MISE AU POINT
18 | La Lettre du Rhumatologue • N° 429-430 - février-mars 2017
Marqueurs d’inflammation et indices d’activité
de la polyarthrite rhumatoïde, des spondyloarthrites
et de la pseudopolyarthrite rhizomélique
Significance of inflammation in the disease activity score for rheumatoid arthritis, spondyloarthritis
and polymyalgia rheumatica
L. Saraux*, D. Guellec*, V. Devauchelle-Pensec*, A. Saraux*
* Service de rhumatologie, CHRU de Brest.
La polyarthrite rhumatoïde (PR), les spondylo- arthrites (SpA) et la pseudopolyarthrite rhizomé- lique (PPR) sont des rhumatismes inflammatoires chroniques. Ils ont pour point commun d’être évalués en termes d’activité à partir d’indices dont certains incluent un marqueur d’inflammation (vitesse de sédimentation [VS] et protéine C réactive [CRP]).
Néanmoins, ces scores d’activité comportent des items différents d’une pathologie à l’autre, ne sont pas calculés de la même manière, et leurs seuils de définition de niveau d’activité diffèrent. Dans tous les cas se pose le problème de leur interprétation en l’absence de dosage récent des marqueurs bio- logiques, par exemple lorsqu’un patient a oublié de faire pratiquer le bilan biologique de contrôle avant la consultation. De même, il existe une grande diffi- culté d’interprétation du résultat de l’indice chez les patients recevant des traitements qui normalisent ou diminuent nettement l’inflammation biologique, même indépendamment de la réponse clinique, en particulier les anti-IL-6 ou lorsque d’autres facteurs, comme l’âge, influencent leurs paramètres.
D’une manière générale, les rhumatologues préfèrent la CRP pour connaître l’activité actuelle de la maladie, mais la place de la VS se discute si l’on considère, hors facteurs influençant à tort son taux (anémie, hyper- gammaglobulinémie notamment), qu’elle reflète mieux les semaines passées et est moins rapidement influencée par la prescription d’anti-IL-6.
Nous proposons de résumer les principales carac- téristiques de ces indices d’activité puis de discuter, en fonction de la valeur des marqueurs de l’inflam- mation dans le calcul de ces indices, de la conduite à tenir lorsque la VS ou la CRP ne sont pas disponibles ou sont faussées.
Mode de calcul de l’activité des maladies
Il existe des outils n’utilisant pas la VS ou la CRP, tels que le BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) dans la SpA (questionnaire évaluant la fatigue, la douleur rachidienne, les douleurs péri- phériques, la gêne au toucher et à la pression, la durée et l’intensité de la raideur matinale) [1] ou le CDAI (Clinical Disease Activity Index) [nombre de synovites/ 28 + nombre d’articulations douloureuses à la pression/ 28 + appréciation globale de l’activité par le patient en centimètres sur 10 + appréciation globale de l’activité par le médecin en centimètres sur 10) dans la PR, mais la plupart des rhumatologues préfèrent ceux qui ont un marqueur biologique, en tout cas dans la PR et la PPR. Pour cette dernière, le seul indice d’activité validé est le DAS-PPR.
Le tableau I résume les caractéristiques des prin- cipaux indices d’activité utilisés dans ces 3 patho- logies (2-7). Outre la VS et la CRP, les autres variables
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Points forts
» La polyarthrite rhumatoïde (PR), les spondyloarthrites (SpA) et la pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) sont des rhumatismes inflammatoires chroniques pour lesquels nous disposons d’indices d’activité incluant un marqueur d’inflammation (vitesse de sédimentation [VS] et/ ou protéine C réactive [CRP]).
» Globalement, le poids de la VS ou de la CRP est très proche selon que l’on utilise des indices dépendant de la VS ou de la CRP.
» D’une manière générale, les rhumatologues préfèrent la CRP pour avoir l’activité actuelle de la maladie.
» Cependant, la place de la VS se discute si l’on considère, hors facteurs influençant à tort son taux (anémie, hypergammaglobulinémie notamment, éventuellement corrigeables par des formules préétablies), qu’elle reflète mieux les semaines passées et est moins rapidement influencée par la prescription d’anti-IL-6.
» Le poids du marqueur biologique est de l’ordre de 15 % dans la PR, 33 % dans la SpA et 16 % dans la PPR.
Mots-clés
Polyarthrite rhumatoïde Spondyloarthrite Pseudopolyarthrite rhizomélique Score d’activité
Highlights
»Rheumatoid arthritis (RA), spondyloarthritis (SpA) and polymyalgia rheumatica (PMR) could be evaluated using disease activity score which include erythrocyte sedimen- tation rate or CRP.
»The weight of ESR and CRP in these scores is close.
»Rheumatologists used more frequently CRP than ESR, but ESR is less modified by anti IL6.
»The significance of biological markers represents about 15%
in RA, 33 % in SpA and 16 % in PMR.
Keywords
Rheumatoid arthritis Spondyloarthritis Polymyalgia rheumatica Disease Activity Score employées sont des éléments subjectifs rapportés
par les patients (douleur, évaluation globale de la maladie, raideur), des signes cliniques (nombre d’articulations douloureuses ou gonflées) ou encore l’acti vité de la maladie selon le médecin. La plupart des variables rapportées par les patients sont éva- luées sur une échelle de notation numérique allant de 0 à 10 (en supposant que 10 correspond à la douleur la plus forte imaginable).
Les indices comportant un marqueur d’inflam mation les plus utilisés en France sont le DAS28 (score d’activité de la PR sur 28 articulations), l’ASDAS (score d’activité de la SpA) et le DAS-PPR (score d’activité de la PPR).
L’interprétation n’est pas exactement la même pour les valeurs du DAS28-VS (2) et du DAS28-CRP (3).
Avec le DAS28-VS ou CRP, on estime que la maladie est en rémission lorsque le score est inférieur à 2,6, en faible activité lorsqu’il se situe entre 2,6 et 3,2, modérément active entre 3,2 et 5,1, et très active au-delà. Selon R. Fleischmann et al. (8), l’inter- prétation devrait être un peu différente pour le DAS28-CRP, des seuils de 2,4 et 2,9 pouvant rem- placer respectivement ceux de 2,6 et 3,2.
L’ASDAS-CRP et l’ASDAS-VS se fondent sur 5 variables, l’une étant un marqueur d’inflammation, la CRP ou la VS, les 4 autres étant rapportées par les patients (la douleur, la durée de la raideur mati- nale, l’évaluation globale) ou le médecin (nombre de synovites). Selon P. Machado et al. (5), même s’il existe une version de l’ASDAS avec la VS, il est
préférable d’utiliser celle avec la CRP. Les valeurs de l’ASDAS ont été classées en fonction de seuils précédemment publiés pour évaluer l’activité de la maladie, qui est dite inactive lorsque l’ASDAS est inférieur à 1,3, d’activité faible entre 1,3 et 2,1, modérée lorsqu’il est compris entre 2,1 et 3,5, et élevée quand il est supérieur à 3,5 (7).
Le DAS-PPR repose sur 5 variables : la raideur mati- nale (mn), l’élévation des membres supérieurs (cotée de 0 à 3), l’évaluation globale estimée par le médecin et par le patient sur des échelles visuelles analogiques (EVA) de 10 points et soit la CRP (mg/ dl), soit la VS à la première heure (mm/h) [9]. Si le DAS-PPR est inférieur à 1,5, la maladie est considérée comme étant en rémission ; s’ils se situe entre 1,5 et 7, elle est de faible activité ; entre 7 et 17, elle est d’activité modérée ; enfin, elle est très active au-delà de 17 (10).
Une autre façon d’utiliser le score est de se placer dans la perspective de la modification thérapeutique, et l’expérience française suggère qu’en dessous de 10, le traitement peut être diminué, entre 10 et 15, la dose ne doit pas être modifiée, et au-delà de 15, elle doit être augmentée (11). Si le DAS-PPR ne paraît que peu utile au rhumatologue, qui n’a aucune difficulté à distinguer les formes actives des formes inactives, c’est un outil important dans la pratique pour permettre au généraliste et au rhumatologue de convenir ensemble d’un schéma de traitement et un critère pertinent pour les essais thérapeutiques.
Il s’agit également d’un outil utile pour réorienter le patient vers une consultation spécialisée (12).
Tableau I. Formules de calcul des scores d’activité.
Maladie Score d’activité
de la maladie Formule Polyarthrite
rhumatoïde DAS28
DAS28 (VS) = 0,56 × √28T + 0,28 × √28S + 0,70 × Ln (VS) + 0,014 × GH
DAS28 (CRP) = 0,56 × √articulation douloureuse + 0,28 × √articulations gonflées + 0,36 × ln (CRP + 1) + 0,014 × GH + 0,96
SDAI Nombre de synovites (sur 28) + nombre d’articulations douloureuses à la pression (sur 28) + appréciation globale de l’activité par le patient (EVA 0-10, en cm) + appréciation globale de l’activité par le médecin (EVA 0-10, en cm) + CRP (mg/ dl) Spondyloarthrite
ASDAS
ASDAS-VS = 0,8 × EVA douleur rachis + 0,07 × durée du dérouillage matinal + 0,11 × EVA activité patient + 0,09
× EVA douleur périphérique/arthrites + 0,29 × √VS
ASDAS-CRP = 0,12 × EVA douleur rachis + 0,06 × durée du dérouillage matinal + 0,11 × EVA activité patient + 0,07
× EVA douleur périphérique/arthrites + 0,58 × ln (CRP + 1) Pseudopolyarthrite
rhizomélique DAS-PPR DAS-PPR-CR = CRP (mg/dl) + EVA patient (0-10) + EVA médecin (0-10) + (raideur matinale [mn] × 0,1) + EMS* (3-0) DAS-PPR-VS = VS (mg/dl) + EVA patient (0-10) + EVA médecin (0-10) + (raideur matinale [mn] × 0,1) + EMS* (3-0)
* Élévation de membres supérieurs.
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Marqueurs d’inflammation et indices d’activité de la polyarthrite rhumatoïde, des spondyloarthrites et de la pseudopolyarthrite rhizomélique
Quel est le poids de la CRP ou de la VS pour considérer un rhumatisme inflammatoire comme actif ou inactif ?
Pour le clinicien, le plus important est de savoir si le score d’activité de la maladie est en dessous du seuil de rémission, s’il est faible, ou s’il est au-dessus du seuil de rémission. Le tableau II résume les principaux seuils utilisés pour le DAS28 dans la PR, l’ASDAS dans la SpA et le DAS-PPR dans la PPR.
Il est possible de regarder l’impact de la CRP sur les valeurs de l’indice d’activité selon son niveau (tableau III). Pour le DAS28, la CRP ou la VS n’ont pas une grande importance lorsque tous les items sont à 0. Quelle que soit la valeur de la VS ou de la CRP, le score d’activité de la maladie est infé- rieur ou égal à 3,2, c’est-à-dire faible. Lorsque les items sont tous à 100 %, le score d’activité est supérieur à 5,1, c’est-à-dire très élevé, quelle que soit la valeur de la CRP ou de la VS. En revanche, lorsque tous les items sont à 50 % de leur valeur maximale, la valeur de la CRP ou de la VS joue un rôle important, un patient pouvant avoir un score d’activité modéré (par exemple, lorsque la VS est à 2, nous obtenons un DAS à 4,3) ou élevé (si on a une VS à 100, le DAS est à 7,1) selon la valeur du critère biologique. Pour l’ASDAS, la CRP et la VS jouent un rôle important, surtout dans les formes cliniquement modérément actives. Lorsque tous les autres items sont à 0, quelle que soit la valeur de la CRP, le score d’activité est entre la rémission et modéré, donc bas. Lorsque les items sont à 50 %, une faible valeur de CRP donne un score d’activité modéré, et une CRP supérieure à 50 mg/ l entraîne un ASDAS élevé (pour une CRP à 50, nous obtenons un ASDAS à 4,5). La CRP a peu d’effet lorsque tous les items sont à 100 %, dans la mesure où le score d’activité est supérieur à 3,5, c’est-à-dire élevé. Dans le DAS-PPR, la CRP et la VS ont une assez faible importance lorsque tous les items sont à 50 % ou à 100 %, puisque, dans tous les cas, le score d’activité sera élevé. À l’opposé, lorsque les autres items sont à 0, le score d’activité ne peut même pas atteindre un niveau significatif.
Finalement, dans l’évaluation de l’activité de la PR et de la PPR, la CRP et la VS ne sont importantes que
Tableau III. Poids relatif de la CRP ou de la VS dans le calcul du score d’activité selon la pathologie : variation du score selon que la VS ou la CRP sont à 2, 50 ou 100, alors que tous les autres items sont à 0, 50 ou 100 % de leur valeur maximale.
Indice
(pathologie) Valeur de la VS
ou de la CRP Tous les autres items
= 0 Tous les autres items
= 50 % de leur maximum Tous les autres items
= 100 % de leur maximum Variation du score selon l’inflammation (CRP ou VS)
sur l’étendue du critère
VS CRP VS CRP VS CRP
DAS28 (polyarthrite rhumatoïde)
2 0,5 1,3 4,3 5,2 6,3 7,2 CRP : 1,3 sur 8,5 (15,3 %)
VS : 2,7 sur 9,1 (29,6 %)
50 2,7 2,4 6,6 6,2 8,6 8,2
100 3,2 2,6 7,1 6,5 9,1 8,5
ASDAS
(spondyloarthrite) 2 0,4 0,6 2,2 2,4 3,9 4,2 CRP : 2,1 sur 6,3 (33,3 %)
VS : 2,5 sur 6,4 (39 %)
50 2,1 2,3 3,8 4,1 5,6 5,9
100 2,9 2,7 4,7 4,5 6,4 6,3
DAS-PPR
(Pseudopolyarthrite rhizomélique)
2 2 2 22 22 42 42 CRP : 8 sur 50 (16 %)
VS : 8 sur 50 (16 %)
50 5 5 25 25 45 45
100 10 10 30 30 50 50
Tableau II. Seuils des différents scores d’activité pour la PR, la SpA et la PPR.
Maladie Score d’activité de la maladie Seuil Polyarthrite
rhumatoïde DAS28-VS
ou CRP
DAS28 < 2,6 : rémission 2,6 ≤ DAS28 ≤ 3,2 : faible 3,2 < DAS28 ≤ 5,1 : modéré DAS28 > 5,1 : élevé DAS28-CRP
(selon Fleishmann)
DAS28 < 2,4 : rémission 2,4 ≤ DAS28 ≤ 2,9 : faible 2,9 < DAS28 ≤ 5,1 : modéré DAS28 > 5,1 : fort SDAI
SDAI ≤ 3,3 : rémission SDAI ≤ 11 : faible SDAI ≤ 26 : moyen SDAI > 26 : fort Spondyloarthrite
ASDAS-VS ou CRP
ASDAS < 1,3 : rémission 1,3 ≤ ASDAS ≤ 2,1 : faible 2,1 < ASDAS ≤ 3,5 : modéré ASDAS > 3,5 : fort Pseudopolyarthrite
rhizomélique
DAS-PPR-VS ou CRP
DAS-PPR < 1,5 : rémission 1,5 < DAS-PPR < 7 : faible 7 ≤ DAS-PPR ≤ 17 : modéré DAS-PPR > 17 : fort
Rechute : > 9,35 ou augmentation ≥ 6,6 entre 2 visites Changement thérapeutique > 10
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La Lettre du Rhumatologue • N° 429-430 - février-mars 2017 | 21 Références bibliographiques
dans certains cas pour le calcul du score d’acti vité.
Dans la PR, la CRP est surtout importante lorsque l’on n’a ni une rémission ni une très forte activité clinique de la maladie. Dans la PPR, lorsque les autres items que la CRP ont une somme basse, on ne peut la négliger, puisque, en l’ajoutant, le score d’activité de la maladie peut passer de faible à modéré ou élevé.
Pour la SpA, la CRP a une plus grande importance ; elle ne peut être négligée que lorsque tous les autres items sont à 100 %.
Quel est le poids de la CRP ou de la VS pour comparer la valeur du chiffre d’activité d’un rhumatisme
inflammatoire ?
Lorsque le clinicien cherche à savoir si un rhumatisme s’améliore ou non, il a besoin de connaître le chiffre global de l’indice d’activité, même en l’absence de dosage de la VS ou de la CRP.
Pour estimer le poids relatif des marqueurs de l’inflammation dans le calcul des indices, nous avons calculé la variation de l’indice selon que la valeur de la VS ou de la CRP varie de 0 à 100 et nous l’avons divisée par l’amplitude de l’indice (tableau III). Globa lement, le poids de la VS et celui de la CRP sont très proches, mais non égaux, selon que l’on utilise des indices dépendants de l’une ou de l’autre. Si on calcule l’indice d’activité en mettant 0 au lieu de 100 de CRP, la différence est de 1,3 pour le DAS28-CRP, qui a un maximum de l’ordre de 8,5 ; de 2,1 pour l’ASDAS, qui a un maximum de l’ordre de 6,4 ; et de 8 pour le DAS-PPR CRP, qui a un maximum de l’ordre de 50, ce qui donne un poids
du marqueur biologique de l’ordre de 15 % dans la PR, de 33 % dans la SpA et de 16 % dans la PPR. C’est donc pour l’ASDAS que la valeur est la plus dépen- dante du niveau de la CRP. Une approximation de la correction de la valeur de l’indice en l’absence de VS ou de CRP pourrait être un ajout de ce pourcentage à la valeur de l’indice, mais la création d’une valeur de VS ou de CRP imputée selon la valeur des autres items serait une aide plus juste pour les cliniciens.
Une alternative peut être de noter la dernière valeur connue de la VS et/ ou de la CRP, mais cela est cri- tiquable en cas de forte modification du tableau clinique entre les 2 épisodes.
Conclusion
En définitive, l’importance des marqueurs de l’inflam mation est variable selon les indices d’activité. Globalement, le poids de la VS et celui de la CRP sont très proches dans les indices qui autorisent l’une ou l’autre comme marqueur d’in- flammation. Changer de 0 à 100 la VS ou la CRP modifie de 1,3 le DAS28, qui a un maximum de l’ordre de 8,5 ; de 2 l’ASDAS, qui a un maximum de l’ordre de 6 ; et de 8 le PMR-AS, qui a un maximum de 50. C’est l’ASDAS qui a la valeur la plus dépen- dante du niveau de la CRP. Une approximation de la correction de la valeur de l’indice sans VS ou CRP pourrait être un ajout de ce pourcentage à la valeur de l’indice, mais une standardisation des indices serait une aide notable pour les cliniciens. Pour les patients prenant des anti-IL-6, on peut aussi se poser la question de la création d’indices d’activité fondés sur l’écho graphie pour ajouter un critère objectif lorsque la VS et la CRP ne sont pas fiables, mais il n’est pas encore démontré que l’échographie est réellement sensible au changement. ■
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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