Fractures de Fractures de
l l ’ ’ enfant: G enfant: G é é n n é é ralit ralit é é s s
SSéébastien TOMESbastien TOMES Service de Chirurgie Orthop
Service de Chirurgie Orthopéédique et dique et Traumatologique
Traumatologique CHU Dijon CHU Dijon
•• 11èèrere cause de dcause de déécècès chez ls chez l’’enfantenfant
•• garçgarçons > filles (60% contre 40%)ons > filles (60% contre 40%)
•• Fracture du poignet 20 Fracture du poignet 20 àà 35 % des fractures35 % des fractures
•• Fracture du coude : fréFracture du coude : fréquence de fracture du quence de fracture du traitement chirurgical
traitement chirurgical
PARTICULARITE CHEZ L’ENFANT
•• OS:OS:
–– Plus chargéPlus chargé en eauen eau
–– MéMécaniquement moins rcaniquement moins réésistant se fracture plus facilementsistant se fracture plus facilement –– Moins réMoins résistant que la capsule articulairesistant que la capsule articulaire
•• PERIOSTE:PERIOSTE:
–– Plus éPlus épais, plus rpais, plus réésistantsistant
–– Guide la réGuide la réduction ou stabilisation positionnelle dduction ou stabilisation positionnelle d’’un foyer de un foyer de fracture
fracture
–– Production et remodelage du cal fracturaireProduction et remodelage du cal fracturaire
•• CARTILAGE DE CROISSANCE:CARTILAGE DE CROISSANCE: –– MMéécaniquement faiblecaniquement faible
–– Peu rPeu réésistant aux forces de traction axiale et torsionsistant aux forces de traction axiale et torsion
CARTILAGE DE CROISSANCE CARTILAGE DE CROISSANCE
• • Extr Extr é é mit mit é é des os longs des os longs (entre diaphyse et
(entre diaphyse et é é piphyse) piphyse)
• • Noyau Noyau é é piphysaire cartilagineux piphysaire cartilagineux
• • Ossification progressive (14 Ossification progressive (14 - - 15 ans filles) 15 ans filles)
(16 (16 - - 17 ans gar 17 ans gar ç ç ons) ons)
FRACTURES DE L’ENFANT
•• Fracture en bois vertFracture en bois vert
•• Fracture en motte de beurreFracture en motte de beurre
•• DDééformation plastiqueformation plastique
--bonne rbonne rééduction et consolidationduction et consolidation
--Insuffisance de rInsuffisance de rééduction et cal vicieuxduction et cal vicieux
FRACTURES EPIPHYSAIRES FRACTURES EPIPHYSAIRES
• •
FréFréquentes chez l'enfant de 10 àquentes chez l'enfant de 10 à 15 ans15 ans (20(20 % des traumatismes). % des traumatismes).• •
Le cartilage conjugaison:Le cartilage conjugaison:-- richement vascularisérichement vasculariséee -- activitéactivité cellulaire intense cellulaire intense
(multiplication et transformation des cellules (multiplication et transformation des cellules cartilagineuses en cellules osseuses)
cartilagineuses en cellules osseuses)
-- Plus la lPlus la léésion traumatique est proche de l'sion traumatique est proche de l'éépiphyse, plus piphyse, plus elle est dangereuse pour la croissance.
elle est dangereuse pour la croissance.
.
CLASSIFICATION DE SALTER ET HARRIS CLASSIFICATION DE SALTER ET HARRIS
• •
Elle comprend 5 types de fracturesElle comprend 5 types de fractures--ddéécollements, figurcollements, figuréés s ici sur uneici sur une éépiphyse fpiphyse féémorale infmorale inféérieurerieure
Type 1
Type 1 Type 2Type 2 Type 3Type 3 Type 4Type 4 Type 5Type 5
SALTER 1
SALTER 1: D: Déécollement collement éépiphysaire pure piphysaire pure Bon pronostic
Bon pronostic
SALTER 2
SALTER 2: Le trait de fracture traverse le cartilage : Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance sauf
de croissance sauf àà une extréune extrémitmitéé oùoù il il remonte en zone m
remonte en zone méétaphysaire. taphysaire.
Pronostic habituellement bon.
Pronostic habituellement bon.
SALTER 3
SALTER 3: Le trait de fracture traverse le cartilage : Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance sauf
de croissance sauf àà une extrune extréémitmitéé ooùù il il devient
devient éépiphysaire. piphysaire.
Pronostic relativement bon sauf pour Pronostic relativement bon sauf pour les d
les défauts de réfauts de rééduction, même parfois duction, même parfois mineurs.
mineurs.
SALTER 4
SALTER 4: Le trait de fracture: Le trait de fracture sésépare un fragment pare un fragment épiphysoépiphyso--mméétaphysaire. taphysaire.
Pronostic souvent mauvais, même si la Pronostic souvent mauvais, même si la
réréduction parait satisfaisanteduction parait satisfaisante
SALTER 5
SALTER 5: : Ecrasement du cartilage de croissance Ecrasement du cartilage de croissance par compression.
par compression.
Diagnostic
Diagnostic àà posteriori, identifiable posteriori, identifiable que par sa complication:
que par sa complication:
ll’’éépiphysiodèpiphysiodèsese
Type 1 SALTER ET HARRIS
Type 1 SALTER ET HARRIS
LéLésion de type 2 sur une sion de type 2 sur une
phalange et sur une cheville avec phalange et sur une cheville avec interposition d'un lambeau de interposition d'un lambeau de ppéériosterioste
••
••
••
Quand cela est possible, sans Quand cela est possible, sans risquer de l
risquer de lééser la plaque de ser la plaque de croissance, il est pr
croissance, il est préféféérable de rable de placer 2 vis
placer 2 vis
LLésion de type 2 fixésion de type 2 fixéée par une seule e par une seule vis au genou et une broche au 1er vis au genou et une broche au 1er mémétacarpientacarpien
Type 2 de SALTER et HARRIS
Type 3 de SALTER et HARRIS
Type 3 de SALTER et HARRIS
Type 4 de SALTER et HARRIS
Type 4 de SALTER et HARRIS
Type 5 de SALTER et HARRIS Type 5 de SALTER et HARRIS
• •
Traitement: Traitement:immobilisation simple immobilisation simple
• •
Risque Risqued'é d' é piphysiod piphysiod è è se se
majeurmajeurTRAITEMENT DES TRAITEMENT DES
FRACTURES ARTICULAIRES FRACTURES ARTICULAIRES
• •
RéRéduction parfaite, immobiliser par un duction parfaite, immobiliser par unplâtre plâtre
et et contrôler l'absence de dcontrôler l'absence de dééplacement secondaire.placement secondaire.
• •
Plus rarement, il peut être indiquéPlus rarement, il peut être indiqué de destabiliser la stabiliser la
r r é é duction par des broches duction par des broches
. Les broches doivent être . Les broches doivent être peu traumatisantes pourpeu traumatisantes pour ééviter l’viter l’ épiphysiodépiphysiodèèse. Elles se. Elles seront enlev
seront enlevéées avant 6 semaines. es avant 6 semaines.
• Toutes les manoeuvres de réduction,
orthopédiques ou chirurgicales doivent être atraumatiques
atraumatiques
pour ne pas ajouter des lpour ne pas ajouter des léésions sions vasculaires aux lvasculaires aux léésions lisions liéées au traumatisme lui même.es au traumatisme lui même.
EPIPHYSIODESE EPIPHYSIODESE
• •
Les Les éépiphysiodpiphysiodèèsesses peuvent peuvent survenir avec tous les types de survenir avec tous les types de lléésions du cartilage conjugal, sions du cartilage conjugal,mais c'est le
mais c'est le
type 5 qui est le plus type 5 qui est le plus dangereux
dangereux
et ensuite et ensuiteles types 3 les types 3 et 4 et 4
..• •
La croissance peut être arrêtéLa croissance peut être arrêtée e totalement ou seulement en totalement ou seulement enpartie.
partie.
EPIPHYSIODESES PARTIELLES EPIPHYSIODESES PARTIELLES
• • Elles entra Elles entra î î nent des nent des d d é é viations angulaires viations angulaires en en freinant une partie de la plaque conjugale alors freinant une partie de la plaque conjugale alors
que la partie oppos
que la partie oppos é é e poursuit sa croissance. e poursuit sa croissance.
EPIPHYSIODESE COMPLETE EPIPHYSIODESE COMPLETE
• •
Une éUne épiphysiodpiphysiodèèsese complècomplète entrate entraîînera nera une unein in é é galit galit é é de longueur des de longueur des
membres par arrêt de la croissance membres par arrêt de la croissance
. .• •
l'inél'inégalitgalitéé ddéépend de l'âge du sujet au pend de l'âge du sujet au moment du traumatisme et de lamoment du traumatisme et de la
localisation anatomique. Les cartilages localisation anatomique. Les cartilages fertiles sont situ
fertiles sont situééss
prè pr è s du genou s du genou ( (
qui qui est donc l'articulation la plus sensible) et est donc l'articulation la plus sensible) etloin du coude loin du coude
• •
Potentiel de croissance de chaque Potentiel de croissance de chaque mméétaphysetaphyse« « DESEPIPHYSIODESE DESEPIPHYSIODESE » »
-- RepRepééragerage et et rérésectionsection dede
la zone d' la zone d' é é piphysiod piphysiod è è se se
(pont (pont osseux), entreosseux), entre éépiphyse et mpiphyse et méétaphyse, qui empêche le taphyse, qui empêche le cartilage conjugal restant de prolif
cartilage conjugal restant de proliféérer normalement. rer normalement.
-- RemplacementRemplacement par du tissu par du tissu éétranger (plastique mou, tranger (plastique mou, ciment acrylique, etc..) dans le but d'empêcher l'os de se ciment acrylique, etc..) dans le but d'empêcher l'os de se ddéévelopper velopper àà nouveau et de reconstituer le pont.nouveau et de reconstituer le pont.
Autre exemple d
Autre exemple d ’ ’ une une d d é é s s é é piphysiod piphysiod è è se se distale du f
distale du f é é mur mur
Tomographie
Salter II Extr
Salter II Extréémitémité inf. inf.
féfémur àmur à l’l’âge de 6 moisâge de 6 mois
Oct.82 Oct.82
M +6
Epiphysiod
Epiphysiod è è se centrale se centrale
Tomographies Tomographies
A 12 mois et en l
A 12 mois et en l’’absence de TT absence de TT la pr
la préévision dvision d’’ininégalitégalitéé àà maturation maturation est de 20 cm
est de 20 cm
DDéésésépiphysiodèpiphysiodèsese : ablation du pont d’: ablation du pont d’éépiphysiodpiphysiodèseèse puis interposition de ciment
puis interposition de ciment
- 2cm
Reprise de la croissance Reprise de la croissance
Le ciment Le ciment ss’’ééloigne loigne
du C de C du C de C
3 ans
3 ans 8 ans 8 ans 18 ans18 ans
L’inégalité n’est que de 2,5 cm alors que la prévision était de 20 cm en l’absence de traitement
OstéOstéosynthosynthèèse percutanése percutanéee DDéésésépiphysiodèpiphysiodèsese ?? + 13 mois + 13 mois
10 ans
10 ans
Agrafage
Agrafage Allongement du féAllongement du fémurmur
Les corrections angulaires par Les corrections angulaires par
ost ost é é otomies otomies
• • r r é é sultats temporaires sultats temporaires si la croissance n'est pas si la croissance n'est pas termin
termin é é e e
• • attendre la fin de la croissance attendre la fin de la croissance
Recurvatum tibial li
Recurvatum tibial liéé àà une agrafe une agrafe malencontreusement plac
malencontreusement placééee
Genu
Genu valgumvalgum par par
épiphysiodépiphysiodèèsese asyméasymétriquetrique
AprèAprès la fin de la croissance, s la fin de la croissance, il n’il n’y a pas dy a pas d’’autre solution autre solution que de faire des ost
que de faire des ostééotomies otomies correctrices
correctrices
OstéOstéotomie fotomie féémorale de morale de varisation
varisation en fin de en fin de croissance
croissance
Correction d
Correction d’’un recurvatum par ostun recurvatum par ostééotomie dotomie d’’ouverture antouverture antérieureérieure
La patiente est vue en fin de La patiente est vue en fin de croissance, le recurvatum est de 30 croissance, le recurvatum est de 30°°°°°°°°
Une seule possibilit
Une seule possibilitéé : une : une ost
ostééotomie dotomie d’’ouverture antouverture antéérieure rieure avec une greffe
avec une greffe
Radio per op avant ostéosynthèse
Limb Lengthening by callus distraction (callotasis) DE BASTIANI Giovanni and al.
Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-134 Limb Lengthening by callus distraction (callotasis) DE BASTIANI Giovanni and al.
Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-134
Callotasis = Callo-taxis
Callotasis = Callo-taxis
Consolidation des fractures
• Mécanisme :
- cal périphérique produit par le périoste
• Délais
- de 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire - 4 à 5 semaines pour une fracture métaphysaire - 3 semaines pour un décollement épiphysaire
• Le remodelage du cal et la croissance
épiphysaire vont corriger les cals vicieux en
angulation, chevauchements mais pas ceux en rotation.
• Les séquelles les plus fréquentes après fracture
chez l’ enfant sont des inégalités de longueur
Particularités de l’enfant
• Pas de complications thromboemboliques
• Peu de raideurs d'immobilisation
• Les séquelles sont souvent de révélation
tardive
Généralités thérapeutiques
• la meilleure réduction et la meilleure
contention avec le minimum d'agression chirurgicale.
• Méthodes orthopédiques:
L’utilisation du plâtre classique est souvent préférable aux résines
synthétiques sur une fracture fraîche.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
•
l’ embrochage•
le vissage percutané par vis creuse montant sur des broches•
l’ embrochage centro-médullaire élastique stable (E.C.M.E.S.)•
Les fixateurs externes en cas de fracture ouverte ou de fractures multiples pour éviter un télescopage•
la plaque vissé est à éviter•
l’ enclouage simple ou verrouillé est contre-indiqué chez l’enfant car il doit traverser des cartilages de croissance.Il peut être discuté chez l’ adolescent
COMPLICATIONS
• syndrome de loges et sa forme séquellaire (syndrome de Volkmann)
• Les cals vicieux
• L’ infection sur matériel d’ ostéosynthèse (rare et de bon pronostic)
• Le syndrome algo-dystrophique (exceptionnel)
• Les nécroses surtout la tête fémorale (après fracture du col), la tête radiale et le condyle externe du coude.
• Les raccourcissements et les désaxation par atteinte du cartilage de croissance.
• Les raideurs articulaires
TRAUMATISMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR
Fracture de la clavicule
•
Elle est très fréquente. Le traitement en estrégulièrement orthopédique par de simples anneaux.
Complications si traitement chirurgical.
Fracture du col chirurgical de l
’humérus
•
Proche d’un cartilage de croissance très fertile. Sont de traitement orthopédique ou chirurgical par embrochage centro-médullaire élastique stable.Fracture de la diaphyse humérale
•
Le traitement orthopédique où un embrochage centro- médullaire élastique stable se justifie.FRACTURES DU COUDE
• Elles sont fréquentes. Le traitement est souvent chirurgical
• Types:
1. F. supra-condylienne
2. F. du condyle externe
3. F. de l’ épitrochlée
Fractures de l'epitrochlée (épicondyle médial)
•
équivalent d’une entorse grave du coude pour l’adulte.
•
mouvement de valgus forcé du coude•
Degrés: 1- peu ou pas déplacée 2- déplacée3- incarcéracion dans l’articulation 4- associée à une luxation
•
Traitement chirurgical avec ostéosynthèse de l’apophyse pour ne pas laisser une instabilité du coude.
Fractures du condyle externe (condyle latéral)
•
C’est une fracture Salter 4 (avec risque d’ épiphysiodèse),•
Articulaire, avec risque de nécrose et de pseudarthrose parinterposition des muscles épicondyliens.
•
Le traitement est chirurgical avec fixation par deux broches après réduction. 6 semaines de plâtre.Pas de rééducation.
•
Degrés: 1- Non déplacée2- Moyennement déplacéé 3- très déplacée
Fractures supracondyliennes
• types :en extension (95%) et en flexion, selon le mécanisme (hyperextension forcée ou hyperflexion forcée).
• très fréquentes.
• Stades: 1- sans déplacement 2- déplacement modéré 3- en contacte
4- sans contacte
• Traitement: - Orthopédique: dispositif de Blount.
- Chirurgical: réduction et embrochage
• Complications: paralysie radiale, du médian ou de plusieurs nerfs.
Aussi des lésions de l’ artère humérale.
Autres fractures du membre sup
Autres fractures du membre sup é é rieur rieur
•
Fracture de l’olécrane•
Fracture du col radial qui lorsqu’elle est déplacée justifie un embrochage•
Fracture de Monteggia qui associe une fracture de l’ulna à une luxation de la tête radiale (ou une fracture du col).• Fractures diaphysaires des deux os de l
’avant-bas
- La diaphyse des deux os de l’ avant-bras est mal
vascularisée et sa consolidation nécessite deux mois en moyenne.
- Le traitement est habituellement orthopédique ou par embrochage centro-médullaire
• Fractures du quart inférieur de l
’avant-bras
-la plus fréquente de la traumatologie infantile.
- bon pronostic.
- réduction avec une immobilisation plâtrée de 4 semaines
Fractures du poignet
Fractures du poignet
TRAUMATISMES DU MEMBRE INFÉRIEUR
Fractures du bassin et de la hanche
(traumatismes violents avec souvent polytraumatisme).
• fractures du cotyles: rares, empruntent le cartilage de croissance en Y du cotyle. Le traitement est chirurgical
• fracture du bassin n’intéressant pas le cotyle: il s’agit surtout de fracture du cadre obturateur, de décollement épiphysaire de la symphyse pubienne. Le traitement est orthopédique avec un bon pronostic et peu de complications.
• les luxations traumatiques de hanche sont très rares chez l’enfant.
Fort pourcentage de nécrose de la tête fémorale.
• les fractures du col fémoral sont exceptionnelles chez l’enfant (50% de nécrose de la tête fémorale).
Classification en quatre stades
I Décollement épiphysaire stade 1. 52% necrose
II : fracture au milieu du col.43% necrose
III : fracture basi-cervicale.
27% necrose
IV : Fracture per-
trochantérienne.14%
necrose
Traitement
Traitement: Chirurgical avec ost: Chirurgical avec ostééosynthosynthèèse.se.
Ponction articulaire
Ponction articulaire éévacuatrice puis une immobilisation vacuatrice puis une immobilisation plâtr
plâtréée 6 semainese 6 semaines
Fractures de la diaphyse fémorale
• Traumatismes violents.
• Le traitement est orthopédique pour l’
enfant de moins de 6 ans ou enbrochage centro-médullaire pour l’enfant de plus de 6 ans
• Les séquelles: inégalités de longueur
Fractures du genou
•
fracture-décollement épiphysaire fémoral inférieur:risque d’épiphysiodèse posttraumatique. De traitement chirurgical pour minimiser le risque d’épiphysiodèse et pour reconstituer une anatomie normale.
•
l’arrachement du massif des épines tibiales est unéquivalent chez l’enfant d’une rupture du pivot central chez l’adulte (rupture des croisés)
•
l’arrachement de la tubérosité tibiale antérieurecorrespond à un arrachement apophysaire du quadriceps.
•
les fractures ostéochondrales de la rotule ou descondyles fémoraux souvent après un épisode de luxation de la rotule.
Fracture de jambe
•
La fracture de jambe traitement orthopédique (plâtre cruro-pédieux)•
Les indications d’un embrochage centro-médullaire sont exceptionnelles.Fractures de cheville .
•
fractures-décollement :- traitement orthopédique par réduction suivie de plâtre- fractures plus complexes
(fracture de Tillaux, fracture triplane, fracture de Mac Farland) nécessite une ostéosynthèse
Mac Farland Mac Farland
Triplane Triplane
Tillaux Tillaux
13 ans 13 ans
Gauche Droite
Gauche Droite
Droite
La meilleure prévention de l’épiphysiodèse est d’obtenir une réduction anatomique en étant le moins traumatisant possible