôpitalBichat,AP—HP,75018Paris,France
Rec¸ule23aoˆut2012;acceptéle25septembre2012
MOTSCLÉS Colpocléisis; Interventionde Lefort; Prolpasus; Personnesâgées
Résumé
But.—Lesalternativesthérapeutiquesdepriseencharged’unprolapsusgénitalsontlaréédu- cationpérinéale,la chirurgieparvoieabdominaleouvoiebasse,avecousansutilisationde prothèse, etlespessaires.Le vieillissementdela populationetl’incidencegrandissante du prolapsusgénitalchezlapatienteâgéedeplusde75ansnécessitentderedéfinirlaplacedu cloisonnementvaginal(colpocléisis),parmil’arsenalthérapeutiqueexistant.Cetteétudeéva- luelamorbidité,lasatisfactionpostopératoireetlesrésultatschirurgicauxd’unecohortede patientestraitéesparlatechniquedecloisonnementvaginalselonLefort.
Matériel.—Étude rétrospectivemonocentrique d’unecohortede 27patientes traitées d’un prolapsusgénitalparcolpocléisisselonLefortentre2004et2010.
Résultats.—Vingt-septpatientesontbénéficiéd’uncloisonnementvaginalpourprolapsusgéni- tal.L’âgemédianétaitde79ans(74,5—82,5).Letempsopératoiremédianétaitde70minutes (60—87,5).Aucunecomplicationperopératoiren’aétérelevée.Letauxdesatisfactionglobale despatientessuiviàdistancedel’intervention(médiane:troisans,extrêmes:unàdixans) étaitde94%.Vingt-sixpatientesprésentaientdesrésultatsanatomiquessatisfaisantsdéfinis parl’absencedecomposantedeprolapsusdépassantl’hymen.Unseulcas(3,7%)derécidive ayantnécessitéunereprisechirurgicaleaétérelevé.
Conclusion.—Cette étude a montré une faible morbidité, une bonne acceptation et des résultatsfonctionnelssatisfaisantsdecette techniquede colpocléisisselonLefortdansune populationâgéedeplusde75ans.
©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
夽 Niveaudepreuve:5.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:thibault.thubert@gmail.com(T.Thubert).
1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.09.021
KEYWORDS Obliterativesurgery;
Lefortprocedure;
Vaginalprolapse;
Elderlypeople
Summary
Objective.—Treatmentsof pelvicorganprolapse arepelvicfloor rehabilitation, surgeryby abdominal or vaginal route, with or without prosthesis, and pessaries. Since last decade, increasingelderlypatientsseenforpelvicorganprolapserequiretoredefinetheplaceofthe obliterativevaginalsurgery,amongtheexistentsurgicalprocedures.Ourobjectiveswereto describethemorbidity associated withcolpocleisis,to determinetheanatomical resultsof colpocleisis,andpatient’ssatisfaction.
Patientsand methods.—Retrospective caseseries of27 patients who underwent avaginal closure(Lefort)between2004and2010.
Results.—Twenty-seven patients underwent anobliterativevaginal surgeryfor genital pro- lapse.Themeanagewas79years(range74.5—82.5).Themeansurgicaltimewas70minutes (range:60—87.5).Wedidnotnoticeanyper-surgicalcomplication.Duringfollow-up(median:
3years,extremes:1—10years),theglobalsatisfactionratewas94%.Objectivecurerate,defi- nedastheabsenceofprolapsetothehymen,was96%(26/27).Onlyone(3.7%)caseofpelvic organprolapserecurrenceoccurredandneededsurgery.
Conclusion.—ThecurrentstudyshowedthatLefortcolpocleisistechniquewasassociatedwith agoodpatients’satisfactionandfunctionalresultsinapopulationagedover75.
©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Le prolapsus génital, dont l’évolution est en partie cor- rélée à l’âge des patientes, peut être pris en charge selon différentes techniques: la rééducation, les tech- niquespalliatives (pessaires) et la chirurgie. Après échec des techniques de rééducation pelvipérinéale et des pes- saires,lapersistanced’unprolapsusgénitals’ilestgênant estuneindication opératoire.L’avènement desmatériaux prothétiquesaconsidérablementélargilepaneldesinter- ventionsproposéesauxpatientes.Toutefois,cestechniques prothétiquess’accompagnent d’un taux de réintervention important,ce quiamène à seposerdes questions sur les techniquesradicalescommelecolpocléisisselonLefort.
Lesnouvellestechniquesprothétiquesparvoiebasseont pour principaux inconvénients l’érosion vaginale (12% en moyenne),la rétractiondouloureuse (7% dans la sériede Maher et al. en 2004) [1,2]. Même si les études concer- nant l’impact de l’âge sur lescomplications prothétiques tellesque lesexpositions deprothèsen’ontpu mettreen évidence l’âge comme un facteur de risque indépendant de complications, la pratique courante tend à éviter de proposer ce type d’intervention aux patientes âgées en cas de troubles trophique muqueux [3]. La voie d’abord abdominaletellequelapromontofixationparcœlioscopie, bienqueprésentantuntauxd’expositionprothétiqueinfé- rieur (en moyenne 2%), est difficilement applicable chez certaines personnes âgées au multiples comorbidités du faitdelacréationd’unpneumopéritoinependantplusieurs heures.Unrapportdel’Inseede2006concernantlaprojec- tiondelapopulationenFrancemétropolitaineàl’horizon 2050indiquequelapopulationâgée de65à75ansdevrait passer de 16,7à 26,2% et la population âgée de plus de 75ansdevraitpasserde8,8à15,6%(IRobert-BobéeInsee 2006).Deplus,selondesprojectionsstatistiques,lapréva- lencedespatientes quisouhaiterontsefaireopérerd’une chirurgie du prolapsus ne cessera d’augmenter au cours des années à venir. En effet, Wu et al. [2] prévoient un
accroissementdeprèsde48,1%despatientesquivontbéné- ficierd’unechirurgieduprolapsusauxÉtats-Unisd’ici2050.
Ainsi, devant le vieillissementcroissant de la population, cettetechniquechirurgicaleocclusivepourraitconserversa placeparmilestraitementsderéférenceduprolapsuspour lespersonnesâgées nesouhaitant pasconserver uneacti- vitésexuelleparlevagin.Lesavantagesqu’onluiattribue sont effectivementune faible morbidité intrinsèque (peu de pertesanguine, tempsopératoire plus court)avec des résultatsàcourtetmoyentermetrèssatisfaisants[4].
Patientes et méthodes
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective monocen- trique menée de janvier 2004à janvier 2010à la clinique urologique de l’hôpital Bichat concernant l’ensemble des patientes opéréesselonlatechnique deLefort.Toutesles patientesontétéexaminéespuisopéréesparlemêmechi- rurgiensenior quiavaitvalidé unecourbed’apprentissage dans le domaine de la chirurgie du prolapsus et égale- mentdanscettetechniquedescolpocléisis.Chaquepatiente a été interrogée de manière à recueillir les informa- tions suivantes: âge, indice de masse corporelle (IMC), parité,antécédentdechirurgieduprolapsus,antécédents d’hystérectomie, antécédents de rééducation périnéale, antécédents d’utilisationdepessaire, symptômesassociés au prolapsus (incontinence urinaire, troubles anorectaux, sexualité). Les patientes étaient examinées en position allongéeàl’aided’unhémispéculum.Lescaractéristiques de leur prolapsus étaient colligées selon la classifica- tionPelvicOrganProlapse-Quantificationdel’International ContinenceSociety(POP-Qdel’ICS).Pourchaquepatiente, uneincontinenceurinaireàl’effort(IUE)étaitrecherchée à l’interrogatoire (etobjectivéepar uneépreuve detoux vessie pleine associée à une manœuvre de soutènement de l’urètre pour déterminer s’il existait une hypermobi- litéurétraleassociée).Demême,uneincontinenceurinaire
masquée est recherchée par une épreuve de toux vessie pleine après refoulement du prolapsus par un spéculum associée à une manœuvre de soutènement de l’urètre.
Une composanted’incontinenceurinaire parhyperactivité vésicale (HAV) était également recherchée par la ques- tion suivante «Vousarrive-t-il d’avoir des fuites urinaires liées à des envies intempestives, irrépressibles et incon- trôlables d’uriner?». Afin de s’assurer de l’absence de pathologies utérines endométriales ou cervicales, chaque patiente a bénéficié d’un examen gynécologique à la recherche de métrorragies post-ménopausiques ou autres symptomatologiessuspectes.Lapatientedevaitégalement réaliser de manière systématique une échographie pel- vienne. L’indication d’hystérectomie était posée en cas d’anomalie retrouvée à l’échographie. Chaque patiente bénéficiaitd’une consultationd’anesthésie àlarecherche de comorbidités contre-indiquantun geste chirurgical.Le mode d’anesthésieétait décidéparla patienteenaccord aveclemédecinanesthésiste.
Le geste chirurgicalétaituncolpocléisis selon latech- niquedeLefort.Lapatienteétaitenpositiongynécologique.
La traction ducol de l’utérus(ou du fondvaginal encas d’antécédentd’hystérectomie)àl’aided’unepincedePozzi permettait une bonne exposition des parois vaginales. À l’aided’un bistouri froid,les parois vaginales antérieures etpostérieuresétaientavivéessousformederectangle.Le sommetetla base durectangle antérieurétaientrespec- tivement situésà 2cm ducol (oufondvaginal) età 2cm duméaturétral.Lesommetetlabasedurectangleposté- rieurétaientrespectivementsituésà2cmducol(oufond vaginal)età2cmducap anal. Aprèsréintégration ducol utérin (oudufond vaginal)dans l’enceinte pelvienne, les bordslatérauxdechaquerectangledemuqueusevaginale dénudéeétaientsuturésbordàbord.DescrinsdeFlorence reliant les gouttières latérales permettaient un bon drai- nageenpostopératoire.Encasd’anomalieutérinedécelée dans le bilan préopératoire, une hystérectomie par voie basse était associée au geste opératoire. De même, une bandelettesous-urétrale (BSU)étaitmiseenplaceencas d’incontinenceurinaired’effortpatenteoud’incontinence urinaired’effortmasquée.Danscessituations,ils’agissait d’une bandelettetransobturatrice par voiein-out (TVT-O, Gynecare®).
À j1postopératoire, la sonde urinaire était retirée.
L’absencede résidupost-mictionnelétait vérifiée àl’aide du Bladder scanner. À j2postopératoire, les crinsde Flo- renceétaientretirés.Lespatientesétaientrevuesenvisite de contrôle huit semaines après puis un an après. Les patientes ontétérecontactées partéléphoneen2012. La satisfactiondes patientes aété évaluéeàl’interrogatoire par une question binaire simple (oui/non). L’analyse sta- tistique des données a été réalisée sur le logiciel Excel.
Lesdonnéesdescriptivesétaientanalyséesenmédianeet interquartile.
Résultats
Vingt-septpatientesontbénéficiéd’unecuredeprolapsus parcolpocléisisselonla techniquedeLefortentrejanvier 2004et janvier 2010. L’âgemédian étaitde 79ans (Inter- quartile[IQR]:74,5—82,5)avecdesextrêmesallantde66à
Tableau1 Caractéristiquesdespatientes.
Âge(année)médiane(IQR) [extrêmes]
79(74,5—82,5)[66—91]
IMC(kg/m2)médiane(IQR) [extrêmes]
24(23—26)[18—35]
Parité(n)médiane(IQR) 2(1—2,5) Cystocèle(stadePOP-Q)
Stade0/1 7,4%(2/27)
Stade2 11,1%(3/27)
Stade3/4 81,4%(22/27)
Hystéroptose(stadePOP-Q)
Stade0/1 26%(7/27)
Stade2 18,5%(5/27)
Stade3/4 55,5%(15/27)
Rectocèle(stadePOP-Q)
Stade0/1 18,5%(5/27)
Stade2 40,7%(11/27)
Stade3/4 40,7%(11/27)
Antécédentsdechirurgiedu prolapsus
11,1%(3/27) Antécédentsdepessaire 22,2%(6/27) Antécédentsderééducation
périnéale
0%(0/27) Antécédentsd’hystérectomie 29,6%(8/27)
IUE 29,6%(8/27)
IUM 0%(0/27)
IUU 7,4%(2/27)
IUmasquée 26%(7/27)
IQR:interquartilerange;IU:incontinenceurinaire;IUE:incon- tinence urinaire d’effort; IUM: incontinence urinaire mixte; IUU:incontinenceurinaireparurgenturies;POP-Q:pelvicorgan prolapse quantification (classification de l’ICS: International ContinenceSociety).
91ans. L’IMC médian était de 24kg/m2 (IQR: 23—26). La parité médiane était de 2 (IQR: 1—2,5). Les caractéris- tiquesurogynécologiquesdespatientessontrésuméesdans leTableau 1.Parmi les27patientes, trois(11,1%) avaient déjàétéopéréespourunecuredeprolapsus:unepatiente pourunecurederectocèleselon latechnique deRichter, deuxautrespourunecuredecystocèleparplicaturedufas- ciade Halban.Aucune des patientes n’avait bénéficié de rééducationpelvipérinéale.Six(22,2%)patientesavaienteu transitoirementrecoursàunpessaire;lesautresn’avaient pasvouluessayer.Lestadeduprolapsusétaitdans22(81%) casunstade3ou4.Plusieursétagesétaientaffectésdans 23(85%)cas.Huit(29%)patientesprésentaientuneincon- tinenceurinaired’effortpatenteetsept(26%)présentaient uneincontinenceurinaired’effortmasquée.Deuxpatientes (7,4%)présentaientuneincontinenceurinaireparurgentu- ries.
LeTableau2résumelesdonnéesopératoiresetpériopé- ratoires.Onnerelevaitaucunecomplicationperopératoire àtypedeplaievésicaleoutransfusionsanguine...
Le suivi médian des patientes était de huit semaines (IQR:8—52).Onze patientes(40,7%)sesontprésentéesà
Tableau2 Caractéristiquesopératoires.
Rachianesthésie 26%(7/27)
Anesthésiegénérale 74%(20/27) Hystérectomievoiebasse
concomitante
14,8%(4/27) BSUconcomitante 33,3%(9/27) Tempsopératoire(min)
médiane(IQR)[extrêmes]
70(60—87,5)[50—150]
Complicationperopératoire 0 Duréed’hospitalisation
(jours)médiane(IQR) [extrêmes]
5(4,5—5)[4—7]
BSU:bandelettesous-urétrale;IQR:interquartilerange;min: minutes.
lavisite decontrôle àunan et15patientes(55%)ontpu êtrerecontactéespartéléphoneentredeuxetdixansaprès leurintervention (médiane: quatreans). Ainsi, une seule (3,7%)patienteaétéperduedevue.Soixante-dixpourcent despatientesontétéréévaluéesàplusd’unanaprèsleur intervention.Letaux desatisfactionglobaledespatientes àhuitsemainesétaitde96,2%(26/27).Letauxdesatisfac- tionglobaledespatientessuiviàdistancedel’intervention (19/27)(médiane:troisans,extrêmes:unàdixans)était de94,7%.Parmiles27patientestraitées,26neprésentaient plus de prolapsus. Seule une patiente (3,7%) a présenté unerécidive decystocèleprécocepour laquelleelleaété réopérée. Chez cette patiente, la récidive basseprécoce pourraitêtreexpliquéeparunlambeauvaginalnedescen- dantpassuffisammentverslavulve.Parmiles27patientes, sept(26%)ontprésentéuneincontinenceurinairedenovo (incontinenceurinaire parurgenturie [n=2];incontinence urinaire d’effort [n=4]; une incontinence urinaire mixte [n=1])(Tableau3).Devantl’échecdelarééducationpelvi- périnéale,deuxpatientesontbénéficiéd’uneposedeBSU.
Discussion
L’attitude thérapeutiquedes chirurgiens confrontés àune patiente âgée se plaignant d’un prolapsus génital diffère selonlesécoles.Aprèséchecdestechniquesderééducation, refuset/ouéchecdeportdepessaire,différentesalterna- tivesthérapeutiqueschirurgicalesexistent:lestechniques conservativesavecousansprothèses,parvoiebasseoupar voieabdominaleetlestechniques occlusivestelles quela techniquedeLefort.Parmilespatientesâgées,beaucoupse voientrefuserl’accèsàuntraitementchirurgicalcurateur dufaitde leursmultiples comorbidités.L’alternativethé- rapeutiquelaplussouventproposéeresteainsiuniquement palliative:lepessaire.Lebutdecetarticleétaitd’évaluer lesrésultatsdelatechniquedeLefort.
Leschirurgiesduprolapsusparvoiebasseontlargement étéétudiées.Danslesrecommandationspourlapratiquecli- niqueduCollègenationaldesgynécologuesetobstétriciens franc¸ais(CNGOF)dedécembre2011,Deffieuxetal.[1]indi- quaientqu’àcourtterme,lachirurgieprothétiqueparvoie vaginalediminue laprévalence desrécidives anatomiques (sansdiminutiondelaprévalencedesréinterventionspour
Tableau3 Devenirdespatientes.
Satisfactionglobale 96,2%(26/27)
IUdenovo 7/27
IUU 7,4%(2/27)
IUE 14,8%(4/27)
IUM 3,7%(1/27)
Reprisechirurgicalepour posedeBSU
7,4%(2/27) Reprisechirurgicalepour
récidive
3,7%(1/27) Suivi(semaines)médiane
(IQR)[extrêmes]
8(8—52)[8—52]
BSU:bandelettessous-urétrale;IQR:interquartilerange;IU: incontinence urinaire; IUE: incontinence urinaire d’effort; IUM:incontinenceurinairemixte;IUU: incontinenceurinaire parurgenturies.
récidive),maisaugmentelaprévalencedesréinterventions parrapportàlachirurgievaginalenonprothétique.Eneffet, Vollebregtetal.ontcomparéchez125patientes randomi- séespourlaposed’unkitprothétiqueAvaulta® versusune simple colporraphie antérieure dans le traitement d’une cystocèle, les différences en termes de résultats anato- miquesetdetauxdecomplications(expositiondeprothèse, dyspareunies)[2].Ilsontmontréquemêmesilaposed’un kitprothétiquepermetderéduirede50%lerisqued’échec anatomique à 12mois, il ne permet d’éviter que 5% de réintervention pour récidive de prolapsus, tout en étant à l’origine de 4% d’exposition de prothèse.Les résultats fonctionnels sont eux similaires dans les deux groupes à 12mois[5].Letauxplusimportantderéinterventionsdans lachirurgieprothétiqueestavanttoutliéauxdeuxprinci- pales complications des bandelettes que sont l’exposition et la rétraction prothétique douloureuse avec des préva- lencesmoyennesrespectivesde12et7%[2].L’âgesemble être discuté en tant que facteur de risque indépendant d’exposition prothétique. Même si Deffieux et al. [2] ont retrouvéqu’un âge supérieurà70ansétaitun facteurde risque indépendant de développer une exposition prothé- tique (OR:3,6;IC95%1,3—9,7;p=0,010),Achtari etal.
[6] ainsique Kaufman et al.[7] retrouvaient paradoxale- mentquel’âgeavancéétaitunfacteurprotecteurvis-à-vis del’expositionprothétique.Unedesexplicationsseraitune reprisedesactivitéssexuellesplusprécoceetplusintense chez les patientes jeunes. Il serait intéressant d’étudier letauxd’expositionprothétiquedans unepopulationâgée n’ayant plus de rapport sexuel opérée à l’aide d’un kit prothétique. Parailleurs,il semblequele traitementchi- rurgicalconcomitantdeplusieursétagesd’unprolapsussoit unfacteurderisqued’expositionprothétique[8].Chezles patientesâgées,ilsembleexisterplusfréquemmentunpro- lapsusmulti-étagé(85%despatientesdansnotreétude)et cela peut doncinduire des craintes concernantla chirur- gie prothétique utilisant des prothèses synthétiques à un âgeavancé.Unealternativepourraitêtred’utiliserdespro- thèsesenallogreffeporcine,maisDahlgrenetal.ontmontré quecetyped’implantnediminuaitpaslerisquederécidive anatomiqueparrapportauxtechniquesautologues,avecdes résultatsfonctionnelssimilaires[9].
SelonlerapportRobertBobéeInseede2006concernant laprojectiondepopulation dela Francemétropolitaineà l’horizon 2050, la population âgée de 65à 75ans devrait passer de 16,7à 26,2% et la population âgée de plus de 75ansdevraitpasserde8,8à15,6%.En2008,Waiteetal.
[10] ont étudié l’activité sexuelle de la population selon sonâge.Ilenressortque61,6%delapopulationféminine âgéede57à64ans,39,5%delapopulationféminineâgée de65à74anset16,7%delapopulationâgéede75à85ans conserventuneactivitésexuelle[10].L’undesinconvénients majeursdecettetechniqueestlapertedelasexualitépar pénétration vaginale. Les regrets concernant cette perte varient de 0à 12,9% et sont indépendants de l’âge des patientes [11,12]. Étonnamment, la moitié des patientes de la série de VonPechmann «regrettant»leur sexualité
«d’avant»,opteraientquandmêmepourlamêmeinterven- tionsi ellesdevaientse faireréopérer [12].Cela pourrait êtreexpliquéparunemodificationdespratiquessexuelles delapopulationvieillissante. Uneétudes’intéressantaux types de pratiques sexuelles chezles femmes de plus de 70ansarapportéuneprédominancedelamasturbationcli- toridienne.Ainsi,laréalisationd’uncolpocléisisnegênerait pascettepratiquedeparlapréservationdel’accèsauclito- ris[13].Danslaplupartdesséries,lasatisfactionglobaledes patientesétaitdel’ordrede90%[11,12,14].Lescritèresde satisfactiondes patientes étaienttoutefois différents des critères objectifs utilisésparlespraticiens. Eneffet, une patienteconsidéraitsoninterventioncommeréussiesiles résultatsobtenuscorrespondentàsesespérancespréopéra- toires[15].
Le fait d’être très âgée n’est pas en soi une indica- tion de colpocléisis. En revanche, la chirurgie occlusive selon Lefort semble bien adaptée à une population fra- gilisée par de multiples comorbidités. Dans notre série, aucunecomplicationn’aétéretrouvée.Danslalittérature, les complications liées à l’intervention sont rares (5% de complicationsmajeureset15%decomplicationsmineures) et plus souvent imputables à la fragilité des patientes plus qu’au geste lui-même. Dans une récente revue de la littérature, les complications majeures indépendantes dugestelui-mêmesontcardiovasculaires (défaillancecar- diaque,emboliepulmonaire,accidentsthromboemboliques etvasculocérébraux).Latransfusionsanguineestlacompli- cation majeure la plus rapportée liée à l’intervention elle-même.Lamortalitéchirurgicaleestd’unpour400cas [14]. Une évaluation préopératoire anesthésiqueest donc primordiale pour ce type de patientes. Les praticiens sont souvent amenés à réaliser une chirurgie concomi- tante: hystérectomie ou pose de BSU. Certains auteurs recommandentunehystérectomiesystématique(technique de colpo-hystérectomie selon Rouhier) argumentant la survenued’unehypothétiquenéoplasiecervicaleouendo- métrialeoubienencorel’apparitiond’unepyométrie.Deux études récentes montrent qu’il n’y a pas d’avantages en termes de résultats anatomiques à réaliser une hystérec- tomie dans le même temps. En revanche, la réalisation d’unehystérectomieconcomitanteaugmenteletempsopé- ratoire (90min vs 120min) ainsi que la perte sanguine (150mLvs250mL)etdonclerisquedecomplications[16].
La préservation utérine pourraitreprésenter un avantage en conservant l’effet pelote évitant ainsi le recours à la pose d’une BSU en cas d’IUE masquée. Toutefois, dans
notreétude,nousavonsmisenplaceuncertainnombrede bandelettes sous-urétrales concomitantes et malgrécela, sept cas d’incontinence urinaire de novo ont été obser- vés. Concernantl’indication d’un traitement concomitant del’incontinenceurinaired’effort,lesétudessontunanimes surlaposed’uneBSUparrapportauxautrestechniquesde cured’incontinence:Meschiaetal.ontcomparélaplicature dufasciaaveclamiseenplaced’uneBSUdefac¸onconco- mitanteàuncolpocléisischezdespatientesprésentantune incontinenceurinairemasquée[17].Lesrésultatsentermes deréussiteétaientenfaveurdelaposedeBSUdemanière objective(92%vs56%,p=0,01)etsubjective(96%vs64%, p=0,01).Fitzgeraldetal.ontmontréquegrâceautraite- ment du prolapsus (prolapsusgrade 3ou4), près de 89% des patientes qui présentaient un résidu post-mictionnel importantenpréopératoire(>100mL)n’enavaientplusen postopératoire[18]. Abassy etal. ont étudié11patientes ayanteuuncolpocléisisavecposed’uneBSUconcomitante etchezquiilexistaitunrésidupréopératoire supérieurà 100mL [19]. Parmi ces 11patientes, dix ne présentaient plusderésidupost-mictionnelenpostopératoireetunese trouvaitamélioréemalgrélapersistance d’unrésidu[19].
Enplusd’améliorerlessymptômesrétentionnistes,laréa- lisationd’un colpocléisissemble améliorer lessymptômes urinairesliésàl’urgenturie.DansuneétudemenéeparFitz- geralden2008,letauxd’urgenturiespassede45à15%dans l’annéesuivantlachirurgie[20].
Laprincipalelimitedenotreétudeestlefaiblenombre d’inclusionsmais les séries sur cette technique sont tou- jourslimitées.Notrecourtesériecomporteaussiunnombre important d’anesthésies générales, mais la technique de Lefortesttoutàfaitréalisablesans.Ils’agissaitdansnotre casdepatientespréférantl’anesthésiegénéraleetellesne présentaient decontre-indication à cetype d’anesthésie.
Nous avons observé un fort taux d’incontinence urinaire denovo alorsque lecolpocléisis detypeLefort estsensé conserver «l’effet pelote» sous-urétral de la cystocèle.
Il est donc probable que cet effet théorique n’est pas observéde manière générale avec cette technique. Sept patientesavaientuneIUEmasquéeenpréopératoire.Cela peutexpliqueruneforteprévalenced’incontinencedenovo enpostopératoire.Parailleurs,lespatientesdenotreétude n’ontpasbénéficiéd’uneévaluationdelapressiondeclô- tureurétralemaximum(profilométrie)avantl’intervention; ilestpossibleque plusieursdeces patientes présentaient uneinsuffisancesphinctérienne.Lefaitquequatrepatientes onteuunehystérectomieconcomitante(Rouhier)peutaussi expliquerenpartiecesrésultats.
Conclusion
Le vieillissement de population tend à augmenter le nombrepotentieldecandidateàl’interventiondeLefort.
Il semble essentiel que les chirurgiens connaissent cette techniqueafindepouvoirlaproposeraux patientesâgées pour lesquelles une chirurgie conservatrice «classique» ne paraît pas raisonnable. Dans notre étude, nous avons observéquecettetechniquesemblaitassociéeàunedurée d’interventionlimitée,unefaiblemorbiditéetàuneimpor- tantesatisfactiondespatientes.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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