Rapports du tabes avec la grossesse et l'accouchement · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1902-1903 HIo |24

RAPPORTS DU TABES

avec

THÈSE _POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenue

publiquement

le 17 Juin 1903

par

Henri GRENIER DE CARDENAL

NéàSaint-Etienne-de-Villeréal (Lot-et-Garonne),le 10 février 1875.

ancien interne des hopitaux

membre et ancien secrétaire de la société d'anatomie et de physiologie lauréat de cette société {Concours 1902,premier prix).

lauréat des hôpitaux (Médaille d'argent 1902).

/ MM. PITRES prolesseur Présid

. \ LANELONGUE professeur ) SxftmiMleursdela Thèse :

j

^{CASSAET agrégé ■>«««•}

(

CABANNES agrégé )

L0Candidat _{répondra aux}

questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI, PAUL CASSIGNOL 91, RuePorte-Dijeaux, 91

1 9 O 3

faculté de Médecine et de Pharmacie de Bord»

M. DENABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. M1GÉ

)

DUPUY. V Professeurs honoraires.

MOUSSOUS

\

MM.

t PICOT.

Clinique interne _{^ PITRES}

. 1 , \ DEMONS.

Cliniqueexterne

j

LANEL0NGUE Pathologie et théra¬

peutiquegénérales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie CANNIEU

Anatomie générale et

histologie V1AULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecine légale MORACHE.

Physiquebiologique «t

électricité médicale BERGONIÉ.

a 4-e'c?s ao a SECTION DU MÉDECINE(Pftt/iolog

MM. CASSAET. j

SAHRAZÈS.

HOB.BS.

Chimie

Histoirenaturelle ...

Pharmacie

Matièremédicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique desmaladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des

maladies desenfants Chimiebiologique...

Physique pharmaceu¬

tique

Pathologie exotique^. MM.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DKNABIAS FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAU1).

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DENlGnS.

SIGALAS.

LE DANTEC,

HX. 10 Si«JI€ 1S : ie interneet Médecineléyale.)

MM. MONGOUR.

CABANNES.

SECTION DK CHIRURGIE KT ACGOOCHKMKNTS

MM.DENUCE.

Pathologieexterne

Accouchements.IMM. FIEUX.

Anatomie^,

BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

{

BÉGOU1N.

SECTION DESSCIENCESANATOMIQUES ET EHYS101.0G1QUKS

|MM. GENTES. | Physiologie

'"t CAVAL1É. Histoirenaturelle—

anderodias.

mm. pachon.

beille

Chimie

Clinique desmaladies cutanées et syphilitiques

M.

DUPOUY.

SECTION DESSCIENCESPHYSIQUES MM. BENECH. | Pharmacie...

O *11* 1iK II 10 Al T A I Bt10S :

MM.

DUBREU1LH.

Clinique des maladies des voies uriuaires

pousso

Maladies du larynx, des oreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe

Accouchements _VGchoN

Physiologie

princeteau

embryologie mîRANGK.

Ophtalmologie

LAW*Ai

Hydrologie etMinéralogie

Le Secrétaire de la Facilité^,

MOURE- REGIS.

RONDOT.

DENUCÛ

ANDER0D1AX

GAREES.

lemaire.

— —

# . pmis080^

Par délibération du 5 août 1879,la Facultéaarrêté que les

°Pinlon.S]elirfl

auteuts.

rbèses omi luisont présentéesdoivent êtreconsidérées commepropres

[u'elle n'entend leur donner niapprobation niimprobation.

A mon Maître

MONSIEUR LE PROFESSEUR A. PITRES

INTRODUCTION

Depuis

que

Duchenne (de Boulogne) distingua

en

1858

1 ataxie locomotrice

progressive delà

classe des

paraplégies,

des travaux considérables ont été

publiés

sur cette

maladie,

que

Romberg

en

1851

avait

déjà esquissée

sous

le

nom de tabès dorsalis. Cette

appellation

a

prévalu

sur

celle

de Duchenne.

A la

description remarquable mais schématique qu'en avait

donnée celui-ci, sont venues

s'ajouter des études

de _presque tous les

neurologistes. La symptomatologie surtout s'est élar¬

gie d'une façon remarquable

;

l'étiologie et l'anatomie patho¬

logique _partagent

encore les auteurs; malheureusement le

traitement

est _encore à

trouver, malgré les tentatives de

ces

dernières

_années.

Letabès est donc une mine

inépuisable d'étude. Nous

avons pensé pouvoir

apporter notre pierre à l'édifice, si petite soit-elle,

et il nous a paru

intéressant d'étudier

le tabès dans

sesrapports avecla vie

génitale de la femme.

Dans un premier

chapitre,

nous

étudierons

l'influence pos¬

sible du tabès sur la fécondité et sur la descendance des

ataxiques.

Dans

le

deuxième,

^nous aborderons l'étude intéressante de 1

influence

de lamaladie sur

l'accouchement, influence

tantôt

mauvaise,

tantôt

adjuvante.

Enfin

_{dans le troisième et}

dernier,

nous nous occuperons (le 1

influence

de la grossesse

et de l'accouchement

^sur l'évo¬

lution

_{du tabès;}

CHAPITRE I

TABES ET MARIAGE

A considérer l'état de déchéance

physique qui frappe la plupart des tabétiques,

^on

est tenté de

penser, a

priori,

que les unions contractées par eux

doivent rester stériles et

que leurs enfants doivent

porter la trace d'une terrible hérédité.

Cette manière de voir est d'autant

plus rationnelle,

que,

généralement,

les maladies du

système

nerveux

impriment

àla descendance des

stigmates de dégénérescence et dimi¬

nuentles chances de vitalité des enfants.

Cette

question, malgré

son

intérêt, n'a

pas

suscité de

nom¬

breux travaux et il faut arriver à ces derniers

temps

pour trouver

quelques indications à

ce

sujet.

C'est d'abord en

Allemagne

que

l'on trouve les premiers

travauxsur ladescendance des

tabétiques.

Mœbius 0) rapporte quelques observations de femmes tabétiques ^dont

^les

enfants,

conçus

et nés

en

pleine évolution

du

tabès,

furent bien

portants. Il ajoute d'ailleurs

que

c'est là

unfait_normal.

Erb

(2), Goldflam (3) citent

eux

aussi quelques observations semblables.

(')

MasBips,

ZurLehre der Tabès. Neurologische Beitrage,

1882.

(")Erb,ZuriEtiologie der Tabès dorsalis. Bevliner klinische "Wochens-

^ift,

1883,

no32, _p. 483.

i3)

Goldflam,

KlinischerBeitragzuriEtiologie der Tabès. Deutsche Zeits- chriftfur

Nervenheilkunde,

1892.

- 8 —

Mendel

(*), plus récemment,

a

étudié

d'une

façon beaucoup plus complète la question de la

stérilité et de la descendance des

tabétiques. Sur,288 femmes qu'il

a

examinées,

252étaient mariées: or sur ces

252, 83

étaient sans

enfants,

ce

qui fait

une

proportion _{de 32,9 %} femmes stériles.

Il cite aussi les

opinions de Lothas Meyer, Remak, Kron, Friedrichsen,

Mœbius

qui ont déjà montré la fréquence de la

stérilité absolue ou relative des femmes

tabétiques. Kron

notamment ^a trouvé 10 femmes stériles sur

33, soit 30,3 o/o,

chiffre sensiblement

égal

au

sien. Cette proportion de fem¬

mes stériles estconsidérable et il montre l'écarténorme

qu'il

y a avec

les pourcentages des ménages

normaux.

En

Angleterre,

en

effet, Simpson, Spencer Wells, Sims

estiment à 10 ou 12 _% le nombre des

ménages stériles. En Allemagne, Guttstadt donne

10 à 15

%. La

conclusion natu¬

relle

qui

se

dégage de

ces

chiffres, dit-il, c'est

que

l'infécon¬

dité est trois fois

plus

commune

chez

les

tabétiques

que

chez

les personnes

bien portantes de la

même classe

sociale.

L'an

dernier,

Heitz

(2)

au

contraire, dans

un

article

sur

la

grossesse

et l'accouchement, s'exprime ainsi à

propos

de la

descendance des

ataxiques

: «

Nous

pensons, en somme,

que

le descendant de mère

tabétique, s'il vit, restera

presque

toujours

un

dégénéré,

un

dystrophique.

»

C'est le seul auteur que nous ayons

rencontré

avec

cette opinion et Mllc Sandberg tout récemment, dans

^sa

thèse (3J sur

la descendance des

tabétiques, fait

remarquer que

cette con¬

clusion est difficile à tirer des cas

rapportés

par

lui. Elle-

même,

dans

son

travail,

constate «la

fréquence extrême delà

stérilité des

tabétiques

»

et conclut

à

l'intégrité de la descen¬

dance des

tabétiques féconds. Enfin

elle

rapporte l'opinion

identique et très catégorique à

cet

égard des professeurs

(p Mendel, DieTabe.s beim weiblichen Geschlecht. Neurolog.

Centralbl

1erjanvier 1901, p. 19.

(2) Heitz, Grossesses etaccouchements chez les tabétique^. Gazette

he,}

domadairedemédecineetdechirurgie, 1902, n° 56.

(3) m'ie Sandberg, La descendance destabétiques. Thèsede

Paris

- 9 —

Raymond, Déjerine et Brissaud, des docteurs Babinski,

Ballet,

Marie, Fraenkel.

D'ailleurs Mllc

Sandberg n'éclaire

pas

la question d'un jour bien

nouveau,

les conclusions qu'elle rapporte avaient déjà été posées, l'année dernière, dans

la thèse de L. Rail- lard

0)

sur

la descendance des tabétiques, thèse inspirée

par M. le Prof. Pitres.

Tout dernièrement enfin, ^ce

dernier,

dans ^une communi¬

cation au

Congrès de Madrid,

a

repris cette question et

ce sont

ses conclusions que nous

allons

résumer à la fin de ^ce

chapitre.

Le nombre des observations

originales dépouillées

a

été

de

400,

sur

lesquelles 160 ont été rejetées faute de renseigne¬

ments. Restent donc240 observations de

tabétiques

compre¬

nant175'hommes et 65 femmes. Sur ces 240

individus,

31

sont

célibataires,

ce

qui fait

une

proportion de 13 %. Ce

chiffre se

rapproche de celui de Byrom Bramwell qui est

de 18%;

il prouverait

que

le tabès sévit davantage

sur

les

gens mariés _{que sur}

les célibataires.

Mais la

question intéressante,

est

celle

de la fécondité des

tabétiques. Nous

avons vu

plus haut

que

les auteurs alle¬

mands ont trouvé chez ces malades une

proportion de ména

gesstériles trois fois

plus considérable

que

chez les

gens

sains;

M. le Prof. Pitres arrive aux mêmes chiffres

puisque,

sur 209

tabétiques mariés de

sa

statistique, 74

ou

35

% sont _sans descendance vivante au lieu des 10 à 12

% des ménages

normaux.

Or à côté de

cela,

nous voyons que

les '135 ménages féconds qui

restent ont

produit 416 enfants

dont 130 sont mort-nés

oumortsenbas

âge

et

286 survivants,

ce

qui représente

une Proportion élevée de 2,11 survivants _par

ménage. Donc à

coté cle la stérilité d'une forte

proportion de ménages tabéti¬

ques, nous voyons que ceux

qui ont des enfants

en

ont dans

uneproportion relativement élevée.

(')L.

Raii.lard,

Recherches sur la descendance des tabétiques. Thèse de Bordeaux_1902.

L'étude de la léthalité des descendants des

tabétiques four¬

nit

également des renseignements fort intéressants.

Lenom¬

bre total des enfants issus de

parents tabétiques

est

de

483

(416 -f- 67 issus des ménages devenus stériles), et le

nombre de morts est de 197. La

proportion de la léthalité

est doncde

40,70

°/0. Mais

lorsqu'on

compare

la mortalité d'avant

le tabès à celle

qui survient après l'éclosion des premiers

symp¬

tômes, onvoit

qu'elle est de 44 %

avant

et de 28 % seule¬

ment

après. La raison de

cette énorme léthalité n'est donc pas

le tabès, mais

une autre cause

qui

^a

précédé

son

appari¬

tion. Cette cause est évidemment la

syphilis, si fréquente

chez les

tabétiques. Le tabès,

en

effet,

éclate ^vers

l'âge de trente-cinq à quarante-cinq

^ans,

alors

que

l'effet de l'infec¬

tion

syphilitique

commence à

s'atténuer

: il est donc très naturel que

les enfants nés à

ce moment soient moins expo¬

sés à la mortalité que ceux

qui naissent

avant

le tabès, plus près du

moment

de l'infection.

Enfin la

statistique de M. le Prof. Pitres

se

termine

par

quelques considérations

sur l'avenir des enfants de

tabéti¬

ques.

Sur les 286 survivants, il

n'a pu

découvrir la trace de

tabès ou de

quelque autre maladie

nerveuse, aucun

stigmate

de

dégénérescence, confirmant ainsi pleinement les conclu¬

sions des auteurs

précédents.

CHAPITRE II

INFLUENCE DU TABESSUR L'ACCOUCHEMENT

Lorsqu'on parcourt la littérature médicale

on ne

trouve

aucun

renseignement

sur

l'influence

que

peut avoir le tabès

surl'accouchement. Les

classiques sont muets à cet égard et

nous avons cherché vainement dans les traités de médecine, de

chirurgie et

même

d'accouchements. Quelques auteurs

seuls en ont

parlé incidemment dans des travaux spéciaux et

dans

l'exposé de quelques observations.

Si cette

question

a

été si

peu

étudiée, cela tient à la rareté

de la grossesse en

pleine évolution du tabès. En effet, malgré

nos

recherches,

nous

n'avons

pu en

découvrir

que

15 observa¬

tions tant en France

qu'à l'étranger. Or

^ce

qu'il

y a

d'intéres¬

sant

lorsqu'on examine

ces

observations, c'est qu'à côté de la

mauvaise influence _que

semble

exercer

le tabès

sur

1

accou¬

chement,

au

point de

vue

clystocique, il

se

trouve quelques

casoù il en facilite

l'accomplissement

: nous

voulons parler

des accouchements ^sans douleurs.

Nous diviserons donc naturellement ce

chapitre

en

deux

parties : dansla

première,

nous

examinerons les

causes

de la dystocie

dans le tabès : dans la seconde, nous

traiterons des

accouchements indolores dans cette même affection.

1° Accouchement dystoeique dans

le tabès.

En

dépouillant

les 15 observations dont nous

parlions plus

haut,

^nous _{voyons que}

_{les 15} femmes dont il s'agit ont eu

— 12 ^—

pendant leur tabès

26 enfants à terme. Sur ces 26 accouche¬

ments, 9 fois les conditions de l'accouchement ne sont pas

signalées, 12 fois

il a été

facile,

5

fois

enfin il a été difficile et laborieux. Nous avons

pensé

que

les deux premières catégo¬

ries

pouvaient

^être réunies, car il est

probable

que

si les

accouchements de la

première avaient présenté quelques particularités, les

auteurs n'auraient _pas

manqué de les signaler. Nous

nous trouvons donc en

présence de 21

accou¬

chements _normaux, soit 80,75

°/0 et de 5 difficiles

soit

'19,25

%. Gomme on le voit cette dernière

proportion est

très élevée etbien

supérieure à la proportion habituelle des

accou¬

chements anormaux.

Nous

rapportons ici l'histoire

de

quatre

cas

répartis clans

trois observations;

la cinquième est rapportée plus loin clans

l'Observation XIII. Nous en

signalerons après les particulari¬

tés intéressantes.

Observation I

(Sandberg (i).

Obs.

III).

Femme, trente-septans. Début du tabès à trente-trois ans. Avantle tabès, trois enfants morts en basâge. Circonstances des accouche¬

ments non signalées. En pleine évolution dit tabès, deux accou¬

chements laborieux.

Il s'agitd'unefemme de trente-sept ans, cuisinière.

Renseignements héréditaires insignifiants.

Rien à noter pendant son enfance.

Le début du tabès remonte à quatre ans.

Cécité complète.

Abolition des réflexes.

Ataxie des membres inférieurset supérieurs.

Troubles urinaires : paresse vésicale.

Cette femme se maria il _{y a}neufans; le mari était ^un peu

alcooli¬

que, surtout pendant les deux dernières années.

1° Avingt-neuf ans,elle^{eut un} garçon-, qui mourut à six

semaines

d'une entérite grave. Il était ennourrice.

(fi Sandbehg, Loci cit., p. 22.

— 13 —

2" A trente ans, un autre garçon, qui mourut à septjours àla

suite

d'unrefroidissement.

3° A trente etun ans, unefillette, qui mourut à seize mois des convul¬

sions.

4° A trente-quatreans, une grossessegémellaire;présentation du siège. Le petitgarçon mourut pendant l'accouchement, etla fillette est bienportante.Nous allons relaterson observation.

Gëtte fillette pesait 3 kilogrammes à la naissance. Elle fut nourrie

par samèrejusqu'à vingt-deux mois : elle eut là première dent à neuf mois; elle parla à ^onze mois et marcha à quatorze mois. Elle eutla coqueluche à trois anset demi.

Etalactuel. —De petite taille; visage frais et rose, air de parfaite Santé. Aucun stigmate de dégénérescence. Dentition parfaite.

Elle

est trèstranquille, dort parfaitement. Sonintelligence est très développée: elle raisonneetcomprendtouttrèsbien. En unmot,c'est une enfantqui

seporte etse développe admirablement.

5° Garçonqui a maintenant six mois. L'accouchement fut-difficile; présentation du siège. L'enfant pesait 8 livres. Il fut nourri par sa

mère.

Etat actuel. — Enfant bien portant: pèse 14 livres. La première

dentestentrain de percer.

Ils'assied, maintient sa tête qui estbien constituée. Aucun stigmate

dedégénérescence. Les réflexes semblent normaux. L'enfant est très tranquille.

Observation II (Heitz

(i).

Obs. II

résumée).

Tabès

amyotrophique ^avec anesthésies très étendues des membreset du tronc. Avantle tabès, cinqgrossesses avecperception

des

mouve¬

ments fœtaux. Accouchements pénibles. Pendant le tabès, deux

grossessessansperception desmouvementsfœtaux.Premier accou¬

chement normal. Deuxième accouchement dystocique

(longue durée,

douleurs vives, impossibilité de

pousser).

M"10F...,

quarante-deuxans.Mariéeàvingtans.

D'un premier mari,

C1|iq enfants:quatre morts de méningite

(?),

un vivant.

D'un second

(') Heitz,Gazette hebdomadaire de médecineet dechirurgie, 1902,no

56.

- u -

mari, sixième enfant mort à un an de coqueluche. Les mouvements actifs avaient été perçus au quatrième mois. Lesaccouchements furent longs et difficiles.

Début il y aonze ans par des douleurstrès vives dans les membres inférieurs, puis incoordination rendant rapidement toute marcheimpos¬

sible. Perte dela vue il y a un an.

Actuellement, incoordination des quatre membres ^avecpertetotale du

sens musculaire. Réflexes absents, atrophie musculaire très avancée (double pied bot tabétique, main type

Àran-Duchenne).

Troubles de la sensibilité cutanée très accentués. Hypoesthésiedu membre inférieur gauche, du dos, du scapulum, du couetde la tête

avec moitié externe des bras. Anesthésiedu membre inférieur droit, de l'abdomen et du thorax jusqu'à la 2e côte et partie interne des bras.

Anesthésie au chaud. Le froid est douloureusement _perçu. Inconti¬

nence d'urine. Albumine.

Deux nouvellesgrossesses : la septième, ily a six ans ; n'apas

senti

les mouvementsdu foetus. Jambes alourdies avecoedème, albuminurie.

Etat général assezbon. Accouchement normal.Enfant mort àcinq mois tuberculeux. Après l'accouchement la malade seremitvite.

Lahuitième grossesse,ily a sept ans. N'a pas senti les

mouvements

du foetus. Uaccouchement fut long et pénible. La maladeasouffert beaucoup pendant vingt-quatre heures. Elle « nepouvaitpaspous¬

ser ». L'enfant pesait 6 livres. Elevé au biberon, ilestmortà

dix-neuf

mois de tuberculose (?).

Observation III Résumée. (Litschkus

(1).

Tabès confirmé. Femme, vingt-six ans. A dix-neufans,

début du

tabès par des sensations de lassitude. A vingt-cinq ans, une

grossesse. Accouchement laborieux: le travaildure sixjours.

Femme, vingt-sixans,constitution faible. Ily a septans,

elle ressentit

des douleurs danslesjambes, puis une sensation de

lassitude pendant

la marche; depuis deux ans, douleurs dans les bras.

Actuellement,

(L Litschkus, Wratch, n° 17 (en russe),. Analysée in

Centralblatt f»'

G-ynœkologie, 1885, n°39, ^p. 620.

- 15 ^-

diminution de la sensibilité au niveau des pieds, conservation de lasen¬

sibilité à latempérature. Aiaxie des membres inférieurs. Réflexe rotu- lien aboli. Ataxie moindre aux membres supérieurs. La mémoire a diminué. Dernières règles le 25 mai; le 18 févriercommencele travail; le20, dilatation du colde deuxtravers dedoigt; le 23, les douleurs deviennentplus forles,

'V

accouchement a lieu dans la nuit. Suites de couches normales.

Dans la

première observation,

nous voyons que

la femme tabétique

a eu,

avant l'éclosion

de son

tabesj

trois enfants morts en bas

âge et

pour

lesquels les circonstances

de l'accou¬

chement ne sont pas

signalées

^;

il

y a

lieu de

penser

qu'ils

furent normaux. Mais aussitôt le tabès

déclaré,

l'accouche¬

ment se

complique

:

première

grossesse

gémellaire

avec

présentation

^du

siège et

mort

d'un des

enfants

pendant l'accouchement.

Deuxième _{grossesse :}

présentation

par

le siège

encore, accouchement difficile.

Dans l'observation de Heitz, cette influence ne

paraît

pas si nettement_{; en}

effet, après avoir

eu 6 enfants avant son

tabès,

cette femme eut,

cinq

ans

après l'éclosion de

sa

maladie,

un enfant dont l'accouchement fut normal. Mais un an après, un deuxième accouchement fut

long et pénible. Il

estcurieux cle voir une femme avoir un accouchement diffi¬

cile

après

en avoir eu 7 de normaux. On ne

peut s'empêcher

de_penserà l'influence de la

maladie, quoique l'accouchement précédent, également

en

pleine évolution du

tabès mais

plus

rapproché du

début,

ait été facile. Il ^a_pu

survenir

une cause nouvelledue au

tabès,

mais

qui n'a

pas

été rapportée dans

1

observation.

Dans l'observation de

Litschkus,

le travail dure six

jours

et l'auteur attribue cette lenteur à l'existence delà_{maladie. Enfin}dans l'Observation XIII de notre travail,

nous voyonsla femme avoir 7 grossesses

et 5 accouchements

àterme: 1 avant l'éclosion dutabès, 2 immédiatement

après, probablement

normaux

puisque les circonstances n'en

^sont

pas

relatées;

un

quatrième, laborieux, ayant nécessité la

ebloroformisation; ^enfin

^un

cinquième

pour

lequel il n'est

pas

donné de détails. Si l'on

met

de

côté ce dernier accou¬

chement. on

s'aperçoit

que

dans les observations précédentes

les accouchements difficiles ont tous eu lieu

après le début

du tabès. Le

petit nombre de documents, leur précision

insuffisante ne

permettent

pas

de conclusions plus étendues

ou

plus précises.

Quelles

que

soient

ces

conclusions,

011

peut prévoir

a

priori des

^causes nouvelles de

dystocie dues

au

tabès

ouà

ses

complications. Les traités d'accouchements

sont muets

sur ce

point; les hasards de la clinique et

une

observation plus rigoureuse doivent nécessairement combler

cette

lacune.

Il est

permis,

^en

effet, de

supposer

le

cas

de femmes

enceintes

tabétiques atteintes d'arthropathies, de fractures spontanées, lésions qui peuvent apporter des troubles

graves

non seulement dans l'évolution de la grossesse

mais surtout

dans l'accouchement.

D'après Mendel Q), l'arthropatliie tabétique serait

rare chez la femme : il

prétend n'en avoir

vu que

deux

cas.

Ce

chiffre nous

paraît très faible,

car, pour

notre part,

nous en

avons vu un

plus grand nombre dans le service et à la

consultation de M. le Prof.

Pitres, dans l'espace de quelques

années.

Nous avons eu même l'occasion de voir

plusieurs

cas

d'ar¬

thropathies coxo-fémorales du bassin

ou

de la colonne verté¬

brale. Ces dernières ont été étudiées

spécialement

par

le

docteur Abadie dans un travail

remarquable (2). Sur les

14 observations

qu'il _rapporte,

nous en

trouvons 4 qui ont

rapport à des femmes. Malheureusement

aucune

d'elles n'a

eu de grossesse, ou

clu moins

ce

fait n'a

pas

été signalé.

Cependant le

cas

aurait

pu se

présenter,

car

les lésions sont

survenues pour

la plupart à

un

âge où la vie génitale de la

femme _{n'est pas}

généralement finie. Nous donnons ici le

résumé succinct de ces4 observations.

(!) Mendel, Loc. cit.

(2) J. Abadie, Lesostéo-arthropathies vertébrales dansle tabès.

Nouvelle

Iconographiede la Salpêtrière, 1900, nos 3 et4.

— 17 ^—

Observation IY

(Abadie.

Obs.

II).

MarieC..., soixante-six ans, syphilis probable. A quaranteetun ans, luxation spontanée de la hanche droite. Quelque temps après, sans

douleur, ^sans traumatisme, apparition brusque d'une gibbosité. Crises de douleurs

fulgurantes

dans les membres inférieurs. Dix ansplus tard, arthropathiede la hanche gauche; impossibilité de la marche. Quinze

ans après, fracturespontanée des deux os de lajambe gauche.

Actuellement,

signes non douteux de tabès. Arthropathies profondes coxo-fémorales droite et gauche^: luxation double de la hanche avec mouvements très étendus des têtes fémorales et raclements articulaires intenses. Craquements articulaires dans le _genougauche.

Déviationde la colonnevertébrale.

Scoliose à convexité tournée àgauche, comprenant les six dernières vertèbresdorsales etles trois premièreslombaires.

Gibbosité angulaire lombaire.

Mort_parpneumonie.

Autopsie.

^— Sclérose des cordons postérieurs.

Al'examen du squelette, arthropathie type des articulations coxo-

fémorales.

Coccyx

^sain; face articulaire vertébrale du sacrum rugueuse etiné¬

gale,limitée à droite _{par une exostose} triangulaire.

Bassin_peu déformé. Diamètre antéro-postérieur légèrement rétréci parsaillieexagérée de

l'angle

sacro-vertébral.

Déviations

multiples

de la colonne vertébrale. Exagération des cour¬

bures _normales.

Première _courbure latérale à concavité droite au

niveaude

l'angle

sacro-vertébral. Deuxième courbureà convexitédroite, comprenant_{les trois}

premières lombairesetles six dernières dorsales.

Iroisième

_courbureà

convexité tournée à gauche, formée par les pre¬

mières dorsales et les dernières cervicales. Déviation angulairesaillante

correspondant

aux premières lombaires.

Observation Y

(Abadie.

Obs.

IV).

Femme,,cinquante

et un ans; pas de détails sur son hérédité. Dès

^loe

dequatorze _ans, abus des plaisirsvénériens. Aquinzeans, chancre G.

2

- 18 -

probablement

syphilitique. A vingt-sept

ans,

crises de douleurs fulgu¬

rantesdans les membres etle tronc; douleursen

ceinture. A vingt-neuf

ans, troubles vésicaux. A

trente-trois

ans,

arthropathie de la hanche

droite; marche difficile.

Acinquante ans, confinéeau

lit depuis

un an.

Amaigrissement allant

jusqu'à

l'atrophie des membres. Arthropathie de la hanche droite et

du genou gauche, avec

disparition des extrémités

osseuses

et luxations

consécutives.

Déviation du thoraxet de la colonne vertébrale. Voussure

thoracique

à droiteen bas; en arrière: thorax oblique ovalaire.

Trois courbures

vertébrales : deuxlatérales, scoliose lombaire à

concavité tournée

vers

la droite, sans déviation brusque,

scoliose cervico-dorsale de

sens opposé, courbure de

compensation;

une

antéro-postérieure; cyphose

lombaire, sans gibbosité

angulaire. Région sacrée plane, enfoncée;

motilité de lacolonne intégralement

conservée.

Mort àcinquante et un ans.

Autopsie. — Sclérose des

cordons postérieurs de la moelle sur toute

lahauteur.

Arthropathie-type

des articulations de la hanche droite et du genou

gauche.

Cavité cotyloïde gauche

un peu

agrandie

^;

cavité cotyloïde droite

disparue,

remplacée

par une

vaste surface

rugueuse,

surmontée d une

apophyse

ostéophytique volumineuse. Crêtes iliaques épaissies. Pas de

modifications des dimensions et des diamètres dubassin.

Déviation très apparentede la

colonne lombaire. Vertèbres lombaires

très altérées. Le maximum des altérations siège au

niveau de la 3û et

de la4elombaire, en partiedétruites,

affectant la forme de coins dont

les bords tranchants se regardent. Production

d'ostéophytes assurant la

stabilité des portionsvertébrales restantes.

Observation VI (Abadie.

Obs. VIII).

Femmetabétique.

Scoliose dorsale inférieure, lombaireet sacrée, à

concavité à droite.

Scoliose cervico-dorsale supérieure,

de

sens

opposé moins accentuée.

Légère cyphose

lombaire.

— 19 —

Voussure hémithoracique gauche. Inclinaison de l'hémithorax droit

surla crête iliaque correspondante.

Le bassin possède une énorme inclinaison latérale, la crêteiliaque

droiteestremontée à la hauteur des dernières côtes du côté gauche.

Observation VII (Abadie. Obs. IX).

MarieM..., quarante-cinqans. Pasdetrace desyphilis. A vingt-huit

ans,privations physiqueset ennuismoraux.Atrente-trois_ans, apparition brusquedecrises clitoridiennes,revenant surtoutau moment des règles.

Atrente-cinq ^ans, premières douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs, lancinantes dans les membres supérieurs, constrictives dans les

hypocondres,

l'épigastre etla tête. A trente-huit ans, clignotement intermittent des paupières, diplopie transitoire, diminution de l'acuité visuelle, troubles subjectifs de l'ouïe. Deux petits maux perforants symétriques au talon. Depuis l'âge de quarante ans, amaigrissement rapide etprogressif.

A quarante-six ans, déformation de la colonne vertébrale. Attitude voûtée. Contact du rebord costalet de la crête iliaque. Scoliose cervico- dorsale supérieure à concavité tournée à gauche. Scoliose dorso-lom- bairede sens opposé, plus accentuée que la première. Cyphose cervico- dorsaletrès accentuée dans ^sa partie supérieure, sans gibbosité angu¬

laire. Enfoncementde la région lombo-sacrée. Mouvements de flexion de la colonne seuls possibles. Conservation des ^mouvements d'extension etdelatéralité _dans la portion lombaire seulement.

Mortàquarante-six ans. Pas d'autopsie.

La première de ces observations surtout est intéressante (Obs.

IV),

car elle nous montre une double

arthropatbie

coxo-témorale et une déviation de la colonne vertébrale avec

exostoses du bassin. L'Observation V nous offre

également

un

exemple de

cette double lésion. Dans les deux autres,

il

11Y a que des

déviations

du

racliis,

mais

portant toutes

sur

la c°lonne. lombo-sacrée.

Ainsi_{peuvent se} trouver réalisés les

principaux types de bassins

_{viciés avec toutes leurs}

complications dystociques

:

— 20 -

Le bassin

sacro-iliaque oblique ovalaire simple

^ou double

oblique ovalaire

par

arthropathie sacro-iliaque;

Le bassin racliidien

lordosique, scoliotique

ou

cyphotique

par

déviation rachidienne

;

Le bassin crural avec luxation coxo-fémorale

simple

ou double;

Le bassin vertébral par

spondylizène

ou par

spondylolis-

thésis:

Le bassin

fracturaire

par

fracture spontanée

; Le bassin

néoplasique

par

exostose.

En outre des

arthropathies, peut-il

y

avoir

une

autre

cause de

dystocie chez les tabétiques? Seule l'inertie utérine peut

être

invoquée, c'est, même la raison probable des accouche¬

ments

dystociques

que nous

signalons

au

commencement de

ce

chapitre. L'observation de Litschkus semble surtout

démonstrativeà cet

égard. Mais il faut

^songer

à la syphilis,

cause

fréquente d'inertie utérine.

2° Accouchement sans douleurs dans le tabès.

De nombreux auteurs ont

signalé les accouchements incon¬

scients et sans douleurs dans différentes affectionsoumême

à

l'état normal. Dans la thèse de Goliez

(1)

on

trouve

une

étude

complète des accouchements inconscients dans différents

états: le sommeil,

l'hypnose, la

syncope,

l'ivresse, le coma;

chez certaines femmes normales*où l'accouchementne san¬

nonce que par

des

«

besoins illusoires

»

d'aller à la selle;

enfin, dans certaines maladies du système

nerveux :

l'hysté¬

rie, l'épilepsie, l'aliénation mentale.

Bruas

(2)

a

étudié plus particulièrement la grossesse dans

ces dernières

affections,

surtout

dans

la

paralysie générale, et

dans maintes de ses observations il

signale l'accouchemen!

sans douleurs.

• (1) Goliez, Accouchements inconscients et sans douleurs.

Th. de Palls

1899.

(2) Bruas, La grossesse dans lesnévroses, les psychoses eten

particulier

dans laparalysie générale.Th. de Bordeaux 1902, n°52.

Mais ^ces deux auteurs ne

signalent

pas

l'accouchement

sans douleurs dans le tabès.

En

parcourant la littérature

médicale

française,

nous n'avons trouvé

qu'une observation

très démonstrative à cet

égard, publiée

par

J. Heitz dans

une revue d'ensemble sur la grossesse et

l'accouchement

chez les

tabétiques (*).

Quelque temps avant,

en

Allemagne, Mirabeau (2) avait publié

une observation semblable et

quelques mois plus tard

Colin

(3)

en

signalait

un nouveau cas.

Nous

rapportons ici

ces trois observations et à la suite

nous en

ajouterons deux

autres

qui

nous sont

personnelles

etque nous avons recueillies dans le servicede M. le Prof.

Pitres

lorsque

nous avions l'honneur d'être ^son interne.

Mirabeau cite aussi l'observation de

Litsclikus,

que nous

rapportons plus haut,

comme un

exemple d'accouchement

sans

douleurs,

mais il est facile de

s'apercevoir

que

c'est

une erreur. L'auteur dit en elfet que

le travail fut

très

long et

durasix

jours,

et _que

les derniers jours les douleurs furent

plus

fortes.

Observation VIII

(Mirabeau)

Femme

syphilitique.

Troubles de la sensibilité. Nesent pasles mou¬

vements dufœtus.Accouchement sans douleurs,avec besoin d'aller

àla selle. Enfant bien portant.

Ils'agit d'une femme _quej'ai eu l'occasion d'observer depuis trois

aïs etactuellement

âgée

de trente-quatre ans.

Néeen

1807,

elle fut toujours bien portante pendant sajeunesse. Elle

eutses premières règles à dix-sept ^ans, régulières, abondantes, s'accom- P&gnant decrampes au début. Cette même année, elle tomba malade à h suite d'unrapport sexuel et subità l'hôpital une cure

antisyphilitique

fl)J-Heitz, Loc. cit.

(")

Mirabeau,

Schwangeschaftund Geburt beivorgeschriltenerTabès dor- alb-₍₎Cohn,CentralblattEine Geburt_fur Gynœkologie,beivorgeschrittener Tabès dorsalis.1902,no 5, _p. 125. Centralblattfît

ynœkoloyie,

_{1902,n° 16, p. 421.'}

— 22 —

pendant trois mois. L'année suivanteapparutuneéruption cutanée, qui disparut subitementpar des applications d'onguent, et depuisla malade

estrestée bien portante. Cinq ans après cette infection elle se mariait.

Le mari n'avaitjamais eu de maladie génitale et souhaitait ardemment

avoir uh enfant.

A vingt-sixans, c'est-à-dire neufans après

l'infection

etaprès quatre

ansde mariage, la maladeremarqua une faiblesse croissante des jambes,

de l'incertitude dansla marche et des douleurs, par moments,dans les

extrémités. Elle consulta, dans le courantde l'année suivante, comme cela est la règledans les maladies

incurables,

une

série de médecins,

puis quelques charlatans. Tout restasans résultat,

l'impotence croissait

sanscesse, de telle sortequela malade ^nepouvait plusse

tenir debout.

Enseptembre 1898 je la vis ^pour la première

fois, appelé

pourune forte hémorragie génitale.

Cette femme setrouvait dans un parfait état de nutrition et,

couchée,

nedonnait pas l'impression d'unepersonne malade. Les

dernières règles

remontaient à deux mois, mais depuis cinq jours

existait

une

forte

hémorragie.

L'utérus était gros et mou ; de

l'orifice

du

col,

non

dilaté, s'écoulait

constamment du _sang. Selon toute apparence un

avortement avait pré¬

cédé, mais iln'existait aucun autre signe. Par le repos au

lit, des irri¬

gations chaudesetdes vessies de glace,

l'hémorragie s'arrêta et,

en

une

semaine,la malade se sentait bien à nouveau.

L'examen complet queje fis de cette femme me

révéla chez elle un

tabès avancé. Les deux extrémités inférieures sont

complètement impo¬

tentes, le réflexe rotulien manque, ataxie complète

des deux jambes,

sensibilité fortementémoussée, rétrécissement de la

pupille

avec

abolition

des réflexes pupillaires. Troubles de

sensibilité des extrémités supé¬

rieures. Mais, surtout, graves désordres dans la

miction et les selles.

Lessensations sexuelles manquent depuistroisans;

cependant la malade

supporte les rapports sexuels fréquents

de

son

mari à

cause

du desn

qu'a celui-ci d'avoirun

enfant.

A cause des antécédents et de la fausse couche,je

prescrivis un nou¬

veau traitement antisyphilitique qui fut

suivi

en

même temps qu un

traitement mécanique. Son étaten futsi

amélioré

que,

pendant quelque

temps, elle put

faire quelques

pas

appuyée

sur un

bâton.

Je larevis neuf mois après. L'amélioration avait disparu, mais, par contre, il existait une grossesse de trois mois. On pratiqua une série d'injections, et

la

grossesse

prit

un cours

régulier. La malade n'eut

aucune douleur pendant sa grossesse, ne sentit jamais les mouve¬

ments dufœtus. La miction cependant

devint plus difficile

et

à plusieurs

reprises ilfut ramené, parle cathétérisme, une

grande quantité d'urine.

L'accouchement eut lieuàterme, exactement àl'époque calculée

Cependant on ne pouvait rien présumer de l'heure du début, car la,

malade n'avait pas la moindre douleur des couches. Ce

fut

l'écou¬

lement du liquide amniotique qui avertit l'entouragequel'accouche¬

mentcommençait. A ce moment, la dilatation était palmaire, l'accou¬

chement durasoixante-cinq minutes. On put compter sept contractions

utérines: cinq d'une longueur etd'une violenceextraordinaires etdeux plus courtes. Pendant ces efforts, la malade ne sentit^pasla

moindre

douleur; elle reposait tranquille, presque étrangère à ce qui se passait, riaccusant qu'un faible besoin d'aller à la selle, besoin qu'ellen'avaitplus depuis des années. A la sixièmecontraction, l'en¬

fantvint, unefillette parfaitement constituée; à la septième, l'arrière-

faix. Cenefut qu'en entendant Venfant que la mère sut qu'ilétait

né.Ainsi s'accomplirentces couchesidéales, sans aucun trouble.

L'enfant prospéra d'une façon remarquable. Trois semaines après survint, d'aprèslacommunication du médecin, une éruption tigrée qui disparut_{rapidement par} l'administration de calomel. Jene puis dire ce dont ils'agissaitici,

cependant le médecin semble avoir incriminé la

syphilis.

Observation IX

(Cohn)

Femme de trente-neuf ans. Accouchement sans douleurs. Enfant

mort àhuit mois. Malade morteun an après.

Au mois de mai 1893, la femme A. R..., âgée detrente-septans,

nullipare,

^me consulta _pourdes troubles du bas-ventre.

F 1examen,je trouvai une rétroflexion de l'utérus. Je trouvai aussi

uneabolition complète desréflexes rotuliens des deuxcôtés. C'est

alors

lueje _{posai le} diagnostic de tabès dorsalis et je

montrai

ce cas au

— 24 ^—

docteur Mann, privadocent de neurologie, qui confirmamon

diagnostic.

En novembre 1896, cette femme, depuis quatorze ans stérile, devint grosse, quoique son état ait empiré pendant ce temps, tantaupoint devue physique qu'au point devueintellectuel. Le marimeconsultant à propos de l'accouchement ^{de sa} femme, je lui fis remarquer qu'il

serait peut-être laborieuxà ^cause de l'âge de sa femme.

Au lieude cela, l'accouchement marcha de telle façon que l'entou¬

rage nes'en aperçutque lorsque lecrâne de l'enfant apparutàlavulve.

Lafemme n'avait manifestéaucunedouleur. Rapidement,onappela

une sage-femme qui habitait la même maison, etl'enfant vivantnaissait peu après. La sage-femme remarqua aussi qu'ors passage de la tête

la femmen'avàit pousséaucun cri de douleur. La délivrancesefit rapidement et sans intervention. Les suites de couches furent normales.

L'enfant mourut àl'âge de huit mois, les ^causes de sa mortmesont inconnues.

Aprèsune année environ, la femme succomba àson affection.

Observation X Résumée (Heitz. Obs. I)

Tabès à localisationprédominantesurle côneterminal. Deux gros¬

sesses successives, accouchements sans douleurs. Dernier enfant

encorevivant à l'âge de dix mois.

Mme D...,âgée de trente-neufans, entrée le 30 janvier

1901, salle

Pinel, service du professeurDéjerine, à la Salpêtrière. Sans

antécédents

héréditaires spéciaux, ellese maria à vingtet un ans, et

jusqu'à l'epo-

quedu début du tabès elle eut deux fausses couches et huit grossesses.

La syphilis, niée par la malade, estsuffisamment prouvée par

la mort

en bas âge de six deses enfants. Les deux survivants ont douze ans

et

septans. A vingt-neufans, amputation de la jambe pour

arthrite tuber¬

culeuse ^du pied.

En 1898, enceinte pourla neuvième fois, elle commença

à ressentir

des douleurs^en ceinture, puis dans les membres inférieurs et

jusquà

l'extrémitéde son pied amputé. Cette grossesse se passa

relativement

bien. Elle sentit à quatre mois lesmouvements de l'enfant.

Laccou

— 25 —

chement se produisit à terme sans douleur. La malade s'aperçut qu'elle allait accoucher en voyant ses draps se tacher de sang. J'ajoute

quecesdétails m'ont été confirmés _par la sage-femme qui fit l'accou¬

chement. Tout fut terminé en une heure. Délivrance normale. La montéedelaitsefit le troisièmejour, mais la malade ne put nourrir.

L'enfant, venue parlesommet, pesait 3 livres à sa naissance. Elevée

aulaitstérilisé, elle mourut à huit mois,

d'athrepsie

et de convulsions (1899).

Lesannées suivantes, le tabès s'aggrava, les douleurs fulgurantes apparurent dans les bras, puis la marche devint difficile.

Asonentrée à laSalpêtrière, la maladeprésente tous les signes d'un

tabèsavancé, généralisé à toute la hauteur de l'axe

cérébro-spinal,

maisprédominant auniveau du côneterminal.

Auniveau du côneterminal nous notons : du côté du rectum, une

constipation opiniâtre depuis quelques mois avec crises

diarrhéiques

espacées, au moment desquellesla malade aconstaté parfois de l'incon¬

tinence des matières. La muqueuse de l'anus a conservésasensibilité normale,et il ^en est de même de la muqueuse rectale explorée au toucher. Du côtéde lavessie, difficultéau débutdes mictions,lesquelles

se fontenplusieurs actes; pas d'incontinence proprement dite, mais des envies impérieuses pouvant aller jusqu'à l'incontinence partielle;

diminution considérable de lasensibilitéàla distension (la vessie admet

parinjection^lentejusqu'à600 centimètres cubes de liquide et, la sonde retirée, lacontraction volontaire de l'organe ne suffit pas à amener 1évacuation qui nécessite un deuxième

sondage).

La muqueuse de

1urètreasa sensibilité très diminuée_; ni l'introduction de la sonde, ni lejetde l'urine ne sont normalement perçus. Enfin les voies génitales

sontentièrement anesthésiées. Depuis son dernier accouchement, les sensations du coït, jusqu'alors normales, sont devenues absolument nulles. L'introduction du membre viril n'est même pas sentie. Les désirs_{sexuels ont}

d'ailleurs entièrementdisparu.

Ilexiste, ducôté de_{la peau} du périnée et des fesses, une anesthésie

enselle, aux trois modes, portantsur le territoire cutané des 3e et 4e paires _sacrées.