Des malformations congénitales du tube digestif considérées au point de vue de la viabilité de l'enfant · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

A-ISTISTÉE 1901-1902 25

DES

MALFORMATIONS CONGÉNITALE

DU TUBE DIGESTIF

CONSIDÉRÉES

AU POINT DE VUE DE LA

VIABILITÉ DE L'ENFANT—

AC - Affir

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MELITINÉ

^.

présentée et soutenue publiquement le 4Décembre 1901 ^{■Jr,Wi^}

Marie-Louis-Joseph CLOCHARD

Né àMauzé-sur-le-Mignon (Deux-Sèvres), le 28 août 1877.

îxaminaleiirsde laThèse

MAI. PIÉCHAUD, professeur.... ['résident.

BOURSIER, professeur.... i PRINCETEAU, agrégé ; Juges.

CHAVANNAZ, agrégé \

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur le.i diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17, Bue Poquelin-Molièrk, 17 (ancienneiiuemontméjan)

1901

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE

BORilEAQ

M. dk NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MICÉ ]

DUPUY [ Professeurshonoraires.

MOUSSOUS )

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUI

MM.

Médecinelégale MORACHE.

Physiquemédicale BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale deNABÎAS.

Médecine expérimentale. FERRE.

Clinique ophtalmologique BADAL.

Cliniquedes maladieschirurgicales Clinique interne

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tique générales VERGEEY.

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Médecineopératoire.. ^. MASSE.

Clinique d'accouchements EEFOUR.

Anatomiepathologique CO YNE.

Anatomie CANNIEU.

Anatomie générale et

histologie VIAUET.

Physiologie JOLYET.

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AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale) PIECHAUD.

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Clinique gynécologique.

Clinique médicale des maladies des entants.

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Le DANTEC.

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section le chirurgie et accouchements MM.CHAVANNAZ.

Pathologieexterne^• BRAQUEHAYE BEGOUIN.

Accouchements MM. FI EUX.

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section des sciences anatomiques et physiologiques

.

, . j MM. GENIES. | Physiologie MM. PACHON.

Anatom,e

j

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I

^{Histoirenaturelle} BEILLE.

section des sciences physiques

Chimie M. BENECH. | ^Pharmacie M. DUPOUÏ,

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Cliniquedesmaladies desvoies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx, des oreilles etdunez MOURE.

Maladiesmentales

REGIS. ,

Pathologie externe DENUCE.

Pathologieinterne

RONDOT.

Accouchements

FIEUX.

Physiologie _PACHON.

Embryologie PRINCETEAU.

Ophtalmologie _LAGRANGE.

Hydrologieetminéralogie CARLES.

Pathologie exotique _{LE DANTEC.}

Le Secrétairede la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août1879, la Facultéaarrêté _queles opinions émises dans les Thèses qui

sont présentées doivent être considéréescomme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entendleur donnerni approbation ni improbation.

A LA MÉMOIRE ^DE MES GRANDS-PARENTS

A MON PÈRE

A MA MÈRE

Clochard _1»

A MA SOEUR, A MON

BEAU-FRÈRE

A MA FIANCÉE

A ma Tante, Madame SZTORC

Enreconnaissancede toutela sollicitude qu'ellen'a cessé demetémoignerpendant

monséjour àBordeaux.

A MES TANTES

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur T. PIÉGHAUD

Professeur declinique chirurgicale infantile, à la Faculté de Médecine

deBordeaux, Chirurgien deshôpitaux, Officierdel'Instruction publique.

AVANT-PROPOS

Au terme de nos études médicales, nous tenons à remercier

les maîtres éminents qui nous ont prodigué leurs conseils et

leurs savantes leçons.

MM. les professeurs Pousson et Boursierontguidé ^nos débuts

dansla chirurgie; nous n'oublieronsjamais leurprécieux ensei¬

gnement.

M. le docteur Rousseau Saint-Philippe nous ainitié aux diffi¬

cultés de la médecine infantile, nous le remercions bienvive¬

ment de son affectueuse bienveillance. C'est avec un vif intérêt

que nous avons suivi le haut enseignement

clinique de M. le

professeur Picot; qu'ilnoussoit permis de

lui témoigner ici notre

particulière reconnaissance.

Letemps trop.court passé dans le

service de MM. les profes¬

seurs Démons et Piéchaud gardera pour nous un charme tout particulier.

MM. les professeurs Lefour, Moure,

Fieux, Villar

nous

ont

prodigué de nombreusesmarquesde sympathie,

qu'ils

nousper¬

mettent de les réunir dans un même souvenir ému.

M. Baudry-Lacantinerie, doyen de la

Faculté de droit,

a

bien

voulu nous donner toutefacilitépourla

préparation de la partie

médico-légale de notre thèse, nous sommes

heureux de lui

adressertous nos remerciements.

Merci à nos amis les docteurs Armand, Gentes, Guyot,

Auba-

ret, Bouvier, Rocher, Péry qui nous ont

prêté leur

concours

dans le courant de nos études.

Merciencore ànosamisArrostéguyetBouthet

des Gennetières

qui^nous ont facilité la préparation

de la seconde partie de notre

thèse.

DES

MALFORMATIONS CONGÉNITALES

DU TUBE DIGESTIF

CONSIDÉRÉES AU POINT DE VUE DE LA VIABILITÉ DE L'ENFANT

INTRODUCTION

Au début de notre thèse, nous tenons à remercier M. le

DrGuyot, chefdeclinique chirurgicale àla Faculté de médecine

de Bordeaux, qui a bien voulunous en fournir le sujet : « Des

malformations congénitales considérées au point de vue de la

viabilité des enfants ». Nous avons trouvé en lui à la fois les

leçons d'un maître éclairé et les conseils d'un ami dévoué, nous tenons àlui en adresser ici unpublic remerciement.

Considérée dans son ensemble, l'étude de ces malformations

eût été singulièrement attrayante, et l'intérêt qu'elle présente,

aux yeux du médecin ^comme à ^ceux du légiste, n'échappera

sans doute à personne ; il a fallu malheureusement nous

bor¬

neret n'envisager ici qu'une partierelativement

restreinte de

ce problème complexe. Nous avons cru devoir, en conséquence,

n'étudier _que les malformations du tube digestif, au point

de

vue de leurpronostic médical.

— 16 —

Au point de vue juridique, la question, d'ailleurs, demeure entière, quelle que soit la nature des anomalies susceptibles

d'entraîner la non viabilité.

En une première partie, nous avons examiné quelques obser¬

vationstypiques, empruntées aux sources les plus autorisées, et dans lesquelles le praticien s'est demandé s'il pourrait, par une intervention chirurgicale, ^sauver lesjours del'enfant.

Nous plaçant dans notre secondepartie surle terrain des prin¬

cipes,^{nousnoussommes}efforcé deconstituerlanotionlégalede la

viabilité _; après un examen des théories proposéesparles divers jurisconsultes, nous nous sommes rallié aux solutions de la

jurisprudence la plus récente, qui, tout en tenant compte de

l'élément de fait, si important en l'espèce, nous fournissent une définition vraimentjuridique de la viabilité quant à ses consé¬

quences civiles et pénales.

PREMIERE PARTIE

CHAPITRE PREMIER

Le tube digestifnous offre à étudier ^une série très variée de malformations; Buffon, dans son étude sur les monstres, les

divise endeux catégories : les monstres par défaut et les mons¬

tres par excès; tandis que chez les premiers un organe ou une

partie d'organe s'est arrêtée à un moment quelconque dans son évolution embryologique, chez les seconds, au contraire, cet

organe ou cette partie d'organe a pris ^un développement consi¬

dérable : un groupe de cellules ont proliféré, un

tissu jeune

s'est formé ^{en un} point quelconque, une tumeur, un organe surajouté s'est constitué.

Si l'embryologiste étudie ^avec intérêt ces diverses anomalies,

cherchant leur explication dans leurdéveloppement

emhryogé-

nicjue, leur diagnostic et surtout leur pronostic offriront au clinicien un intérêt non moins grand. Ce ne sont point, en effet,

seulement des différences dans leur constitution anatomique ^ou

dans leur processus de formation, qui serviront à les

classer,

mais encore et surtout, au point de vue où nous

les envisage¬

rons, des différences de gravité; entre ces

anomalies bénignes,

qu'on rencontre tous lesjours, ces nœvi considérés par

beau¬

coup comme un simple ornement naturel, et

qui, cependant,

sont de véritablestumeurs au point de vue

histologique, entre

ces malformations essentiellement bénignes, dis-je, et cesmons¬

truosités considérables, tératomes ou arrêts de

développement

aflectant des organes entiers, nous trouvons place pour tous les

intermédiaires.

Envisageant les malformations congénitales du tube diges¬

tif au point de vue spécial de leur influence sur la viabilité des enfants, nous passerons rapidement en revue dans un pre¬

mierchapitre ^ces anomalies sans gravité, qui n'ont sur la santé

et à plus forte raison ^sur la vie du nouveau-né, que peu ou pas

d'influence, nous attachant dans les chapitres suivants à l'étude

de ces malformations _graves, qui mettent en danger l'existence

de l'enfant, et _pour lesquelles l'intervention immédiate du

chirurgien est nécessaire.

Dans un dernier chapitre, enfin, nous examinerons ces vices de développementtrès graves, devant lesquels la thérapeutique

et les moyens chirurgicaux demeurent impuissants.

CHAPITRE II

Nous avons vu que, parmi les malformations du tube digestif,

il ^en est qui n'ont aucune influence nuisible sur la santé de l'enfant; ici le chirurgien n'aura pas à intervenir, ou, s'il inter¬

vient, ce ne sera pas pour restituer à un organe sa fonction ou pour remédier à un troublephysiologiqueimportant, mais seu¬

lement pour rendre au sujet l'esthétique qui lui manque ou le

débarrasser d'une gêne légère. Dans ces cas nombreux, ni la

santé nià plus forte raison la vie dunouveau-néne sont enjeu; ils seront donc d'un intérêt médiocre _{pour nous,} qui étudions

les anomalies congénitales ^au point de vue très spécial de la viabilité; nous ne ferons que les ^passer rapidement en revue,

sans leurconsacrer une étude approfondie.

Parmi ces malformations, nous citerons: Pour la bouche: d'abord le bec de lièvre simple et même plusieurs cas de becs

de lièvrecomplexes, qui, ne s'accompagnant

d'aucun trouble

fonctionnel, ne peuvent porter atteinte à la santé

de l'enfant.

Dans la même catégorie de malformations, nous placerons

la

plupart des kystes et des tumeurs bénignes de cette

région

: kystes dermoïdes de la fente intermandibulaire, kystes bran¬

chiaux, fibro-cbondromes branchiaux, angiomes et lymphan- giomes des lèvres, des joues, des gencives; les

fistules

et

les

fissures de la lèvre supérieure ou de la lèvre

inférieure, les fis¬

sures palatines; les cas très rares d'hypertrophie

congénitale

des gencives et d'ectropion des lèvres. Enfin,

les quelques

cas

de bifidité de la langue qui ne sontpas liés à une

malformation

plus importante, capable d'en aggraver

le pronostic; les

cas d'aglossie ^et d'ankyloglosse, bienqued'un

pronostic plus

grave,

sont cependant compatibles avec la vie.

— 20 —

Pour le reste du tube digestif, les malformations absolument bénignes sont rares; nous citerons cependant les cas de fistules complètes sous-hyoïdiennes, décrites par Lannelongue dans son travail sur les « affections congénitales »; certains cas de her¬

nies ombilicales guérissant spontanément peuvent être placés

dans ce groupe. Nous avons pu nous-même observer, dans le

service de M. le professeur Piéchaud, quelques cas de hernies

ombilicalesguériesparl'application continue d'un petit bandage compressif sur la tumeur.

Dans une étude sur les hernies ombilicales congénitales et

leur traitementpubliée en 1861 dans le Bulletin de thérapeuti¬

que, Debout établit que des éventrations ombilicales, souvent considérables, sont compatibles avec l'existence. Dans ces cas, voici comment la guérison spontanée est possible : à la chute du

cordon ombilical, il se produit une granulation de l'enveloppe profonde recouvrant les viscères ; peu à peu, une couche de bourgeons charnus ^se forme ; cette couche ^se rétracte, se recou¬

vred'épiderme,et,^avecla réductioncomplète des viscères, arrive

la guérison ; on constate alors, au niveau de l'ombilic, une saillie plus ou moins grande de la paroi abdominale restée fai¬

ble, et, au centre, entourant l'ombilic, ^une cicatrice épaisse et

étoilée. D'après ^une statistique de Lindfors, ^sur 34 cas de gué¬

rison observés, de 1875 à 1881, il ^y aurait eu 21 guérisons spontanées. En réalité, les hernies congénitales devraient plu¬

tôt être étudiées à propos des malformations des parois de l'ab¬

domen, et, àcetitre, netrouveraient pas place dansle cadre que

nous nous sommes tracé; cependant, il ^{nous a} paru difficile, en

parlant des anomalies intestinales, de ne pas faire figurer la plus commune de toutes, et aussi l'une des plus importantes au

point de vue clinique, à savoir, la saillie del'intestin, à travers

lesparois de l'abdomen, en un mot la hernie congénitale. C'est pourquoi nous n'avonspas hésité à la citer plusieurs fois dans

le courant de notre travail.

Les cas de herniesinguinales guéries spontanément, bienque

plus rares que ceux relatifs aux hernies ombilicales, n'en exis¬

tentpasmoins,etnous entrouvonspubliésde nombreuxexemples.

— 21 ^—

Nous pouvons enfin citer, parmi les malformations bénignes

de l'intestin, certainscas de rétrécissementscongénitaux, parfai¬

tementcompatibles avec la vie. Ammon et Vrolik citent les cas de deux vieillards qui portaient un fort rétrécissement du rec¬

tum, ils avaient eu durant leur vie des accidentsde rétention de

matièresfécales, mais avaient pu néanmoins parvenir à un âge

avancé.

A côté de ces malformations bénignes, nous devons citer

celles qui, n'ayant à la naissance aucun caractère de gravité, peuvent, pendant le cours de la vie, devenir, pour un motif quelconque, ^{une cause} de gêne ou même ^un réel danger ^pour

celuiqui les porte.

Telles sont, par exemple pour la bouche, certaines tumeurs bénignes, capables, par l'accroissement qu'elles subissent, d'oc¬

casionner des troubles fonctionnels plus ou moins importants : troubles de la déglutition, de larespiration (kystes de la langue,

du voile du palais, macroglossie) ; les diverticules de l'œso¬

phage, où s'accumulent les matières alimentaires. Les cas de persistance du canal omphalo-mésentérique sont plus impor¬

tants, en ce sens qu'ils occasionnent souvent des accidents d'étranglement interne ; nous en trouvons cités plusieurs ^cas qui, malgré l'intervention chirurgicale, se sont terminés ^par la

mort.

Nous ne retiendrons que le cas publié ^par MM. Caries et Laffargue, dans la Gazette hebdomadaire des sciences médicales

deBordeaux, du 3 jùin 1900.

Observation I Carles et Laffargue

11s'agit d'un garçonde 12 ans entré à l'hôpital le 17 avril 1900,

dansle service de M. le docteur Courtin, avec tous les symptômes

d'une occlusion intestinale. Lalaparotomie est pratiquée d'urgence,

pendant la nuit _par le docteur Courtin; au niveau de

l'ombilic,

on

trouve une sorte de grosse bride, du volume du petit

doigt, s'insé-

Clochard ~

rant àl'ombilic etsedirigeant dans lefond de lafosseiliaquedroite,

coudéesur cette bride qui paraissaitconstituer seule l'étranglement.

Il ne fut pas possible de découvrir le cœcum profondément situé.

L'important était de supprimer l'obstacle; pour cela, on résèque la

bride entre deux ligatures, puis on cautérise au thermo-cautère les surfaces mises à découvert. Ne trouvant plus d'autre cause appa¬

rente d'étranglement, on referme la paroi abdominale avec toutes lesprécautions d'usage.

Le lendemain, nouveaux phénomènes d'occlusion intestinale. Le docteur Courtin décide une nouvelle intervention qui est immédiate¬

mentpratiquée. Rien d'anormal au niveau du péritoine; l'intestin grêle est dilaté, les anses sont,distendues etcongestionnées; ^en les dévidant on tombe sur le point précis de l'étranglement. En cet endroit, le calibre du tube digestif estconsidérablement diminué;en outre, il est le siège d'une congestion intense, et l'on s'explique l'impossibilité, pour le contenu intestinal, de franchir cette atrésie.

Laportion de l'iléon sous-jacente au rétrécissement est aplatie, dé¬

colorée; le gros intestin, vide, est rétractéau fond de la cavité abdo¬

minale. L'entéro-anastomose est pratiquée, mais quelques instants après l'opération, et malgré les inhalations d'oxygène, les piqûres

d'éther et l'application du courantfaradique, le malade succombe.

L'autopsie permit de confirmer et de préciser certains détails recon¬

nuslors de la seconde intervention. L'étranglement était bien occa¬

sionné par une bride allant s'insérer àl'ombilic, et qui n'était autre qu'un vestige du canal vitellin.

Onpeut rapprocher (lece casles exemples nombreux d'étran¬

glement des hernies congénitales.

Mais nous ne voulons pas nous attarder plus longtemps à

énumérer des malformations qui n'ont sur la vie du sujet que peu ou pas d'influence, ou qui n'ont entraîné la mort de l'indi¬

vidu qu'à un moment quelconque de sa vie éloigné de sa nais¬

sance.

Nous passerons donc à l'étude de certaines malformations

qui, par les troubles fonctionnels qu'elles causent, sont incom¬

patibles avec la vie, mais dont le traitement chirurgical est si

— 23 —

bénin qu'on peut lesranger parmi les malformations compati¬

bles avec l'existence : Tels, certains cas de grenouilletle, empê¬

chant la succion chez le nouveau-né; unsimpleséton traversant

la tumeur fera disparaître le trouble fonctionnel.

Landetta, dans sa thèse, cite le cas d'un enfant porteur d'un kyste sébacé de la région sublinguale, empêchant la succion;

une cautérisation de la tumeur, faite par le Dr Richet à l'hôpital Saint-Louis, permit à l'enfant de téter facilement.

Tels sont encore les cas simples d'imperforation de l'anus et

du rectum, dans lesquels ces organes sont oblitérés par une membrane mince et transparente, qu'il suffira d'exciser ^pour

rétablir le cours des matières.

Ce sont là des cas bénins, pour lesquels le pronostic ne sera pas hésitant. Mais, à côté d'eux, on rencontre des malformations

d'une gravité telleque le chirurgien hésite àintervenir; d'autres enfin, devant lesquelles il est obligé de se déclarer impuissant :

ce sont elles que nous allons maintenant étudier.

CHAPITRE III

malformations incompatibles avec la vie

Nous diviserons les malformations incompatibles avec la vie

en deux groupes :

1° Celles qui sontsusceptibles d'un traitement chirurgical;

2° Celles qui demeurent au-dessus des ressources de l'art.

1er Groupe. — Nous avons vu, auchapitre II, quele becde liè¬

vre, même compliqué, est parfaitement compatible avec la vie.

Lannelongue cite ^un exemple de division du voile du palais et

d'arrêt de développement du maxillaire inférieur dans lequel

l'enfant n'a pu vivre.

Observation II Lannelongue et Ménard (Obs. LI).

Pierre S..., âgé de 23 jours, entre le 21 février 1890 à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers.

La mère de cet enfantest bien portante. Le père, charretier, très sobre,a contracté autrefois la dysenterie,lorsqu'ilfaisait son service

enAfrique. Il a, tous les troisou quatre mois, une récidive cpii dure

une huitaine dejours.

Un frère de l'enfant est mort à dix mois, de méningite. Aucun membre de la famille n'a eu de malformation.

On amène l'enfantàl'hôpitalparce qu'il nepeutavaler. Il présente

une division complète du voiledupalais, qui s'arrête àlavoûte pala¬

tine. Il est, en outre, affecté d'une autre déformation de la face qui ajoute àla gravité de la fissure palatine : le maxillaire supérieur a son développementnormalsans exagération; le maxillaire inférieur,

aucontraire, estincomplètementdéveloppé. Sa

courbure

est

rentrante

parrapportàcelle du

maxillaire supérieur, et, quand on rapproche les

deuxmâchoires, lebordalvéolaire inférieurvientse

placer dans

une gouttière de la voûte

palatine immédiatement

en

avant de la division

du voile du palais. Leplancherdelabouche et

la langue sont refoulés

en arrière, à ce point que lalangue trouve sa

place dans la division

mêmedu voile du palais. En effet, l'enfant paraît ne

pouvoir dormir

quelabouche ouverte; et

si

on

considère les rapports des parties,

on voitque la languevient se loger non

seulement dans la gouttière

mais en arrière de la cavité naso-pharyngienne. Ce

n'est

que par un

effort qu'il peut ramener la

langue

en

avant dans la bouche. En

d'autres termes, lalangue se tient dansla

division du voile du palais

en arrière et pourla porter en avant

l'enfant la

creuse.

Le menton

esteffacé et confondu avec le cou. De chaque côté on trouve une

branche ascendante dumaxillaireassezsaillante.

C'est donc la partie

médiane du maxillaire qui ne s'estpasportéeen

avant. Le maxillaire

entraînelalèvre inférieure qui seplace en arrière

de l'arcade alvéo¬

laire supérieure.

Des troublesfonctionnels graves résultent de cette

malformation.

Et d'abordl'enfant ne peutrien avaler;il faut,

dit le père, mettre du

lait goutte àgoutte dans la

bouche

pour

qu'il puisse en conserver.

Lestroubles dela respiration sont encore

plus

graves.

Par moment,

l'enfant étouffe et bleuit; il a des accès

convulsifs dans lesquels il

perd la respiration. Les accès

surviennent surtout lorsque l'enfant

boit, maisaussiquandlalangues'engageen

arrière du voile du palais.

Enoutre, lorsque l'enfant a l'aspect

cyanosé, il fait de fortes inspira¬

tions, dilate ses narines et abaisseson

maxillaire inférieur.

Lalangue est unpeuplus grosse

qu'à l'état normal. L'enfant entre

àl'hôpitalpourêtreopéré.Il meurt

quelques heures après son entrée.

Mais les cas de ce genresontassez rares,

et,

en

principe, lors¬

qu'on se trouve en présence

d'une malformation semblable, on

peut toujours espérer sauver

l'enfant par le gavage, dut-on

l'opérer dans lasuite.

Nous avons vu que

certains enfants naissaient porteurs de

tumeurs bénignes

susceptibles de

se

développer pendant la vie.

— 26 ^—

D'autres, à leur naissance, sont affectés _{de tumeurs souvent} très volumineuses, désignées sous le nom de tératomes ou tu¬

meurs tératoïdes, à cause de leurstructure. Ellespeuvent conte¬

nir des poils, ongles, dents et même des organes plus ou moins développés, membres, viscères, etc. Ces tumeurs peuvent siéger

sur différents points de la face; nous nenous occuperons que de

celles qui affectent le tube digestif, c'est-à-dire celles qui sont implantées surle maxillaire inférieur ou supérieuret le voile du

palais ou le pharynx. I. Geoffroy Saint-Hilaire ^a divisé ces

tumeurs en deux groupes : celles qui s'implantent sur le maxil¬

laire inférieur, il les appelle hypognathes, donnantaux autres lenom d'épignathes.

Dans la plupart des observations _{que nous avonspu} recueillir, l'accouchement avait eu lieu avant terme et le fœtus, porteur de

la malformation, était mort soit dans le sein de sa mère, soit

par suite desdifficultés de l'accouchement. Dans certains _cas, la

tumeur est peuvolumineuse, l'enfant vientà terme et le chirur¬

gien n'a _pas àintervenir, le néoplasme n'apportant aucuntrou¬

ble fonctionnel capable de menacer la vie de l'enfant.

Enfin, dans d'autres cas, aucontraire, le nouveau-né est venu à terme, mais il est porteur d'une tumeur telle que, par son volume ou son lieu d'implantation, elle entraînera à bref délai la mort de l'enfant si le chirurgien n'intervient _{pas pour} l'en débarrasser. Nous en citeronsquelques cas àpeu près typiques.

Observation III

Clérault, Bull.soc. cinat., 1874, p.380.

Mme X..., de Lignères (Cher), âgée de 28 ans, rachitique, contre¬

faite, accoucha à terme dans la nuit du 7 au 8 mars 1874. Travail

long. Application de forceps; après 20 minutes de traction environ, la tète parut à la vulve, et l'accouchement ^se termina alors rapide¬

ment; mais l'enfant vint asphyxié; il fut placé dans un bain de moutarde, et après demi-heure d'insufflation, de flagellation et de respiration artificielle,ilcommençaàrespirer,maisavec une certaine

difficulté, due probablement à la présence, dans la bouche, d'une

tumeurprise au premier abord pour la langue dont elle avait lacou¬

leuretla consistance.Elle étaitcependant plus épaisse,etl'extrémité

antérieure faisait saillieentre les lèvres qu'elle écartait.

En examinantplusattentivement, je pus meconvaincre quec'était

non pas la langue, mais une véritable production pathologique

adhérant àla partie moyenne de la voûte palatine par un pédicule obliquede haut en bas,et tranchéenavant.En soulevant latumeur,

on aperçoit le voile du palais, divisé danssapartiepostérieure,surla ligne médiane, mais il faut remarquer que la division n'arrivepas jusqu'au pédicule delatumeur; iln'y avaitpasde tracesdecommuni¬

cation avec les fosses nasales, ni de division des lèvres ou de l'os

incisif.

Au-dessous de cette tumeur, la langue estadhérente, par toute sa face inférieure, au plancher de la bouche; à la face supérieure de la langue, était une sorte de tubercule arrondi, de la grosseur d'une

petite noisette, etvenant s'appliquer enarrière de la tumeur.

Les deuxlèvres sont également adhérentes à la muqueusegingi¬

vale, etd'une façon assezintime pour que leur décollementet celui

de lalangue exige une véritable dissection avec le bistouri. A part

cesdifformités du côté de labouche, l'enfant est parfaitement cons¬

titué. Depuis quelques mois, le père est atteint de tumeur blanche

du genou, c'est le seul antécédent fâcheux quej'aie pu trouver dans

lafamille.

Cet enfant ne pouvant ni prendre le sein ni boire, il était urgent

de le débarrasser de cette tumeur qui obstruaitla bouche, etde pro¬

céder au décollement delalangueetdes lèvres.J'ai cherché àsaisir

le pédicule avec une anse métallique, mais l'obliquité même de ce pédicule fit glisser le fil à plusieurs reprises. Je me

décidai alors

à

faire la section avecle bistouri. La tumeursaisie avec uneérigne, le

pédicule fut sectionné assez facilement sans

hémorrhagie. Après

l'ablation de la tumeur, on remarqua une dépression assez légère;

cicatrisationrapide. Aujourd'huil'enfantprend

bien le sein, la langue

et les lèvres sont mobiles.

— 28 —

Observation IV

Legroux, Bull.Soc.anal., 1867, p.10.

Hétérotopie fœtale.

Dans une autre observation publiée par M. leD1'Legroux (Bulletin

de la Soc. d'anal., 1867), il s'agit d'un enfant qui présente une tu¬

meur dupilier antérieur droitdu voile du palais, tumeur du volume d'une pelite pomme d'api. Elle gênela respiration del'enfant. Extir¬

pation. On ne dit_pas s'il y a eu guérison.

« Cette pièce est remarquable,dit M. Legroux, par son siège rare, et cependant très important à connaître à cause des indications qu'il fournit.En effetl'asphyxie étaitimminente, etsi l'ablationn'eût pas été faite immédiatement, la vie de l'enfant était menacée ».

Observation V Illera,TheLancet, 1887.

Il s'agit d'un enfantnouveau-né, qui ne peutpastéter, présenté à dom Illera, praticien espagnol :

« A l'inspection, on trouve le milieu de la langue ainsi que la pointe,reliésfortementaupalaisparde fortesadhérencesempêchant de déprimer lalangue. Outre ces adhérences, on voyait deux petites tumeurssurle palais, tumeurs qui obstruaient le pharynx au point de rendre àpeuprès impossible' _{le passage des} liquides. Il était de toute évidence_que,si l'on n'intervenaitpaschirurgicalement,l'enfant succomberait très rapidement d'inanition. Malgré cela, les _parents refusèrent la permission d'opérer, jusqu'au _cinquième ou sixième jour, où ils se décidèrent enfin.

Dom Illerasaisit les tumeurs entre des pinces, et les coupa au ras de leurbase, puis, toucha au thermo-cautère lessurfaces saignantes.

Aprèsquoi, il rompit les adhérences de lalangue, faisant à la suite de fréquentes applications d'eau froide. L'enfant put, au bout de peu de temps, avaler du lait assez facilement, et, plustard, faire un

complet usage de sa langue.

— 29 —

Je pensai, dit Dom

Illera,

à

publier

ce cas

(dans El Siglo

Medico), à cause d'un cas

semblable

que

j'eus

un

jour

sous

les

yeux, et dans

lequel le médecin refusa d'intervenir chirurgica-

lement, considérant que les risques étaient trop

grands

pour

qu'on put tenter une

opération.

Dans un cas, cité par Hoffmann (Ephem.nat. cur.,

déc. II,

ann. V, obs. 165, p. 336), il s'agit d'une fille nouveau-née,

qui

portait une tumeur insérée ^au

milieu de la voûte palatine; la

tumeur fut extraite.

Dans ^un cas de Kidd (Dublin Iiosp. Gaz., 1856),

la

tumeur

mullilobulée étaitrattachée au palais parune

extrémité amincie,

ce qui permitune ablation facile.

Quel sera donc le pronostic que posera le

chirurgien

en

face

d'un cas de ce genre?

Plusieurs causes peuvent le modifier :

1° Le volume de latumeur : Plus la tumeur est volumineuse

et plus l'enfant courtde dangers;

2° Son point d'implantation; les

observations

ne

le précisent

pas toujours, nous le trouvons signalé

dix-huit fois.

Cinq fois sur la voûte osseuse du

palais

;

Sept fois surla base du crâne; Trois fois ^sur le voile du palais;

Trois fois sur la face externedu maxillaire;

3° La largeur de son pédicule^; une tumeur à

pédicule très

large, tumeur en quelque sorte diffuse, est

d'une extraction plus

difficile qu'une tumeur à pédicule étroit.

De touscesfaits,nouspouvons tirer les

conclusions suivantes

:

1° Dans tous les cas où la tumeur était très volumineuse,

le foetus est mort, et l'accouchement a eu lieu rarement

à terme.

Telle cas publié par

Sœmmering-IIumbly

en

1831, et traduit

dans les Archives de Gynécologie 1875,

III,

p.

372

;

il s'agit d'un

fœlus _presque à terme, porteur d'une tumeur

deux fois aussi

volumineuse que la tête, et située sous

la joue gauche.

Le cas cité par Yrolik, et rapporté

dans le même journal

(p. 373) : Fœtus de huit mois, tumeur placée sous

la joue

^gau¬

che, et contenant un tibia, un calcaneum, des

doigts, etc.

'Wr-:

— 30 ^—

2° Cependant, même dans des cas de tumeurs volumineuses,

l'enfant peut naître à terme et vivant, selon le point d'implan¬

tation de la tumeur.

Studencki (De quadem lingnae neonati infantis abnormitate

adhncnondum observata, Diss. Berolini, 1834), parle d'un enfant

né à terme, bien développé, et portant une tumeur énorme

suspendue au menton et à la langue; ^sous l'action du poids de

cette tumeur, non seulement la langue, mais encore le voile du

palais et l'épiglotte étaient attirés enavant, empêchantla déglu¬

tition_; l'enfant mourut au bout de trente-six heures; onattribua

sa mort à la pénétration du lait dans la trachée.

3°Lorsquela tumeurn'est_pas volumineuse,l'enfant peutnaître

à terme et vivant_; de plus, l'ablation de latumeur peut être ten¬

tée avec chance de succès,même sielle estsituée profondément.

4° Cependant, si on a atfaire à ^une tumeur volumineuse et

diffuse, c'est-à-dire ayant une large surface d'implantation, l'extirpation ^en estplus difficile etles chances de succès en sont d'autant diminuées.

Un cas intéressant est cité par Arnold (.Arch. f. path. Anal.,

vol. L, p. 482); il s'agit d'unnouveau-né porteur d'une énorme tumeur insérée à la base de la langue et au sphénoïde et sor¬

tant à l'extérieur àtravers l'orifice buccal et une fente palatine.

L'enfant vécut huit jours, et, à l'autopsie, ^{on constata} que le pédicule de la tumeur traversait le sphénoïde et envoyait un

prolongement qui, soulevant la dure-mère, occupait une grande partie de la cavité crânienne.

Dans son Traité des affections congénitales, Lannelongue publie la statistique suivante ^:

« Sur 39 cas de tératomes complexes _que nous avons pu

recueillir, dit-il, 3 seulement se rapportent à des nouveau-nés

en état de survivre. C'est dire assez que l'étude de ces mons¬

truosités a presque tout son intérêt dans l'examen des pièces anatomiques et dans quelques considérations tératogéniques ».

Nous pouvons dire _que toutes les fois qu'un enfant porteur d'une tumeur tératoïde de la bouche vient à terme et vivant, il

doit être considéré comme pouvant vivre.

- 31 —

Ces tumeurs tératoïdes, avons-nous vu, peuvent s'implanter jusque surle voile du

palais (Obs. V). On

entrouve

même dans

le pharynx.

Les trois cas que nous avons pu recueillir ont

trait

à

des

fœtus, l'un de six mois, l'autre de quatre mois et demi, le troi¬

sième de sept mois.

Observation VI

Otto, cité in Lannelongue et Ménard.

Fœtus au sixième mois; tumeur insérée dans la gorge par un

pédicule court et large, plus grosse que la tête de l'enfant.

Observation VII

Poelmann,cité in Lannelongue e-t Ménard.

Fœtus de quatre mois et demi. Tumeur sortant par la bouche,

insérée surle côté externe de la trompe d'Eustache, du côté droit.

Circonférence, 10 centimètres. Contenu : noyaux cartilagineux, fragments osseux, 22dents.

Observation VIII

Muller,cité in Lannelongue etMénard.

Fœtus féminin de sept mois; division palatine complète; tumeur

attachée au pharynx, revêtue d'une membrane cutanée garnie de

poils. Contenu comprenant des nerfs, du tissu cartilagineux et

osseux; on distingue une main rudimentaire et un doigt pourvu d'ongle.

Le pharynx peut être le siège de

malformations très impor¬

tantes; mais elles sont semblables à celles de l'œsophage,

aussi

nousles étudierons ensemble.

Ces malformations du pharynx et de

l'œsophage ont été divi-