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Mukherjee, M.D., F.A.C.C., Yale School of Medicine ; Dan M. Roden, M.D., Vanderbilt University School of Medicine ; F. Estelle R. Simons, M.D., University of Manitoba ; Jordan W. Smoller, M.D., Sc.D., Harvard Medical School ; Neal H. Steigbigel, M.D., New York University School of Medicine ; Arthur M.F.Yee, M.D., Ph.D., F.A.C.R., Weil Medical College of Cornell University. SENIOR ASSOCIATE EDITORS : Donna Goodstein, Amy Faucard. ASSOCIATE EDITOR : Cynthia Macapagal Covey. EDITORIAL FELLOW : Esperance A.K.Schaefer, M.D., M.P.H., Harvard Medical School. MANAGING EDITOR : Susie Wong. ASSISTANT MANAGING EDITOR : Liz Donohue.
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TRADUCTION ET ADAPTATION DE L’ÉDITION FRANÇAISE : Dr Pierre-Alain Plan, Grandson.
Vol. 40 Nº 03 (ML USA Nº 1537) 2 février 2018
Médicaments antiviraux contre la grippe saisonnière 2017-2018
Les médicaments antiviraux peuvent être utilisés pour prévenir et traiter la grippe. Des informations fréquemment mises à jour au sujet de l’activité du virus de la grippe, de son dépistage et de la résistance aux antiviraux sont disponibles sur le site internet des CDC (www.
cdc.gov/flu).
Recommandations pour le traitement de la grippe saisonnière
• Les inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir oral, zanamivir en inha- lation ou péramivir IV) sont les médicaments de choix.
• Le traitement doit être débuté aussi rapidement que possible ; il est plus efficace lorsqu’il est instauré dans les 48 heures suivant le début de la maladie.
• Le traitement est recommandé pour les personnes à haut risque de complications (y compris les femmes enceintes) présentant une grippe confirmée ou suspectée, ainsi que pour celles qui présentent une mala- die sévère ou qui sont hospitalisées.
• Le traitement peut être envisagé pour des personnes précédemment en bonne santé présentant une grippe confirmée ou suspectée, s’il peut être entrepris dans les 48 heures suivant le début de la maladie.
• L’oseltamivir est préférable pour le traitement des femmes enceintes et des patients hospitalisés.
RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES – Les CDC recom- mandent de commencer le traitement antiviral aussi rapidement que possible après le début de la maladie, sans attendre le résultat du test de confirmation de la grippe.
Un traitement antiviral est recommandé pour toutes les personnes présentant une grippe confirmée ou suspectée avec une maladie sévère, compliquée ou évolutive, celles qui nécessitent une hospita- lisation ou sont à haut risque de complications, y compris les enfants
< 5 ans (en particulier ceux < 2 ans), les enfants et adolescents
< 19 ans sous traitement chronique d’aspirine, les adultes ≥ 65 ans, les sujets présentant une obésité morbide (IMC ≥ 40), les femmes enceintes ou à ≤ 2 semaines après l’accouchement, les Amérindiens ou les autochtones de l’Alaska, les pensionnaires des maisons de re- traite ou d’autres établissements de long séjour, ainsi que les per- sonnes immunodéprimées ou présentant une maladie chronique (pulmonaire, cardiovasculaire, rénale, hépatique, hématologique, métabolique, neurologique ou neurodéveloppementale).
Le traitement antiviral peut être envisagé pour toutes les personnes précédemment en bonne santé présentant une grippe confirmée ou suspectée, s’il peut être entrepris dans les 48 heures suivant le début de la maladie.
1,2RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE CHIMIOPROPHY- LAXIE – Une chimioprophylaxie avec un médicament antiviral n’est pas recommandée pour les personnes en bonne santé exposées à la grippe. Elle peut être envisagée après exposition pour des personnes à haut risque de complications qui ne peuvent pas recevoir le vaccin contre la grippe ou qui l’ont reçu dans les deux semaines précé- dentes, et pour celles susceptibles de ne pas répondre à la vaccina- tion. Une prophylaxie est recommandée pour aider à contrôler les poussées épidémiques confirmées dans les établissements médico- sociaux ; le traitement antiviral doit être administré aux résidents ainsi qu’au personnel de santé non vacciné.
MÉDICAMENTS DE CHOIX – Les inhibiteurs de la neuramini- dase restent les médicaments de choix pour prévenir et traiter la grippe. Ils sont actifs contre les virus de la grippe de type A et B.
L’oseltamivir (Tamiflu et autre – F ; Tamiflu – CH, B) oral et le zana- mivir (Relenza – F, CH ; non commercialisé – B) en inhalation sont approuvés par la FDA des Etats-Unis pour prévenir et traiter la grippe. Le péramivir (Rapivab – USA ; non commercialisé – F, CH, B) IV est homologué par la FDA seulement pour traiter la grippe.
3L’utilisation de l’amantadine (Mantadix – F ; Symmetrel et autre – CH ; non commercialisé – B) ou de la rimantadine (Flumadine – USA ; non commercialisé – F, CH, B) n’est pas recommandée en raison du haut niveau de résistance à ces médicaments parmi les virus de la grippe de type A actuellement en circulation ; ces médicaments ne sont pas efficaces contre les virus de la grippe de type B.
EFFICACITÉ – L’utilisation des inhibiteurs de la neuraminidase pour le traitement de la grippe non compliquée raccourci la durée des symptômes d’environ un jour chez les adultes.
4,5Une méta-analyse d’études randomisées chez des enfants grippés a montré qu’un trai- tement d’oseltamivir dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes réduisait globalement la durée de la maladie d’environ 18 heures (de 30 heures après exclusion de l’analyse des études qui avaient inscrit des enfants asthmatiques seulement) et diminuait le risque de développer une otite moyenne.
6Bien que la plupart des études contrôlées avec ces médicaments ne possédaient pas une puissance suffisante pour évaluer l’efficacité pour la prévention des complications graves, les experts interprètent généralement les ré- sultats combinés des études contrôlées, des études observation- nelles et des méta-analyses comme montrant qu’un traitement antiviral précoce chez les patients à haut risque présentant une grippe pouvait réduire le risque de complications.
7,8Egalement dans ce numéro :
Bétrixaban pour la prophylaxie des TEV lors de maladies aiguës ... p. 19
Fiasp – Une autre insuline asparte pour traiter le diabète ... p. 21
Triptoréline pour traiter la puberté précoce centrale ... p. 23
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Médicaments antiviraux contre la grippe saisonnière 2017-2018
Médicaments Oseltamivir
Tamiflu et autre – F ; Tamiflu – CH, B Zanamivir 1 Relenza – F, CH ; non commercialisé – B
Péramivir
Rapivab – USA ; non commercialisé – F, CH, B
Formes galéniques
et dosages F, CH, B : gélules à 30, 45 et 75 mg2 F, CH : flacons de 13 g de poudre pour suspension buvable à 6 mg/ml
Poudre pour inhalation à 5 mg/dose3 Solution en flacons-ampoule à usage unique à 200 mg/20 ml
Coût4 France Suisse Belgique
23.12 € ND 29.49 €
ND ND –
– – –
Traitement d’une grippe non compliquée
Posologie adulte 75 mg 2 ×/jour pendant 5 jours5 2 inhalations orales 2 ×/jour pendant
5 jours Dose unique de 600 mg IV5
Posologie pédia-
trique 30-75 mg6 2 ×/jour pendant 5 jours5 ≥ 7 ans : 2 inhalations orales 2 ×/jour
pendant 5 jours 2-12 ans : dose unique de 12 mg/kg IV (maximum 600 mg) 5
≥ 13 ans : dose unique de 600 mg IV5 Posologie en cas
d’insuffisance rénale
Adultes :7
• ClCr 30-60 ml/min : 30 mg 2 ×/jour
• ClCr > 10-30 ml/min : 30 mg 1 ×/jour
• HD : 30 mg après chaque HD8
• DPAC 30 mg/semaine tout de suite après l’échange
• MRT sans HD : non recommandé
Aucun ajustement de la posologie n’est nécessaire en cas d’insuffisance rénale
2-12 ans :
• ClCr 30-49 ml/min : dose unique de 4 mg/kg
• ClCr 10-29 ml/min : dose unique de 2 mg/kg
≥ 13 ans :
• ClCr 30-49 ml/min : dose unique de 200 mg
• ClCr 10-29 ml/min : dose unique de 100 mg HD : administration de la dose (basée sur la ClCr) après HD
Prévention de la grippe
Posologie adulte 75 mg 1 ×/jour pendant 7 jours9,10 2 inhalations orales 1 ×/jour pendant
7 jours9,10 Non approuvé par la FDA pour la prophylaxie Posologie pédia-
trique 30-75 mg6 1 ×/jour pendant 7 jours9,10. ≥ 5 ans : 2 inhalations orales 1 ×/jour
pendant 7 jours9,10 Non approuvé par la FDA pour la prophylaxie Posologie adulte en
cas d’insuffisance rénale
• ClCr 30-60 ml/min : 30 mg 1 ×/jour
• ClCr > 10-30 ml/min : 30 mg tous les deux jours
• HD : 30 mg après chaque HD11
• DPAC : 30 mg/semaine tout de suite après l’échange
• MRT sans HD : non recommandé
Aucun ajustement de la posologie n’est nécessaire en cas d’insuffisance rénales
Non approuvé par la FDA pour la prophylaxie
Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.
DPCA : dialyse péritonéale continue ambulatoire ; HD : hémodialyse ; MRT : maladie rénale terminale. ND : prix non disponible.
1. Le zanamivir en inhalation n’est pas recommandé chez les patients présentant une maladie respiratoire sous-jacente (asthme, BPCO) ou ceux avec une grippe sévère, y compris les patients hospitalisés. Il est contre-indiqué chez les patients avec des antécédents d’allergie aux protéines du lait.
2. Les gélules peuvent être ouvertes et leur contenu mélangé à un liquide sucré épais pour masquer le goût amer du médicament, puis être consommées immédiatement.
3. Les emballages de Relenza contiennent 5 disques Rotadisk, chacun contenant 4 doses unitaires du médicament (5 mg/dose) dans un excipient à base de lactose, et un dispositif d’inhalation Diskhaler. Le zanamivir ne doit pas être utilisé dans un nébuliseur. Aux Etats-Unis, le zanamivir IV est disponible pour les hôpitaux dans le cadre d’une demande d’investigation urgente pour les patients hospitalisés avec une grippe sévère.
4. Prix pour 5 jours de traitement à la posologie adulte. Taux de change : 1 € = 1.10 CHF.
5. Les patients hospitalisés, gravement malades ou immunodéprimés peuvent nécessiter un traitement plus long (par exemple 10 jours). L’oseltamivir peut être administré par une sonde nasogastrique chez les patients qui ne peuvent pas avaler des gélules. Un traitement de péramivir IV (pendant au moins 5 jours) ou de zanamivir IV (en cours d’investigation) peut être envisagé chez les patients qui ne peuvent pas prendre l’oseltamivir. Aux Etats-Unis, le zanamivir IV peut être obtenu dans le cadre d’une demande d’investigation en urgence (emergency investigational new drug request) auprès de la firme qui le produit (GSK) pour des patients hospitalisés avec une grippe sévère.
6. Posologie de l’oseltamivir approuvée par la FDA pour les enfants de 1 à 12 ans : ≤ 15 kg : 30 mg ; 15,1-23 kg : 45 mg ; 23,1-40 kg : 60 mg ; ≥ 40,1 kg : 75 mg.
La posologie pour les adolescents de ≥ 13 ans est de 75 mg. La posologie approuvée par la FDA pour le traitement des nouveau-nés entre ≥ 2 semaines et
< 12 mois est de 3 mg/kg 2 ×/jour ; les CDC recommandent la même posologie pour le traitement des nouveau-nés de < 2 semaines. L’American Academy of Pediatrics recommande une posologie de 3,5 mg/kg chez les nourrissons de 9 à 11 mois sur la base des résultats d’une étude montrant qu’une posologie plus élevée est nécessaire pour atteindre l’exposition cible dans ce groupe d’âge (Kimberlin DW, et al. J Infect Dis 2013 ;207 :709). Bien que non approuvée par la FDA pour la prophylaxie chez les enfants < 1 an, l’ACIP et les CDC recommandent une posologie de 3 mg/kg 1 ×/jour pour les nourrissons de 3 à 11 mois. Pour les nouveau-nés prématurés, il faut se référer aux recommandations des CDC (www.cdc.gov/flu).
7. Les CDC recommandent le même ajustement posologique chez les enfants > 40 kg avec une insuffisance rénale.
8. Le traitement d’oseltamivir peut être débuté immédiatement si les symptômes de la grippe se déclarent entre les séances d’hémodialyse.
9. La durée de la prophylaxie recommandée par les CDC pour l’oseltamivir et le zanamivir est de 7 jours après la dernière exposition connue. Les monogra- phies de l’oseltamivir et du zanamivir recommandent une durée de 10 jours pour la prophylaxie.
10. Pour contrôler les poussées épidémiques dans les institutions, les CDC recommandent que le médicament soit administré en prévention pendant au moins deux semaines et poursuivi une semaine après la fin de l’épidémie. Pour la prophylaxie pendant les poussées épidémiques en communauté, l’oseltami- vir s’est montré efficace et sûr lorsqu’il est administré pendant jusqu’à 42 jours ; il en va de même pour le zanamivir si le traitement se prolonge jusqu’à 28 jours. Pour une prophylaxie post-expositionelle au sein d’une famille, un traitement de 10 jours est recommandé. Quelques cliniciens experts proposent de doubler les posologies quotidiennes pour la prophylaxie post-expositionelle chez les personnes fortement immunodéprimées.
11. La première dose d’oseltamivir peut être administrée avant le début de l’hémodialyse.
19 Utilisés en prophylaxie contre les souches sensibles des virus de
type A ou B de la grippe saisonnière, les inhibiteurs de la neuramini- dase ont généralement une efficacité d’environ 70-90%.
9MOMENT ET DURÉE – Le traitement de la grippe avec les inhibi- teurs de la neuraminidase est le plus efficace lorsqu’il est instauré dans les 48 heures suivant le début de la maladie ; cependant, les résultats de quelques études observationnelles chez des patients hospitalisés et sévèrement malades suggèrent qu’un traitement débuté jusqu’à 4-5 jours après le début de la maladie peut réduire le risque de complications telles que les pneumonies, les insuffisances respiratoires et les décès.
10-12La durée habituelle du traitement pour les patients avec une grippe non compliquée est de 5 jours avec l’oseltamivir ou le zanamivir et d’un jour avec le péramivir. L’oseltamivir est recommandé pour les patients hospitalisés, sévèrement malades ou immunodéprimés chez qui la réplication virale peut être prolongée ; chez ces patients, un traitement plus long (p. ex. 10 jours) est souvent utilisé. Le péra- mivir (pendant au moins 5 jours) peut être envisagé chez ceux qui ne peuvent pas prendre l’oseltamivir.
1Lorsqu’elle est indiquée, la prophylaxie avec l’oseltamivir ou le za- namivir doit être mise en route dans les 48 heures suivant l’exposi- tion au virus de la grippe et poursuivie pendant 7 jours après la dernière exposition connue. Des prophylaxies plus longues sont sou- vent recommandées lors de poussées épidémiques en milieu institu- tionnel ou communautaire (voir tableau ci-contre).
GROSSESSE – Les femmes enceintes présentent un risque aug- menté de complications sévères de la grippe, y compris des décès.
13L’oseltamivir et le zanamivir semblent sûrs durant la grossesse.
14Un traitement rapide, de préférence avec l’oseltamivir, est recommandé pour les femmes enceintes ou 2 semaines après l’accouchement présentant une grippe confirmée ou suspectée.
15-17Une prophylaxie antivirale peut être envisagée pour les femmes enceintes qui ont eu des contacts rapprochés avec quelqu’un susceptible d’avoir été in- fecté par le virus de la grippe. Le zanamivir peut être préférable pour la prophylaxie en raison de son absorption systémique limitée, mais l’oseltamivir est une alternative raisonnable, en particulier pour les femmes avec un risque augmenté de problèmes respiratoires.
RESISTANCE – Presque toutes (> 99%) les souches circulantes du virus de la grippe récemment testées par les centres collaborateurs de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) répartis à travers le monde, y compris les CDC, se sont montrées sensibles aux inhibi- teurs de la neuraminidase.
18Certaines souches virales (en particulier le virus H1N1 de la grippe de type A) peuvent développer une résis- tance à l’oseltamivir et au zanamivir pendant ou après le traite- ment, en particulier chez les patients immunodéprimés excrétant le virus de manière prolongée.
19,20Les isolats résistants sont générale- ment restés sensibles au zanamivir, mais une sensibilité réduite au zanamivir a été rapportée.
21,22EFFETS INDÉSIRABLES – Les nausées, les vomissements et les céphalées sont les effets indésirables les plus fréquents de l’oselta- mivir ; la prise du médicament avec de la nourriture peut minimiser les effets indésirables gastro-intestinaux. Des diarrhées, des nau- sées, des sinusites, de la fièvre et des arthralgies ont été rapportées avec le zanamivir. L’inhalation du zanamivir peut induire des bron- chospasmes ; le médicament ne doit pas être utilisé chez des pa- tients avec une maladie respiratoire sous-jacente. Des diarrhées et des neutropénies se sont produites avec le péramivir.
Des événements neuropsychiatriques, y compris des automutila- tions et des délires ont été rapportés chez des patients prenant des inhibiteurs de la neuraminidase, mais une relation de cause à effet n’a pas été établie, et les troubles neuropsychiatriques sont des com- plications connues de la grippe.
23INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES – Les inhibiteurs de la neu- raminidase administrés dans les 48 heures avant ou < 2 semaines après le vaccin vivant atténué intranasal contre la grippe (FluMist Quadrivalent – USA ; non commercialisé – F, CH, B) peut interférer avec l’efficacité du vaccin. L’utilisation du vaccin vivant atténué n’est pas recommandée pendant la saison 2017-2018 de la grippe parce qu’il s’est montré moins efficace que le vaccin inactivé lors des pré- cédentes saisons.
24Le vaccin inactivé contre la grippe peut être ad- ministré en tout temps par rapport à l’administration d’un inhibiteur de la neuraminidase.
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