Der Sensibilitätsscore (SSC) : eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemeinen gebräuchlichsten Sensibilitäts-Assessments in der Physiotherapie

DER SENSIBILITÄTSSCORE (SSC):

EINE PILOTSTUDIE ÜBER DIE RELIABILITÄT UND RESPONSIVITÄT DER ALLGEMEIN GEBRÄUCHLICHSTEN

SENSIBILTÄTS-ASSESSMENTS IN DER PHYSIOTHERAPIE

PHILIPPA ZEGG

Studierende HES – Studiengang Physiotherapie RUTH HÄNNI

Studierende HES – Studiengang Physiotherapie

Betreuer : ANDRE MEICHTRY

DIPLOMARBEIT VORGELEGT ZUM ERLANGEN DES FH-DIPOMS PHYSIOTHERAPEUTIN FH

Fachhochschule Westschweiz Studiengang Physiotherapie

INHALTSVERZEICHNIS

1. Einleitung ________________________________________________________________________ 1 1.1. PROBLEMATIK__________________________________________________________________1 1.2. THEORETISCHER HINTERGRUND___________________________________________________2 1.2.1. SENSIBILITÄTBEI PATIENTENMITSENSIBLEM HEMISYNDROM_____________________2 1.2.2. TESTS_________________________________________________________________6 1.2.3. BEGRIFFSERKLÄRUNG_____________________________________________________9

2. METHODE ____________________________________________________________________ 13 2.1. LITERATURRECHERCHE_________________________________________________________13 2.2. ÄNDERUNGDES THEMAS_________________________________________________________13 2.3. ZUSAMMENSTELLUNGDES SSC___________________________________________________13 2.4. DURCHFÜHRUNGDES SSC_______________________________________________________16 2.5. POPULATION__________________________________________________________________16 2.6. DESIGNUND STATISTISCHE AUSWERTUNG__________________________________________17 3. RESULTATE ___________________________________________________________________ 20 3.1. STICHPROBE___________________________________________________________________20 3.2. PRAKTIKABILITÄT______________________________________________________________21 3.3. RELIABILITÄTUND RESPONSIVITÄT________________________________________________21 3.3.1. LEICHTE BERÜHRUNG____________________________________________________27 3.3.2. SPITZ-STUMPF DISKRIMINATION_____________________________________________27 3.3.3. 2-PUNKTE DISKRIMINATION________________________________________________27 3.3.4. MIRRORING____________________________________________________________27 3.3.5. POSITIONENDER GELENKEERKENNEN________________________________________27 3.3.6. GRAPHESTESIE__________________________________________________________28 3.3.7. STEREOGNOSIE__________________________________________________________28 3.3.8. WARM-KALT DISKRIMINATION______________________________________________28 3.3.9. TOTALSCORE SSC________________________________________________________28 3.4. KORRELATIONSMATRIX_________________________________________________________28 4. DISKUSSION ___________________________________________________________________ 30 4.1. INTERPRETATION_______________________________________________________________30 4.1.1. LEICHTE BERÜHRUNG____________________________________________________31 4.1.2. SPITZ-STUMPF DISKRIMINATION_____________________________________________31 4.1.3. 2-PUNKTE DISKRIMINATION________________________________________________32 4.1.4. MIRRORING____________________________________________________________32 4.1.5. POSITIONENDER GELENKEERKENNEN________________________________________33 4.1.6. GRAPHESTESIE__________________________________________________________33 4.1.7. STEREOGNOSIE__________________________________________________________33

4.1.8. WARM-KALT DISKRIMINATION______________________________________________33 4.1.9. TOTALSCORE SSC________________________________________________________34 4.1.10. SELBSTEVALUATIONDER PATIENTEN_______________________________________34 4.2. VERGLEICHMITDER LITERATUR_________________________________________________34 4.3. LIMITATIONENUND STÄRKENDER STUDIE__________________________________________36 4.3.1. LIMITATIONEN__________________________________________________________36 4.3.2. STÄRKEN______________________________________________________________37 4.4. BEZUGZUR PRAXIS_____________________________________________________________37 4.5. BEDEUTUNGFÜRDIE FORSCHUNG & VORSCHLÄGEFÜRWEITERFÜHRENDE STUDIEN_______37 5. SCHLUSSFOLGERUNGEN ______________________________________________________ 39 6. REFERENZEN _________________________________________________________________ 40 ANHANG _________________________________________________________________________ I ANHANG 1: SENSIBILITÄTSSCORE (SSC)_________________________________________________I ANHANG 2: ERFASSUNGDERPOTENTIELLEN CO-VARIABLEN_____________________________VII ANHANG 3: INFORMATIONFÜR PATIENTEN___________________________________________VIII ANHANG 4: EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG_____________________________________________XII ANHANG 5: SCHLÜSSELBLATT______________________________________________________XIV ANHANG 6: ROHDATEN____________________________________________________________XV Anhang 7: Nottingham sensory assessment (NSA)________________________________________XX

ABBLILDUNGEN __________________________________________________________________

ABBILDUNG 1: SOMATOSENSORISCHES SYSTEM_________________________________________3 ABBILDUNG 2: SOMATOTOPISCHE GLIEDERUNGIM GYRUSPOSTCENTRALIS___________________5

GRAFIKEN ________________________________________________________________________

GRAFIK 1: ABLAUFDERVIER MESSUNGEN_____________________________________________17 GRAFIK 2: BLANDUND ALTMANDEREINZELNEN TESTS, INTRATESTER-RELIABILITÄT_________14 GRAFIK 3: BLANDUND ALTMANDEREINZELNEN TESTS, INTERTESTER-RELIABILITÄT ________25 GRAFIK 4: BLANDUND ALTMANVOM TOTALSCOREDESSSC, INTRATESTER- UNDINTERTESTER-

RELIABILITÄT_________________________________________________________________16

TABELLEN ______________________________________________________

Tabelle 1: Inhalt und Umrechnung/ Gewichtung des SSC________________________________15 TABELLE 2: RESULTATEDER STICHPROBE_____________________________________________20 TABELLE 3: ZENTRALE TENDENZUND STREUUNGDER MESSUNGEN________________________22 TABELLE 4: ÜBERSICHTDER RESULTATEIN PUNKTEN___________________________________23 TABELLE 5: KORRELATIONENDER TESTSDER EINGANGSMESSUNG_________________________28 TABELLE 6: ROHDATEN, LEICHTE BERÜHRUNG_________________________________________XV TABELLE 7: ROHDATEN, SPITZ-STUMPF DISKRIMIANTION_________________________________XV TABELLE 8: ROHDATEN, 2-PUNKTE DISKRIMINATION___________________________________XVI TABELLE 9: ROHDATEN, MIRRORING________________________________________________XVI TABELLE 10: ROHDATEN, POSITIONENDER GELENKEERKENNEN_________________________XVII TABELLE 11: ROHDATEN, GRAPHESTESIE____________________________________________XVII TABELLE 12: ROHDATEN, STEREOGNOSIE___________________________________________XVIII TABELLE 13: ROHDATEN, WARM-KALT DISKRIMINATION_______________________________XVIII Tabelle 14: Rohdaten, Totalscore SSC_______________________________________________XIX

Dank

Wir danken folgenden Personen die uns bei der Realisierung unserer Diplomarbeit unterstützten:

 Herrn André Meichtry, Studiengangverantwortlicher HES-SO Leukerbad, Lehrer an der Fachhochschule Westschweiz für Gesundheit und Soziale Arbeit, Betreuer unserer Diplomarbeit

 Herrn Roger Hilfiker, Lehrer an der Fachhochschule Westschweiz für Gesundheit und Soziale Arbeit, Forscher in der Einheit Readaptation und (Wieder-) Eingliederung

 Frau Geneviève Pasche, Lehrerin an der Fachhochschule Westschweiz für Gesundheit und Soziale Arbeit, Forscherin in der Einheit Readaptation und

(Wieder-) Eingliederung

 Ärzte und Physiotherapeuten der Fachklinik für neurologische Rehabilitation Leukerbad unter der Leitung von Herrn Dr. med. J. Koch, Chefarzt

 Frau Nadia Mudry Pernet, selbstständige Physiotherapeutin im Bereich Neurologie, Sion

 Herrn Pierre-Alain Comte, Leiter der Ergotherapie, Clinique romande de réadaptation, Sion

 Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer

Der Sensibilitätsscore (SSC):

Eine Pilotstudie über die Reliabilität und Responsivität der allgemein gebräuchlichsten Sensibiltäts-Assessments in der Physiotherapie

Abstract

Einleitung: 60% aller Patienten nach einem cerebrovaskulären Insult leiden an Sensibilitätsdefiziten, was die Betroffenen im Alltag einschränkt. Viele Sensibilitäts-Assessments für Patienten mit einem sensiblen Hemisyndrom sind ungenügend validiert oder teuer. Wir haben die in der Physiotherapie gebräuchlichsten Sensibilitäts-Assessments in einem Sensibilitätsscore (SSC) zusammengestellt und prüften diesen auf seine Intratester- und Intertester-Reliabilität und Responsivität.

Methode: Der SSC beinhaltet insgesamt acht Tests. Um den SSC zu evaluieren, brauchten wir ein convenience sample aus Patienten mit einem sensiblen Hemisyndrom die in der Fachklinik für neurologische Rehabilitation Leukerbad hospitalisiert sind. Jeder Patient wurde viermal getestet, davon einmal nach einem Zeitintervall von zwei Wochen. Für die Intratester- und Intertester-

Reliabilität haben wir den Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC (1.1)) berechnet und interpretiert.

Um die Responsivität zu beurteilen, brauchten wir die Effektstärke nach Cohen und den Reliable Change Index.

Resultate: Unsere Stichprobe bestand aus acht Patienten. Intratester-Reliabilität: Leichte Berührung ICC 0.89, Spitz-Stumpf Diskrimination ICC 0.88, 2-Punkte Diskrimination ICC 0.77, Mirroring ICC 0.72, Positionen der Gelenke erkennen ICC 0.41, Graphestesie ICC 0.61, Stereognosie ICC 0.99, Warm-Kalt Diskrimination ICC 0.73, Totalscore SSC ICC 0.94, Intertester-Reliabilität: Leichte Berührung ICC 0.76, Spitz-Stumpf Diskrimination ICC 0.82, 2-Punkte Diskrimination ICC 0.57, Mirroring ICC 0.89, Positionen der Gelenke erkennen ICC 0.52, Graphestesie ICC 0.85, Stereognosie ICC 0.98, Warm-Kalt Diskrimination ICC 0.83, Totalscore SSC ICC 0.94. Die Effektstärken varieren zwischen -0.25 und 0.65.

Schlussfolgerungen: Durch die kleine, heterogene Stichprobe und die schlechte Standardisierung des SSC sind die Resultate wenig aussagekräftig. Es sind weitere Studien notwendig, um zuverlässige Aussagen über die Reliabilität, Responsivität und Validität zu erhalten.

Stichworte: Sensibilitäts-Assessments, Leichte Berührung, Spitz-Stumpf Diskrimination,

2-Punkte Diskrimination, Mirroring, Positionen der Gelenke erkennen, Graphestesie, Stereognosie, Warm- Kalt Diskriminaiton, sensibles Hemisyndrom

Résumé

Introduction: 60% des patients avec un accident vasculaire cérébral souffrent d’un déficit de la sensibilité. Ils sont limités dans les activités de la vie de tous les jours. Beaucoup d’échelles d’évaluation de la sensibilité pour des patients avec un hemisyndrome sensitif sont insuffisamment fiable et valide. Nous avons établi un score de la sensibilité (SSC) qui assemble les échelles

d’évaluation de la sensibilité les plus courantes dans la physiothérapie et nous avons testé sa fiabilité intratesteur et intertesteur et sa sensibilité au changement.

Méthodes: Le SSC contient huit échelles d’évaluation. Afin d’évaluer le SSC nous avons utilisé un convenience sample avec des patients qui presentent un hemisyndrome sensitif de la clinique de réadaptation neurologique de Loèche-les-Bains. Chaque participant était testé quatre fois, dont une fois après un intervalle de deux semaines. Pour la fiabilité Intratesteur et Intertesteur nous avons calculé et interprété le ICC (1.1). Pour évaluer la sensibilité au changement nous utilisons l’effect size de Cohen et le Reliable Change Index.

Résultats: Notre échantillon est composé de huit patients. Fibilité intratesteur: toucher léger ICC 0.89, piquer- toucher ICC 0.88, discrimination de 2 points ICC 0.77, mirroring ICC 0.72, reconnaître des positions des articulations ICC 0.41, graphéstésie ICC 0.61, stéréognosie ICC 0.99, discrimination de chaud-froid ICC 0.73, score total SSC ICC 0.94. Fiabilité intertesteur: toucher léger ICC 0.76, piquer- toucher ICC 0.82, discrimination de deux points ICC 0.57, mirroring ICC 0.89, reconnaître des positions des articulations ICC 0.52, graphéstésie ICC 0.85, stéréognosie ICC 0.98, discrimination de chaud-froid ICC 0.83, score total SSC ICC 0.94. Les effect size varient entre -0.25 et 0.65.

Conclusion: Notre petit échantillon hétérogène et la mauvaise standardisation du SSC nous donnent des résultats pas expressifs. Il faut donc plus d’études afin de déposer quelque chose sur la fiabilité, la sensibilité au changement et la validité.

Mots clés: échelles d’évaluation de la sensibilité, toucher léger, piquer-toucher, discrimination de deux points, mirroring, reconnaître des positions des articulations, graphéstésie, stéréognosie, discrimination chaud-froid, hemisyndrome sensitif

1. Einleitung

Unser Interesse für dieses Thema wurde während den Praktika mit Patienten mit einem Hemisyndrom geweckt. Wir sind dabei auf die Problematik der Sensibilität und der Rehabilitation dieser wichtigen Fähigkeit aufmerksam geworden, weil Patienten mit Sensibilitätsdefiziten im Alltag eingeschränkt sind (Connell, 2007). Da beim Aufenthalt im Wasser andere Reize auf den Körper einwirken als im Trockenen, fragten wir uns, ob die Therapie im Wasser einen Einfluss auf die Rehabilitation der Sensibilität hat. Um dies zu untersuchen, haben wir nach Sensibilitäts-Assessments recherchiert. Wir haben festgestellt, dass viele in der Praxis gebrauchten Sensibilitäts-Assessments für Patienten mit einem sensiblen Hemisyndrom ungenügend validiert oder teuer sind. Uns ist kein Goldstandart bekannt um die Sensibilität zu messen. Wir vermuten, dass es gar keinen Goldstandart gibt, weil die Sensibilität, wie die Schmerzen, nur durch den Betroffen selber wahrgenommen werden kann und erst durch eine Reaktion für uns messbar wird. Daher haben wir einen Sensibilitätsscore (SSC) aus den in der Physiotherapie gebräuchlichsten Sensibilitäts- Assessments zusammengestellt. Aus organisatorischen Gründen konnten wir diese Studie jedoch nicht durchführen. Im November 2006 haben wir uns entschieden, den SSC auf seine Reliabilität und Responsivität zu prüfen. Da ein valides Messinstrument eine Vorraussetzung für eine Interventionsstudie ist, ist es sinnvoll, den SSC vorerst auf seine Gütekriterien zu testen. In der Praxis ist es ebenfalls wichtig reliable und valide Sensibilitäts-Assessments zu verwenden, um physiotherapeutische Diagnosen zu stellen und Behandlungen zu evaluieren.

Unsere Pilotstudie liefert dazu einige Grundlagen.

1.1. Problematik

Sensibilität ist unabdingbar, um Informationen aus der Umgebung zu verarbeiten. Diese Reize sind wesentlich für Motorik, Emotionen (Connell, 2007) sowie für vegetative und zerebrale Funktionen (Silbernagl & Lang, 1998). Es ist umstritten, inwieweit die Sensibilität einen Einfluss auf die Motorik hat (Connell, 2007; Carr & Shepherd, 1998), jedoch sind sensorische und motorische Regionen im Zentralnervensystem (ZNS) miteinander verbunden. Das

Zusammenspiel der verschiedenen kortikalen Areale ermöglicht die Ausarbeitung eines Bewegungs- und Haltungsprogramms, dass über das somatosensorische System kontrolliert

und angepasst wird (Thews, Mutschler & Vaupel, 1999). Beispiele für die Wichtigkeit der Sensibilität sind ihre Schutzfunktion im Alltag oder ihre Komponente beim Gleichgewicht (Connell, 2007).

Der cerebrovaskuläre Insult (CVI) ist nach dem Herzinfarkt und Krebs die dritthäufigste Todesursache in der Schweiz. Da 60% aller Patienten nach einem CVI unter

Sensibilitätsdefiziten leiden (Connell, 2007), haben wir uns entschlossen, Patienten mit einem sensiblen Hemisyndrom zu wählen. Um Sensibilitätsdefizite evidenzbasiert zu behandeln, braucht es ein valides Messinstrument. In der Literatur haben wir nur wenig über

Sensibilitäts-Assessment gefunden, daher haben wir den SSC zusammengestellt und anschliessend auf Intratester- und Intertester-Reliabilität und Responsivität geprüft.

1.2. Theoretischer Hintergrund

1.2.1. Sensibilität bei Patienten mit sensiblem Hemisyndrom

Sensibilität [von spätlateinisch sensibilitas ›Empfindsamkeit‹] ist die Fähigkeit zur Wahrnehmung verschiedener Reize, die durch Sensoren, über afferente Nerven und Rückenmarkbahnen zur sensiblen Hirnrinde vermittelt und auf dieser Strecke moduliert werden (Holoch, 2007; Dornblüth, Pschyrembel & Pschyrembel, 2004).

Das sensorische System (Abbildung 1) dient der Aufnahme, Weiterleitung und Verarbeitung von Informationen, die den Organismus in Form von mechanischen, thermischen und

chemischen Reizen erreichen (Zalpour, 2002). Diese Informationen können einen Einfluss auf die Motorik sowie auf kognitive und emotionale Reaktionen haben (Dubner & Ren, 1999).

Abbildung 1: Somatosensorisches System (Purves et al., 2004)

Spezialisierte Rezeptoren der Haut werden durch Berührung oder andere Reize stimuliert. So werden die Informationen aufgenommen. Bei Berührung werden vor allem Meissner-

Körperchen (schnell adaptierende Mechanorezeptoren), bei Druck und Spannung vor allem Ruffini-Körperchen (langsam adaptierende Mechanorezeptoren) und bei Temperatur Kalt- und Warm-Rezeptoren gereizt. Dehnungsrezeptoren in Muskelspindeln, Sehnenorganen und Gelenkkapseln vermitteln Informationen über den Bewegungsapparat (Silbernagl et al., 1998). So kann die Stellung und Bewegung des Körpers im Raum (Propriozeption) wahrgenommen werden (Dornblüth et al., 2004). Die aufgenommenen Informationen (Berührung, Druck, Vibration, Haltungs- oder Bewegungsgefühl: epikritische Sensibilität) werden über afferente Nervenbahnen zum Rückenmark geleitet. Über die Hinterstrangbahnen gelangen die Fasern in die Medulla oblongata, wo sie auf die Gegenseite kreuzen. Die

Nervenfasern verlaufen weiter über den Thalamus zu verschiedenen Assoziationsarealen der Grosshirnrinde. Afferente Nervenbahnen, welche Informationen über Druck-, Schmerz- und Temperaturempfindungen (protopathische Sensibilität) leiten, kreuzen sich noch auf der Ebene, wo sie ins Rückenmark eintreten. Anschliessend werden sie über den

Vorderseitenstrang zum Thalamus und an weitere Hirnareale geleitet (Silbernagl et al., 1998).

Durch die Kreuzung der Fasern auf die Gegenseite erhält jede Gehirnhälfte die Informationen aus der kontralateralen Körperhälfte. Die vom Thalamus aufsteigenden spezifischen Bahnen enden vorwiegend im Gyrus postcentralis, dem primären somatosensorischen Kortex. Ähnlich wie bei der motorischen Rinde sind im somatosensorischen Kortex jedem Körperteil

entsprechende Projektionsfelder (somatotopische Gliederung) zugeordnet (Thews et al., 1999). Die somatotopische Gliederung des Gyrus postcentralis wird in Abbildung 2 dargestellt. Informationen über den Bewegungsapparat gelangen über spinozerebelläre Bahnen ins Kleinhirn. Die Verarbeitung der Informationen über die Sensibilität findet somit im gesamten ZNS statt.

Abbildung 2: Somatotopische Gliederung im Gyrus postcentralis (Purves et al., 2004)

Läsionen des Kortex, der korikobulbären oder koritikospinalen und aszendierenden sensiblen Bahnen, also des ZNS, können sich in Sensibilitätsstörungen der kontralateralen Körperhälfte (sensibles Hemisyndrom) äussern. Ursachen für diese Schädigungen können neben dem Schlanganfall (CVI oder hämorragischer Insult), ein Schädel-Hirn-Trauma, ein Tumor oder eine Enzephalopathie sein. Je stärker der vordere Parietallappen betroffen ist, desto

ausgeprägter sind die Sensibilitätsstörungen (Mattle, 2000). Bei diesen Läsionen ist das periphere Nervensystem intakt. Es ist also nicht die Reizaufnahme, sondern die

Informationsverarbeitung beeinträchtigt.

Durch die neuronale Plastizität kann die Sensibilität, je nach Ausprägung der Läsion, rehabilitiert werden (Schädler, Kool & Lüthi, 2006; Garraghty & Kaas, 1992; Thews et al., 1999). Connell (2007) hat in einer Studie aufgezeigt, dass die Sensibilität der oberen

Extremität im Vergleich zur unteren Extremität schneller durch Alltagsaktivitäten rehabilitiert werden kann.

Zusammenfassend kann man sagen, dass Reize durch Rezeptoren aufgenommen, über Fasern im Rückenmark an verschiedene Hirnareale geleitet und verarbeitet werden. Bei

Schädigungen des ZNS können Sensibilitätsstörungen auftreten. Dies kann die Betroffenen im Alltag einschränken. Durch die Fähigkeit der neuronalen Plastizität kann die Sensibilität rehabilitiert werden.

1.2.2. Tests

Nach unseren Recherchen stellen wir die acht in der Physiotherapie gebräuchlichsten Sensiblilitäts-Assessment vor. Bei jedem Test hat der Patient die Augen geschlossen oder verbunden, damit er die Reize nicht visuell wahrnehmen kann. Die in diesem Text verwendete männliche Form gilt für beide Geschlechter.

Leichte Berührung

Mit diesem Test kann ein verändertes Berührungsempfinden, wie z.B. eine Allodynie oder eine Hyperästhesie, untersucht werden (Reinmann, 2002). Der Untersucher berührt mit Hilfe einer Feder, eines weichen Stück Papiers oder eines Fingers die Haut des Patienten an

verschiedenen Körperarealen (Schädler et al., 2006). Bei Patienten mit radikulären Ausfällen hat dieser Test eine gute Intertester-Reliabilität (Viikari-Juntura, 1987). Weitere statistische Angaben waren im Abstract dieser Studie nicht ersichtlich. Da es noch nicht viele

Reliabilitätsstudien zu diesem Test gibt, empfiehlt die IGPNR immer mehrere Tests anzuwenden und kombiniert auszuwerten (Schädler et al. 2006). Die IGPNR ist eine Gemeinschaft von Physiotherapeuten, die sich für die Qualitätssicherung, einen breiten fachlichen Austausch sowie für die Interessenvertretung der Physiotherapie in der Neurorehabilitation einsetzt (Schädler et al. 2006). Winward, Halligan & Wade (1999)

bestätigten, dass der Test der Leichten Berührung, neben der Propriozeption, am meisten gebraucht wird.

Spitz-Stumpf Diskrimination

Beim Test der Spitz-Stumpf Diskrimination wird untersucht, ob der Patient spitze von

stumpfen Gegenständen unterscheiden kann. Der Untersucher berührt abwechslungsweise mit einem spitzen und einem stumpfen Gegenstand die Haut des Patienten. Dabei können z.B. die Enden eines abgebrochenen Wattestäbchens (Watte: stumpf, abgebrochenes Ende: spitz), eines Bleistifts oder eines Kugelschreibers verwendet werden (Reinmann, 2002). Wir konnten mit unserer Literaturrecherche keine Reliabilitätsstudie zu diesem Test finden.

2-Punkte Diskrimination

Bei der 2-Punkte Diskrimination wird getestet bis zu welcher Distanz zwei Druckpunkte auf der Haut unterschieden werden können. Der Untersucher berührt mit zwei Bleistiftspitzen gleichzeitig die Haut. Bei jeder neuen Berührung verkürzt er kontinuierlich die Abstände zwischen den Bleistiften. Der Patient wird aufgefordert jeweils die Anzahl Berührungspunkte anzugeben (Carr et al. 1998). Bei Patienten mit Nervenläsionen ist die Intertester-Reliabilität gut (Dellon, Mackinnon & Crosby, 1987). Genauere Angaben über die statistische

Auswertung sind uns nicht bekannt.

Mirroring

Mit dem Mirroring wird die Propriozeption getestet. Der Untersucher bringt die Extremitäten der betroffenen Seite in eine gewählte Position und der Patient muss die kontralaterale

Extremität in dieselbe Position bringen. Der Untersucher protokolliert die Anzahl richtig imitierter Gelenkpositionen. Bei einer Studie mit Schlaganfallpatienten zeigte dieser Test eine schwache Intertester-Reliabilität (Schädler et al., 2006). Genauere Angaben über die

statistische Auswertung sind uns nicht bekannt.

Positionen der Gelenke erkennen

Dieser Test evaluiert die Propriozeption. Der distale Gelenkpartner des Zehen- bzw.

Fingergrundgelenkes wird medial und lateral mit möglichst wenig Druck gehalten und in eine Flexions- oder Extensionsstellung gebracht. Der Patient muss dabei die Position der Zehe, bzw. des Fingers angeben (oben, mitte, unten). Die Messung der Propriozeption am

Fussgelenk bei gesunden Probanden zeigte bei der Studie von Deshpande, Connelly, Culham

& Costigan (2003) eine gute Reliabilität mit einem Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC) von 0.79 bis 0.95. Genauere Angaben über die statistische Auswertung sind uns jedoch nicht bekannt.

Graphestesie

Die Graphestesie testet ein komplexes Berührungsempfinden. Der Untersucher schreibt mit dem Finger Zahlen zwischen Null und Neun auf den Handrücken des Patienten. Der Patient gibt an welche Zahl er gespürt hat. Zu diesem Test haben wir keine Reliabilitätsstudien gefunden.

Stereognosie

Der Test für die Stereognosie ist funktionell und komplex. Stereognosie beschreibt die Fähigkeit einen Gegenstand nur auf Grund taktiler Informationen zu benennen (Connell, 2007). Dabei ertastet der Patient alltägliche Gegenstände. Bei ungenügender Handmotorik legt der Untersucher die Gegenstände in die Hand des Patienten und bewegt den Gegenstand möglichst funktionell. Laut einer Studie von Gaubert & Mockett (2000) hat dieser Test eine gute Intertester-Reliabilität. Genauere Angaben über die statistische Auswertung sind uns jedoch nicht bekannt.

Warm-Kalt Diskrimination

Mit diesem Test wird das Temperaturempfinden des Patienten untersucht. Der Untersucher berührt die Haut des Patienten abwechslungsweise mit zwei gefüllten PET-Flaschen oder Glasbehältern, welche warmes bzw. kaltes Wasser enthalten (Jesel, 2004). Zu diesem Test haben wir keine aussagekräftigen Studien gefunden.

1.2.3. Begriffserklärung Intersubjektivität

Um die Gütekriterien (z.B. Reliabilität, Responsivität, Validität) eines Messinstruments zu beurteilen, muss zuerst die Analyse der Objektivität erfolgen (Quelle: Uniklinik Saarland).

Die Objektivität steht für intersubjektiv nachprüfbare Zusammenhänge. Die Messung sollte unabhängig vom Untersuchenden oder vom Beobachter sein. Für die Objektivität eines Messinstruments müssen drei Kriterien erfüllt werden:

 Durchführungsobjektivität: Der Untersucher sollte den Patienten nicht beeinflussen.

 Auswertungsobjektivität: Sie erfordert, dass die Vergabe von Punkten vom Auswerter unabhängig ist.

 Interpretationsobjektivität: Sie verlangt, dass individuelle Deutungen nicht in die Interpretation eines Testwertes miteinfliessen dürfen.

Die Objektivität hängt auch von der Standardisierung der Tests ab. Unter Standardisierung versteht man die Beschreibung des Tests, welche eine genaue Anweisung enthält, die

vorschreibt, wie der Test vorgenommen und durchgeführt werden muss (Quelle: Gütekriterien für psychologische Tests). Je besser die Standardisierung ist, desto besser ist die Objektivität (Rammstedt; Dornblüth et al., 2004). Die Objektivität ist ein idealistischer Begriff. In den modernen Naturwissenschaften wurde dieser Begriff durch Intersubjektivität ersetzt, da man davon ausgeht, dass die Beschreibung einer unabhängig von Theorie und Beobachter

existierenden Wirklichkeit unmöglich ist.

Reliabilität und Validität

Die Reliabilität ist ein wichtiges wissenschaftliches Gütekriterium eines Messinstruments (Hüter-Becker, 2004). Ein reliables Messinstrument erkennt den Unterschied zwischen den Patienten an denen die Messungen vorgenommen wurden (Finch, Mayo, Brooks & Stratford, 2002) und erzielt bei wiederholten Messungen am gleichen Patienten das gleiche Ergebnis (Hüter-Becker, 2004). Reliabilität wird wie folgt definiert:

Reliabilität = ²wahr

= ²wahr

²beobachtet ²wahr + ²zufälliger Fehler

Formel 1: Reliabilität (Streiner & Norman, 2003), ²= Varianz

Die Varianz ist ein statistisches Mass, um die Streuung der Populationswerte auszudrücken.

Die beobachtete Varianz setzt sich aus der wahren Varianz und der Fehlervarianz zusammen (siehe Formel 1). Die wahre Varianz (siehe Formel 2) setzt sich aus der Varianz des

Construct of Interest, in unserem Fall der Varianz der Sensibilität, und der Varianz des systematischen Fehlers zusammen:

²wahr= ² Construct of Interest + ² systematischer Fehler

Formel 2: Wahre Varianz (Streiner et al., 2003)

Die beobachtete Varianz ist die Summe aus der Varianz des Construct of Interest sowie der Varianz aus zufälligem und systematischem Fehler (siehe Formel 3):

²beobachtet= ² Construct of Interest + ² systematischer Fehler + ² zufälliger Fehler

Formel 3: Beobachtete Varianz (Streiner et al., 2003)

Somit betrifft der zufällige Fehler die Reliabilität und die Validität eines Messinstruments, jedoch der systematische Fehler nur die Validität (siehe Formel 4):

Validität = ²Construct of Interest

²beobachtet

Formel 4: Validität (Streiner et al.. 2003)

Dies erklärt wieso ein Messinstrument reliabel, aber nicht valide sein kann. Ein

Messinstrument kann bei wiederholten Messungen immer dasselbe oder ein sehr ähnliches Resultat zeigen, aber nicht das messen, was es vorgibt zu messen. Reliabilität ist eine notwendige, jedoch nicht hinreichende Bedingung für Validität. Wenn z.B. ein

Messinstrument sehr reproduzierbar misst, aber immer mit der gleichen Abweichung vom wahren Wert, enthält es einen systematischen Fehler. Dieses Messinstrument ist reliabel aber nicht valide (Hüter-Becker, 2004).

Ein Messinstrument sollte auf seine Reliabilität mit einer möglichst homogenen Stichprobe getestet werden. Die Varianz innerhalb der Stichprobe ist dadurch kleiner. Wie in Formel 1 ersichtlich werden gleich grosse Messfehler bei einer homogenen Stichprobe mehr gewichtet als bei einer heterogenen Stichprobe (Streiner et al., 2003). Deshalb ist ein reliables

Messinstrument nur für eine definierte Population bestimmt (Streiner et al., 2003). Die Reliabilität wird oft durch verschiedene ICC-Modelle dargestellt (Rankin & Stokes, 1998).

Der ICC sollte nicht alleine, sondern mit dem Messfehler und der Varianz der Patienten interpretiert werden. So kann verhindert werden, dass ein Messinstrument ausschliesslich auf Grund eines hohen ICC als reliabel interpretiert wird. Der ICC ist eine Zahl zwischen 0 und 1, wobei 1 als perfekt gilt. Das Konfidenzintervall (CI (95 %)) ist der Unsicherheitsbereich für die Schätzung eines bestimmten, nicht bekannten „wahren“ ICC (Bender & Lange, 2001).

Wenn die genau gleiche Studie 100mal mit einer neuen Stichprobe durchgeführt würde, so käme der „wahre“ ICC in 95 Fällen im entsprechenden Intervall zu liegen.Grafisch wird der Messfehler oft durch die Bland und Altman Grafik dargestellt (Rankin et al., 1998). Diese Grafik vergleicht zwei Messungen miteinander. Auf der x-Achse wird der Mittelwert und auf der y-Achse die Differenz der beiden Messungen (Delta) dargestellt und anschliessend ausgewertet.

Die Intratester-Reliabilität vergleicht die Testergebnisse zweier Tests desselben Untersuchers am selben Patienten zu gleichen Bedingungen. Bei der Intertester-Reliabilität wird das Mass an Übereinstimmung der Beurteilung zwischen zwei Untersuchern am selben Patienten zu gleichen Bedingungen geprüft.

Validität

Ein valides Messinstrument misst, was es vorgibt zu messen, d.h. zusätzlich zum zufälligen Fehler muss der systematische Fehler klein sein. Validität ist das wichtigste Gütekriterium und ist kumulativ. Die Reliabilität ist eine notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für die Validität (Hüter-Becker, 2004). In unserer Studie wurde jedoch nicht näher darauf

eingegangen.

Responsivität

Die Responsivität ist die Fähigkeit einer Messung, relevante Veränderungen zu erfassen (Hüter-Becker, 2004). Sie wird in Effektstärken ausgedrückt. Sie quantifizieren die Veränderungen der Patienten. Die Effektstärken sind standardisierte Veränderungen

(standardisiert mit der Streuung der Eingangsmessungen oder dem Messfehler (SEM)). Durch diese standardisierten Veränderungen können Resultate miteinander verglichen werden. Die Effektstärke nach Cohen (ES 1) zeigt die Veränderung im Verhältnis zur Standardabweichung der Eingangsmessung. Wenn die Veränderung grösser als die Standardabweichung ist, ist die Effektstärke grösser als 1 (Husted, Cook, Farewell & Gladman, 2000). Der Reliable Change Index oder die Effektstärke nach Jacobsen (ES 2) zeigt die Veränderung im Verhältnis zum Messfehler. Wenn die Veränderung grösser ist als der Messfehler, ist die Effektstärke grösser als 1. In diesem Fall wird die Veränderung nicht auf den Messfehler zurückgeführt (Husted et al., 2000).

Korrelationen

Korrelationen drücken den Zusammenhang zwischen zwei Variablen aus und haben einen Wert zwischen 0 und 1 (Hüter-Becker, 2004). Je näher der Wert bei 1 liegt, desto grösser ist die Wahrscheinlichkeit, dass die beiden Variabeln voneinander abhängig sind.

2. Methode

2.1. Literaturrecherche

Im Mai 2006 haben wir beschlossen eine Diplomarbeit über den Einfluss der Therapie im Wasser bei der Rehabilitation der Sensibilität zu schreiben. Daher haben wir auf den Datenbanken PEDro, CEBP, MEDLINE und der Cochrane-Organisation nach folgenden Stichwörtern einzeln und kombiniert recherchiert: sensory, sensibility, somatic sensation, somatosensory, watertherapy, hydrotherapy, hemiplegia, hemiparesia, hemianesthesia, stroke, cerebrovascular accident, assessment, sense of position, heat-cold, pin-prick, light touch, tactile sensation, proprioception, mirroring, two-point discrimination, stereognosia, graphestesia, nottingham sensory asssessment und reliability. Wir haben nur wenige Studien über die Sensibilität und deren Assessments gefunden, was auch durch die IGPNR im Buch Assessments in der Neurorehabilitation (Schädler et al., 2006)bestätigt wurde. Einige Assessments waren zu teuer (Rivermead Assessment of Somatosenory Performance (RASP), Semmes-Weinstein Monofilament (SWM)), nicht komplett verfügbar oder schwer zugänglich (Nottingham Sensory Assessment (NSA)). Daher verfassten wir den SSC aus den allgemein in der Physiotherapie gebräuchlichsten Sensibilitätstests.

2.2. Änderung des Themas

Mitte November 2006 teilte uns die Verantwortliche der Physiotherapie der Fachklinik für neurologische Rehabilitation (RZL) mit, dass es aus organisatorischen Gründen nicht möglich wäre, die Studie wie geplant durchzuführen. Der Zeitaufwand für die behandelnden

Physiotherapeuten des RZL wäre zu gross. Daraufhin haben wir kurzfristig das Konzept geändert und beschlossen den SSC auf seine Intratester- und Intertester-Reliabilität zu prüfen.

Ende November 2006 wurde bereits mit der Datenerhebung für die neue Studie begonnen.

2.3. Zusammenstellung des SSC

Hauptsächlich beziehen wir uns auf Tests aus dem Buch Assessments in der

Neurorehabilitation (Schädler et al., 2006), da sich die IGPNR intensiv mit den Gütekriterien von neurologischen Assessments befasst. Ergänzt haben wir diese mit den Tests der 2-Punkte

Diskrimination, der Graphestesie und der Warm-Kalt Diskrimination, dabei stützten wir uns auf das Buch Neurological Rehabiliation (Carr et al., 1998) und auf diverse Studien (Bell- Krotoski, Weinstein & Weinstein, 1993; Kim & Choi-Kwon, 1996; Dellon et al., 1987;

Adams & Burke, 1989; Julkunen, Tenovuo, Jaaskelainen & Hamalainen, 2005; Gaubert et al., 2000; Jesel, 2004). Die Durchführung und Auswertung des Tests stimmte nicht in allen Literaturangaben überein. Wir haben die Tests standardisiert, damit die Objektivität

verbessert werden konnte. Da wir uns auf die Sensibilitäts-Assessments der Physiotherapie bezogen, enthält der SSC den Test der Vibration mit der Stimmgabel nicht, weil er

hauptsächlich von Ärzten gebraucht wird. Der SSC und die dazugehörende Standardisierung befindet sich im Anhang 1.

Um ein gewisses Mass an Standardisierung der Testdurchführung zu erreichen, wurden die Tests der Leichten Berührung, der Spitz-Stumpf Diskrimination und der Warm-Kalt

Diskrimination jeweils an der lateralen Seite der Extremitäten (Ober- und Unterarm, Ober- und Unterschenkel), sowie am Rücken durchgeführt. Für alle acht Tests wurden immer dieselben Utensilien verwendet:

 1 Wattebausch (Leichte Berührung)

 1 Münze, 1 Kugelschreiber, 1 Bleistift, 1 Kamm, 1 Schere, 1 Schwamm, 1 Stück Stoff, 1 Tasse, 1 Glas (Stereognosie)

 2 gespitzte Bleistifte, 1 Messband (2-Punkte Diskrimination)

 2 mit Wasser gefüllte PET-Flaschen (Warm-Kalt Diskrimination)

 1 Bleistift mit Radiergummi am Bleistiftende (Spitz-Stumpf Diskrimination)

Zur Durchführung des SSC wird kein spezielles Material benötigt, daher ist er kostengünstig und nicht zeitaufwendig.

Zu Beginn der Studie wurde die Testbatterie des SSC zwischen den Untersucherinnen gegenseitig durchgeführt. Alle nötigen Instruktionen sowie die Kriterien für die

Punkteverteilung wurden daraufhin auf dem SSC vermerkt. Damit jeder Test die gleiche

Gewichtung hat, wird die Punktzahl jedes Tests umgerechnet (siehe Tabelle 1). Pro Test können maximal 9 Punkte erreicht werden. Daher beträgt die maximal mögliche Punktezahl des SSC 72 (Totalscore). Da wir annehmen, dass die Differenz zwischen den Punkten immer gleich gross ist, betrachten wir unsere Variabeln als intervallskaliert.

Test Umrechnung/ Gewichtung

1.) Leichte Berührung Punkte der betroffenen Seite doppelt, der nicht-betroffenen Seite einfach, diese Summe durch 5 dividieren

2.) Spitz–Stumpf Diskrimination Punkte der betroffenen Seite doppelt, der nicht-betroffenen Seite einfach, diese Summe durch 5 dividieren

3.) 2-Punkte Diskrimination Punkte der betroffenen Seite doppelt, der nicht-betroffenen Seite einfach, diese Summe durch 2 dividieren

4.) Mirroring Punkte der betroffenen Seite doppelt, diese Summe mit ¾ multiplizieren

5.) Positionen von Gelenken erkennen Punkte der betroffenen Seite doppelt, diese Summe mit ¾ multiplizieren

6.) Graphestesie Summe aus: Punkte der betroffenen Seite doppelt, der nicht-betroffenen Seite einfach

7.) Stereognosie Summe

8.) Warm–Kalt Diskrimination Punkte der betroffenen Seite doppelt, der nicht-betroffenen Seite einfach, diese Summe durch 10 dividieren

Tabelle 1: Inhalt und Umrechnung/ Gewichtung des SSC

2.4. Durchführung des SSC

Durch einen Fragebogen wurden mögliche Co-Variabeln erfasst, um unsere Stichprobe zu beschreiben (siehe Anhang 2). Diesen Fragebogen haben wir mit den allgemein üblichen und von uns ausgewählten, möglichen Einflussfaktoren auf die Testdurchführung

zusammengestellt. Die Reihenfolge für die Durchführung der Tests war numerisch, von Test 1 bis 8, festgelegt (Tabelle 1). Um situative Einflüsse zu minimieren, fanden die Tests jeweils zwischen 16 und 19 Uhr statt. Die Untersucherinnen waren Philippa Zegg und Ruth Hänni.

Die Messungen wurden im RZL in einem ruhigen Raum durchgeführt. Dabei wurden die Patienten so gut wie möglich entkleidet, um die Sensibilität direkt auf der Haut zu testen.

Eine Untersucherin führte für die Messung der Intratester-Reliabilität den SSC an zwei aufeinander folgenden Tagen je einmal am selben Patienten durch. Für die Messung der Intertester-Reliabilität führten beide Untersucherinnen den SSC je einmal am gleichen

Patienten nacheinander am selben Tag durch. Um die Verlaufsempfindlichkeit (Responsivität) zu testen, wurde der SSC beim gleichen Patienten durch dieselbe Untersucherin zweimal mit einem Intervall von zwei Wochen durchgeführt. Zusätzlich wurde der Patient nach zwei Wochen aufgefordert den Verlauf der Sensibilität zu beschreiben. So konnten wir unser Testergebnis mit dem Eindruck des Patienten vergleichen. Bei jedem Patienten wurde der SSC insgesamt viermal durchgeführt.

2.5. Population

Unsere Population setzte sich aus erwachsenen Patienten mit einem sensiblen Hemisyndrom zusammen. Für unsere Studie zogen wir eine Stichprobe aus dieser Population, indem wir Patienten einschlossen, die im Zeitraum von November 2006 bis Mai 2007 im RZL hospitalisiert waren. Um die Durchführung der Studie zu ermöglichen, wählten wir ein convenience sample ohne Kontrollgruppe, d.h. z.B. die Ätiologien und Dauer der

Hemisyndrome hatten keinen Einfluss auf die Einschlusskriterien. Um die Sensibilität zu testen, waren die Untersucherinnen auf die Mitarbeit der Patienten angewiesen. Daher galt als Ausschlusskriterium ein ungenügendes Verständnis der deutschen oder französischen

Sprache. Da die Patienten möglichst genau über ihre Empfindungen Auskunft geben mussten,

durften sie nicht zu stark kognitiv eingeschränkt sein. Bei der Information der Patienten haben wir dies individuell abgeschätzt.

Für die Rekrutierung der Patienten waren wir auf Ärzte und Therapeuten des RZL angewiesen. Diese wurden vorgängig mündlich und schriftlich über die Ein- und

Ausschlusskriterien informiert. Alle Patienten wurden vor Beginn der Messungen mündlich und schriftlich über die Ziele und den Ablauf der Studie informiert. Sie erhielten genügend Zeit (mindestens einen Tag), um sich für oder gegen eine Teilnahme an der Studie zu entscheiden. Die Teilnahme bestätigten sie mit einer schriftlichen Einverständniserklärung.

Die Richtlinien von Helsinki wurden eingehalten. Mit dem Schlüsselblatt wurde jedem Patienten eine Nummer (Identifikationsnummer) zur Anonymisierung der Daten zugeteilt.

Diese Vorlagen befinden sich im Anhang 3, 4 und 5.

2.6. Design und Statistische Auswertung

Unsere Kohortenstudie ist longitudinal und prospektiv, weil die Daten kurz nach dem Eintritt ins RZL und nach einem darauf folgenden Zeitraum von zwei Wochen erhoben wurden (siehe Grafik 1). Die Daten haben wir in einer Exceltabelle erfasst und für die Deskriptive Statistik verwendet. Die Resultate haben wir mit Hilfe von Excel und SPSS für Windows 14.0 berechnet. Zuerst haben wir die Reliabilität und die Responsivität der Tests analysiert und anschliessend die Tests miteinander korreliert.

1. Tag 2. Tag

Follow-up

nach 2 Wochen

Eingangsmessung Ausgangsmessung

Messung 2a Messung 2b

Untersucherin 1.1 Untersucherin 1.2 Grafik 1: Ablauf der vier Messungen

Intersubjektivität:

Wir haben die Intersubjektivität des SSC untersucht, indem wir die Durchführung und die Resultate der Tests analysiert haben.

Reliabilität:

Um die Intratester- und Intertester-Reliabilität zu berechnen, haben wir jeweils das Modell des ICC (1,1) und den CI (95%) verwendet. Wir wählten den klassischen ICC (1,1), da die Tests aus organisatorischen Gründen nicht immer von derselben Untersucherin durchgeführt werden konnte. Damit ergibt sich eine konservative Schätzung, d.h. der ICC wird absichtlich nicht so hoch geschätzt (Rankin et al., 1998). Die ICC haben wir mit einer Varianzanalyse berechnet. Der ICC wird wie folgt definiert:

ICC (1.1) = ²beobachtet- ²Fehler

²beobachtet

Formel 5: ICC (Rankin et al., 1998, Streiner et al., 2003), ² =Varianz

Der ICC allein reicht nicht aus, um die Reliabilität zu beurteilen. Er sollte in Zusammenhang mit dem CI (95%) und dem zufälligen Messfehler (SEM= Standard Error of Measurement) interpretiert werden (Rankin et al., 1998; Finch et al., 2002). Denn ein Messinstrument ist trotz einem hohen ICC nicht reliabel, wenn der SEM gross ist. Bei einer grossen Varianz der Stichprobe kommt der gleiche SEM weniger zum Ausdruck als bei einer kleineren Varianz.

Mit Bland und Altman Grafiken wurden die Differenzen versus die Mittelwerte der wiederholten Messungen dargestellt (Rankin et al., 1998).

Responsivität:

Aus dem ICC haben wir den SEM abgeleitet (siehe Formeln 6 und 7):

SD = ^

Formel 6: Standardabweichung (SD)

SEM = SD ^1ICC

Formel 7: Standardmessfehler

SEM ∆ = 2 SEM

Formel 8: Standardmessfehler von Differenzen

Um Differenzen von wiederholten Messungen E (Eingangsmessung) und A

(Ausgangsmessung) interpretieren zu können, brauchen wir den Messfehler von diesen Differenzen (SEM∆). Dieser ist grösser als der SEM, da

SEM SEM

SEM A

E

SEM( , ) _E² _A²  2 (siehe auch Formel 8). Deshalb ist die

Effektstärke (ES 2) kleiner wenn sie mit dem SEM ∆ berechnet wird (Streiner et al., 2003).

Aus den Effektstärken (ES 1 und ES 2) und den Messfehlern wird ersichtlich, dass die

Veränderungen mit SEM∆ oder mit SD E standardisiert werden können (siehe Formeln 9 und 10). So prüfen wir die Responsivität des SSC. Die Effektgrössen 1 und 2 gelten ab 0.8 als gross (Husted et al., 2000; Crosby, Kolotkin & Williams, 2003).

ES 1 = ^{∆ MA-ME} SD E

Formel 9: Effektstärke (ES) 1, MA = Mittelwert Ausgangsmessung, ME = Mittelwert Eingangsmessung, SD E = Standartabweichung des Eingangwertes

ES 2 = ^∆ SEM ^MA-ME∆

Formel 10: Effektstärke (ES) 2, MA = Mittelwert Ausgangsmessung, ME = Mittelwert Eingangsmessung

Korrelationen der Tests:

Um den Zusammenhang der einzelnen Tests untereinander aufzuzeigen, haben wir die Eingangswerte der Tests miteinander korreliert. Wir betrachten eine Korrelation mit einem Koeffizienten von 0.8 und mehr als gut (Quelle: Lehmacher), d.h. es besteht eine

Abhängigkeit zwischen den beiden Variablen.

3. Resultate

Insgesamt konnten wir acht Patienten rekrutieren. Drei Patienten wollten aus verschiedenen Gründen nicht an der Studie teilnehmen (vorzeitiger Abbruch der Hospitalisation, schlechter Allgemeinzustand, zu grosser Zeitaufwand). Bei Patient 1,2 und 8 konnten die Messungen nicht wie geplant durchgeführt werden. Aus organisatorischen Gründen wurden zu Beginn eine und nach zwei Wochen drei Messungen durchgeführt. Die Rohdaten befinden sich im Anhang 6.

3.1. Stichprobe

ID m/w S Alter BMI BS Diagnose JD ND MF HM ADL

1 m D 60 23 re CVI 2006 keine oB Parese Keine

2 m D 53 21.6 li CVI 2006 Magen-

probleme oB Parese Keine

3 m D 62 30.8 li Hämorragischer

Insult 1969 keine R. Parese Fingernägel

schneiden

4 w D 67 27.1 li Encephalopathie 2006 keine oB Parese Keine

5 m D 57 26.2 li Schädelhirntrauma 1968 keine Stock Parese Keine

6 m F 49 29.1 li Tumor 1985 keine oB Parese Keine

7 w D 74 22 li CVI 2007 CVI (06) R. Plegie in allem

eingeschränkt

8 m D 55 23 re CVI (04.07) 2007 CVI (01.07) R. Plegie keine

Tabelle 2: Resultate der Stichprobe, ID = Identifikationsnummer, S = Sprache, D = Deutsch, F = Französisch, BS = Betroffene Seite, JD = Jahr der Diagnosestellung, ND = Nebendiagnose, MF = Mittel zur Fortbewegung, oB = ohne Befund (ohne Hilfsmittel), R. = Rollstuhl, HM = Handmotorik, ADL = Einschränkung der Activities of daily living durch Sensibilitätsdefizite

Die Stichprobe (siehe Tabelle 2) bestand aus sechs Männern und zwei Frauen mit einem Durchschnittsalter von 59.6 Jahren. Fünf Patienten befanden sich in der Erst-Rehabilitation.

Sie wurden nach ihrem Aufenthalt in einem Akutspital direkt ins RZL verlegt. Bei drei Patienten besteht das sensible Hemisyndrom seit 22 bis 38 Jahren. Deshalb waren sie schon mehrmals im RZL oder in einer Rehabilitationsklinik hospitalisiert. Sechs Patienten hatten eine paretische und zwei Patienten eine plegische obere Extremität, was einen Einfluss auf die

Durchführung des Tests der Stereognosie hatte. Sechs Patienten sahen sich im Alltag durch ihre Sensibilitätsdefizite nicht eingeschränkt. Ein Patient war sich bewusst, dass er auch durch die Sensibilitätsdefizite Einschränkungen beim Schneiden der Fingernägel hatte. Eine

Patientin sah sich „in allem eingeschränkt“. Daraus ergab sich eine kleine hetereogene Stichprobe.

3.2. Praktikabilität

Für die Durchführung des SSC wurden ca. 30 Minuten und für die Befragung der Confounder ca. zehn Minuten benötigt. Um den SSC anwenden zu können, braucht es keine Schulung, weil alle nötigen Informationen auf dem SSC vermerkt sind und die Durchführung klar ist.

Da auch kein spezielles Material erforderlich ist, hat der SSC eine gute Praktikabilität. Daher ist der Test in der Physiotherapie gut anwendbar. Es ist jedoch wichtig, die Störfaktoren (u.a.

Lärm, visuelle Ablenkung) möglichst gering zu halten.

3.3. Reliabilität und Responsivität

In der folgenden Tabelle (3) zeigen wir die zentrale Tendenz und die Streuung der

verschiedenen Tests auf. Eine Übersicht der Resultate gibt Tabelle 4. Sie sind in den Bland &

Altman Grafiken 2, 3 und 4 grafisch dargestellt.

Intertester-

Reliabilität Intratester-

Reliabilität Responsivität

1.1. 1.2. 2a 2b E A Delta

LB

MW 7.85 6.875 7.425 7.325 7.55 7.125 -0.425

MED 8.4 7.2 7.7 8.6 8 7.4 -0.4

Varianz 3.254 4.947 3.753 5.965 3.002 4.627 1.536

SD 1.803 2.224 1.937 2.442 1.732 2.151 1.239

SS

MW 4.575 6.55 6.35 6.85 6.4 6.825 0.925

MED 6.4 6.2 6.4 7 7 8 0.4

Varianz 4.233 5.745 3.505 5.3 5.817 8.130 0.622

SD 2.057 2.397 1.872 2.302 2.411 2.851 0.788

2P

MW 3.375 4.312 3 3.562 4.687 3.75 -0.937

MED 2.25 3 1.5 3 4.5 3 0

Varianz 8.839 16.995 7.071 8.959 16.352 15.428 3.174

SD 2.973 4.122 2.659 2.993 4.043 3.927 1.781

M

MW 5.062 4.875 4.875 4.312 4.5 4.687 0.187

MED 6 6 6 4.5 6 5.25 0

Varianz 5.745 7.553 8.839 8.638 7.071 9.281 5.424

SD 2.396 2.748 2.973 2.939 2.659 3.046 2.328

PG

MW 6.812 6.75 6.375 7.125 5.812 7.875 2.062

MED 8.5 7.5 6 8.25 5.25 9 2.25

Varianz 10.424 6.428 5.625 4.982 9.924 4.339 5.745

SD 3.228 2.535 2.371 2.232 3.150 2.083 2.396

G

MW 4.875 5.25 3.875 5.625 5.75 5.5 -0.25

MED 4.5 6 3.5 6 6.5 6.5 0

Varianz 10.125 10.214 7.553 8.839 9.642 11.142 1.928

SD 3.181 3.195 2.748 2.973 3.105 3.338 1.388

S

MW 6.25 6.375 6.125 6.25 6.125 6.5 0.375

MED 8 8.5 7.5 8 7.5 8.5 0

Varianz 15.642 15.982 14.982 15.642 14.982 16.285 0.553

SD 3.955 3.997 3.870 3.955 3.870 4.035 0.744

WK

MW 7.087 7.9 7.537 7.887 7.237 7.475 0.237

MED 8.3 9 8.55 9 8.55 8.6 -0.05

Varianz 4.966 4.822 3.176 5.044 5.459 6.625 1.699

SD 2.228 2.196 1.782 2.245 2.336 2.573 1.303

Tot.

MW 47.287 48.887 45.562 49.937 48.062 49.737 1.675

MED 50.95 56.15 49.95 52.3 52.2 56.35 -0.15

Varianz 314.02 366.11 273.55 251.65 333.32 406.05 16.125

SD 17.720 19.134 16.539 15.863 18.257 20.150 4.015

Tabelle 3: Zentrale Tendenz und Streuung der Messungen: LB = Leichte Berührung, SS = Spitz-Stumpf Diskrimination, 2P = 2-Punkte Diskrimination, M = Mirroring, PG = Positionen der Gelenke erkennen, G = Graphestesie, S = Stereognosie, WK = Warm-Kalt Diskrimination, Tot = Totalscore SSC, MW = Mittelwert, MED = Median,

SD = Standardabweichung, 1.1. = Messung der 1. Untersucherin, 1.2. = Messung der 2. Untersucherin, 2a = Messung 1. Tag, 2b = Messung 2. Tag, E = Eingangsmessung, A = Ausgangsmessung