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CARTILAGE DE CROISSANCE CARTILAGE DE CROISSANCE

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Academic year: 2022

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(1)

Fractures de Fractures de

l l enfant: G enfant: G é é n n é é ralit ralit é é s s

SSéébastien TOMESbastien TOMES Service de Chirurgie Orthop

Service de Chirurgie Orthopéédique et dique et Traumatologique

Traumatologique CHU Dijon CHU Dijon

(2)

•• 11èèrere cause de dcause de déécècès chez ls chez l’’enfantenfant

•• garçgarçons > filles (60% contre 40%)ons > filles (60% contre 40%)

•• Fracture du poignet 20 Fracture du poignet 20 àà 35 % des fractures35 % des fractures

•• Fracture du coude : fréFracture du coude : fréquence de fracture du quence de fracture du traitement chirurgical

traitement chirurgical

(3)

PARTICULARITE CHEZ L’ENFANT

•• OS:OS:

Plus chargéPlus chargé en eauen eau

Mécaniquement moins rcaniquement moins réésistant se fracture plus facilementsistant se fracture plus facilement Moins réMoins résistant que la capsule articulairesistant que la capsule articulaire

•• PERIOSTE:PERIOSTE:

Plus éPlus épais, plus rpais, plus réésistantsistant

Guide la réGuide la réduction ou stabilisation positionnelle dduction ou stabilisation positionnelle d’’un foyer de un foyer de fracture

fracture

Production et remodelage du cal fracturaireProduction et remodelage du cal fracturaire

•• CARTILAGE DE CROISSANCE:CARTILAGE DE CROISSANCE: MMéécaniquement faiblecaniquement faible

Peu rPeu réésistant aux forces de traction axiale et torsionsistant aux forces de traction axiale et torsion

(4)

CARTILAGE DE CROISSANCE CARTILAGE DE CROISSANCE

• • Extr Extr é é mit mit é é des os longs des os longs (entre diaphyse et

(entre diaphyse et é é piphyse) piphyse)

• • Noyau Noyau é é piphysaire cartilagineux piphysaire cartilagineux

• • Ossification progressive (14 Ossification progressive (14 - - 15 ans filles) 15 ans filles)

(16 (16 - - 17 ans gar 17 ans gar ç ç ons) ons)

(5)

FRACTURES DE L’ENFANT

•• Fracture en bois vertFracture en bois vert

•• Fracture en motte de beurreFracture en motte de beurre

•• DDééformation plastiqueformation plastique

--bonne rbonne rééduction et consolidationduction et consolidation

--Insuffisance de rInsuffisance de rééduction et cal vicieuxduction et cal vicieux

(6)

FRACTURES EPIPHYSAIRES FRACTURES EPIPHYSAIRES

• •

FréFréquentes chez l'enfant de 10 àquentes chez l'enfant de 10 à 15 ans15 ans (20(20 % des traumatismes). % des traumatismes).

• •

Le cartilage conjugaison:Le cartilage conjugaison:

-- richement vascularisérichement vasculariséee -- activitéactivité cellulaire intense cellulaire intense

(multiplication et transformation des cellules (multiplication et transformation des cellules cartilagineuses en cellules osseuses)

cartilagineuses en cellules osseuses)

-- Plus la lPlus la léésion traumatique est proche de l'sion traumatique est proche de l'éépiphyse, plus piphyse, plus elle est dangereuse pour la croissance.

elle est dangereuse pour la croissance.

.

(7)

CLASSIFICATION DE SALTER ET HARRIS CLASSIFICATION DE SALTER ET HARRIS

• •

Elle comprend 5 types de fracturesElle comprend 5 types de fractures--ddéécollements, figurcollements, figuréés s ici sur une

ici sur une éépiphyse fpiphyse féémorale infmorale inféérieurerieure

Type 1

Type 1 Type 2Type 2 Type 3Type 3 Type 4Type 4 Type 5Type 5

(8)

SALTER 1

SALTER 1: D: Déécollement collement éépiphysaire pure piphysaire pure Bon pronostic

Bon pronostic

SALTER 2

SALTER 2: Le trait de fracture traverse le cartilage : Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance sauf

de croissance sauf àà une extréune extrémitmitéé oùoù il il remonte en zone m

remonte en zone méétaphysaire. taphysaire.

Pronostic habituellement bon.

Pronostic habituellement bon.

SALTER 3

SALTER 3: Le trait de fracture traverse le cartilage : Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance sauf

de croissance sauf àà une extrune extréémitmitéé ooùù il il devient

devient éépiphysaire. piphysaire.

Pronostic relativement bon sauf pour Pronostic relativement bon sauf pour les d

les défauts de réfauts de rééduction, même parfois duction, même parfois mineurs.

mineurs.

(9)

SALTER 4

SALTER 4: Le trait de fracture: Le trait de fracture sésépare un fragment pare un fragment épiphysoépiphyso--mméétaphysaire. taphysaire.

Pronostic souvent mauvais, même si la Pronostic souvent mauvais, même si la

réréduction parait satisfaisanteduction parait satisfaisante

SALTER 5

SALTER 5: : Ecrasement du cartilage de croissance Ecrasement du cartilage de croissance par compression.

par compression.

Diagnostic

Diagnostic àà posteriori, identifiable posteriori, identifiable que par sa complication:

que par sa complication:

ll’’éépiphysiodèpiphysiodèsese

(10)

Type 1 SALTER ET HARRIS

Type 1 SALTER ET HARRIS

(11)

Lésion de type 2 sur une sion de type 2 sur une

phalange et sur une cheville avec phalange et sur une cheville avec interposition d'un lambeau de interposition d'un lambeau de ppéériosterioste

Quand cela est possible, sans Quand cela est possible, sans risquer de l

risquer de lééser la plaque de ser la plaque de croissance, il est pr

croissance, il est préféérable de rable de placer 2 vis

placer 2 vis

LLésion de type 2 fixésion de type 2 fixéée par une seule e par une seule vis au genou et une broche au 1er vis au genou et une broche au 1er métacarpientacarpien

Type 2 de SALTER et HARRIS

(12)

Type 3 de SALTER et HARRIS

Type 3 de SALTER et HARRIS

(13)

Type 4 de SALTER et HARRIS

Type 4 de SALTER et HARRIS

(14)

Type 5 de SALTER et HARRIS Type 5 de SALTER et HARRIS

• •

Traitement: Traitement:

immobilisation simple immobilisation simple

• •

Risque Risque

d'é d' é piphysiod piphysiod è è se se

majeurmajeur

(15)

TRAITEMENT DES TRAITEMENT DES

FRACTURES ARTICULAIRES FRACTURES ARTICULAIRES

• •

RéRéduction parfaite, immobiliser par un duction parfaite, immobiliser par un

plâtre plâtre

et et contrôler l'absence de d

contrôler l'absence de dééplacement secondaire.placement secondaire.

• •

Plus rarement, il peut être indiquéPlus rarement, il peut être indiqué de de

stabiliser la stabiliser la

r r é é duction par des broches duction par des broches

. Les broches doivent être . Les broches doivent être peu traumatisantes pour

peu traumatisantes pour ééviter l’viter l’ épiphysiodépiphysiodèèse. Elles se. Elles seront enlev

seront enlevéées avant 6 semaines. es avant 6 semaines.

Toutes les manoeuvres de réduction,

orthopédiques ou chirurgicales doivent être atraumatiques

atraumatiques

pour ne pas ajouter des lpour ne pas ajouter des léésions sions vasculaires aux l

vasculaires aux léésions lisions liéées au traumatisme lui même.es au traumatisme lui même.

(16)

EPIPHYSIODESE EPIPHYSIODESE

• •

Les Les éépiphysiodpiphysiodèèsesses peuvent peuvent survenir avec tous les types de survenir avec tous les types de lléésions du cartilage conjugal, sions du cartilage conjugal,

mais c'est le

mais c'est le

type 5 qui est le plus type 5 qui est le plus dangereux

dangereux

et ensuite et ensuite

les types 3 les types 3 et 4 et 4

..

• •

La croissance peut être arrêtéLa croissance peut être arrêtée e totalement ou seulement en totalement ou seulement en

partie.

partie.

(17)

EPIPHYSIODESES PARTIELLES EPIPHYSIODESES PARTIELLES

• • Elles entra Elles entra î î nent des nent des d d é é viations angulaires viations angulaires en en freinant une partie de la plaque conjugale alors freinant une partie de la plaque conjugale alors

que la partie oppos

que la partie oppos é é e poursuit sa croissance. e poursuit sa croissance.

(18)

EPIPHYSIODESE COMPLETE EPIPHYSIODESE COMPLETE

• •

Une éUne épiphysiodpiphysiodèèsese complècomplète entrate entraîînera nera une une

in in é é galit galit é é de longueur des de longueur des

membres par arrêt de la croissance membres par arrêt de la croissance

. .

• •

l'inél'inégalitgalitéé ddéépend de l'âge du sujet au pend de l'âge du sujet au moment du traumatisme et de la

moment du traumatisme et de la

localisation anatomique. Les cartilages localisation anatomique. Les cartilages fertiles sont situ

fertiles sont situééss

prè pr è s du genou s du genou ( (

qui qui est donc l'articulation la plus sensible) et est donc l'articulation la plus sensible) et

loin du coude loin du coude

• •

Potentiel de croissance de chaque Potentiel de croissance de chaque mméétaphysetaphyse

(19)

« « DESEPIPHYSIODESE DESEPIPHYSIODESE » »

-- RepRepééragerage et et rérésectionsection dede

la zone d' la zone d' é é piphysiod piphysiod è è se se

(pont (pont osseux), entre

osseux), entre éépiphyse et mpiphyse et méétaphyse, qui empêche le taphyse, qui empêche le cartilage conjugal restant de prolif

cartilage conjugal restant de proliféérer normalement. rer normalement.

-- RemplacementRemplacement par du tissu par du tissu éétranger (plastique mou, tranger (plastique mou, ciment acrylique, etc..) dans le but d'empêcher l'os de se ciment acrylique, etc..) dans le but d'empêcher l'os de se ddéévelopper velopper àà nouveau et de reconstituer le pont.nouveau et de reconstituer le pont.

(20)

Autre exemple d

Autre exemple d une une d d é é s s é é piphysiod piphysiod è è se se distale du f

distale du f é é mur mur

Tomographie

Salter II Extr

Salter II Extréémitémité inf. inf.

fémur àmur à l’l’âge de 6 moisâge de 6 mois

(21)

Oct.82 Oct.82

M +6

Epiphysiod

Epiphysiod è è se centrale se centrale

Tomographies Tomographies

A 12 mois et en l

A 12 mois et en l’absence de TT absence de TT la pr

la préévision dvision d’’ininégalitégalitéé àà maturation maturation est de 20 cm

est de 20 cm

(22)

DDéésésépiphysiodèpiphysiodèsese : ablation du pont d’: ablation du pont d’éépiphysiodpiphysiodèseèse puis interposition de ciment

puis interposition de ciment

- 2cm

(23)

Reprise de la croissance Reprise de la croissance

Le ciment Le ciment ss’’ééloigne loigne

du C de C du C de C

(24)

3 ans

3 ans 8 ans 8 ans 18 ans18 ans

L’inégalité n’est que de 2,5 cm alors que la prévision était de 20 cm en l’absence de traitement

(25)

OstéOstéosynthosynthèèse percutanése percutanéee DDéésésépiphysiodèpiphysiodèsese ?? + 13 mois + 13 mois

10 ans

10 ans

(26)

Agrafage

Agrafage Allongement du féAllongement du fémurmur

(27)

Les corrections angulaires par Les corrections angulaires par

ost ost é é otomies otomies

• • r r é é sultats temporaires sultats temporaires si la croissance n'est pas si la croissance n'est pas termin

termin é é e e

• • attendre la fin de la croissance attendre la fin de la croissance

(28)

Recurvatum tibial li

Recurvatum tibial liéé àà une agrafe une agrafe malencontreusement plac

malencontreusement placééee

(29)

Genu

Genu valgumvalgum par par

épiphysiodépiphysiodèèsese asyméasymétriquetrique

AprèAprès la fin de la croissance, s la fin de la croissance, il n’il n’y a pas dy a pas d’’autre solution autre solution que de faire des ost

que de faire des ostééotomies otomies correctrices

correctrices

OstéOstéotomie fotomie féémorale de morale de varisation

varisation en fin de en fin de croissance

croissance

(30)

Correction d

Correction d’’un recurvatum par ostun recurvatum par ostééotomie dotomie d’’ouverture antouverture antérieureérieure

La patiente est vue en fin de La patiente est vue en fin de croissance, le recurvatum est de 30 croissance, le recurvatum est de 30°°°°°°°°

Une seule possibilit

Une seule possibilitéé : une : une ost

ostééotomie dotomie d’’ouverture antouverture antéérieure rieure avec une greffe

avec une greffe

Radio per op avant ostéosynthèse

(31)
(32)

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis) DE BASTIANI Giovanni and al.

Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-134 Limb Lengthening by callus distraction (callotasis) DE BASTIANI Giovanni and al.

Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-134

Callotasis = Callo-taxis

Callotasis = Callo-taxis

(33)
(34)
(35)
(36)
(37)

Consolidation des fractures

• Mécanisme :

- cal périphérique produit par le périoste

• Délais

- de 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire - 4 à 5 semaines pour une fracture métaphysaire - 3 semaines pour un décollement épiphysaire

• Le remodelage du cal et la croissance

épiphysaire vont corriger les cals vicieux en

angulation, chevauchements mais pas ceux en rotation.

• Les séquelles les plus fréquentes après fracture

chez l’ enfant sont des inégalités de longueur

(38)

Particularités de l’enfant

• Pas de complications thromboemboliques

• Peu de raideurs d'immobilisation

• Les séquelles sont souvent de révélation

tardive

(39)

Généralités thérapeutiques

• la meilleure réduction et la meilleure

contention avec le minimum d'agression chirurgicale.

• Méthodes orthopédiques:

L’utilisation du plâtre classique est souvent préférable aux résines

synthétiques sur une fracture fraîche.

(40)
(41)
(42)

TECHNIQUES CHIRURGICALES

l’ embrochage

le vissage percutané par vis creuse montant sur des broches

l’ embrochage centro-médullaire élastique stable (E.C.M.E.S.)

Les fixateurs externes en cas de fracture ouverte ou de fractures multiples pour éviter un télescopage

la plaque vissé est à éviter

l’ enclouage simple ou verrouillé est contre-indiqué chez l’enfant car il doit traverser des cartilages de croissance.

Il peut être discuté chez l’ adolescent

(43)

COMPLICATIONS

• syndrome de loges et sa forme séquellaire (syndrome de Volkmann)

• Les cals vicieux

• L’ infection sur matériel d’ ostéosynthèse (rare et de bon pronostic)

• Le syndrome algo-dystrophique (exceptionnel)

• Les nécroses surtout la tête fémorale (après fracture du col), la tête radiale et le condyle externe du coude.

• Les raccourcissements et les désaxation par atteinte du cartilage de croissance.

• Les raideurs articulaires

(44)

TRAUMATISMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Fracture de la clavicule

Elle est très fréquente. Le traitement en est

régulièrement orthopédique par de simples anneaux.

Complications si traitement chirurgical.

Fracture du col chirurgical de l

humérus

Proche d’un cartilage de croissance très fertile. Sont de traitement orthopédique ou chirurgical par embrochage centro-médullaire élastique stable.

Fracture de la diaphyse humérale

Le traitement orthopédique où un embrochage centro- médullaire élastique stable se justifie.

(45)
(46)

FRACTURES DU COUDE

• Elles sont fréquentes. Le traitement est souvent chirurgical

• Types:

1. F. supra-condylienne

2. F. du condyle externe

3. F. de l’ épitrochlée

(47)

Fractures de l'epitrochlée (épicondyle médial)

équivalent d’une entorse grave du coude pour l’

adulte.

mouvement de valgus forcé du coude

Degrés: 1- peu ou pas déplacée 2- déplacée

3- incarcéracion dans l’articulation 4- associée à une luxation

Traitement chirurgical avec ostéosynthèse de l’

apophyse pour ne pas laisser une instabilité du coude.

(48)

Fractures du condyle externe (condyle latéral)

C’est une fracture Salter 4 (avec risque d’ épiphysiodèse),

Articulaire, avec risque de nécrose et de pseudarthrose par

interposition des muscles épicondyliens.

Le traitement est chirurgical avec fixation par deux broches après réduction. 6 semaines de plâtre.

Pas de rééducation.

Degrés: 1- Non déplacée

2- Moyennement déplacéé 3- très déplacée

(49)

Fractures supracondyliennes

types :en extension (95%) et en flexion, selon le mécanisme (hyperextension forcée ou hyperflexion forcée).

très fréquentes.

Stades: 1- sans déplacement 2- déplacement modéré 3- en contacte

4- sans contacte

Traitement: - Orthopédique: dispositif de Blount.

- Chirurgical: réduction et embrochage

Complications: paralysie radiale, du médian ou de plusieurs nerfs.

Aussi des lésions de l’ artère humérale.

(50)
(51)
(52)
(53)

Autres fractures du membre sup

Autres fractures du membre sup é é rieur rieur

Fracture de l’olécrane

Fracture du col radial qui lorsqu’elle est déplacée justifie un embrochage

Fracture de Monteggia qui associe une fracture de l’ulna à une luxation de la tête radiale (ou une fracture du col).

• Fractures diaphysaires des deux os de l

avant-bas

- La diaphyse des deux os de l’ avant-bras est mal

vascularisée et sa consolidation nécessite deux mois en moyenne.

- Le traitement est habituellement orthopédique ou par embrochage centro-médullaire

• Fractures du quart inférieur de l

avant-bras

-la plus fréquente de la traumatologie infantile.

- bon pronostic.

- réduction avec une immobilisation plâtrée de 4 semaines

(54)
(55)

Fractures du poignet

Fractures du poignet

(56)
(57)

TRAUMATISMES DU MEMBRE INFÉRIEUR

Fractures du bassin et de la hanche

(traumatismes violents avec souvent polytraumatisme).

fractures du cotyles: rares, empruntent le cartilage de croissance en Y du cotyle. Le traitement est chirurgical

fracture du bassin n’intéressant pas le cotyle: il s’agit surtout de fracture du cadre obturateur, de décollement épiphysaire de la symphyse pubienne. Le traitement est orthopédique avec un bon pronostic et peu de complications.

les luxations traumatiques de hanche sont très rares chez l’enfant.

Fort pourcentage de nécrose de la tête fémorale.

les fractures du col fémoral sont exceptionnelles chez l’enfant (50% de nécrose de la tête fémorale).

(58)

Classification en quatre stades

I Décollement épiphysaire stade 1. 52% necrose

II : fracture au milieu du col.43% necrose

III : fracture basi-cervicale.

27% necrose

IV : Fracture per-

trochantérienne.14%

necrose

Traitement

Traitement: Chirurgical avec ost: Chirurgical avec ostééosynthosynthèèse.se.

Ponction articulaire

Ponction articulaire éévacuatrice puis une immobilisation vacuatrice puis une immobilisation plâtr

plâtréée 6 semainese 6 semaines

(59)

Fractures de la diaphyse fémorale

• Traumatismes violents.

• Le traitement est orthopédique pour l’

enfant de moins de 6 ans ou enbrochage centro-médullaire pour l’enfant de plus de 6 ans

• Les séquelles: inégalités de longueur

(60)
(61)
(62)

Fractures du genou

fracture-décollement épiphysaire fémoral inférieur:

risque d’épiphysiodèse posttraumatique. De traitement chirurgical pour minimiser le risque d’épiphysiodèse et pour reconstituer une anatomie normale.

l’arrachement du massif des épines tibiales est un

équivalent chez l’enfant d’une rupture du pivot central chez l’adulte (rupture des croisés)

l’arrachement de la tubérosité tibiale antérieure

correspond à un arrachement apophysaire du quadriceps.

les fractures ostéochondrales de la rotule ou des

condyles fémoraux souvent après un épisode de luxation de la rotule.

(63)

Fracture de jambe

La fracture de jambe traitement orthopédique (plâtre cruro-pédieux)

Les indications d’un embrochage centro-médullaire sont exceptionnelles.

Fractures de cheville .

fractures-décollement :- traitement orthopédique par réduction suivie de plâtre

- fractures plus complexes

(fracture de Tillaux, fracture triplane, fracture de Mac Farland) nécessite une ostéosynthèse

(64)
(65)

Mac Farland Mac Farland

Triplane Triplane

Tillaux Tillaux

(66)

13 ans 13 ans

Gauche Droite

(67)

Gauche Droite

Droite

La meilleure prévention de l’épiphysiodèse est d’obtenir une réduction anatomique en étant le moins traumatisant possible

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