RECOMMANDATIONS FORMALISÉES D’EXPERTS
Sédation et analgésie en structure d’urgence.
Réactualisation 2010 de la Conférence d’experts de la Sfar de 1999
Sedation and analgesia in emergency structure.
Reactualization 2010 of the Conference of Experts of Sfar of 1999
B. Vivien
a,*
,1, F. Adnet
b, V. Bounes
c, G. Chéron
d, X. Combes
a, J.-S. David
e, J.-F. Diependaele
f, J.-J. Eledjam
g, B. Eon
h,2, J.-P. Fontaine
i,3, M. Freysz
j, P. Michelet
h, G. Orliaguet
a, A. Puidupin
k, A. Ricard-Hibon
l, B. Riou
m, E. Wiel
n, J.-E. de La Coussaye
o,4,**
aSamudeParis,départementd’anesthésie-réanimation,hôpitalNecker–Enfants-Malades,universitéParisDescartes–Paris-5,149, ruedeSèvres,75730Pariscedex15,France
bEA3409,Samu93,hôpitalAvicenne,universitéParis-13,125,ruedeStalingrad,93009Bobigny,France
cSamu31,pôledemédecined’urgences,hôpitauxuniversitaires,universitédeToulouse,1,avenueJean-Poulhès, placeduDr.- Baylac,31059Toulousecedex9,France
dDépartementdesurgencespédiatriques,hôpitalNecker–Enfants-Malades,universitéParisDescartes–Paris-5,149,ruedeSèvres, 75730Pariscedex15,France
eDépartementd’anesthésie-réanimation-urgences,centrehospitalierLyon-Sud,hospicescivilsdeLyon,69493Pierre-Bénite,France
fSmurpédiatriquerégionaldeLille,centrehospitalierrégionaluniversitairedeLille,universitéLille-2,Nord-de-France,5,avenue Oscar-Lambret,59037Lillecedex,France
gStructuredes urgences,hôpital Lapeyronie,université 1,191,avenue duDoyen-Gaston-Giraud, 34295Montpellier cedex5, France
hPôle réanimation urgence, service d’aide médicale urgente hyperbarie (RUSH), réanimation des urgences, CHU de Sainte- Marguerite,270,boulevardSainte-Marguerite,13009Marseille,France
iServiced’accueildesurgences,hôpitalSaint-Louis,universitéParis-7,1,avenueClaude-Vellefaux,75010Paris,France
jSamu 21, département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier universitaire de Dijon, faculté de médecine, 3, rue du Faubourg-Raines,BP1519,21033Dijoncedex,France
*Auteurcorrespondant.
**Co-auteurcorrespondant.
Adressee-mail:benoit.vivien@nck.aphp.fr(B.Vivien),j.emmanuel.de.la.coussaye@chu-nimes.fr(J.E.deLaCoussaye).
1SecrétairedesRFE.
2Collègefrançaisdesanesthésistesréanimateurs(CFAR).
3Collègefrançaisdemédecined’urgence(CFMU).
4PrésidentdesRFE.
0750-7658/$ seefrontmatterß2012Publie´ parElsevierMassonSASpourlaSocie´te´ franc¸aised’anesthe´sieetdere´animation(Sfar).
doi:10.1016/j.annfar.2012.02.006
kFédération d’anesthésie réanimation urgences, hôpital d’instruction des armées Laveran, boulevard Laveran, BP 60149, 13384Marseillecedex13,France
lSmur, centre hospitalier de Beaujon, université Paris Diderot–Paris-7, 100, boulevard duGénéral-Leclerc, 92110 Clichy-La- Garenne,France
mServiced’accueildesurgences,groupehospitalierPitié-Salpêtrière,universitéPierre-et-Marie-Curie–Paris-6,47-83,boulevardde l’Hôpital,75651Pariscedex13,France
nSamurégionaldeLille,pôledel’urgence,centrehospitalierrégionaluniversitairedeLille,université-2–Nord-de-France,5,avenue Oscar-Lambret,59037Lillecedex,France
oDivision anesthésie réanimation douleur urgence, centre hospitalier universitaire de Nîmes, faculté de médecine,université Montpellier-1,placeduPr-Robert-Debré,30029Nîmescedex9,France
Motsclés: Sédation;Analgésie;Recommandations Keywords: Sedation;Analgesia;Guidelines
1. ABRÉVIATIONS
CEE chocélectriqueexterne ECG électrocardiogramme
EtCO2 pressiontéléexpiratoireendioxydedecarbone FiO2 fractioninspirée d’oxygène
FR fréquencerespiratoire ISR inductionenséquencerapide IVD intraveineusedirecte
IVL intraveineuselente
MEOPA mélangeéquimoléculaireoxygène-protoxyde d’azote
Samu serviced’aide médicaleurgente
Smur servicemobiled’urgenceetderéanimation SpO2 saturationpériphériqueenoxygène NGP niveauglobaldepreuve
RFE recommandationsformaliséesd’experts SFMU Sociétéfrançaisedemédecined’urgence EPP évaluationsdespratiquesprofessionnelles EVA échellevisuelleanalogique
EN échellenumérique EDS échelledesédation
2. INTRODUCTIONDE LAPREMIÈRE CONFÉRENCED’EXPERTSDE19995
La réalisation d’une sédation et/ou d’une analgésie en situation extrahospitalière se heurte à de nombreuses difficultés:
l’interventionenmilieudit hostiledéfini parl’isolementdu médecin, les limitations techniques et positionnelles, les contraintesclimatiques...;
l’absence de connaissance précise des antécédents et du terrain du ou des patients, associée au risque de décom- penserunétat déjàprécaire;
le nombre restreint d’études pertinentes sur le sujet, imposant d’étendre la recherche bibliographique sur les travaux anglo-saxons réalisés dans les départements d’urgencesintrahospitaliers;
laqualificationdeséquipesmédicalesqui,jusqu’alors,limitait l’utilisationdesagentsdel’analgésieet/oudelasédationen fonction des diplômes et non en fonction des besoins du malade.
CetteConférence d’experts est centrée surla nécessité d’apporter au malade ou au blessé la sédation et/ou l’analgésie appropriées dans des conditions de sécurité optimale en situation extrahospitalière. Fondée sur l’état actueldesconnaissanceset,enl’absenced’étudepertinente, sur l’avis des experts, elle s’adresse aux médecins réalisant des interventionsen situationextrahospitalière en primaire et secondaire. Les recommandations de la Conférence d’experts ont pour but de faire bénéficier les patients des meilleures techniques,s’appuyant surl’impérieuse nécessité d’une formation médicale initiale et continue. Cette Conférence d’experts s’est volontairement limitée à la situation extrahospitalière à l’exclusion de toutes autres ; est également exclue la sédation dans lecadre de l’état de mal épileptique et des états d’agitation aiguë d’origine psychiatrique, puisqu’elle a déjà été envisagée dans des référentiels spécifiques.
Sil’instaurationd’untraitementadaptéchezunmaladequi souffre est hautement souhaitable, la mise en place d’une analgésie et/ou d’une sédationne dispense pasd’un examen cliniquepréalable, consigné parécrit,qui servira depoint de référence et guidera, à l’hôpital, le bilan diagnostique. Enfin, commepourtoutgestemédical,lerapportbénéfice/risquedoit êtreévalué,afind’éviterdetransformerunesituationencore contrôlableenunesituationoùleseffetsiatrogènessontlourds deconséquences.
5GroupedetravaildelapremièreConférenced’expertsde1999:J.-E.deLa Coussaye(président),P.-Y.Gueugniaud(secrétaire),F.Adnet,M.Alazia,C.
Ammirati, F. Bonnet, F. Brunet, P. Dabadie, M. Freysz, P. Goldstein, J.-J.
Leussier,C.Martin,J.Marty,G.Orliaguet,A.Ricard-Hibon.Consultants:P.
Barriot,P.Carli,S.Dalmas,J.-M.Desmonts,J.-F.Diependaele,M.-C.Laxenaire, P.Mahiou,P.Richard,E.Viel.
3. INTRODUCTIONDELARÉACTUALISATION DE2010
Dix ans après la première Conférence d’experts [1], il s’avéraitnécessairedelaréactualiser,nontantà caused’une littératureabondante quesurtout vis-à-vis del’évolution des pratiquesengénéraletdelamédecined’urgenceenparticulier.
En effet,la médecine d’urgence estdevenue une spécialité à partentière.Elle comprendautantl’exerciceextrahospitalier notammentenSmuretlarégulationmédicaledesSamu-centres 15, que la prise en charge des malades dans les services d’urgencesursitedesétablissementsdesoins.C’estpourquoi cetteréactualisationaétémenéeconjointementparlaSociété françaised’anesthésieetderéanimation(Sfar),sociétésavante àl’initiativedelapremièreConférenced’experts,etlaSFMU, sociétésavantedeladisciplinemédecined’urgence.Deplus,il devenaitévidentquecetteréactualisationdevaitconcerner la pratiquedelasédationet/oudel’analgésiedanslaglobalitéde l’exercicedelamédecined’urgence,àlafoisàl’extérieur,mais égalementdansl’établissementdesoinsautoriséàrecevoirdes urgences.C’estpourquoileprésenttexteprendencomptela sédationet/oul’analgésietantenextra-qu’enintrahospitalier.
Cependant,bienquetouteslesétudesd’évaluationdéplorent une analgésie toujours insuffisante dans les structures d’urgence, malgré l’établissement de protocoles, des forma- tionsinitialesetcontinues,cetteréactualisations’estlimitéeàla priseenchargedesdouleursessentiellementsévères,traitées le plus souvent par voie parentérale ou locorégionale. Ce documentneprétenddoncpasréactualiserlaconférencede consensus réalisée par la Société francophone desurgences médicalesen1993.Demême,lasédationet/oul’analgésielors d’unexamend’imagerien’apasétéenvisagéecarfaisantl’objet delaréalisationd’autresréférentiels.
Toutelalittératurepostérieureà1999,datedelapremière Conférence d’experts, et celle antérieure à 1999 jugée pertinenteparlesexperts,ontétéanalysée.Chaquequestion a été traitée indépendamment des autres, puis validée en session plénière d’abord par un texte long, dont émane le présent texte court. Celui-ci a été également coté et commentéparchacundesexpertspuisdiscutéparl’ensemble desmembresenréunionplénière.Ilestdoncnécessairedelire les textes longspour clarifier les recommandationsdu texte courtdontlecaractèreparfoisabruptestliéengrandepartieà laméthodologieutilisée.
4. DESCRIPTIONDE LAMÉTHODOLOGIE UTILISÉEEN2010
LaConférenced’expertsde1999avaitutiliséunecotation des niveaux de preuve de I à V, permettant d’établir des recommandationsdeniveauxdeforceAàE.Laréalisationdes référentielsayantévoluéavecletemps,cetteréactualisationde 2010 a utilisé la méthode « Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation » (GRADE, www.gradeworkinggroup.org).
Selon cette méthode, différents critères de jugement doivent être identifiéset classésen critères« cruciaux » ou
critères « importants ». Une cotation des études selon différentsniveauxdepreuvesesteffectuéeapriorid’aprèsleur type:étudedehautniveau(essairandomisé,méta-analyse...), étudedebasniveau(étudeobservationnelle...),étudedetrès bas niveau (autre source de données). Mais la particularité essentielledelaméthodeGRADEtientàlapossibilitéd’«up- grader » ou de « down-grader » les études selon différents critères. Ainsi, la description détaillée de la technique de randomisationoududoubleinsu,lapriseencomptedesarrêts prématurés de traitement et des sorties d’étude, un risque relatifélevé(RR>5)sansbiaismajeurnidoutesurlavalidité du résultat ... sont des éléments permettant d’up-grader le niveaudepreuved’uneétude.Inversement,unetechniquede randomisation ou de double insu inappropriée, un manque de puissance, un critère de jugement composite jugé non pertinent...sontdesélémentspouvantconduireàdown-grader le niveaudepreuved’une étude.Il fautenfinpréciserqu’une mêmeétudepeut-êtreclasséeendifférentsniveauxdepreuve selon le critère considéré : haut niveau pour un critère de jugement etbasniveaupourunautrecritèredejugement.
Àpartirdecetteclassification desréférencesbibliographi- quesenniveauxdepreuve,pourchaquecritèreconsidéré,ilest établiun NGP qui selonla méthode « GRADE» dépendde quatre éléments : le design des études, leurs qualités scientifiques, la cohérenceentre les différentes études, et le caractèredirectdespreuves«directness».Cependant,d’après le référentiel Sfar/SRLF de2007, seuls deux critèresdoivent êtreconsidérés:d’unepartlacohérenceentrelesrésultatsdes différentesétudes,d’autrepartl’existenceounond’arguments enfaveurd’unerelationdirecteentrelefacteurderisqueouun traitementdonné,etlecritèredejugement.LeNGPainsidéfini peutêtre alorsclasséenquatreniveauxdistincts:
preuve globale forte : les recherches futures ont peu de chances de modifier la confiance que l’on peut avoir en l’estimationdel’effet(oudurisque);
preuveglobalemodérée:ilestpossible quelesrecherches futuresmodifientl’effet(oulerisque)estiméetlaconfiance quel’onpeutavoirdans cetteestimation;
preuve globale faible : il est probable que les recherches futuresmodifientl’effet(oulerisque)estiméetlaconfiance quel’onpeutavoirdans cetteestimation;
preuve globale très faible : toute estimation de l’effet de l’interventionthérapeutiqueoupréventive,outouteestima- tiondurisque,estincertaine.
SelonlaméthodeGRADE,leNGPainsidéfinipermetalors d’établir desrecommandationsquidoiventêtreformuléesde manière simple, lisible, « binaire », selon deux niveaux : recommandationforte:«ilfautfaire»ou«ilfautnepasfaire», etrecommandationoptionnelle:«ilestpossibledefaire»ou
« ilestpossible denepasfaire».
Dans cette Conférence d’experts 2010 sur la « sédation et l’analgésie en structure d’urgence »,le nombre relative- ment limité d’études de haut niveau permettant de définir des critères de jugement avec un NGP élevé a conduit le groupedetravailàquelque peuadapterlaméthodeGRADE et ainsi formuler les recommandations selon trois niveaux distincts :
recommandation forte correspondant à un NGP élevé (niveau1),etpourlaquellelaformulationest«ilfautfaire», ou«ondoitfaire»,et«ilnefautpasfaire»ou«onnedoit pasfaire»;
recommandation optionnelle correspondant à un NGP modéré (niveau 2 ou 3) et pour laquelle la formulation est:«lesexpertsrecommandentdefaire»ou«lesexperts recommandentdenepasfaire »;
recommandation correspondant à un NGP faible (niveau>3) ou absent et pour lequel la formulation est
«lesexpertsproposent».
Chaque recommandation du texte court ainsi définie est ensuite soumise à une méthode formalisée de cotations à plusieurstourspartouslesexpertsselonlatechniqueDELPHI modifiéeRAND/UCLA. Cetteméthodeestcalquéesur celle utilisée pour l’élaboration des RFE : chaque expert cote la recommandation entre 1 « pas du tout d’accord » et 9
« complètement d’accord ». Après élimination d’une valeur extrême inférieure et d’une valeur extrême supérieure sur l’ensemble des évaluations, trois zones sont définies en fonctiondelaplacedelamédiane,cequi permetd’obtenir : unaccord fort sil’intervalle se situeà l’intérieur d’une zone bornée(1 à 3) ou (4 à 6) ou (7 à 9), ouun accord faible si l’intervalleempiètesurl’unedecesbornes.L’objectiffinalest d’obtenir un accord fort entre tous les experts avec une cotationentre7et9.DanscetteConférenced’experts,latrès grandemajoritédesrecommandationsadonnélieuàunaccord fort.Lorsquel’accordestrestéfaible,celaestsignaléàchaque fois dans le texte court. Enfin, aucune recommandation n’a donnélieuàundésaccordentrelesexperts.
5. LESSEPTQUESTIONS TRAITÉES
Sept grandes questions ont été définies, faisant chacune l’objet de recommandations. Cela explique notamment la longueurdutextedesynthèsefinal:
1)pharmacologiedesmédicamentsutiliséspourlasédationet l’analgésieenurgence;
2)sédation et analgésie du patient adulte en ventilation spontanée;
3)sédationetanalgésiedupatientadultepourintubationsous ISRetsous anesthésielocale;
4)sédationetanalgésiedupatientadulteintubéetventilé; 5)circonstancesparticulières:
a)étatdechoc,
b)atteinteneurologiqueaiguë(traumatismecrânien,AVC, anoxiecérébrale),
c)insuffisance respiratoireaiguë, d)femmeenceinte,
e)réalisationd’actesdouloureux (réductiondeluxationet fracture,pansements),
f)CEE,
g)patientincarcéré h)affluxdevictimes;
6)analgésieetsédationenpédiatrie(néonatalogieexclue): a)pharmacologie,
b)enfantenventilationspontanée,
c)intubation trachéale, d)enfant intubéetventilé, e)modalités desurveillance; 7)prérequisetformation.
5.1. Question1 –Pharmacologie:quels sontles propriétésetlesinconvénientsdesmédicaments utilisés?
Les experts proposent qu’un nombre restreint d’agents sédatifs et analgésiques soit sélectionné pour l’utilisation en urgence.
Tous lesagentsanesthésiques etsédatifs sontdépresseurs cardiovasculairesetrespiratoires.Enconséquence,lesexperts recommandentd’adapterleurposologieàlasituationd’urgence etdebaserleuradministrationsurleprincipedelatitration,à l’exceptiondesmédicamentsutilisésaucoursdel’ISR.
Parmilesbenzodiazépines,lespropriétéspharmacologiques du midazolam en font la molécule la mieux adaptée pour la sédation dans le contexte de l’urgence. Elle provoque une anxiolyse,uneamnésie,etdéprime laventilation.Ilexiste une variabilité interindividuelle importante et une durée d’action prolongéejustifiantd’autantplussonadministrationpartitration.
Les propriétés pharmacologiques de la kétamine sont intéressantespourl’analgésieet/oulasédationenurgence.Les experts recommandent l’administration intraveineuse d’une dose de kétamine de 0,1 à 0,3mg/kg pour l’analgésie d’un patient en ventilation spontanée. Les experts proposent l’administration intraveineuse d’une dose de kétamine de 0,1à0,2mg/kgpoureffectueruneco-analgésieenassociation avec un morphinique. L’usage de la kétamine en ventilation spontanéedébuteparuneinformationdupatientquandelleest possiblesurl’éventuelle survenuedephénomènesdissociatifs (visions colorées, perturbations de l’audition, sensation de flotter,angoisse...).Les expertsrecommandent l’administra- tionintraveineused’unedosedekétaminede2à3mg/kgpour faciliterl’intubationtrachéale.
L’étomidate a une action hypnotique de début rapide et d’uneduréedecinqà15minutes.Soninjections’accompagne fréquemmentdemyoclonies. Dufait desarelativetolérance hémodynamique, cet agent est intéressant chez un patient hypovolémiqueet/ouprésentantunedysfonctioncardiaque.Il entraîneuneinsuffisancesurrénalienneaiguëtransitoire,même aprèsuneinjectionunique.
Le propofolprocureun effethypnotiquerapide, unréveil rapide et de qualité. En raison d’un effet dépresseur cardiovasculairemarqué,lesexpertsdéconseillentsonutilisa- tion pour l’induction en cas d’hypovolémie, d’instabilité hémodynamique potentielle, d’insuffisance coronarienne ou cardiaque,etchezle patienttraumatisécrânien grave.
Le thiopentalest un agent fortementdépresseur myocar- dique.Lesexpertsdéconseillentsonutilisationpourl’induction encasd’hypovolémie,d’instabilitéhémodynamiquepotentielle, d’insuffisance coronarienne ou cardiaque, et chez le patient traumatisé crânien grave. Il s’accumule rapidement en cas d’administrationrépétéeoudeperfusioncontinue,cequirend laréversibilitédeson actionhypnotiquebeaucouppluslente.
Les propriétés pharmacologiques du MEOPA en font un agent analgésique intéressant en médecine d’urgence. En revanche,lesautresagentsanesthésiquesparinhalationnesont pasrecommandés parlesexpertsensituationd’urgence.
Les analgésiques de palier 1 et 2 sur l’échelle de l’OMS (paracétamol,AINS...)peuventêtreadministrésisolémentou en association dans le cadre d’une analgésie multimodale.
L’utilisationdessalicylésn’estpasrecommandée.
La morphine est l’opiacé de référence pour assurer l’analgésiedesdouleursaiguëssévèresdupatientenventilation spontanée. Les experts recommandent d’administrer la morphineenbolustitrésparvoieintraveineuse.
Lesopiacésagonistespartielsetagonistes-antagonistesont uneffet-plafondrapideetn’ontpasmoinsd’effetssecondaires quelamorphineà doseséqui-analgésiques.
Chezlespatientsenventilationcontrôlée,lesmorphiniques habituellementutiliséssontle fentanyletle sufentanil.
Lasuccinylcholineestun curaredépolarisantdont le délai d’actionestde60à90secondes.Sescontre-indicationssont: l’hyperkaliémieconnueoususpectée,lesantécédentsd’allergie àlasuccinylcholine,lesantécédentsd’hyperthermiemaligneet de myopathie, l’existence d’une plaie du globe oculaire, la dénervation étendue datant de plusieursheures (hémiplégie, paraplégieoutétraplégie),lebrûlégraveaprèsles24premières heures,larhabdomyolyse.L’injection desuccinylcholine chez un patient ayant un déficit en pseudocholinestérase ou une myasthénie,ainsiquesoninjectionaprèscelled’uncurarenon dépolarisant,exposeaurisqued’unecurarisationprolongée.
Le rocuronium est un curare non dépolarisant d’action rapide.Àladosede1,2mg/kg,ilprocureen60à90secondes desconditions d’intubation proches de celles de la succinyl- choline.L’inconvénientessentieldurocuroniumpourl’ISRest sa durée d’action, d’au moins 50minutes. Cependant, son antagonisationparlesugammadex(àladosede16mg/kg)rend sonutilisationpossiblepourl’ISRencasdecontre-indicationà lasuccinylcholine.
L’administrationd’uncurarenondépolarisantneseconçoit quechezunpatientintubé,ventiléetcorrectementsédaté,à l’exceptiondurocuroniumenalternativeàlasuccinylcholine.
Lacurarisationrendtrèsdifficile l’appréciationetl’adaptation dudegrédesédation.
5.2. Question2– Ventilationspontanée :quelles sontlesmodalitésderéalisationd’une sédationet/
oud’une analgésiechezlepatientenventilation spontanée?
Ladouleur aiguë est fréquenteen médecined’urgence et insuffisammentpriseenchargedanscecontexte.Ilfauttraiter toutedouleuraiguëenurgence,quellequesoitlapathologie, dèsledébutdelapriseenchargedupatient.Ilfautpréveniret traiterles douleursinduitesparlessoins.
Il faut évaluer l’intensité de la douleur en urgence dès le débutdelaprise enchargedu patientet aprèsavoir misen œuvreles mesures non médicamenteuses comme l’informa- tion,l’immobilisation,lapréventiondel’hypothermie,ainsique laréalisation d’unecryothérapiesinécessaire.
Letraitementdeladouleurenurgencedoitreposersurdes protocoles,associésàuneformationdeséquipesetàdesEPP.
Il faut réévaluer l’intensité de la douleur pour apprécier l’efficacitédesthérapeutiques etutiliserdeséchellesd’autoé- valuation chez l’adulte communicant. L’EVA et l’EN sont les outils de référence. Lorsque ces deux échelles ne sont pas réalisables,lesexpertsproposentl’échelleverbalesimpleàcinq niveaux.
Sil’autoévaluationn’estpasréalisable,unehétéroévaluation est alors nécessaire. Les échelles ECPA ou Algoplus sont proposées par les experts pour les personnes âgées. En revanche, il n’existe pas d’échelle validée chez l’adulte non communicant (accordfaible).
Lesexpertsproposentd’utiliserlequestionnaireDN4pour rechercher unedouleurneuropathique.
Ilfautévaluerleniveaudesédation.Lesexpertsproposent l’utilisation d’un score de sédation adapté à la médecine d’urgence comme le score de Ramsay, l’EDS ou le score d’ATICE.
Lesobjectifsthérapeutiquesrecommandés parlesexperts sontuneEVA30mmouEN3avecunscoredesédation Ramsay=2 ouscoreEDS<2ouscored’ATICE4.
Il faut utiliser les techniques d’anesthésie locale et/ou d’anesthésie locorégionale lorsqu’elles sont indiquées et réalisables. L’utilisation de ces techniques en médecine d’urgence adéjà fait l’objetderecommandationsrécentes et neserapasdéveloppéedanscetteconférence.
Pour l’analgésieparvoiegénérale:
il faut traiter les douleurs faibles à modérées par des antalgiquesdepalier IouII,utilisésseulsouenassociation avecd’autresthérapeutiques;
les experts recommandent l’utilisation du MEOPA en traumatologie légère et pour les douleurs induites par les soins;
pourlesdouleursintenses(EVA60mmouEN6),ilfaut recourird’emblée aux morphiniquesintraveineux entitra- tion,seulsouenanalgésiemultimodale.
Les experts recommandent de ne pas administrer les morphiniques de type agonistes-antagonistes ou agonistes partiels.
Les experts recommandent d’utiliser un protocole de titration intraveineuse enmorphine avec des bolus de 2mg (patient<60kg) à 3mg (patient>60kg) toutes les cinq minutescarilestapplicableàtouteslessituationsd’urgence,y comprischez lessujetsâgés.
Iln’existepasd’argumentscientifique pourrecommander, demanièrelarge, lesprotocolesdetitration préconisantune dosedechargeinitiale.Enrevanche,unbolusinitialrapportéau poids (de0,05 à 0,1mg/kg)peut être autorisé chez certains patients ciblés, s’il est administré par un médecin et s’il est accompagné d’une surveillance médicale permanente et suffisamment prolongée(accordfaible).
Lesagonistescommelefentanyletlesufentanilnesontpas recommandés par les experts pour l’analgésie du patient en ventilation spontanée. Le rémifentanil et l’alfentanil sont insuffisammentévaluésdanscecontexte.
Les experts recommandent les associations d’antalgiques danslecadredel’analgésiemultimodale.Entraumatologie,les expertsproposentle MEOPA,lakétamine, le néfopamet/ou l’anesthésielocorégionaleenassociation àlamorphine.
Pourtraiterlesdouleursneuropathiquesaiguës,lesexperts proposent d’utiliser le néfopam et/ou la kétamine à faible posologie,enassociationauxantalgiquesusuels(accordfaible).
L’anesthésie localeetl’anesthésielocorégionalesontutiles etdoiventêtrefavoriséesenmédecined’urgence.Lesexperts proposentdediffuserpluslargementlestechniquesd’anesthé- sielocorégionalecommeleblociliofascial,lesblocsaupoignet, àlachevilleetles blocsdelaface.
Lesévénementsindésirablesliésàl’analgésiesontraresmais nécessitentd’être anticipés.Encas detitrationintraveineuse morphinique,lesexpertsproposentunesurveillanceavanttout cliniquequicomprendsystématiquementunesurveillancedes scoresEDSetdelafréquencerespiratoire,associéeselonles cas à une surveillance hémodynamique et de la saturation capillairepulséeenoxygène.
Lesexpertsrecommandentlamiseenplacedeprocédures spécifiquesprécisantlesmodalitésd’interruptiondelatitration, voire l’utilisationd’antagonistes en casde survenue d’événe- ments indésirables. Il faut administrer de la naloxone en titrationparbolusréitérésde0,04mgintraveineuseencasde sédationexcessive(scoreEDS>2),d’apnéeoudebradypnée inférieureà 10c/min, oudedésaturation.
Les experts proposentl’utilisationde dropéridol(1,25mg i.v.) ou d’antagonistes 5HT3 (ondansétron 4mg i.v.) pour la préventionetletraitementdesnausées-vomissementsliésàla titrationmorphinique(accordfaible).
LesexpertsproposentquelasortieduSAUversunservice d’hospitalisation où le patient est non monitoré ne soit autorisée qu’au moins 1 heure après la dernière injection intraveineuse de morphine. Les experts proposent que l’aptitudeàlaruenesoitautorisée quedeuxheuresaprèsla dernièreinjectionintraveineusedemorphine.
Les experts recommandent d’initier le relais analgésique aprèslatitration morphinique avantla récidive douloureuse.
Les experts proposent un protocole de relais basé sur l’estimationdupotentielévolutifdouloureuxdelapathologieet surl’efficacitédesantalgiquesutilisésauSAU.
Siunrelaismorphiniqueestenvisagé,lesexpertsproposent deprivilégierlesmodalités d’administrationdemorphinepar analgésiecontrôléeparlepatient,ouparvoiesous-cutanée.
Iln’existepassuffisammentdedonnéespourrecommander l’administrationd’unmorphiniqueparvoieoraleenrelaisdela titrationintraveineuse(accordfaible).
Les douleurs induites par les soins sont fréquentes en médecined’urgenceetinsuffisammentprévenues.Lesexperts proposent de favoriser l’utilisation de molécules ayant une pharmacocinétiquerapide,leMEOPA,l’anesthésielocaleet/ou l’anesthésie locorégionale dès que possible, en prenant en compteleursdélaisd’actionrespectifs.
Les experts déconseillent d’associerà latitrationmorphi- nique une sédation par benzodiazépines en raison de la potentialisation des effets secondaires de ces deux classes médicamenteuses.
Cependant, en dehors des actes douloureux, les experts proposentderéserverlesbenzodiazépinesauxcasd’agitation persistantemalgréuneanalgésiebienconduite,etdanscescas sous stricte surveillance médicale. Dans cette indication, les expertsproposentd’administrerlemidazolamentitrationpar bolusintraveineuxde1mg(accordfaible).
Chezlepatientsousmorphiniquesaulongcoursetchezle patienttoxicomane,ilnefautpasinterromprebrutalementles traitementsmorphiniquessanseffectuerunrelais.Lesexperts proposent de privilégier la co-analgésie, l’administration de kétamine, ainsi que l’analgésie locorégionale, encomplément delatitrationmorphinique.
Lesexpertsproposentunalgorithmepourlapriseencharge deladouleur chez lepatient adulteenventilationspontanée (Fig.1).
5.3. Question3 –Intubationsous ISRetsousAL: quelles sontlesmodalitésderéalisationd’une sédationet/oud’une analgésiepourl’intubation trachéale ?
Lesexpertsrecommandentd’administrerunesédationpour touteslesindicationsdel’intubationtrachéale,exceptéchezle patientenarrêt cardiaquequinenécessitepasdesédation.
Lorsque l’intubationtrachéale estprésumée difficile,ilest possibled’effectueruneanesthésielocaleréaliséedeprocheen proche,associéeounonàunesédationlégèreettitréeparvoie générale.
L’utilisationdemédicamentsanesthésiqueslorsdel’intuba- tion trachéale a pour butde faciliter le gesteet d’assurer le confort du patient. Cette sédation doit être rapidement réversible pour restaurer une ventilation efficace en cas de difficulté d’intubation. Le risque d’inhalation bronchique doit êtreminimiséaucoursdelaprocédureetced’autantqueles patientssontconsidéréscommeayantunestomacplein.
Les experts recommandent d’utiliser les techniques d’ISR associant un hypnotique d’action rapide (étomidate ou kétamine)etuncurare d’actionbrève (succinylcholine).
Le protocole d’ISR recommandé par les experts est le suivant:
équipement prêtàl’emploietvérifié;
matériel de ventilation et d’aspiration immédiatement disponible;
monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2) et capno- graphie(EtCO2);
voie veineuse et remplissage vasculaire préalable si nécessaire;
éphédrine(30mgdiluédans 10mL)prêteàl’emploi; techniquesd’intubationdifficileimmédiatementdisponibles; préoxygénation enFIO2=1 (durée:troisminutes) ; sédationdans lecadred’uneISR:
étomidate:0,3à0,5mg/kgIVLoukétamine:2à3mg/kg IVL,
immédiatement suivi par de la succinylcholine : 1mg/kg IVL;
pressioncricoïdienne(horscontre-indication)débutéedèsla pertedeconscienceetmaintenuejusqu’àlavérificationdela
position endotrachéale de la sonde. Cette pression cricoïdiennedoitêtre levéeencasdevomissementactif; intubationendotrachéaleparvoieorale;
vérification de la position endotrachéale de la sonde par EtCO2etdel’absenced’intubationsélectiveparl’auscultation; vérification de la pression du ballonnet, au mieux avecun
manomètre ;
la sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible.
Lorsque l’intubation trachéale est présumée difficile, le protocole recommandé par les experts pour une intubation vigileestlesuivant:
lidocaïne entre 2 et 5 % en pulvérisation de proche en proche;
complémentdesédationintraveineusepourintubationvigile: midazolam: 1mgpar1mgintraveineuse,
associé ou non à de la morphine : 2mg par 2mg intraveineuse.
Lesexpertsproposentl’algorithmesuivantpourl’analgésie et/ou la sédation lors de l’intubation trachéale en urgence (Fig.2).
Encasd’étatdemalépileptique,lesexpertsrecommandent comme hypnotiquepourl’ISR lethiopental (5mg/kg)chezle patient hémodynamiquement stable, dans l’attente de la réactualisation de la Conférence de consensus sur l’état de malépileptique actuellementencours.
Encasdecontre-indicationàlasuccinylcholine,ilestpossible d’administrerlerocuronium(1,2mg/kgIVL)sousréserved’être
Fig.1. Traitementantalgiqueenfonctiondel’intensitédeladouleurchezl’adulteenventilationspontanée.
enmesuredel’antagoniserencasd’échecdel’intubationparune administrationdesugammadex(16mg/kgIVL).
Dans tous les cas, compte tenu desrisques potentielsde tentatives infructueuses d’intubation et de l’utilisation des médicaments anesthésiques, les experts recommandent d’évaluerle rapport bénéfice/risque avantlaréalisation dela procédure.
Leseffetshémodynamiquesliésàlasédationsontfréquents.
Les expertsrecommandent de les traiterparune expansion volémiqueetl’administrationd’éphédrineparbolusde3à6mg IVD. Chez le patient hypovolémique ou vasoplégique, en complémentdel’expansionvolémique, lerecoursd’embléeà descatécholaminestype noradrénalineestrecommandé.
5.4. Question4– Patientintubé-ventilé:quelles sontlesmodalitésderéalisationd’une sédationet d’uneanalgésiepourlepatientintubé etventilé?
Il fautque lasédation chez le patientventilé enstructure d’urgence débute immédiatement après la réalisation de l’intubationtrachéale.
Ilfautquedesprotocolesécritsetvalidéssoientdisponibles au sein de chaque structure précisant les médicaments à utiliser,leursmodesd’administrationainsiquelesélémentsde monitorage.
Lesmédicamentslesplusadaptéspourlasédationetl’analgésie d’un patientventilésont lemidazolam etle propofol pourles hypnotiques,lefentanyletlesufentanilpourlesanalgésiques.
Il est possible de débuter la sédation-analgésie par la prescriptiond’unbolus,préférentiellementdemorphinique.
Ilfautquelemonitoragedespatientssédatéscomporteau minimumlasurveillanceélectrocardioscopique,delapression artériellenoninvasive,delasaturationpulséeenoxygène,des pressionsinspiratoiresetexpiratoires, desdonnéesspiromé- triquesainsiquedelacapnographie.
Les experts recommandent d’optimiser la sédation avant d’envisager le recours à une curarisation pour faciliter la ventilation mécanique, sous réserve d’avoir éliminé une complicationdecelle-ci.
Silacurarisationestindiquée,ilfautéviterd’utiliserlesagents les plus histamino-libérateurs au profit d’agents comme le cisatracurium,levécuroniumoulerocuronium(accordfaible).
5.5. Question5 –Circonstancesparticulières
5.5.1. 5a–Étatdechoc:quellessontlesmodalités desédationet/oud’analgésielorsquelepatient présenteun étatdechoc?
L’induction et l’entretien de la sédation-analgésie d’un patientenétatdechocsontdespériodesàrisque.Lerapport
Fig.2.Algorithmepourl’analgésieet/oulasédationlorsdel’intubationtrachéaleenurgencechezl’adulte.
bénéfice/risque de la sédation-analgésie et de la mise sous ventilation mécanique doit être posé en raison des effets hémodynamiquesinduitsparlesagentsdel’anesthésie,etparla ventilationmécanique,particulièrementchez le patienthypo- volémiqueet/ouentamponnadeliquidienneougazeuse.
Ensituation dechoc,la plupartdesagents del’anesthésie (hypnotiques et morphiniques) voientleurs propriétés phar- macocinétiques et pharmacodynamiques modifiées, rendant leurutilisationdélicate.Celaestparticulièrementvraipourles agents ayant des propriétés inotropes négatives et/ou vasodilatatrices marquées (propofol, thiopental). Chez le patient en état de choc, il faut diminuer les posologies des médicamentsadministrés.
Pour l’induction du patient en état de choc, les experts recommandentl’étomidateoulakétamine,endiminuantleurs posologies. Les experts recommandent de ne pas utiliser le propofoloule thiopentalpour l’inductionenraison deleurs effetshémodynamiquesmarqués.Demême,lemidazolametle gammahydroxybutyrate desodium (gamma-OH)ne sont pas recommandés en raisonde leurs caractéristiquespharmaco- cinétiques.
Encasdetamponnade, ilestpréférabledeconserverune ventilationspontanéeafindelimiterleseffetsdelaventilation mécaniquesurleremplissageduventriculedroit.Sil’intubation trachéaleestnécessaire,lesexpertsrecommandentd’effectuer celle-cichezunpatientenpositiondemi-assiseetenventilation spontanée. La kétamine est un médicamentparticulièrement adaptédanscetteindication.
Lorsquel’étatdechocn’apuêtrecorrigéavantl’induction,il fautanticiperleseffetshémodynamiquesdélétèresdesagents anesthésiques par une expansion volémique et/ou l’adminis- trationdecatécholamines.
Pour l’entretien de la sédation et de l’analgésie chez le patientenétatdechoc,lesexpertsrecommandentl’adminis- trationcontinued’unmorphiniquetypefentanylousufentanil, associé si nécessaire à une administration continue de midazolamà faibleposologie(accordfaible).
Les experts recommandent d’utiliser les benzodiazépines avec précaution en raison de leur effet vasoplégiant, responsable d’une hypotension artérielle, d’autant plus marquéequelepatientestenétatdechoc.
Lakétamine enassociation au midazolam peut également remplacer le morphinique, voire être utilisée seule pour la sédationdupatientintubé-ventilé.
Lakétaminepeutégalementêtreutiliséeenassociationavec unmorphiniquepourlasédationcontinuedupatientenétatde choc(accordfaible).
5.5.2. 5b– Atteinteneurologiqueaiguë:quelles sontlesmodalitésdesédationet/ou d’analgésie lorsquelepatientprésenteuneatteinte
neurologiqueaiguë(traumatismecrânien,accident vasculairecérébral,anoxiecérébrale aiguë)?
Il ne faut pas utiliser les barbituriques comme agent de sédation enurgence, en dehors del’état de mal épileptique, conformémentàlaConférencedeconsensusréaliséesurcette pathologie. En cas d’état de mal épileptique, les experts
recommandentpourl’entretiendelasédationlemidazolam,ou enalternativelepropofol,dansl’attentedelaréactualisationde la Conférence de consensus sur l’état de mal épileptique actuellementencours.
Chez le patient victime d’une atteinte neurologiqueaiguë intubé et ventilé, les experts recommandent d’effectuer la sédationetl’analgésieparuneassociationdemidazolamavec dufentanyloudusufentanilenadministrationcontinue.Afinde faciliteruneréévaluationneurologiquerépétée,ilestpossible d’utiliserdupropofolenadministrationcontinuesousréserve derespecterlesobjectifsdepressiondeperfusioncérébrale.Il estégalementpossibled’utiliserlakétamineenassociationàun hypnotiquenotammentencasd’instabilitéhémodynamique,en raisondeson intérêtneuroprotecteurpotentiel.
L’associationmidazolam-morphinique peutêtreremplacée parlakétamineseule(accordfaible).
Il ne faut pas effectuer de curarisation systématique en entretien.
Cependant, dans le cadre de la prise en charge initiale et notammentpréhospitalièred’unpatientprésentantuntrauma- tismecrâniengrave,lesexpertsproposentquel’indicationd’une curarisationassociéeàlasédationsoitlarge(accordfaible).
Afind’éviterlefrissonlorsdel’inductiond’unehypothermie après anoxie cérébrale aigue, les experts recommandent d’effectuerunecurarisation.
5.5.3. 5c– Insuffisancerespiratoireaiguë:Quelles sontlesmodalitésdesédationet/oud’analgésie lorsquelepatientprésente uneinsuffisance respiratoireaiguë?
Lors d’une insuffisancerespiratoireaiguë, l’importancede l’hypoxémieetdel’altérationdescaractéristiquesmécaniques du poumon imposent la poursuite d’une sédation après intubationdupatientafind’assurersonconfort,uneadaptation aurespirateurainsiqu’uneréductiondeslésionsassociéesàla ventilationmécanique.
Chez le patient victime d’un état de mal asthmatique requérant une ventilation mécanique, l’utilisation d’un agent présentant des propriétés bronchodilatatrices (propofol ou kétamine)estpossible.
Laréductionduvolumecourantlorsdelaventilationd’un patientprésentantunsyndromededétresserespiratoireaiguë n’impose pas une augmentation des posologies d’agents sédatifs.
Chezlepatientventilépourinsuffisancerespiratoireaiguë,il estpossibled’adjoindreunecurarisationlorsdelaphaseinitiale delasédation-analgésie(accordfaible).
Encas dedifficultépourventilerle patienteninsuffisance respiratoire aiguë, une curarisation en continu est recom- mandée, sousréserve d’avoiréliminé une complication dela ventilationmécanique.
Le monitorage des patients ventilés pour insuffisance respiratoireaiguëcomporte lasurveillance électrocardiosco- pique, de lapression artériellenon invasive, dela saturation pulséeenoxygène,desparamètresdepressionsinspiratoires et expiratoires, des données spirométriques ainsi que de la capnographie.
5.5.4. 5d–Femme enceinte:quellessontles modalitésdesédationet/ou d’analgésiechezla femmeenceinte?
Danslecasparticulierdelafemmeenceinte,ilfautchoisir desmoléculesanciennes,trèslargementutiliséesetdontiln’a pasétémisenévidenced’effettératogènenichezl’animalnien pratiqueclinique.
Encasdenécessitéd’intubationenurgence,etafortiorien présence d’une détresse vitale immédiate, le pronostic maternel prime sur toute autre considération, et aucune contre-indication formelle n’est opposable si le bénéfice escomptéestévident.
Concernantletravailgravidique,lesexpertsrecommandent de ne pas utiliser les techniques d’analgésie locorégionale, notammentpéridurales,endehorsd’unenvironnementadapté, typematernitéousalled’opération.
LeMEOPAaprouvésonefficacitéàtouslesstadesdutravail obstétrical,et nesemble pas exposer à descomplicationsni pourlamère,nipourlenouveau-né.Lesexpertsrecomman- dent donc d’utiliser le MEOPA enpremière intention et de manièrelargepourl’analgésielorsdutravailobstétrical.
Encasd’accouchementimminent,l’administrationintravei- neuse de morphine titrée est possible, mais les effets secondaires notamment respiratoires chez le nouveau-né doiventêtreanticipés.
Pour les douleurs autres, traumatiques ou médicales, les expertsproposentd’administrerperosouparvoieinjectable duparacétamol,quiestlamoléculequiprésenteprobablement l’un des meilleurs profils de tolérance connu. Il ne faut pas administrerd’AINSlorsdespremierettroisièmetrimestresde la grossesse. Dès lors qu’elles sont réalisables, les experts proposentdeprivilégierlestechniquesd’analgésie locorégio- nale.Lesexpertsrecommandentd’administrerdelamorphine titréepourlapriseenchargedeladouleursévèredelafemme enceinte,àtouslesstadesdelagrossessehorsaccouchement imminent.
5.5.5. 5e –Actesdouloureux:quellessontles modalitésdesédationet/ou d’analgésielorsdela réalisationd’actesdouloureux(réductionde luxationoufractures,pansements)?
Entraumatologie d’urgence,ilfautprévenirettraitertous les douleurs induites par les soins, notamment les réaligne- mentsdemembrefracturéetles réductionsdeluxation.
Il faut, si c’est possible dans le contexte de l’urgence, informer le patientdu déroulement et desrisques encourus lorsdelaprocédure.
Lematérield’anesthésieetderéanimationadéquatdoitêtre immédiatementdisponibleetfonctionnel.
Les experts proposent d’avoir recours aux techniques d’analgésielocaleoulocorégionale,lorsqu’ellessontpossibles, tellesqu’elles ontété décrites dans la Conférenced’experts Sfar-SFMU-SamudeFrancede2003[2].
Le réalignement de membre fracturé ou la réduction de luxationpeutêtreeffectuéechezunpatientvigilesousanalgésie morphiniqueentitrationintraveineuse,associéeàduMEOPA et/oudelakétamine(0,5à1mg/kgintraveineuseentitration).
L’adjonctiondemidazolamàuneanalgésiemorphiniqueen titrationintraveineuseestpossible.Cependant,lapotentialisa- tion deseffetssecondaires respiratoires ethémodynamiques desbenzodiazépinesaveclamorphinedoitêtreanticipée.Cela impose une surveillance prolongée et la possibilité d’une antagonisationdecesdeuxmédicaments(accord faible).
L’utilisationdel’alfentanil estpossiblemaisinsuffisamment documentéedans cecontexte.
Siunesédationprofondeestnécessaireencomplémentde l’analgésie, notamment pour la réduction d’une luxation, le recours à un médecin anesthésiste réanimateur doit être privilégié. En cas d’indisponibilité d’un médecin anesthésiste réanimateur, les experts proposent l’administration lente et titrée de propofol, à faible posologie (1 à 1,5mg/kg intraveineuse, à diminuer chez le sujet âgé et/ou fragile), commeunealternativeàlaclassiqueintubationsousISR.
Dans tous les cas, une procédure doit être préétablie en collaborationaveclesstructuresd’anesthésieetdechirurgiede l’établissement de santé ou du territoire de santé. Une formationpréalabledesmédecinsetdeséquipesparamédicales estégalement nécessaire.
5.5.6. 5f–Chocélectriqueexterne:quellessontles modalitésdesédationet/oud’analgésie pourla réalisationd’unchocélectriqueexterne?
Enprésenced’unarrêtcirculatoireliéàunetachycardiesans pouls,ilfautimmédiatement effectuerun CEE,sans sédation préalable.Demême,lorsquel’arrêtcardiaquesurvientdevant l’équipemédicale,ilfautimmédiatementeffectuerunCEEsans sédationpréalable.Enrevanche,chezlepatientconscient,les experts recommandent de pratiquer une sédation avant d’effectuerleCEE.
Lorsquec’estlatachycardiequi,àl’évidence,estresponsable deladécompensation d’unétatjusqu’alorsstable etquel’on peut espérer un retour à l’état antérieur grâce à la cardioversion électrique, les experts proposent d’effectuer le CEE sous sédation brève. Dans ce cadre, les experts proposent l’administration intraveineuse, lente et titrée de propofol,àunefaibleposologie(0,5à0,8mg/kgintraveineuse), qui est la solution présentant le meilleur rapport bénéfice/
risquepourlepatient.Danslesouciconstantdefairebénéficier aupatientdumeilleurtraitementquisemble êtredanscecas l’utilisationdupropofol,lesexpertsproposentdel’utiliserhors AMMetaprèsuneformationselondesmodalitésdéjàétablies etréactualisées,dansdesconditionsdesécuritéanesthésique, commepourtoutesédationpratiquée pourdesactesbrefs.
Enalternativeaupropofol,ilestpossibled’administrer du midazolam en titration intraveineuse, suivi ou non d’une réversion par l’administration intraveineuse continue de flumazénil(accord faible).
Danslessituationsavechautrisquederégurgitationtelles queobésité,grossesse,herniehiatale,diabèteetpriserécente d’alimentssolides,lesexpertsproposentd’évaluerlerapport bénéfice/risqued’uneISRavecintubationorotrachéale,même sile CEEestungestedouloureux extrêmementbref.
Lorsque la tachycardie survient dans un contexte de défaillance cardiaque gauche aiguë et n’est pas directement
responsable de la décompensation cardiaque, les experts recommandent de réaliser une ISR selon les modalités habituelles, d’effectuer le CEE, puis de maintenir le patient sédatésousventilationmécaniqueafindetraiteraumieuxsa défaillancecardiaque,notammentàlaphaseaiguëdel’infarctus dumyocarde,enpermettantlecaséchéantderéaliserdansles meilleuresconditionsuneangioplastie.
5.5.7. 5g –Patientincarcéré:quellessontles modalitésdesédationet/oud’analgésiechez le patientincarcéré?
Dansle cas d’unpatient incarcéré,la priseencharge des fonctions vitales reste au premier plan et doit permettre d’assurer la liberté des voies aériennes et le contrôle d’une hémorragieextériorisée.
Il faut administrer de l’oxygène chez le patient blessé et incarcéré.Lematérield’aspiration, deventilationet d’intuba- tion, ainsi que la naloxone, doivent être immédiatement disponibles.
L’analgésieet/oulasédationdoiventêtreenvisagéesauplus tôt.
Les experts proposent de tolérer une douleur modérée pendant une désincarcération plutôt que de rechercher une analgésie totale pouvant entraîner une hypoventilation et/ou une perte des réflexes de protection des voies aériennes (accordfaible).
Chez le blessé conscient, les experts recommandent d’utiliser la morphine IV en titration par bolus répétés de 2 à 3mg toutes les cinq minutes, sous couvert d’une surveillancedelaFRetdelasaturationpulséeenoxygène.
Il faut toujours évaluer le rapport bénéfice/risque d’une intubationtrachéale précocedans ces conditionspotentielle- ment difficile chez le blesséincarcéré, versusune intubation temporisée et réalisée après extraction dans de meilleures conditionsetendécubitusdorsal.
Chezunpatientcomateux,assis,sanssignededécortication ou de décérébration et sans hypoventilation, les experts recommandent,lorsqueladésincarcérationvaêtrerapide,de temporiser l’intubation pour la réaliser dans de meilleures conditionsendécubitusdorsal.
L’intubationinverse,dite«aupiolet»,pratiquéeparcertains opérateursexpérimentéslorsque lepatient nepeutpasêtre allongé et placé en décubitus dorsal, est une technique de sauvetagedanscertainessituationsextrêmesetquinepeutpas êtrerecommandéeenroutine.
La succinylcholine n’est pas contre-indiquée à la phase initiale (inférieure à six heures) de la prise en charge d’un patientincarcéré.
Lorsqu’uneamputationdesauvetagedoitêtreréaliséechez unblesséconscientetincarcéré,lesexpertsrecommandentla réalisationd’uneanesthésiegénérale.Laprocédured’induction etd’entretienneprésenteaucuneparticularitéparrapportaux modalitésénoncéeschezlepatientnonincarcéré,sousréserve d’une accessibilité aux voies aériennes supérieures. Cette amputation sera effectuée au mieux, si les conditions le permettent,paruneéquipechirurgicalecomplète(chirurgien, anesthésiste-réanimateur...)disposantdumatérieladapté.
5.5.8. 5h–Affluxdevictimes :quellessontles modalitésdesédationet/oud’analgésieenprésence d’unafflux devictimes?
Quellequesoitlacausedel’afflux,lesvictimestraumatisées sont algiquesetchoquéespsychologiquement.Silesdélaisde prise en charge sont prolongés, elles seront épuisées, déshydratéestandisqueletraumatismeinitialaurapuentraîner unsepsis,voireunedéfaillanceviscérale.
La prise en charge d’un afflux implique une gestion rigoureuseetéconomedesressourceshumainesetmatérielles disponibles en privilégiant la simplicité et la sécurité. En cas d’afflux saturant, un triage préalable est nécessaire pour réserverl’analgésieet/oulasédationauxblessésquidoiventen bénéficierenpriorité.
Laconduitede l’analgésieet/oudelasédation débutepar des mesures non spécifiques : communication verbale, immobilisation, rapiditéd’extraction,réchauffement.
Pour les douleurs modérées (30mmEVA<60mm, 3EN<6), les experts proposent un antalgique de palier 2 parvoieorale(accordfaible).
Pour une douleur intense (EVA60mm, EN6), la morphineestlemédicamentderéférence,administréeparvoie sous-cutanéeouintraveineuse.Dufaitdelafacilitéd’adminis- tration, lesexpertsproposentpourlesblessésstableslavoie sous-cutanéesurunebasede0,1mg/kg,soit5à10mgpourun adulte, procurant une analgésie de quatre à six heures. Les experts ne recommandent pasla voie orale du fait du délai d’actionetducaractèreimprévisible desa biodisponibilité.
Pour les blessés instablesqui sont habituellement équipés d’une voie veineuse et bénéficient d’une surveillance plus rapprochée,lesexpertsrecommandentunetitrationintravei- neuseselonles modalitésclassiques.
Les anxiolytiques sont indiqués lorsque la composante anxieuse aggrave les conséquences psychologiques et soma- tiques de la douleur. Les experts proposent l’hydroxyzine commeanxiolytiquecarcettemoléculeestdépourvued’effet dépresseur respiratoire notable. Ne nécessitant pas de surveillance spécifique, elle paraît plus adaptée au contexte d’unaffluxquelesautresmoléculesanxiolytiques.Ellepeutêtre administréeparvoieorale,intramusculaireouIVLàunedose d’environ1mg/kg.
Pourlaréalisationdegestescourtscommeleréalignement demembrefracturéoularéductiondeluxationsurleterrain, lesexpertsproposentquelasédation-analgésiefasseappelàla kétamine.Sonadministrationàladosede0,25–0,50mg/kgen titrationintraveineuseparbolusde5à10mg,éventuellement associé à du midazolamen titration intraveineuse, permet la réalisationdeces gestescourts.
Enraisondesproblèmesorganisationnelsetlogistiquesque posent lespatientsintubés-ventilés(surveillance, disponibilité de l’oxygène et de ventilateurs de transport), la réalisation d’unesédationoud’uneanesthésiegénéraleavecintubationne doitêtreenvisagéequesilachaînedessecoursestenmesure d’assurer la prise en charge du patient en aval. Les experts proposentdemettreenbalancelanécessitédecetteintubation versus la temporisation de celle-ci dans les conditions de l’afflux.
5.6. Question6– Pédiatrie
Les actes diagnostiques et procédures thérapeutiques concernant des enfants en dehors d’un bloc opératoire ont considérablement augmenté ces dix dernières années et nécessitentsouventlerecoursàunesédationet/ouuneanalgésie.
Lechoixdesmeilleursmédicamentspermettantlasédation etl’analgésiereposesurunniveaudepreuvefaiblechezl’enfant.
L’évaluationdeladouleurchezl’enfantdemoinsdecinqans estréaliséeparhétéroévaluation(échelledesvisages,Comfort Scale).L’évaluationdeladouleurchezl’enfantdeplusdecinq ansestréaliséeparautoévaluation(EVA,EN).
L’échelledeRamsayetlaComfort Bn’ont pasétévalidés chezl’enfantdanslecontextedel’urgence,mêmesiellessont courammentutiliséesdanscecontexte.
5.6.1. 6a– Pharmacologie:quelssontles
propriétéset lesinconvénientsdes médicaments utiliséspourlasédationet/oul’analgésiechez l’enfant?
La clairance plasmatique des benzodiazépines, de la kétamineetdel’étomidateestgénéralementplusélevéechez l’enfantquechezl’adulte,entraînantuneréductiondelademi- vied’élimination.
Lemidazolamaundélaid’actionrelativementbref,uneffet amnésiant, une administration possible par différentes voies (0,2mg/kg per os, 0,1mg/kg en intraveineuse, 0,3mg/kg en sublingual), et une marge de sécurité assez large après administrationunique enmonothérapie.
L’AMM de l’étomidate le contre-indique chez l’enfant de moinsdedeuxans,enconséquenceilnefautpasl’utiliserdans cettetranched’âge.
Lakétamineaundélaid’actioncourt(unàdeuxminutesen intraveineuse).
Au-delà desix mois, lapharmacologie delamorphineest peuinfluencéeparl’âge.Ilexisteengénéraluneréductiondela demi-vied’éliminationdesmorphinomimétiqueschezl’enfant.
Ilfautdoublerlaposologiedelasuccinylcholine,soit2mg/kg lorsdel’ISR,chezl’enfantdemoinsde18mois,enraisond’une élévationduvolumededistribution.Ilnefautpasattendrela survenuedefasciculationspourintuberlesenfantsdemoinsde quatreansaprèssuccinylcholine,carellessontexceptionnelles jusqu’àcetâge.
Il ne faut pas modifier les posologies de curares non dépolarisants chez les enfants de moins de cinq ans, car l’augmentation duvolume de distributionest contrebalancée parunesensibilitéaccruedelaplaquemotrice.
5.6.2. 6b–Enfantenventilationspontanée : Quellessontlesspécificitésd’une sédationet/ou d’uneanalgésiechezun enfantenventilation spontanée?
Chezl’enfantenventilationspontanée,ilfautpratiquerune analgésieetsinécessaireunesédationenprésencededouleurs ou lorsqu’un geste invasif doit être réalisé. Les experts proposent de faire appel à des mesures générales et à des moyensmédicamenteux.
Il faut avoir le souci permanent de l’environnement de l’enfantetdesafamille,dudialogueinformatifsurcequivaêtre fait.Il fautréaliserune évaluation dela douleur.Les experts recommandent l’autoévaluation chez l’enfant âgé de plus de cinqans,l’hétéroévaluationavantcetâge.
Les experts proposent l’utilisation d’échelles (EVA, CHEOPS)mêmesiaucuned’entreellesn’aencoreétévalidée enpréhospitalierouaux urgences.
Iln’yapasdecontre-indicationàuneanalgésieenventilation spontanéequelquesoitl’étatgénéral(classeASA)del’enfant.
L’objectifdel’analgésieestderamenerladouleurendessous d’unseuilEVAde30mm,depermettreàl’enfantdereprendre sesactivités,etd’adapterlaprescriptionàladouleurrésiduelle.
Lesexpertsrecommandentlaréalisationd’unesédationet/
oud’uneanalgésie,chezdesenfantsenventilationspontanée, neprésentantaucuneindicationd’intubationetdeventilation mécanique, et qui souffrent d’une douleur évidente, ou qui manifestent spontanément des signes de frayeur, d’angoisse, d’anxiété ou une agitation, ou bien encore pour réaliser un gesteinvasif.
Pourbénéficierd’unesédationenventilationspontanée, il fautquelespatientssoientenbonétatgénéral(classeASA1ou 2).Les patients en mauvais état général(classeASA 3 ou4) représententdescontre-indicationsrelativespourlasédation enventilationspontanée.
Lasédationenventilationspontanéedespatientsayantun estomacpleinnécessite desprécautionsparticulières.
Les contre-indications à la sédation sont le traumatisme crânien en ventilation spontanée, l’insuffisance respiratoire, l’existence d’une instabilité hémodynamique, les troubles de consciencechezunpatientnonintubé,lapertedesréflexesde protection desvoiesaérienneschezunpatientnon intubéet l’allergieconnue oususpectéeaux agentssédatifs.
L’objectif théorique est d’obtenir une profondeur de sédation correspondant à « la sédation consciente » carac- tériséeparlemaintiend’uncontactverbal.Ilfautévaluertrès régulièrement ce contact verbal et le notersur lafeuille de surveillance.
Lesexpertsrecommandentquelaréalisationd’unesédation associée ou non à une analgésie soit effectuée dans des conditions structurelles et humaines permettant de dépister rapidement les complications et d’en assurer une prise en chargeoptimale.
Ilfaut:
uneévaluationcliniquedel’enfantpréalableàlaprescription; lerecueilduconsentementéclairéduoudesparents,etde l’enfant s’il est en âge et en mesure de l’exprimer, à l’exceptiondessituationsrequérantunesédationimmédiate malgrél’absence desparents;
la présenced’un personnel médical compétent, forméaux gestes d’urgence;
lerespectdujeunepréopératoireousinonlamiseenœuvre demesuresdeprécautionsparticulières;
les moyens humains et matériels de surveillance neurolo- gique,hémodynamique etventilatoire;
lamesurecontinueduniveaudesédationgrâce àunscore adapté(Ramsay ouComfortB);
deslocauxadéquatspour lasurveillance post-sédation; la définition de critères médicaux précis pour autoriser
le retour à domicile, notamment le retour à un état de conscience et cardiorespiratoire de base, et la possibilité desurveillanceparunadulte.
Enpratique,tantpour lasédationque pourl’analgésie,les experts recommandent une monothérapie en première intention.
Lesexpertsnerecommandentpasl’associationbenzodiazé- pine-morphiniquequiaccroîtconsidérablementlesrisquesde dépressionrespiratoire.
Il faut disposer de protocoles écrits pour les actes de sédationlespluscourants.
Il fautconnaître les médicaments et les bonnespratiques d’utilisationdeleursantagonistes.
Encasd’échecdelasédationinitialementprévueportéeàsa posologie maximale, il faut recourir à d’autres modalités de sédation.
Lesexperts recommandentlestopiques locauxutilisés en peau saine pour l’abord veineux ouartériel, laponction des chambres implantables,lalibérationd’adhérencespréputiales etlesponctionslombaires.
Pour l’anesthésie locale et locorégionale, la lidocaïne est l’anesthésiquederéférence.
Pour le bloc fémoral ou iliofascial, l’association de ropivacaïneà lalidocaïne prolonge ladurée del’analgésie de quatre à six heures. Cette association est insuffisamment documentéedans lecontextedel’urgence.
Pourlesblocspériphériquesàcirculationterminale(digital, pénien),ilnefautpasutiliser lalidocaïneadrénalinée.
Parvoiegénérale,lesexpertsrecommandentleparacétamol per os ou intraveineux et/ou la codéine per os pour les douleurslégèresoumodérées.
En cas d’échec des analgésiques du palier I ou en cas de douleursd’embléesévères,lesexpertsrecommandentdepasser directementaupalierIIIpourobteniruneefficacitérapide.
La morphine n’a pas d’effet plafond, c’est-à-dire que la posologie doit être augmentée jusqu’à l’obtention de l’effet recherché. L’effet analgésique est dose-dépendant mais peu prévisible.
Ilfautadministrerlamorphine(AMM>6mois)perosàla dosede0,2à0,4mg/kgtouteslesquatreheuresou1à2mg/kg par jour répartie en six prises. Lorsque cette dose est insuffisante,ilestpossibled’ajouterdesdosesdemorphinede 0,1à0,2mg/kgentrelesprisesrégulières.
Les experts recommandent la morphine, en titration intraveineuse, en débutant par une injection de 0,05mg/kg, suivie de réinjections de 0,01mg/kg toutes les cinq à sept minutesjusqu’àobtentiondel’analgésiedésirée.
En l’absence de voie veineuse, les experts proposent la nalbuphinepar voie intra-rectale à laposologie de 0,4mg/kg (accordfaible).
En traitement préventif, pour une procédure courte,peu douloureusemaisanxiogène,lesexpertsproposentleMEOPA, lemidazolam,oulakétamine.
Lesexpertsproposentd’utiliserleMEOPApourdesactes peudouloureuxn’excédantpas30minutes,chezdespatients
âgésdeplusdequatreans,coopérants,ASA1ou2.Lesexperts proposent de l’associer à l’anesthésie locale et/ou aux antalgiquesdepalier I.
Les experts recommandent d’utiliser la kétamine pour l’analgésiedel’enfantenVSpourréaliserdesgestescourts,à laposologiede0,5à 1,0mg/kgenintraveineuselenteouàla posologiede3 à4mg/kgenIM.
5.6.3. 6c– Intubationtrachéale:quelles sontles méthodesderéalisationd’unesédationet/oud’une analgésiepourl’intubationtrachéalechezl’enfant?
Les experts recommandent le recours à une ISR pour intuberles enfantsensituationd’urgence,sauf encasd’arrêt cardiaque oud’intubationdifficile prévisible.
Lesexpertsrecommandentl’étomidatechezl’enfantdeplus de 2ans (0,3–0,4mg/kg i.v.) et la kétamine chez l’enfant de moins de deux ans (3–4mg/kg i.v. chez l’enfant inférieur à 18moiset2mg/kgi.v. chezl’enfantplusâgé).
La succinylcholine est le curare qu’il faut utiliser pour faciliter l’intubation trachéale lors de l’ISR chez l’enfant (2mg/kg i.v. chez l’enfant<18 mois et 1mg/kg i.v. chez l’enfantplusâgé).
5.6.4. 6d–Enfant intubé-ventilé:quelles sontles modalitésd’unesédationet/oud’uneanalgésiechez un enfantintubé etventilé?
L’objectif principal est d’assurer le confort de l’enfant, de permettre une bonne adaptation à la ventilation artificielle, defaciliter letransportetlamobilisationdel’enfant.
Lesbenzodiazépinessontlesagentssédatifslesplusutilisés chez l’enfant. Parmi les différentes molécules disponibles, le midazolam est l’agent de référence chez l’enfant intubé et ventilé. Les expertsproposentdonc d’utilisercet agentchez l’enfantintubéetventilé.
Lesexpertsnerecommandentpaslepropofolensédation continuechezl’enfantdemoinsde15ansenraisondeseseffets dépresseurs hémodynamiques et du risque de syndrome de perfusion depropofol« PRIS».
Lakétaminepossèdeuneactionanalgésiqueencomplément de sonaction sédative. Elleest utileaux urgenceset lors du transport del’enfant. Les expertsrecommandent son utilisa- tionlorsdutransportdel’enfantintubéetventilé,enparticulier chez l’enfantasthmatiqueoubrûlé.
Parmi les morphiniques, les experts recommandent d’utiliser le fentanyl ou le sufentanil chez l’enfant intubé et ventilé.
Les experts recommandent l’association midazolam-fenta- nyl ou midazolam-sufentanil en perfusion continue pour la sédation-analgésiedel’enfantintubéetventilé.
5.6.5. 6e– Surveillance:quellessontlesmodalités desurveillance etlesprécautionsàprendrelors d’unesédationet/oud’uneanalgésiechezunenfant intubé etventilé?
L’acronyme anglo-saxonSOAPME correspondà différents items servant à la surveillance d’une sédation/analgésiechez l’enfantendehorsdublocopératoire:
S (succion) : il faut disposer de matériel d’aspiration à dépression réglable et de sondes d’aspiration adaptées en fonctiondel’âge;
O(oxygen):ilfautpouvoirfairevarierl’apportd’oxygèneet notammentlaFiO2de façonlinaireenfonction debesoins (débit-litre,respirateurs);
A(airway):encasd’extubationaccidentelle, ilfautpouvoir disposerdetoutl’équipementnécessaireàuneréintubation et/ouuneventilationmanuelled’attente;
P (pharmacy) : il faut disposer d’un nombre limité de médicaments(sédatifs,antalgiqueset antagonistes)donton connaît bien le maniement pour assurer la sédation et l’analgésie;
M(monitors):ilfautassurerunesurveillancecontinueparun monitorageportant sur l’ECG,la FR, la pression artérielle noninvasive,laSpO2etl’EtCO2;
E (equipment) : il faut limiter les mouvements de l’enfant pendant le transport et s’assurer de la bonne fixation et positiondesprothèsesmises enplace.
L’oxymétriepulséeestl’appareilnon-invasifdebasepourla surveillancedel’oxygénationqu’ilfaututilisertrèslargementen pédiatrie.
Ilfautmonitorerl’EtCO2chezl’enfantintubéetventilé.
5.7. Question7– Quelssontlesprérequisetla formationnécessairespoureffectuerunesédation et/ouuneanalgésieenstructured’urgence?
L’utilisation de techniques anesthésiques en médecine d’urgence est rendue nécessaire par des considérations de sécuritéetdequalitédessoins prodigués.
Cequicaractérisel’utilisationdecestechniquesd’anesthé- sie parl’urgentiste est que ce dernierles pratique pour des actesindiquéseteffectuésenurgenceparlui-mêmeetnonpar unautrepraticien.
Les techniquesetmédicaments anesthésiquesquel’urgen- tisteestàmêmed’utiliserontétéchoisisenconcertationavec lesdeuxsociétéssavantes concernées(Sfar, SFMU).
Le médecin urgentiste qui utilise ces techniques ou ces médicamentsanesthésiquesareçuuneformationappropriéeà leurutilisation,régulièremententretenue.
Demême,lemédecinurgentisteestamenéàeffectuerdes techniquesderéanimationdanslecadredelapriseencharge enurgencedesespatients,quiontétéchoisiesenconcertation aveclessociétéssavantesconcernées(Sfar,SRLF,SFMU)etle
médecin urgentiste qui les utilise a reçu une formation appropriéeàleurutilisation,régulièremententretenue.
Le médecin urgentiste doit s’efforcerde confier, désque possible, son patient relevant de soins de réanimation à un professionneldelaréanimation.
Lesseulescirconstancesoùl’urgentistepourraitêtreamené à réaliser une anesthésie pour un praticien tiers sont des circonstancesexceptionnelles(incarcération,isolement,catas- trophe)danslesquellesunanesthésiste-réanimateurn’estpas disponible et où la pratique de l’anesthésie est par ailleurs immédiatementetimpérativementnécessaire.
Lapratiquedestechniquesd’anesthésieetderéanimation par des médecins urgentistes, ne peut se concevoir qu’à conditiondelesréaliserdanslerespectdesrèglesdesécurité appropriées:vérificationetmaintenancedumatériel,moyens cliniquesetbiomédicauxdesurveillance etdesuppléance.
Le médecin urgentiste doit être capable de prendre en chargel’ensembledesurgencesmédicalesetchirurgicales,de l’adulte et de l’enfant, dans les structures d’urgences en hospitalieretenpréhospitalier,et,parconséquent,lamaîtrise d’un certain nombre de techniques d’anesthésie-réanimation estessentielle.
Il convient de rappeler que tout médecin est susceptible d’utiliserunmédicamenthorsAMMlorsqu’iln’y apasd’autre thérapeutique possible ou lorsque les autres thérapeutiques comportentunebalancebénéfice/risquedéfavorableaupatient.
Une formation théorique et pratique aux techniques d’anesthésie et de réanimation, adaptée aux modalités d’exercicedelamédecined’urgence,estindispensable,etfait partiedelaformationinitialeàlamédecined’urgenceetdoit êtreentretenueparlaformationcontinue.
L’évaluationetletraitementdeladouleurdoiventpouvoir êtreeffectuéspardélégationparunpersonnelinfirmierformé, danslecadred’unprotocoledeserviceconnudetousetsous réservequ’unmédecinurgentistepuisseintervenirsansdélaiet àtoutmoment.
RÉFÉRENCES
[1] Sociétéfrançaised’anesthésieetderéanimation.Modalitésdelasédation et/oudel’analgésieensituationextrahospitalière.Conférenced’experts.In:
LaCollectiondelaSfar,éditeur.Paris:Elsevier;1999.p.7–135.
[2] Sociétéfrançaised’anesthésieetderéanimation,SamudeFrance,Société francophonedemédecined’urgence.Pratiquedesanesthésieslocaleset locorégionalespardesmédecinsnonspécialisésenanesthésieréanimation, danslecadredesurgences.Conférencesd’experts.Texte.AnnFrAnesth Reanim2000;24:167–77.
