2010
ENDURANCE TT
DEMANDE D ENGAGEMENT A ENVOYER AU PRESIDENT DE LA COMMISSION
Didier RENAUDIE
188 impasse du haut des pins
30140 BOISSET-GAUJAC – tel : 04 66 61 99 08
15 JOURS AVANT L EPREUVE EPREUVE DE ……….
DATE ………
PILOTE 1 MOTOCYCLE 1
Nom et prénom :………Né le :…………..………
MARQUE :
Adresse :………. NAT
E 1 : 125 2T. 250 4T
Code postal :…………..Ville :……… tel. :……….
NAT
E 2 : +125 2T. 450 4T
Licence : CODE : ………N°:………..Club :………. ……. NAT
E 3 : +250 2T. +450 4T
Permis de conduire : N° :……… date d'obtention………
NAT VETERANS(+ 35ans et toutes CASM N° :………..date d'obtention :……… cylindrées confondues)
□ licence à la journée * (rayer la catégorie inutile)
PILOTE 2 MOTOCYCLE 2
Nom et prénom :………Né le :…………..………
MARQUE :
Adresse :………. NAT
E 1 : 125 2T. 250 4T
Code postal :…………..Ville :……….. tel. :……….
NAT
E 2 : +125 2T. 450 4T
Licence : CODE : ………N°:………..Club :……… NAT
E 3 : +250 2T. +450 4T
Permis de conduire : …..N° :……… date d'obtention……… NAT VETERANS(+ 35ans et toutes CASM N° :………..date d'obtention :………
cylindrées confondues)
□ licence à la journée * (rayer la catégorie inutile)
* Les licenciés une épreuve (52€) doivent se munir d’un certificat médical
Je, soussigné m'engage à respecter le règlement du championnat de Ligue d Endurance TT, le règlement particulier de l'épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de la Fédération Française de Motocyclisme.
Fait le :………
Signature : Signature légalisée des parents pour les mineurs
LISEZ LA CONFIRMATION D’ENGAGEMENT QUE VOUS RECEVREZ, A PRESENTER AU CONTROLE ADMINISTRATIF LE JOUR DE L’EPREUVE.
Vous recevrez une confirmation d’engagement détaillée à présenter au contrôle administratif de l’épreuve.
CADRE RESERVE AU CLUB
N° DE COURSE
MODE DE PAIEMENT……….
DATE DE RECEPTION
……….
DATE CONFIRMATION
……….
