Résumé :La pratique de la rachianesthésie est d’indication large dans notre pays et la lidocaine (xylocaine ®) reste encore utilisée dans certaines formations hospitalières. Néanmoins, des complications neurologiques sont décrites au décours de rachianesthésie à la lidocaine. Ces complications peuvent être définitives, représentées par le syndrome de la queue de cheval, ou transitoires sous forme du syndrome d’irritation radiculaire transitoire. Cette revue de la littérature met l’accent sur le potentiel neurotoxique de la lidocaine, injectée en intrathécal. Ainsi, il parait raison- nable aujourd’hui de proscrire son utilisation en rachianesthésie, dans nos formations, d’autant plus que des alterna- tives sont possibles.
Mots-clés :rachianesthésie - syndrome de la queue de cheval - neurotoxicité.
NEUROTOXICITE LOCALE : UN RISQUE REEL DE LA LIDOCAINE (XYLOCAINE®) EN RACHIANESTHESIE
LOCAL NEUROTOXICITY : A REAL RISK OF LIDOCAINE (XYLOCAINE IN
SPINAL ANESTHESIA
A. EL HIJRI, M. HARANDOU, N. KANJAA, A. AZZOUZI, H. BENERRADI, A. SLAOUI
Abstract :The use of lidocaine in spinal anesthesia is still practiced in our country. Serious neurologic complications related to lidocaine, when used for subarachnoid anesthesia, have been described previously. Postanesthetic sequelae manifesting as cauda equina syndrome or transient radicular irritation are reported.
It’s suggested, in this review of the literature, the author suggests to avoid use of lidocaine for spinal anesthesia.
Key-words :spinal anesthesia - cauda equina syndrome - neurotoxicity
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Tiré à part : A.El Hijri : service de réanimation chirurgicale, CHU Ibn Sina Rabat- Maroc.
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A. El Hijri et coll. Neurotoxicité locale : un risque réel de la lidocaine (xylocaine®) en rachianesthésie
120 Maroc Médical, tome 23 n°2, Juin 2001
INTRODUCTION
La pratique de l’anesthésie locorégionale, en particulier de la rachianesthésie, connaît depuis une vingtaine d’an- nées un regain d’intérêt. Une enquête épidémiologique française menée en 1996 sur l’organisation et les tech- niques de l’anesthésie (1) a révélé que 1 800 000 l’anes- thésie locorégionale ont été pratiquées durant cette année.
Le nombre d'anesthésies rachidiennes représentait plus d’un million. Une enquête similaire réalisée à l’échelle nationale en 1999 (2) a révélé que le nombre total annuel d’anesthésies réalisées durant cette année est estimé à 138 000. Selon la même enquête, l’anesthésie locorégionale représente 15 % des anesthésies pratiquées, dont 71% de rachianesthésies (2). En ce qui concerne notre formation, six rachianesthésies en moyenne sont réalisées chaque jour pour les seules interventions urologiques. La plupart de celles-ci étaient réalisées sous anesthésie générale jusqu’à la fin des années 70.
Cet engouement pour l’anesthésie locorégionale (rachi- anesthésie ) est lié à la qualité et à la sécurité anesthésiques qu 'elle procure. En effet, actuellement, les complications réputées être graves des rachianesthésies qu 'elles soient d’ordre cardio-vasculaire ou neurologique sont d’observa- tion de plus en plus rare. Ceci réside dans le fait que ces complications sont mieux connues de par les anesthésistes et par conséquent, mieux appréhendées. Cependant, un autre type de complications fait, ces derniers temps l’ac- tualité il s’agit de la toxicité neurologique intrathécale des anesthésiques locaux en particulier de la lidocaine.
DEFINITIONS, MECANISME
La neurotoxicité des anesthésiques locaux correspond à des atteintes des nerfs ou de la moelle épinière, elles peu- vent être définitives ou transitoires. Les complications définitives sont représentées par le syndrome de la queue de cheval. Ce syndrome correspond à une neuropathie aiguë à début brutal associé à une incontinence miction- nelle et fécale d’expression clinique variable, une perte de la sensibilité localisée dans la région périnéale et une fai- blesse musculaire complète des membres inférieurs. Ces symptômes ne régressent que partiellement, les patients gardent des séquelles définitives. Les complications neu- rotoxiques transitoires, sont représentées par le syndrome d’irritation radiculaire transitoire(TRI : Transient Radicular Irritation). Il se manifeste, après levée du bloc anesthé- sique, par la survenue de contractures musculaires et de dysesthésies à type de brûlures irradiant dans les membres inférieurs le long des trajets nerveux et qui durent quelques jours (une semaine ) avant de disparaître.
Les mécanismes expliquant la neurotoxicité locale des anesthésiques locaux ne sont pas bien élucidés. Les don- nées actuelles infirment, en particulier, les hypothèses anciennes mettant l’accent sur le pouvoir neurotoxique du glucose intrathécal (3). Dans une étude in vitro utilisant des nerfs isolés d’amphibiens, le glucose n’a pas exagéré les perturbations irréversibles de la conduction nerveuse induites par la lidocaine (3). Hashimotoet al. ont compa- ré, par ailleurs, les effets électrophysiologiques et histolo- giques du glucose 10% et de la lidocaine 5% en injection intrathécale (4). L’administration de lidocaine a entraîné un déficit sensitif persistant avec des lésions histopatholo- giques des racines nerveuses modérées à sévères. Des volumes équivalents de glucose n’ont pas entraîné de défi- cits neurologiques et les modifications histopathologiques observées des racines nerveuses étaient minimes. En revanche, l’adrénaline semble majorer la neurotoxicité des anesthésiques locaux (3). Cet effet de l’adrénaline ne semble pas être en rapport avec son action vasoconstrictrice locale.
En ce qui concerne les mécanismes incriminés dans la neurotoxicité propre de la lidocaine, des données évoquent l’altération de la conduction nerveuse à l’origine des lésions anatomiques (3). D’autres études histologiques font intervenir l’augmentation du calcium intracellulaire dans la neurotoxicité de la lidocaine (3).
Sur le plan anatomopathologique, les lésions de neuro- toxicité se traduisent par l’apparition de gouttelettes lipi- diques dans les structures cellulaires.
NEUROTOXICITE INTRATHECALE DES ANESTHESIQUES LOCAUX
Les premières publications évoquant la neurotoxicité des anesthésiques locaux concernaient des cas de syndrome de la queue de cheval rapportés au décours de rachianesthésie à la 2 chloroprocaine (5)(6). Ces complications ont été imputées à la neurotoxicité propre du bisulfite de sodium qui constitue le solvant de la solution anesthésique (7). En 1991, Rigleret al. (8) rapportent quatre cas de syndrome de la queue de cheval dans les suites d’une rachianesthésie continue au travers d’un microcathéter (28 Gauge) et utili- sant comme solution anesthésique la lidocaine hyperbare à 5% (3cas) et la tétracaine 1% (1 cas). Les doses de lidocai- ne injectées en intrathécal variaient de 110 à 200 mg.
L’apparition de ces symptômes fut imputée à :
- l’utilisation d’une forte concentration de la lidocaine (5%) et à des doses assez élevées
- et surtout à l’utilisation de microcathéters (28 G) qui génèrent une mauvaise distribution des anesthésiques locaux dans le canal dure-mèrien. En effet, il a été montré sur un modèle expérimental, que l’injection au travers d’un cathé-
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ter de 28 G aboutit à une répartition inhomogène de la solution anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien.
Celle-ci se trouve, donc, à des concentrations élevées au niveau des tissus nerveux de la région sacrée (9).
Au vu de la description de ces complications neurolo- giques, la Food and Drug Administration a été amenée, aus- sitôt, à interdire aux Etats Unis l’utilisation de microcathé- ters spinaux (moins de 24 Gauge). On recommanda, par ailleurs, l’administration intrarachidienne de faibles concen- trations de lidocaine à des doses n’excédant pas 100 mg (10).
En 1993, Markus Schneider et al. (11) rapportent quatre cas de syndromes d’irritation radiculaire transitoire surve- nus au décours d’une rachianesthésie conventionnelle (au travers de l’aiguille) utilisant la lidocaine 5% à des doses variant de 50 à 75 mg. La responsabilité du microcathéter dans la genèse des complications neurologiques est, ainsi, remise en cause et les auteurs émettent l’hypothèse d’un potentiel neurotoxique direct de la lidocaine. Pour vérifier la réalité de cette hypothèse, la même équipe réalise une étude comparant les effets de la lidocaine à ceux de la bupivacaine (12). Il s’agit d’une étude prospective non randomisée qui a porté sur 270 patientes devant se faire opérer pour une pathologie gynéco-obstétricale. Les inter- ventions sont réalisées sous rachianesthésie et utilisant comme solution anesthésique la lidocaine hyperbare à 5 % et la bupivacaine à 0,5 % à des doses moyennes respectives de 60 et 14 mg. Cette étude a permis de montrer l’inciden- ce élevée de complications neurologiques après rachianes- thésie à la lidocaine. En effet, parmi les 120 patientes ayant fait l’objet de rachianesthésie à la lidocaine, il a été noté 44 cas d’irritation radiculaire transitoire soit un pourcentage de 37%. Dans le groupe bupivacaine, comportant 150 patientes, il n’a été noté qu’un seul cas d’irritation radicu- laire transitoire. Celui-ci a été rapporté chez une patiente qui a fait l’objet d’une hystérectomie par voie vaginale en position de lithotomie et ayant duré plus de 200 minutes.
Cette étude a pu, ainsi, mettre en évidence le potentiel neurotoxique propre de la lidocaine à 5 % et “l’innocuité ” de la bupivacaine à 0,5%.
Ceci a été confirmé par une étude expérimentale sur un modèle ex vivo de nerf périphérique ayant montré qu’après une exposition même de courte durée à la lidocaine 5% ou à la tétracaine 0,5%, les lésions neurologiques sont irréver- sibles ; alors qu’elles sont toujours réversibles sous bupiva- caine même à des concentrations assez élevées (0,75%)(13).
En 1996 Pollock et al. (14) rapportent les résultats d’une étude prospective randomisée en double aveugle à propos de 159 patients. L’objectif de l’étude était d'analyser l’in- cidence des complications neurotoxiques sous rachianes- thésie à la lidocaine utilisée à différentes concentrations (5 et 2%) et à la bupivacaine utilisée à la concentration de 0,75%. Les 159 patients étaient répartis en trois groupes de malades. Le premier groupe a fait l’objet de rachianesthésie à la lidocaine hyperbare à 5% (60 à 75 mg), le deuxième groupe de patients a reçu la lidocaine isobare à 2% (60 à 75
mg) et le troisième groupe la bupivacaine hyperbare à 0,75%
(7,5 à 9 mg). Les résultats de cette étude étaient probants et confirmaient le potentiel neurotoxique de la lidocaine même utilisée à de faibles concentrations (2%). En effet, l’inciden- ce des d’irritation radiculaire transitoire dans le groupe lidocaine 2%, lidocaine 5% et bupivacaine était respective- ment de 16%, 16% et 0%.
La réalité de la toxicité locale de la lidocaine en intra- thécal a été récemment corroborée par une enquête épidé- miologique française ayant permis de confirmer la fré- quence élevée de complications neurologiques au décours de rachianesthésie à la lidocaine (15). Il s’agit, en fait, d’une étude réalisée sur une période de cinq mois et qui a porté sur 103 730 d’anesthésie locorégionale dont 40 640 rachianesthésies. Au terme de cette étude, il a été rapporté 34 complications neurologiques dont 2/3 étaient d’ordre traumatique. Le 1/3 restant concernait 12 cas de complica- tions neurologiques dont 7 cas d’irritation radiculaire tran- sitoire et 5 cas de syndromes de la queue de cheval. Parmi ces 12 complications, 9 cas soit 75% étaient survenus au décours de rachianesthésie à la lidocaine hyperbare à 5%.
Cette étude a eu comme conséquences directes d’interdire l’utilisation, en rachianesthésie, de fortes concentrations de la lidocaine ( 5% ) et d’éviter l’utilisation de faibles concentrations. Ceci semble d’autant plus raisonnable que des études récentes font état de l’existence de complica- tions neurologiques similaires après utilisation de très faibles concentrations de lidocaine en rachianesthésie.
Pollock et al. (16) ont, en effet, mené une étude prospecti- ve portant sur 109 patients. Ces derniers étaient répartis en trois groupes de malades. Le premier groupe comprenait 38 patients ayant reçu, en rachianesthésie, la lidocaine à 2%. Le deuxième groupe comportait 36 patients anesthé- siés par la lidocaine à 1% et le troisième groupe compor- tait 35 patients anesthésiés par la lidocaine à 0,5%. Au terme de cette étude, les auteurs ont noté 20 cas d’irritation radiculaire transitoire répartis comme suit : 6 cas d’irrita- tion radiculaire transitoire dans le groupe lidocaine 2%, 8 cas dans le groupe lidocaine 1% et 6 cas d’irritation radi- culaire transitoire dans le groupe lidocaine 0,5%.
CONCLUSION
Au terme de cette revue de la littérature à propos de la neurotoxicité intrathécale de la lidocaine, et sachant que celle-ci reste encore d’utilisation dans certaines de nos formations hospitalières, il paraît raisonnable d’interdire son administration en intrathécal. Ceci semble d’autant plus raisonnable que des solutions d’échange sont pos- sibles. L’utilisation en rachianesthésie de faibles doses de bupivacaine associée à des opiacés procure, en effet, un bloc anesthésique de caractéristiques similaires sinon meilleures que celles offertes par la lidocaine avec, en plus, une analgésie postopératoire satisfaisante (17)(18).
A. El Hijri et coll. Neurotoxicité locale : un risque réel de la lidocaine (xylocaine®) en rachianesthésie
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