Vitamine D : actualités et recommandations

Vitamine D : actualités et recommandations

Vitamin D : update and recommendations

A. Taheri, S. El Aziz, A. Chadli

Service d’Endocrinologie et Diabétologie, CHU Ibn Rochd, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Casablanca

*

E-mail : amina_taheri@hotmail.com

Résumé

La vitamine D est une pré-hormone qui connait un regain d’intérêt ces dernières décennies. Cela est dû aux rôles extra osseux qu'elle peut jouer dans de nombreuses maladies chroniques y compris les cancers.

La prévalence de la carence en vitamine D augmente à travers le monde, quelles que soient les valeurs utilisées pour définir le déficit en 25-hydroxyvitamine D.

Nous proposons dans cet article une synthèse des connaissances actuelles sur la vitamine D, en particulier les indications et les méthodes de dosage utilisées, ainsi que les dernières recommandations pour le traitement d'une carence en vitamine D.

Mots clés :

REVUE DE SYNTHESE

Introduction

La connaissance de la physiologie de la vitamine D a progressé ces dernières décennies, ce qui explique l’augmentation de façon exponentielle d’études sur ce sujet. Son statut est passé d’une simple vitamine à tropisme phosphocalcique à une pré-prohormone avec plus d’une trentaine de tissus cibles, jouant ainsi un rôle plus étendu que celui sur l’os.

Le déficit en vitamine D est un problème mondial touchant toutes les tranches d’âge. Sa prévalence varie selon les seuils retenus permettant de définir la carence ou l’insuffisance en vitamine D.

Le dosage biologique doit cibler les populations à risque de déficit afin de rationnaliser les prescriptions des supplémentations pharmaceutiques.

Nous proposons dans cet article une synthèse des connaissances actuelles sur la vitamine D, en particulier les indications et les méthodes du dosage de la vitamine D ainsi que les dernières recommandations pour la prise en charge d’un déficit en 25-hydroxyvitamine D (25 (OH) D).

Epidémiologie

La prévalence du déficit en vitamine D est variable selon les seuils retenus par les sociétés savantes pour définir sa carence ou son insuffisance. Cette prévalence augmente avec l’âge, le sexe féminin, la latitude, la saison (notamment en hiver), l’ethnie (la peau sombre) ainsi qu’en cas de faible exposition solaire.

Au niveau mondial, on estime qu’un milliard de personnes aurait un déficit en vitamine D [1].

Dans les pays occidentaux, plus de 40 % de la population de plus de 50 ans présenterait un déficit.

En Europe, une étude a montré que 80 % des personnes âgées avaient des taux de 25 (OH) D en dessous de 30 ng/ml [2]. En France, chez une population âgée de 18 à 74 ans, 80,1 % avaient un déficit en vitamine D (<30 ng/ml) et 42,5 % avaient une carence (<20 ng/ml) [3].

Au Maroc, la prévalence de l’hypovitaminose D rejoindrait les données mondiales malgré le caractère ensoleillé du pays. En effet, une enquête menée par le laboratoire central de biochimie clinique du centre hospitalier Ibn Sina de Rabat et publiée en 2014, qui avait inclus 350 patients, avait retrouvé une carence en vitamine D chez 12,3 % de cas et une insuffisance chez 6,6 % de cas [4].

Métabolisme de la vitamine D

La vitamine D est considérée comme une pro-hormone stéroïde du fait de sa liaison à des récepteurs spécifiques dans l’ensemble du corps. Les récepteurs de cette vitamine sont exprimés dans la quasi-totalité des cellules à l’exception des globules rouges, des cellules du muscle strié mature, et de quelques cellules cérébrales très différenciées.

De part leurs origines différentes, on distingue deux formes de vitamine D: la vitamine D3 ou cholécalciférol, d’origine humaine ou animale et la vitamine D2 ou ergocalciférol, d’origine végétale.

Le cholécalciférol est synthétisé principalement à partir des rayonnements UV B au niveau de l’épiderme cutané

Abstract

Vitamin D as a pre-hormone is gaining great interest in recent decades. This interest is firstly due to its many extra bone roles, involved in chronic diseases including cancer. The prevalence of vitamin D deficiency is increasing globally, independently of the values used to define this deficiency by 25-hydroxyvitamin D.

In this paper, we propose a synthesis of current knowledge on vitamin D, particularly the indications and measuring methods. We present also the latest recommendations for treating vitamin D deficiency.

Key words :

REVUE DE SYNTHESE

par une photolyse du 7-déhydrocholestérol en prévitamine D3 qui, ensuite, s’isomérise en vitamine D3. Sa quantité formée dépend du niveau d’exposition (surface, région, durée) ainsi que de l’intensité du rayonnement UV B.

Les vitamines D2 et D3 sont transportées dans le sang par la vitamine D binding protein (DBP) puis elles sont hydroxylées au niveau du foie pour former la 25(OH) D qui est hydroxylée à nouveau dans le tubule proximal rénal pour aboutir à la 1,25(OH)2D ou calcitriol, qui est le métabolite actif de cette vitamine [5].

Effets classiques et non classiques de la vitamine D

Le tropisme de la vitamine D vers plus d’une trentaine de tissus cibles lui confère différents effets endocrines. Cette pro-hormone agit essentiellement sur la minéralisation osseuse et son déficit conduit au rachitisme chez l’enfant, à l’ostéomalacie chez l’adulte, à l’ostéoporose chez le sujet âgé et majore le risque de fractures et de chute chez cette population fragile [5].

Hormis ces effets classiques sur la santé de l’os, la carence en vitamine D aurait d’autres effets non classiques sur la survenu et/ou l’aggravation de multiples pathologies dont la sarcopénie, l’incidence des cancers notamment du sein et du côlon, un rôle dans certaines infections et dans des pathologies dysimmunitaires. Elle serait également associée à une augmentation de la morbimortalité globale [5].

La figure 1 illustre le métabolisme de la vitamine D et ces différents sites d’action [5].

Dosage de la vitamine D

Quelle forme à doser et par quelle technique ? Il est recommandé de doser le 25(OH)D3 sanguin qui permet d’apprécier les stocks de l’organisme et non pas le 1,25(OH)2D qui est la forme active de cette hormone [6].

Ce dosage ne nécessite pas de précautions particulières devant la grande stabilité du 25-(OH)D apporté par sa liaison à la DBP. Un simple prélèvement sur tube sec peut rester à température ambiante pendant 24h ou peut être conservé à 20°C.

Figure 1 : Métabolisme et actions de la vitamine D [5]

Actuellement, deux types de méthodes sont utilisées : Les méthodes immunologiques compétitives, consistent en un système de dosage dans lequel la 25(OH)D et un traceur marqué entrant en compétition pour la reconnaissance par un anticorps anti 25(OH)D. Les marqueurs peuvent être des isotopes (méthodes radio-immunologiques), des enzymes (méthodes enzymo-immunologiques) ou des molécules phosphorescentes (méthodes lumino-immunologiques).

Les méthodes séparatives non immunologiques, à détection directe, reposent sur un processus de séparation physique des molécules à analyser, par chromatographie en phase liquide à haute performance (HPLC) ou spectrométrie de masse.

En France comme au Maroc, les techniques radio- immunologiques tendent à disparaître au profit de techniques automatisées enzymo-immunologiques ou lumino-immunologiques. Les techniques séparatives (HPLC et spectrométrie de masse), en raison d’une technicité lourde et difficile, sont actuellement plutôt réservées à la recherche ou à la toxicologie.

La proportion de 25(OH)D2 détectée varie en fonction des techniques utilisées ; les méthodes séparatives apparaissent supérieures aux méthodes compétitives. La

"faible" performance des techniques de dosage mise en évidence dans les publications résiderait notamment dans l’existence d’interférences. Ainsi, l’AFSSAPS a émis des recommandations concernant la spécificité des dosages de vitamine D à destination des biologistes. Elle y mentionne les différences de spécificité et les réactions croisées selon les fabricants et recommande aux biologistes de vérifier la pertinence des résultats au regard des traitements prescrits et du dispositif de diagnostic in vitro utilisé [7].

Selon le Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM), il n’existe pas à ce jour de méthode de référence pour doser la 25(OH)D3 et la 25(OH)D2, ce qui rend difficile la standardisation des méthodes et la comparaison des techniques entre elles.

Toutefois, le National Institute of Standards and Technology (NIST) a développé une technique de spectrométrie de masse en tandem couplée à une chromatographie en phase liquide à l’aide de laquelle il propose un matériau de référence (SMR972) présentant des valeurs certifiées de 25(OH)D2, 25(OH)D3 et 3-epi-25(OH)D (isomère inactif de la vitamine D) [8].

Les problèmes de standardisation des dosages devraient donc être résolus dans les années à venir [9].

Malgré ces différences, les variations des taux de la 25(OH)D, toutes techniques confondues, ne dépassent pas 11 à 25 % [10].

Comment définir une carence et une insuffisance en vitamine D ?

La détermination des valeurs de référence pour la concentration en 25(OH)D3 reste un sujet de débat. La définition d’une carence, d’une insuffisance et du taux optimal à atteindre n’est pas encore consensuelle.

Le tableau I illustre cette variabilité entre les sociétés savantes qui est liée aux critères sur lesquels ils se sont basés (taux de PTH, de calcium, risque de chute ou de fracture, ostéodensitomètrie, rachitisme, ostéomalacie…).

Cela dit, les valeurs proposées par le Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses (GRIO) correspondent aux recommandations de la majorité d’experts.

ANZBMS, ESA, OA (2005)

ENNS (2006)

CSS (2009)

IOF (2010)

CMAO (2010)

IOM (2011)

GRIO (2011)

US ES (2011)

ANM (2012) Définitions

Carence Insuffisance Taux reco.

Toxicité

< 12,5†

12,5 - 25‡

25 - 50§

> 50 NR

< 12,5†

12,5 - 25‡

25 - 50§

NR NR

NR

< 30

> 50 NR

NR NR NR

> 75#

NR

< 25 25 - 75

> 75

> 250

NR NR NR

> 50 125*

< 25 25 - 75

- 75 -175

> 375

< 50 52,5-72,5

- 75 - 250

> 250

< 30 - -

≈ 50**

75 - 80††

> 250 Tableau I : Valeurs de référence de la vitamine D (nmol/l) [6]

ANZBMS : Australian New Zealand bone and mineral society ; ESA : Endocrine society of Australia ; OA : Ostéoporosis Australia ; ENNSS : Etude Nationale Nutrition Santé ; CSS (Belgique) : Conseil Supérieur de la Santé ; IOF : International osteoporosis foundation ; CMAOC : Canadian Médical Association Osteoporosis ; IOF : Institute Of Medicine ; GRIO: Groupe de Recherché et d’Information sur les Ostéoporoses ; US ES : US Endocrine society ; ANM : Académie nationale de médecine ; † insuffisance sévère ; ‡ Insuffisance modérée ; § Insuffisance légère ; # Position non consensuelle au sein de l’IOF, deux experts recommandant un taux compris entre 50 et 75 nmol/l ; * Suspicion d’effet indésirable ; ** si apports calciques moyens de l’ordre de 1200 – 1500 mg/j ; †† si apports calciques moyens de l’ordre de 700 – 1000 mg/j

Indications du dosage : de point de vue endocrinologique

La société d’endocrinologie américaine a émis les recommandations suivantes pour le dosage de la vitamine D [11] :

- Rachitisme - Ostéomalacie - Ostéoporose

- Insuffisance rénale chronique - Hyperparathyroïdie

- Insuffisance hépatocellulaire - Syndrome de malabsorption - Grossesse et allaitement

- Population hispanique et afro-américaine

- Personnes âgées avec antécédents de chutes ou de fractures non traumatiques

- Obésité (IMC > 30 kg/m²) - Certains lymphomes - Maladies granulomatoses

Pour les patients à faible risque de déficit en vitamine D (non listés), le dosage n’est pas recommandé

Des indications plus larges concernant le dosage de la vitamine D sont indiquées par le GRIO. Ce groupe recommande ce dosage dans toutes les situations où il est nécessaire de connaître la valeur initiale pour une prise en charge adéquate afin d’obtenir un taux optimal de 25(OH)D [12] :

- Exposition solaire nulle ou quasi nulle - Chutes à répétition quel que soit l’âge - Ostéoporose avérée

- Maladies favorisant l’ostéoporose (polyarthrite rhumatoide, crohn, hyperthyroidie, hyperparathyroidie, maladie de Cushing, malabsorptions, ménopause précoce aménorrhée prolongée, addictions)

- Médicaments inducteurs d’ostéoporose (corticothérapie au long cours, anticonvulsivants, héparines au long cours, les anti-aromatases, les analogues de la GnRH)

- Pathologies chroniques sévères (hépatopathies, néphropathies, BPCO, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, cancers, diabète, obésité, maladies auto- immunes)

- Femmes enceintes (accouchement en hiver ou au printemps)

Prévention des déficits en vitamine D : quelle est la place des apports en vitamine D et l’exposition solaire ?

Selon les données de la littérature internationale, les apports quotidiens en vitamine D2 et D3 recommandés chez l’adulte sont de 800 à 1000 UI/j [12]. Ces taux varient avec l’âge mais restent sous-évalués en période hivernale, en présence d’obésité ou d’autres pathologies chroniques.

En effet, l’alimentation n’apporte que très peu de vitamine D notamment au niveau des poissons gras (Morue, Saumon, Sardine), (Tableau II) [13]. Ainsi, l’ensoleillement reste sa principale source; Selon les lignes directrices de pratique clinique de la société américaine d’endocrinologie, une exposition des bras et jambes de 5 à 30 min/j (selon la latitude et la saison) peuvent suffire pour prévenir les déficits en vitamine D [14]. Cela reste difficile à appliquer en pratique.

Quand Supplémenter en vitamine D ?

Un traitement par vitamine D devrait être entrepris chez tous les sujets de plus de 65 ans même sans dosage préalable du 25(OH)D de part ses bénéfices multiples et ses risques minimes, ainsi que chez les patients ayant une carence ou une insuffisance lors du dosage [12].

Quelle molécule choisir ?

Il est préférable d’utiliser le cholécalciférol (D3) au lieu de l’ergocalciférol (D2) pour un traitement à doses espacées,

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Aliments

Huile de foie de morue Saumon frais sauvage Saumon rose en conserve Anguille

Sardine

Bolets secs/morilles sèches Lait (écrémé, 1 %, 2 % et 3,25 %) Margarines molles

Beurre Jaune d’oeuf

Portion

15 ml (1 cuillère à soupe) 100 g

100 g 100 g 100 g 100 g 250 ml (1 tasse) 15 ml (1 cuillère à soupe) 100 g

1

Vitamine D UI

~ 1400 600-1000 300-600

~ 800

~ 450

~ 130

~ 100

~ 65 à 110

~ 50

~ 40

Tableau II : Principales sources alimentaires de la vitamine D [13]

25-OH vitamineD : 1 UI = 25 ng = 0,025 mg

car il a été montré qu’avec des posologies égales, la vitamine D3 permet de maintenir la concentration du 25(OH)D plus longtemps que la vitamine D2 [15]. Ce bénéfice n’est plus observé quand on utilise des doses journalières [16].

La vitamine D3 est commercialisée en France sous le nom d’Uvédose^® dosé à 100 000 UI/ampoule et Zimad^® dosé à 200 000 UI /ampoule.

La vitamine D2 est commercialisée en France sous le nom de (Sterogyl goutte^®) où 1 goutte contient 400 UI. Au Maroc, on ne dispose que de la vitamine D2 à forte dose 600 000 UI/ampoule (Sterogyl^® 15H).

D’autres formes galéniques de la vitamine D telles que la 25(OH)D (Dégrogyl^®), la 1,25 (OH)2D (Calcitriol^®), et la 1 (OH)D (Un-Alpha^®) ainsi que les associations fixes de calcium et de vitamine D sont réservées à des indications particulières.

Par ailleurs, l’apport des aliments enrichis en vitamine D ou en calcium est considéré comme minime et ne doit pas être considéré lors du calcul de la posologie à prescrire.

Comment prescrire le traitement ?

En cas d’insuffisance ou de carence en vitamine D, la prise en charge thérapeutique passe par deux étapes : d’abord instaurer un traitement d’attaque pour ramener le taux de 25(OH)D au-dessus de la valeur cible de 30 ng/ml soit 75 nmol/l puis relier par un traitement d’entretien pour maintenir ce taux [12].

Première étape : Traitement d’attaque Cette étape est résumée dans le Tableau III.

Ce schéma posologique est indicatif. Des posologies plus importantes de 80 000 à 200 000 UI réparties de la même manière peuvent être nécessaire (obésité, chirurgie bariatrique…)

Les posologies fortes à 500 000 ou 600 000 UI, une à deux fois par an ne sont pas recommandées. Paradoxalement, elles seraient à l’origine d’un excès de chute et de fracture [17].

Deuxième étape : Traitement d’entretien

La posologie recommandée est de 800 à 1200 UI/j, en tenant compte du fait qu’il faut 100 UI/j pour augmenter la 25 (OH) D de 1 ng/ml (2,5 nmol/l). La prise peut être quotidienne ou espacée en fonction du souhait du clinicien, du patient et du niveau d’observance thérapeutique. La dose trimestrielle est de100 000 UI, celle hebdomadaire est de 5600 à 7000 UI et la dose quotidienne varie entre 800 et 1200 UI.

Faut-il contrôler la 25 (OH)D sous traitement ?

Le dosage de la 25(OH)D est utile dans la détermination de la posologie d’entretien, ainsi un dosage insuffisant peut nous conduire à choisir un espacement moindre des doses, une posologie plus importante ou un changement des modalités d’administration.

De ce fait, le dosage de la 25(OH)D est recommandé trois mois après la fin du traitement d’attaque juste avant la prise suivante. Par la suite, la fréquence des contrôles et la durée du traitement est à adapter selon le contexte clinique et biologique de chaque patient.

Faut-il surveiller la calcémie et la calciurie ?

Le risque de développer une hypercalcémie, une hypercalciurie ou des lithiases rénales est minime. Ainsi, la surveillance de ces paramètres n’est nécessaire que chez les sujets connus porteurs d’une hypercalciurie, de lithiases ou de granulomatose (en particulier la sarcoïdose).

Ya-t-il des contre-indications aux traitements par les dérivés de la vitamine D chez l’adulte ?

Les granulomatoses en poussées, notamment la sarcoïdose, les lymphomes, la maladie de Wegener et des infections à mycobactéries constituent les principales contre-indications au traitement par la vitamine D du fait de l’hypercalcémie et/ou de l’hypercalciurie secondaire à la synthèse extra-rénale de 1,25(OH)2D.

Par ailleurs, l’hypercalciurie et les lithiases rénales Déficit en 25(OH) D en ng/ml

Carence : 25 (OH) D3 <10 Insuffisance : 10 ≤25 (OH) D3 ≤ 20 Insuffisance : 20 <25 (OH) D3 ≤ 30

Posologie en cholécalciférol 4 prises de 100 000 UI espacées de 15 j 3 prises de 100 000 UI espacées de 15 j 2 prises de 100 000 UI espacées de 15 j Tableau III : Traitement d’attaque

constituent des précautions d’emploi nécessitant une surveillance et non des contre-indications.

Quel risque d’intoxication avec la vitamine D ?

L’intoxication à la vitamine D est exceptionnelle. Elle serait associée à une supplémentation quotidienne à des doses trop élevées, mais pratiquement jamais à des concentrations de 25(OH)D inférieures à 100 ng/ml [18].

Elle se manifeste par des signes d’hypercalcémie qui peuvent conduire à une insuffisance rénale irréversible et/ou une insuffisance cardiaque fatale.

Conclusion

Les publications sur la vitamine D ne cessent de se multiplier. Cela témoigne de son rôle important non seulement sur la santé osseuse mais également dans la prévention de nombreuses affections (cancers, maladies cardiovasculaires, auto-immunes…). D’où la nécessité du dépistage des déficits en vitamine D, notamment chez les sujets à risque afin d’instaurer une supplémentation optimale visant des valeurs supérieures à 30 ng/ml (75 nmol/l).

Références

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2- Van Der Wielen RP, Löwik MR, Van Den Berg H et al. Serum vitamin D concentrations among elderly people in Europe.Lancet.

1995;346:207-10.

3- Vernay M, Sponga M, Salanave B et al. Statut en vitamine D de la population adulte en France : l’Etude nationale nutrition santé (ENNS 2006-2007). BEH. 2012;16–17:189-94.

4- Handor N, Elalami S, Bouabdella.M et al. Dosage de la 25 OH vitamine D: expérience du laboratoire central de biochimie clinique du Centre Hospitalier Ibn Sina. Pan African Medical Journal. 2014;17:152.

5- Souberbielle JC, Maruani G, Courbebaisse M. Vitamine D : métabolisme et évaluation des réserves. Presse Med. 2013;42:1343-50.

6- Recommandation de l’HAS: Utilité clinique du dosage de la vitamine D. Janvier 2013

7- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Recommandations à destination des biologistes concernant la spécificité des dosages de vitamine D. Juillet 2009. ansm.sante.fr/var/

ansm_site/storage/.../b8d261e1e6faae42c5423a93bc104224.pdf

8- National Institute of Standards and Technology.Standard Reference Material 972. Vitamin D in human serum. NIST; 2009.

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