Prévention et traitement des allergies alimentaires par une nutrition ciblée

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Meeting the Iron Needs of Young Children

Reprinted with permission from:

Ann Nutr Metab 2017;71(suppl 3):8–14 DOI: 10.1159/000481447

Iron Nutriture of the Fetus, Neonate, Infant, and Child

Carla Cerami

MRC Unit The Gambia, MRC International Nutrition Group, Fajara , The Gambia

The fetus is completely dependent on maternal iron crossing through the placenta and, although it is generally well pro- tected against deficiency at birth, ID in mothers can increase the risk of ID and IDA in their children as early as 4 months.

This review will discuss the uses of iron, iron requirements, and the sources of iron from conception through childhood.

In addition, it will describe the prevalence and clinical manifestations of ID and IDA in children and discuss recommendations for iron supplementation of children and pregnant women. © 2017 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel

Keywords

Iron · Nutrition · Iron deficiency · Infants · Neonates

Abstract

Iron is a key nutrient and is essential for the developing fetus, neonate, infant, and child. Iron requirements are high during early stages of life because it is critically important for the production of new red blood cells and muscle cells as well as brain development. Neonates, infants, and children obtain iron from dietary sources including breast milk (lactoferrin) and heme- and non-heme-containing foods. Iron deficiency (ID) is the most common micronutrient deficiency in children and pregnant women worldwide. ID and iron deficiency anemia (IDA) can affect growth and energy levels as well as motor and cognitive performance in the developing child.

Key Messages

•

Iron requirements are high in neonates and infants, particularly in premature babies.

•

Breast milk is low in iron, and breastfed infants should be offered additional sources of iron.

•

Iron deficiency is the most common micronutrient deficiency in children and causes deficits in exercise capacity and neurodevelopment.

Introduction

Iron is an essential nutrient during all stages of human development. It has particular importance for children because of its critical impact on their development. In the human body, iron is found mainly in (1) hemoglobin in red blood cells (RBCs) and erythroblasts; (2) myoglobin in muscle cells and in other iron-containing proteins such as cytochromes and, catalases (15%); (3) transferrin- bound iron in circulation; (4) storage proteins such as ferritin and hemosiderin. It is essential for DNA replica- tion and many other metabolic processes. By far the big- gest use of iron is in the production of new RBCs. How- ever, in infants and children, muscle growth and production of new myoglobin are also important consumers of iron.

Sujets d’actualité en nutrition

Annales Nestlé

Réimprimé avec l’autorisation de : Ann Nutr Metab 2018;72(suppl 3):33–45 DOI: 10.1159/000487380

Prévention et traitement des allergies alimentaires par une nutrition ciblée

Ralf G. Heine

Soins pédiatriques, Nestlé Health Science, Vevey , Suisse

Mots clés

Allergie · Atopie · Allaitement · Préparations pour nourrissons · Microbiote · Prévention

Résumé

Au vu de l’augmentation dramatique de la prévalence des allergies alimentaires dans le monde, les stratégies de préven- tion efficaces sont devenues une priorité de santé publique.

Plusieurs théories ont émergé concernant l’étiologie des allergies alimentaires, y compris «l’hypothèse hygiéniste», «l’hypo- thèse de double exposition aux allergènes», et «l’hypothèse de la vitamine D». Celles-ci constituent la base des stratégies de pré- vention actuelles et potentielles. L’allaitement demeure un pilier essentiel dans la prévention primaire des allergies. D’autres interventions nutritionnelles, y compris l’utilisation de préparations

infantiles à base de protéines solubles partiellement hydroly- sées chez les nourrissons non allaités, jouent également un rôle important. Ces dernières années, nous sommes passés de l’évi- tement prolongé de l’allergène alimentaire à une introduction proactive de l’allergène à partir de l’âge de 4 mois. Cette approche s’appuie sur deux études cliniques clés randomisées ayant mon- tré que l’introduction précoce de l’arachide et d’autres allergènes alimentaires réduisait de façon significative le risque d’allergie alimentaire. Cependant, la mise en œuvre de cette stratégie à l’échelle de la population pose encore des problèmes logistiques importants, y compris dans la sélection des patients et le déve- loppement de formes alimentaires adaptées à des nourrissons.

D’autres stratégies de prévention, y compris une supplémenta- tion en vitamine D, sont actuellement en cours d’évaluation. Les régimes d’exclusion chez la mère au cours de la grossesse et de l’allaitement, dans le but de prévenir les allergies, ne sont pas recommandés. Le traitement des allergies alimentaires a éga- lement connu des transformations majeures. Bien que l’évite- ment strict de l’allergène soit toujours le principe de traitement clé, un intérêt croissant est accordé à la désensibilisation et à l’induction de la tolérance par le biais de l’immunothérapie orale ou épicutanée. De plus, les préparations infantiles spéciali- sées hypoallergéniques pour le traitement des nourrissons pré- sentant une allergie au lait de vache ont subi une reformulation, y compris l’ajout de lactose et de probiotiques, dans le but de moduler le microbiote intestinal et les réponses immunitaires précoces. Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer les stratégies de prévention des allergies alimentaires les plus efficaces à l’échelle de la population. De plus, une application plus étendue de l’immunothérapie aux allergènes alimentaires pourrait procurer de meilleurs résultats en termes de santé et une qualité de vie améliorée aux familles affectées par des allergies alimentaires. © 2018 Nestlé Nutrition Institute, Suisse/

S. Karger AG, Basel

Messages clés

Au vu de l’augmentation dramatique de la préva - lence des allergies alimentaires dans le monde, des stratégies de prévention efficaces sont devenues une priorité de santé publique.

Une introduction précoce de la diversification et des allergènes alimentaires, à partir de l’âge de 4 mois, est actuellement l’une des approches les plus prometteuses en termes de prévention des allergies alimentaires.

Bien que l’évitement strict de l’allergène alimentaire reste la principale stratégie de traitement des allergies alimentaires, l’immunothérapie par voie orale ou par voie épicutanée ont émergé en tant que futures stratégies de traitement efficaces et faisables.

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Introduction

Au cours des deux dernières décennies, la prévalence des maladies allergiques a augmenté de façon dramatique [1-3]. L’augmentation la plus importante a été observée chez les nourrissons et les enfants souffrant d’allergies alimentaires ou d’eczéma atopique [4, 5]. En Europe et en Amérique du Nord, on estime que l’allergie alimentaire touche 1 à 5% de la population [1]. Une étude de population réalisée en Australie a trouvé une prévalence d’allergie alimentaire avérée de plus de 10%, ce qui constitue le taux le plus important à l’échelle mondiale [6]. Globalement, les chiffres de la prévalence des allergies alimentaires et de l’anaphylaxie semblent en augmentation constante [7]. Par conséquent, une prévention efficace des allergies est devenue une priorité mondiale de santé publique [8].

Les interventions nutritionnelles jouent un rôle central dans la prévention et le traitement des allergies alimentaires (Tableau 1). Ces dernières années, les approches cliniques ont subi des changements considérables [3].

Dans le domaine de la prévention des allergies alimentaires, l’accent a davantage été mis sur l’introduction précoce de la diversification dans la petite enfance [9]

(Figure 1). Cela contraste avec la précédente approche d’évitement prolongée de l’allergène alimentaire qui, à posteriori, pourrait paradoxalement avoir fait augmenter le taux d’allergies alimentaires [10-12]. Dans le domaine du traitement des allergies alimentaires, des avancées majeures ont également été réalisées, y compris le pas- sage d’un simple évitement de l’allergène alimentaire à une immunothérapie allergénique proactive [13]. De plus, un renouveau d’intérêt a été observé pour le rôle des thérapies modifiant le microbiote intestinal, dans le but de promouvoir le développement d’une tolérance immunologique par le biais du système immunitaire associé à l’intestin. Cette revue résume les stratégies passées et actuelles utilisées dans la prévention et le traitement des allergies alimentaires, et met l’accent sur les zones d’in- certitudes ou de controverses ainsi que sur les priorités en termes de recherches futures.

Allaitement

L’allaitement est l’un des principaux piliers de la pré- vention et du traitement des allergies alimentaires [17- 21]. Le lait maternel constitue la source de nutrition la plus appropriée pour le nourrisson, comme il contient un mélange spécifique de nutriments, des facteurs de crois- sance, et des anticorps maternels protecteurs. Les directives de 2001 de l’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) sur la diversification alimentaire recommandent un allaitement exclusif pour une durée d’au moins six mois. Cependant, cette recommandation a été remise en question dans les pays avec une prévalence d’allergies alimentaires élevée, une introduction précoce des allergènes

Heine

34 Réimprimé avec l’autorisation de :

dans l’alimentation semblant protéger contre ces allergies [22, 23]. Des directives récentes relatives à la prévention des allergies alimentaires provenant d’Europe, des Etats- Unis, et d’Australie ont recommandé l’introduction des aliments solides à partir de l’âge de 4 à 6 mois [24-28].

L’allaitement est associé à l’établissement d’un microbiote fécal riche en bifidobactéries [29]. Les oligosaccharides du lait maternel (Human milk oligosacca- rides, HMO) favorisent la colonisation de l’intestin par les bifidobactéries, ce qui semble promouvoir la tolérance mucosale via l’interaction avec les lymphocytes T régu- lateurs (Treg) et les récepteurs Toll-like (Toll-like recep- tors, TLR) [30]. L’allaitement per se ne semble pas confé- rer un effet protecteur important vis-à-vis des allergies alimentaires [21]. Cependant, la durée de l’allaitement exclusif semble influencer le risque de développer une maladie allergique [31, 32]. L’effet protecteur de l’allaitement sur l’eczéma au cours des deux premières années de vie semble être modifié par le statut allergique de la mère [33]. Les nourrissons allaités exclusivement peuvent pré- senter des manifestations cliniques d’une allergie alimentaire, notamment la proctocolite induite par les protéines alimentaires et les intolérances alimentaires multiples de la petite enfance [34-37]. Celles-ci répondent souvent à un traitement par des régimes hypoallergéniques d’exclusion chez la mère, éliminant le lait de vache ou tout autre allergène alimentaire [38, 39]. Chez certains nourrissons pour lesquels un essai d’exclusion alimentaire chez la mère a échoué, un traitement par le biais d’une prépara- tion hypoallergénique pourrait être requis [40-42]. Les régimes d’exclusion alimentaire chez la mère au cours de la grossesse et de l’allaitement, dans le but de prévenir une allergie, ne sont pas recommandés [18, 43].

Tableau 1. Stratégies nutritionnelles pour la prévention des allergies alimentaires

Général

- Allaitement exclusif pendant 4 à 6 mois

- Utilisation d’une préparation à base de protéines solubles partiellement hydrolysées (si l’allaitement exclusif n’est pas possible) Introduction de la diversification à partir de l’âge de 4 mois - Introduction précoce des allergènes alimentaires (arachide,

œuf et autres) chez les nourrissons présentant un risque élevé de développer des allergies alimentaires

Interventions modifiant le microbiote

- Probiotiques (par ex., Lactobacillus rhamnosus GG) - Prébiotiques (par ex., fructo-oligosaccharides, galacto-

oligosaccharides)

- Oligosaccharides du lait maternel (par ex., 2’-fucosyllactose et lacto-N-néotétraose)

Nutriments immunomodulateurs

- Supplémentation maternelle en acides gras polyinsaturés oméga-3 (acide docosahexaénoïque, acide eicosapentaénoïque) - Vitamine D (en cours d’investigation)

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Food Allergy Prevention and Treatment Reprinted with permission from: 35 Ann Nutr Metab 2018;72(suppl 3):33–45

DOI: 10.1159/000487380

allergen sensitized or who already manifest other allergic disorders, such as atopic dermatitis or asthma. The prevention of food allergies and atopic dermatitis by nutritional interventions has been explored for the past 2 de- cades with a broad range of approaches. In addition to the promotion of breastfeeding, these have included the use of partially hydrolyzed formula (PHF) and a range of maternal elimination diets [43, 45] . Supplementation with probiotics, prebiotics, and specific nutrients has also been explored [46, 47] . Some of these interventions have been trialed in high-risk populations, either in families with a history of allergies, or in infants who are showing evidence of food sensitization or eczema. Other studies have assessed the preventive effect of interventions at the population level without selecting for allergic history. This distinction is important when the findings of prevention trials are translated into population-based health policies [22, 48] .

Prevention strategies have been developed around 3 main hypotheses on the etiology of food allergies: the hygiene hypothesis, the dual allergen exposure hypothesis, and the vitamin D hypothesis [11, 49, 50] . The following sections will summarize current preventive strategies in the context of these hypotheses.

Hygiene Hypothesis

Gut microbiota and environmental microbial burden play a central role in early immune development and are likely to influence immunological events that lead to allergy [49, 51, 52] . The hygiene hypothesis assumes that there is an immune deviation to T-helper 2 reactions due to reduced early microbial exposure and a lack of fecal

microbial diversity [53, 54] . For example, growing up in a rural farm environment has been shown to significantly reduce the risk of asthma and allergic disease in children [49, 55] . There are significant differences in the gut microbiota profiles between allergic and nonallergic infants and children [56, 57] . Infants with IgE-associated eczema have significantly reduced fecal microbial diversity in the first month of life, compared to nonatopic infants [54, 58] . Modification of early gut colonization and fecal microbial diversity in infancy may thus provide an avenue for preventive or therapeutic strategies [59] . Pro- biotic or prebiotic supplementation has been shown to modify the risk of allergies, particularly for atopic dermatitis in infancy [60–62] . The World Allergy Organization Guidelines recommend the use of probiotics and prebiotics for the prevention of eczema and allergies, but caution that the available evidence is of very low certainty [63, 64] .

Probiotics

Infants with allergies have been shown to have significantly lower numbers of fecal Bifidobacteria, compared to healthy infants [65] . Allergy prevention via supplementation with probiotic bacteria therefore appears to be a promising approach. The effects of probiotics are mainly mediated via the innate immune system (Toll-like re- ceptors), resulting in the promotion of T-helper 1 differ- entiation, production of regulatory cytokines (IL-10 and TGF-beta) and enhanced intestinal IgA responses [66] . Several studies have demonstrated that perinatal administration of probiotics to mothers in the last weeks of pregnancy and to infants in the first few months of life was associated with a significant reduction in atopic ec- L’hypothèse hygiéniste

Le microbiote intestinal et la charge microbienne environnementale jouent un rôle central dans le dévelop- pement immunitaire précoce et sont susceptibles d’influencer les événements immunologiques conduisant à l’allergie [49, 51, 52]. «L’hypothèse hygiéniste» considère qu’il existe une déviation de la réponse immunitaire vers une réponse de type Th2, du fait d’une exposition microbienne précoce réduite et d’un manque de diversité microbienne fécale [53, 54]. Par exemple, il a été mon- tré que grandir dans un environnement rural agricole réduisait de façon significative le risque d’asthme et de maladies allergiques chez les enfants [49, 55]. Il existe des différences significatives dans le profil du microbiote intestinal entre les nourrissons ou enfants allergiques et les nourrissons ou enfants non allergiques [56, 57]. Les nourrissons souffrant d’eczéma associé aux IgE pré- sentent une diversité microbienne fécale significativement réduite dans le premier mois de vie, comparée à celle de nourrissons non atopiques [54, 58]. Une modification de la colonisation intestinale précoce et de la di- versité microbienne fécale dans la petite enfance pourrait donc être une solution dans les stratégies préventives ou thérapeutiques [59]. Il a été montré qu’une supplémenta- tion en probiotiques ou prébiotiques modifiait le risque d’allergies, en particulier de la dermatite atopique dans la petite enfance [60-62]. Les directives de l’Organisa- tion Mondiale de l’Allergie (World Allergy Organization, WAO) recommandent l’utilisation de probiotiques et de prébiotiques dans la prévention de l’eczéma et des allergies, mais met en garde sur la faible certitude des preuves disponibles [63, 64].

Prévention

La prévention primaire des allergies alimentaires a pour but de réduire le risque de sensibilisation du nourrisson aux allergènes alimentaires [44]. Inversement, la prévention secondaire a pour but de prévenir la mani- festation clinique de la maladie allergique chez des in- dividus sensibilisés à un allergène, ou qui manifestent déjà d’autres troubles allergiques, tels que la dermatite atopique ou l’asthme. La prévention des allergies alimentaires et de la dermatite atopique par le biais d’interventions nutritionnelles a été explorée au cours des deux der- nières décennies à l’aide d’un large éventail de stratégies.

En plus de la promotion de l’allaitement, celles-ci ont inclus l’utilisation de préparations à base de protéines solubles partiellement hydrolysées (pHF), ainsi que divers régimes d’exclusion chez la mère [43, 45]. Une supplé- mentation en probiotiques, prébiotiques, et en nutriments spécifiques a également été explorée [46, 47]. Certaines de ces interventions ont été testées dans des populations à risque élevé, soit dans des familles présentant des an- técédents d’allergies, soit chez des nourrissons montrant des signes de sensibilisation alimentaire ou d’eczéma.

D’autres études ont évalué l’effet préventif d’interventions à l’échelle de la population sans faire de sélection sur la base d’antécédents d’allergies. Cette distinction est importante lorsque les résultats des essais de prévention sont transcrits en termes de politiques de santé à l’échelle de la population [22, 48].

Les stratégies de prévention ont été développées au- tour de trois hypothèses principales concernant l’étiolo- gie des allergies alimentaires : «l’hypothèse hygiéniste»,

«l’hypothèse de double exposition aux allergènes», et

«l’hypothèse de la vitamine D» [11, 49, 50]. Dans les sections suivantes, les stratégies de prévention actuelles sont synthétisées dans le contexte de ces hypothèses.

Tableau 1. Stratégies nutritionnelles pour la prévention des allergies alimentaires

Fig. 2. Modèle intégré des interventions nutritionnelles et des soins de peau utilisés dans la prévention des allergies alimentaires.

Introduction des allergènes alimentaires Diversification alimentaire Allaitement/ Préparations infantiles à base de protéines solubles partiellement hydrolysées

Probiotiques/Prébiotiques/Symbiotiques AGPI-LC

En cas d’eczéma > Maintien d’une barrière cutanée intacte Hydratation régulière/Utilisation de stéroïdes topiques (si nécessaire)

Grossesse Naissance Lactation Diversification alimentaire

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santé, à risque faible, de l’âge de 8 semaines à l’âge de 12 mois [75]. Les prébiotiques ont réduit l’incidence de dermatite atopique de 44% à 12 mois. A nouveau, la sévérité de la maladie n’était pas affectée. Des études supplémen- taires sont nécessaires afin d’évaluer le rôle de GOS et FOS dans la prévention des allergies [62].

Les HMO du lait maternel fournissent le substrat à des microorganismes spécifiques et exercent une influence significative sur la colonisation microbienne intestinale précoce [76, 77]. Récemment, deux HMO synthétisés (2’-fucosyllactose et lacto-N-néotétraose) ont été ajoutés aux préparations infantiles à base de lait de vache [78].

Dans des études précliniques, il a été montré que les HMO atténuaient les réponses allergiques chez des sou- ris sensibilisées au lait de vache [79]. A ce stade, le rôle des HMO dans la prévention et le traitement des allergies alimentaires n’est pas clairement défini, mais représente un domaine de recherche prometteur [80, 81].

Hypothèse de double exposition aux allergènes «L’hypothèse de double exposition aux allergènes»

(via la peau et l’intestin) est basée sur l’observation que les nourrissons souffrant d’eczéma ont un risque élevé de développer des allergies alimentaires IgE-médiées [11].

Tandis qu’un contact avec l’allergène via une peau eczé- mateuse pourrait causer une sensibilisation allergique, une exposition via le tractus gastro-intestinal serait plus susceptible d’induire une tolérance immunologique [11, 82, 83]. L’évitement prolongé d’un allergène alimentaire chez les nourrissons souffrant d’eczéma peut paradoxalement faire augmenter le risque d’allergies alimentaires [12, 84].

Auparavant, une introduction retardée des allergènes alimentaires courants (lait de vache après 12 mois, œuf après 2 ans, et arachide après 3 ans) était recommandée dans le but de prévenir l’allergie alimentaire [10]. Des données obtenues à partir de plusieurs petites études soutiennent le concept de «fenêtre d’opportu- nité», selon lequel la tolérance induite serait plus susceptible d’être acquise si les aliments de diversification sont introduits entre l’âge de 4 et 6 mois. Cela reflète les pratiques alimentaires de nombreux pays européen, mais n’est pas soutenu par les directives de l’OMS sur la diversification alimentaire.

L’étude australienne «HealthNuts» a montré que le risque de développer une allergie aux œufs augmentait de façon significative si les œufs étaient introduits après l’âge de 12 mois [85]. Ce résultat a conduit à remettre en question la recommandation de retarder l’introduction des œufs au-delà de l’âge de 12 mois. L’étude «LEAP»

(Learning Early about Peanut) a été l’étude clé démon- trant que l’introduction précoce d’arachides dans le ré- gime alimentaire des nourrissons à partir de l’âge de 4 Probiotiques

Il a été montré que les nourrissons souffrant d’allergies présentaient des taux de bifidobactéries fécales significativement plus bas, comparés à ceux de nourrissons en bonne santé [65]. La prévention des allergies par le biais d’une supplémentation en bactéries probiotiques semble donc être une stratégie prometteuse. Les effets des probiotiques sont principalement arbitrés par le sys- tème immunitaire inné (récepteurs Toll-like), favorisant la différentiation des lymphocytes T en lymphocytes Th1, la production de cytokines régulatrices (IL-10 et TGF-beta) et conduisant à des réponses IgA intestinales accrues [66]. Plusieurs études ont démontré que l’administration périnatale de probiotiques aux mères dans les dernières semaines de grossesse et aux nourrissons dans les premiers mois de vie était associée à une réduction significative de l’eczéma atopique [67-69]. Toutefois, les résultats étaient variables selon la souche de probiotique, la dose et la matrice alimentaire utilisées. Une étude uti- lisant Lactobacillus acidophilus (LAVRI A1) a même montré une augmentation paradoxale de la sensibilisation allergique [70]. Ces études mettent l’accent sur le fait que les résultats cliniques dépendent des souches probiotiques spécifiques utilisées. Le rôle des probiotiques dans la prévention des allergies nécessite des études supplé- mentaires [46].

Prébiotiques

Les HMO sont des oligosaccharides complexes non digestibles du lait maternel présentant des propriétés prébiotiques, qui fournissent un substrat spécialisé aux bifidobactéries. Dans le passé, les préparations pour nourrissons étaient dépourvues d’oligosaccharides pré- biotiques [71]. Au cours de la dernière décennie, plusieurs prébiotiques synthétisés ont été ajoutés aux préparations pour nourrissons, y compris les fructo-oligosaccharides (FOS) à chaine longue et

les galacto-oligosaccharides (GOS) à chaine courte d’ori- gine végétale. Il a été montré que GOS et FOS augmentaient le nombre de bifidobactéries fécales chez les nourrissons

nourris avec des préparations infantiles [72, 73]. Une étude randomisée a examiné les effets d’une préparation hypoallergénique supplémentée en FOS/GOS sur l’eczé- ma atopique chez des nourrissons recevant des prépara- tions infantiles au cours des 6 premiers mois de vie [74].

Dans cette étude, le groupe FOS/GOS avait des taux d’eczéma significativement plus bas comparés à ceux du groupe placebo, bien que la sévérité de l’eczéma fût similaire dans les deux groupes. Une étude européenne multicentrique randomisée contrôlée plus récente a éva- lué l’effet des prébiotiques chez des nourrissons en bonne

36 Réimprimé avec l’autorisation de : Heine

L’évitement prolongé d’un allergène alimentai- re chez les nourrissons souffrant d’eczéma peut

paradoxalement faire augmenter le risque d’allergies alimentaires.

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la plus grande étude quasi randomisée examinant le rôle des préparations infantiles à base d’hydrolysats de proté- ines dans la prévention des allergies [89]. Des nourrissons présentant des antécédents familiaux d’allergies ont été randomisés pour recevoir une préparation infantile à base de lait de vache, une pHF à base de lactosérum, un hydrolysat poussé (eHF) à base de lactosérum, ou un eHF à base de caséine au moment du sevrage. Cette étude a trouvé un effet protecteur durable des pHF à base de lactosérum et des eHF à base de caséine vis-à-vis de l’eczéma atopique [89]. Les études de suivi de la cohorte GINI ont démon- tré un effet préventif durable des préparations infantiles à base d’hydrolysats de protéines jusqu’à l’âge de 10 ans, comparées aux préparations à base de lait de vache [90].

Une revue Cochrane sur les préparations infantiles à base d’hydrolysats de protéines dans la prévention des allergies a trouvé un effet bénéfique limité chez les nourrissons pré- sentant des antécédents familiaux d’atopie, par rapport aux préparations infantiles à base de lait de vache standards [91]. Deux autres méta-analyses ont aussi confirmé l’effet préventif, principalement vis-à-vis de la dermatite atopique [92, 93]. D’autres ont questionné le rôle des pHF et ont mis en garde contre une surestimation de leurs effets pré- ventifs [94, 95]. Boyle et al. [96], dans leur méta-analyse, n’ont pas trouvé d’arguments en faveur d’un effet préventif des pHF vis-à-vis de la maladie allergique. Cependant, le regroupement des données sur les préparations infantiles à base d’hydrolysats de protéines dans les méta-analyses peut s’avérer problématique du fait de l’importante hétéro- généité des produits pHF. Une méta-analyse plus récente a adressé ce problème en incluant uniquement les études utilisant des pHF composès à 100% de protéines solubles [97]. Cette étude a trouvé un effet préventif vis-à-vis de toutes les allergies et sur l’eczéma, mais a reconnu des li- mites concernant la certitude des données disponibles. Les directives actuelles concernant la prévention des allergies (Allergy Prevention Guidelines) émises par l’EAACI (Eu- ropean Academy of Allergy and Clinical Immunology) recommandent l’utilisation des pHF ayant un effet préventif avéré chez les nourrissons à risque élevé d’allergie en cas d’allaitement insuffisant ou impossible [98].

L’hypothèse de la vitamine D

Plusieurs études ont démontré une association entre des taux bas de vitamine D et l’allergie alimentaire [99, 100].

Une étude australienne a montré qu’une insuffisance en vitamine D (taux sérique <50 nmol/L) était associée à un risque significativement plus élevé d’allergie aux œufs et/ou aux arachides [101]. Ce résul- tat concorde avec l’observation que la prévalence des allergies alimentaires et de l’eczéma suit un gradient nord-sud, ces mois conférait un effet protecteur vis-à-vis de l’allergie

à l’arachide chez des nourrissons à haut risque [86].

Cette étude était basée sur l’observation que les nourrissons en Israël, qui étaient exposés à de l’arachide lors de collations, avaient un risque bas de développer une allergie aux arachides, tandis que les nourrissons juifs au Royaume-Uni chez lesquels les arachides étaient généra- lement introduits après l’âge de 12 mois avaient un risque élevé. Dans l’étude clinique qui a suivi, des nourrissons souffrant d’une allergie aux œufs ou d’un eczéma pré- existants ont été randomisés pour recevoir de l’arachide à partir de l’âge de 4 mois ou continuer un évitement strict des arachides. L’étude a apporté des preuves puissantes d’un effet protecteur vis-à-vis de l’allergie à l’arachide d’une introduction précoce à cet aliment, entre l’âge de 4 et 11 mois (réduction relative de l’incidence de 70 à 86%).

Une analyse supplémentaire a trouvé que le diamètre de papule dans les tests cutanés prick tests au moment de l’introduction à l’arachide prédisait le développement de la tolérance chez ceux ayant évité l’arachide, avec le bé- néfice le plus important observé entre 6 et 11 mois [87].

Cette analyse a fourni des éclairages supplémentaires concernant le meilleur timing en termes d’introduction des allergènes alimentaires dans l’alimentation des nourrissons à haut risque.

Une seconde étude, l’étude EAT (Enquiring about To- lerance), a examiné de façon prospective si l’introduction précoce de 6 allergènes alimentaires (à partir de l’âge de 4 mois) tout en poursuivant l’allaitement pouvait ré- duire le risque d’allergies alimentaires dans une popu- lation non allergique [88]. En analyse per protocole, un effet protecteur significatif vis-à-vis des allergies alimentaires a été observé. Cependant, l’étude de l’analyse dans l’intention de traiter dans sa globalité a échoué du fait d’une large proportion de participants n’ayant pu adhé- rer au protocole de l’étude. Cela a soulevé des questions concernant la logistique d’une introduction précoce d’aliments dans la petite enfance, y compris comment trouver des aliments adaptés permettant de délivrer des doses appropriées de protéines alimentaires à des nourrissons allaités [22, 27].

Préparations infantiles à base de protéines solubles partiellement hydrolysées (pHF)

Le rôle des préparations infantiles à base d’hydrolysats de protéines dans la prévention des allergies a été étudié pendant plus de deux décen-

nies. Plusieurs études ont ex- ploré le potentiel tolérogène des peptides de lait de vache dans les préparations infantiles à base d’hydrolysats de proté- ines. L’étude allemande GINI

(German Infant Nutritional Intervention) est pour l’heure

Des taux normaux de vitamine D pourraient conférer un effet protecteur, tandis que des taux anormalement élevés ou anormalement bas pourraient augmenter le risque allergique.

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d’évaluation étaient l’eczéma infantile et la sensibilisation alimentaire à l’âge de 12 mois. Les nourrissons dans le groupe supplémenté en huile de poisson avaient des taux significativement plus bas d’eczéma atopique et de sensibilisation aux œufs. Dans une autre étude menée par le même groupe [110], des nourrissons à haut risque ont été rando- misés pour recevoir 280 mg d’acide docosahexaénoïque et 110 mg d’acide eïcosapentaénoïque par jour ou de l’huile d’olive (groupe contrôle), de la naissance jusqu’à l’âge de 6 mois. Dans cette étude, des comparaisons entre groupes n’ont pas révélé de différences dans la sensibilisation allergique, l’eczéma, l’asthme, ou l’allergie alimentaire. En résumé, une supplémentation en huile de poisson au cours de la grossesse a réduit le risque d’eczéma atopique et de sensibilisation alimentaire, tandis qu’une supplémentation alimentaire après la naissance semblait inefficace.

Traitement

Le traitement des allergies alimentaires repose sur une élimination stricte des allergènes en cause. Pour les nourrissons exclusivement allaités qui réagissent aux aller- gènes via le lait maternel, il a été montré que les régimes d’exclusion chez la mère étaient efficaces [34, 38]. Les aliments de diversification doivent également être exempts de l’allergène alimentaire. Chez les nourrissons alimentés par des préparations infantiles et présentant une allergie aux protéines de lait de vache (APLV), les préparations infantiles spécialisées hypoallergéniques sont le traitement de choix. Les principaux types de ces préparations théra- peutiques sont les eHF et les préparations infantiles à base d’acides aminés (AAF) [40, 111, 112]. Les régimes d’exclusion hypoallergéniques doivent être étroitement sur- veillés afin de s’assurer de leur adéquation nutritionnelle [38]. Malgré les tentatives pour éliminer de façon stricte les allergènes en cause du régime alimentaire, les réac- tions accidentelles sont relativement fréquentes. Le risque de réactions allergiques accidentelles et d’anaphylaxie a un impact significatif sur la qualité de vie des patients et de leurs familles [113, 114]. Dans de nombreux cas, l’éti- quetage de mise en garde sur les allergènes porte encore à confusion ou est incomplet [115, 116]. De façon rassurante, plusieurs pays ont introduit des législations tendant vers un étiquetage plus cohérent des allergènes [117].

Régimes maternels d’exclusion

Les allergènes alimentaires qui sont secrétés dans le lait maternel peuvent éliciter des symptômes allergiques chez le nourrisson [118]. Tandis que les régimes d’ex- allergies étant plus fréquentes dans les régions avec une

exposition solaire moindre et des taux de vitamine D produits par la peau plus bas [102]. Des taux de vitamine D adéquats au cours de la première année de vie pourraient par conséquent assurer une protection contre le dévelop- pement des allergies alimentaires. A l’inverse, la vitamine D pourrait aussi avoir des effets immunomodulateurs in- désirables et, à fortes doses, augmenter le risque de sensibilisation allergique. Il a été montré que la vitamine D inhibait la maturation des cellules dendritiques et bloquait le développement des réponses Th1. En théorie, la vitamine D pourrait ainsi accroitre le risque de troubles allergiques dans la petite enfance [103]. Cette hypothèse est soutenue par une récente étude de cohorte de naissance allemande (étude LINA) qui a trouvé que des taux élevés de vitamine D au cours de la grossesse et à la naissance étaient associés à un risque accru d’allergie alimentaire [104]. Les effets variables de la vitamine D sur le risque allergique ont été expliqués par une courbe dose-réponse en forme de U, c’est-à-dire que des taux normaux de vitamine D pourraient conférer un effet protecteur, tandis que des taux anormalement élevés ou anormalement bas pourraient augmenter le risque allergique [100].

Les études précitées suggèrent qu’une insuffisance, tout comme une supplémentation excessive en vitamine D, sont des facteurs de risque d’allergies [99]. L’étude VI- TALITY, une étude prospective randomisée, est actuellement en cours afin d’évaluer le rôle d’une supplémentation postnatale en vitamine D en tant que stratégie préventive contre les allergies alimentaires IgE-médiées, l’eczéma, et les infections des voies respiratoires inférieures [105].

Acides gras polyinsaturés à longue chaine oméga-3 On pense qu’un régime alimentaire maternel riche en acides gras polyinsaturés à chaine longue (AGPI-CL) oméga-3 aurait un effet protecteur vis-à-vis du dévelop- pement d’allergies chez le nouveau-né [106]. Il a été mon- tré qu’une supplémentation en acides docosahexaénoïque (DHA) et eïcosapentaénoïque (EPA) au cours de la grossesse augmentait les concentrations d’AGPI-CL dans le lait maternel [107]. Une étude clinique randomisée de grande envergure portant sur une supplémentation en huile de poisson au cours de la grossesse a démontré une diminution significative des concentrations en cytokines de type Th2 (IL-4 et IL-13) dans le sang de cordon ombi- lical, ainsi que des taux plus élevés de TGF-beta impliqué dans l’induction de la tolérance orale [108]. Palmer et al.

[109] ont évalué l’effet d’une supplémentation en huile de poisson à hautes doses chez des nourrissons à haut-risque (avec des antécédents familiaux d’atopie). Les mères en- ceintes étaient randomisées pour recevoir 800 mg d’acide docosahexaénoïque et 100 mg d’acide eïcosapentaénoïque ou de l’huile végétale à partir de la 21ème semaine de gestation jusqu’à l’accouchement. Les critères principaux

38 Réimprimé avec l’autorisation de : Heine

Le traitement des allergies alimentaires repose sur une élimination stricte des

allergènes en cause

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commune, le lactose est bien toléré par la plupart des nourrissons souffrant d’une APLV [125]. La seule exception étant les nourrissons avec une entéropathie induite par les protéines de lait de vache et un déficit secondaire en lac- tase en raison d’une atteinte villositaire (Tableau 2). Ces nourrissons peuvent développer une diarrhée accrue suite à l’ingestion de lactose. Cependant, un eHF contenant du lactose peut généralement être réintroduit une fois que la diarrhée s’est calmée et que l’intégrité de la muqueuse de l’intestin grêle a été rétablie. Comme les nourrissons n’ab- sorbent pas tout le lactose ingéré, ce dernier est considéré comme un composé prébiotique avec des effets positifs sur le microbiote intestinal des nourrissons [126]. Compa- rées aux préparations infantiles sans lactose, les prépara- tions infantiles contenant du lactose sont associées à des nombres plus élevés de bifidobactéries et des concentrations accrues en acides gras à chaine courte. Cela pourrait conférer un effet protecteur vis-à-vis de l’intégrité de la muqueuse du colon et avoir un effet bénéfique sur le déve- loppement immunitaire précoce [53]. A ce jour, il n’existe aucune donnée montrant un effet direct sur le développe- ment de la tolérance ou le risque allergique.

Les eHF contiennent des quantités traces de peptides allergéniques et présentent donc une petite allergénicité

résiduelle avec un risque de réactions allergiques [127].

Inversement, le contenu antigénique des eHF pourrait avoir le potentiel de promouvoir de façon active, le déve- loppement de la tolérance [128]. Cette capacité pourrait encore être augmentée par l’ajout de bactéries probiotiques ou d’autres ingrédients. Berni Canani et al. [129]

ont mené une étude clinique randomisée sur des eHF supplémentés en Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) clusion chez la mère n’ont aucun rôle dans la prévention

primaire des allergies alimentaires, ils sont devenus une intervention largement utilisée chez les nourrissons al- laités souffrant d’allergies alimentaires [38]. Les régimes maternels d’exclusion mal encadrés ou éliminant une large gamme d’aliments ne sont pas sans risques nutri- tionnels tant pour la mère que pour le nourrisson [119].

L’adéquation nutritionnelle du régime alimentaire maternel doit être évalué et surveillé par un pédiatre diététicien [120]. Une supplémentation en calcium est généralement recommandée si les produits à base de lait de vache sont éliminés du régime alimentaire maternel.

Les hydrolysats poussés (eHF)

Les eHF à base de lactosérum ou de caséine sont considérés comme les traitements de première intention pour les nourrissons recevant des préparations infantiles souffrant d’une APLV [121]. Ces préparations contiennent de petits peptides de lait de vache qui sont produits par dégradation enzymatique et ultrafiltration des protéines intactes de lait de vache. Il existe des différences significatives dans le poids moléculaire et les profils de peptides dans les eHF. Cela pourrait expliquer les différences dans le risque de réactions allergiques vis-à-vis de divers eHF

[122, 123]. C’est pourquoi un groupe de travail de l’EAA- CI (European Academy of Allergy and Clinical Immu- nology) a appelé à des normes plus strictes concernant la définition des eHF commercialisés en Europe, y compris dans les tests précliniques, l’assurance qualité, et les exigences en matière d’étiquetage [124].

Certains eHF développés récemment contiennent du lactose hautement purifié. Contrairement à la perception

Tableau 2. Traitement de l’allergie au lait de vache (APLV) chez les nourrissons Diagnostics Régime maternel

d’exclusion Préparations infantiles en traitement de première intention

Préparations infantiles en traitement de deuxième intention

Nécessité d’une restriction en lactose

APLV IgE-médiée Avec anaphylaxie Sans anaphylaxie

Uniquement requis en cas de réaction aux protéines de lait de vache

dans le lait maternel AAF

eHF eHF¹ Non

Non Entéropathie induite

par les protéines de lait de vache

Uniquement requis en cas de réaction aux protéines de lait de vache dans le lait maternel

eHF AAF Oui, jusqu’à résolution

de la diarrhée et restaura- tion d’une muqueuse de l’intestin grêle normale Proctocolite induite

par les protéines de lait de vache

Uniquement requis en cas de réaction aux protéines de lait de vache dans le lait maternel

eHF AAF Non

Syndrome d’entérocolite induit par les protéines de lait de vache (SEIPA)

Généralement non requis eHF Non

eHF, hydrolysat poussé ; AAF, Préparation infantile à base d’acides aminés ; SEIPA, Syndrome d’entérocolite induite par les protéines de lait de vache.

1 Chez les nourrissons présentant des antécédents d’anaphylaxie, les eHF doivent être initialement testés sous surveillance médicale.

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Heine Reprinted with permission from:

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considered as alternatives to cow’s milk formula but are not suitable due to a high rate of protein homology and allergic cross-reactivity [138] . Cross-contamination with cow’s milk protein during production may also occur. Al- though often perceived as safe alternatives to cow’s milk formula, these mammalian milk formulas may cause significant allergic reactions, including anaphylaxis [139] .

Food Allergen Immunotherapy

The concept of food allergen immunotherapy is not new. The concept was first described by Schofield in 1908 in a 13-year-old boy with egg allergy who was success- fully desensitized by introducing egg in incremental doses [140] . Since then, 3 main clinical immunotherapy concepts to food allergens have emerged: oral, sublingual, and epicutaneous immunotherapy. The focus has so far mainly been on children with the most prevalent food allergies to peanut, egg, and cow’s milk.

Oral immunotherapy (OIT) involves the stepwise introduction of a food allergen via the oral route, starting with milligram doses [141] ( Fig. 2 ). The administration of initial doses and stepwise updosing occurs under med- ical supervision, generally with fortnightly intervals, until

a maintenance dose has been achieved after about 6 months [13] . For OIT to peanut, 79% of peanut-allergic patients were effectively desensitized to 443 mg of peanut protein [141] . The remaining patients were unable to tol- erate the treatment due to significant allergic side effects, ranging from persistent gastrointestinal symptoms to anaphylaxis. Combination therapy of OIT with anti-IgE (omalizumab) or other biologicals is being explored as an avenue to reduce the rate and severity of adverse events during updosing [142] . Importantly, patients generally do not achieve true, lasting immunological tolerance but a state of non-responsiveness, called “desensitization.”

The duration of “sustained unresponsiveness” to an allergen after cessation of OIT maintenance treatment var- ies, but the allergic phenotype generally recurs gradually over weeks to months [13] .

Epicutaneous immunotherapy (EPIT) is based on the delivery of food allergens via intact skin [143] . The allergen is bound to a thin plastic membrane that is placed onto the skin under an occlusive patch, similar to the approach for atopy patch testing [144, 145] . The allergen is taken up by Langerhans cells in the epidermis. These are immune-competent antigen-presenting cells that have

Fig. 2. Dosing schedule of oral peanut immunotherapy.

40

un traitement par eHF a échoué, ainsi que chez les nourrissons en cas d’anaphylaxie au lait de vache [112], d’in- tolérances alimentaires multiples de la petite enfance [36, 131], ou d’œsophagite à éosinophiles [132]. Comme le développement de la tolérance semble être un processus antigène-dépendant [128], les AAF sont peu susceptibles de promouvoir le développement de la tolérance [128].

L’ajout de prébiotiques ou de probiotiques aux AAF pourrait avoir des effets bénéfiques sur le microbiote intestinal, mais aucunes données issues d’études cliniques ne sont disponibles actuellement [133].

Autres options de préparations infantiles possibles En cas d’indisponibilité des eHF et des AAF, d’autres options de préparations infantiles peuvent être considé- rées. Les préparations infantiles à base de soja sont fré- quemment utilisées, pour des raisons économiques, dans les pays avec un accès limité aux préparations infantiles hypoallergéniques [134]. Cependant, le rôle des prépa- rations infantiles à base de soja dans le traitement des nourrissons souffrant d’une APLV reste controversé. En général, celles-ci ne sont pas recommandées comme traitement de première intention chez les nourrissons souffrant d’une APLV âgés de moins de 6 mois [112]. Des préparations infantiles à base de protéines de riz hydroly- sées sont devenues disponibles ces dernières années en tant que préparations infantiles hypoallergéniques pour les nourrissons souffrant d’une APLV [135, 136]. L’hy- drolyse est nécessaire en raison de la faible solubilité des chez des nourrissons souffrant d’une APLV. Dans cette

étude, les nourrissons recevant les préparations infantiles supplémentées en probiotiques avaient une meilleure chance d’acquérir une tolérance aux protéines de lait de vache à l’âge de 6 et 12 mois. Cet effet semblait être, au moins en partie, modulé par une expansion du microbiote intestinal producteur de butyrate [130]. A la troisième an- née de suivi d’une autre cohorte, il semblait y avoir un meilleur taux de résolution de l’APLV IgE-médiée ainsi qu’une moindre incidence d’autres manifestations allergiques en réponse aux eHF supplémentés en LGG [15].

Ces études soulignent le potentiel d’une supplémentation en probiotiques des eHF à accélérer le développement de la tolérance ainsi que l’importance du butyrate en tant que médiateur clé probable dans l’acquisition de la tolé- rance. Cependant, des études cliniques supplémentaires sont nécessaires pour confirmer les effets tolérogènes des LGG et évaluer les bénéfices potentiels d’autres souches de probiotiques en termes de développement immunitaire précoce.

Préparations infantiles à base d’acides aminés

Les préparations infantiles à base d’acides aminés (AAF) sont des préparations exemptes d’antigènes de lait de vache, nutritionnellement complètes, contenant des acides aminés libres, qui sont utilisées dans le traitement des nourrissons souffrant d’une APLV sévère. Les AAF ne sont donc pas des traitements de première intention, mais sont recommandées aux nourrissons pour lesquels

Heine Réimprimé avec l’autorisation de :

Graduation du dosage bimensuelle

Dose, mg Test de provocation par voie orale Test de provocation par voie orale

non-réponse soutenue

12 mois 6

0

Tolérance ?

Phase d’entretien

Figure 2. Schéma posologique de l’immunothérapie orale à l’arachide La dose de l’allergène est augmen-

tée par étapes, sous surveillance médicale, selon la tolérance.

Survenues possibles de réactions allergiques ou d’anaphylaxie chez les patients

Une fois la dose d’entretien atteinte, (après environ 6 mois), les patients vont continuer avec cette dose de façon régulière

L’effet de désensibilisation est évalué par un test de provocation par voie orale.

Un nouveau test de provocation après une période d’évitement de l’allergène est utilisé pour évaluer la durée de «non-réponse soutenue» (généralement 1 à 3 mois)

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moyen visant à réduire le taux et la sévérité des effets secondaires au cours de l’augmentation des doses [142]. Il est important de noter que les patients n’acquièrent géné- ralement pas une vraie tolérance immunologique durable, mais plutôt un état de non-réponse appelé «désensibilisa- tion». La durée de «non-réponse soutenue» à un allergène après l’arrêt du traitement d’entretien de l’ITO varie, mais le phénotype allergique réapparait généralement progres- sivement après des semaines, voire des mois [13].

L’immunothérapie par voie épicutanée (EPIT) est basée sur la délivrance d’allergènes alimentaires à tra- vers une peau intacte [143]. L’allergène est fixé à une fine membrane en plastique qui est placée sur la peau sous un patch occlusif, de façon similaire à l’approche utilisée avec les atopy patch tests [144, 145]. L’allergène est capté par les cellules de Langherans dans l’épiderme. Celles- ci sont des cellules immunocompétentes présentatrices d’antigènes qui ont la capacité d’initier une réponse Treg et de communiquer avec les ganglions lymphatiques ré- gionaux. Il a été démontré que l’application quotidienne de patchs d’EPIT contenant 250 µg d’arachide pendant 12 mois chez des patients souffrant d’une allergie à l’arachide augmentait de façon significative le seuil de réacti- vité en cas de provocation alimentaire [146, 147]. L’effet de désensibilisation n’est pas aussi marqué que celui ob- tenu avec une ITO, mais le taux d’effets secondaires est minimal et limité principalement à une irritation cutanée locale, à l’endroit de l’application du patch d’EPIT [143].

Des directives sur l’utilisation clinique de l’ITO versus l’EPIT dans la pratique clinique doivent encore être défi- nies.

Conclusion

Sur la base de recherches récentes, la prévention et le traitement des allergies alimentaires ont bénéficié d’amélio- rations importantes. Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin de guider les stratégies de prévention des allergies alimentaires les plus efficaces, à l’échelle de la population (Tableau 1). Une prévention efficace a le potentiel d’inverser la tendance à l’augmentation de la prévalence des allergies alimentaires. De plus, une application plus étendue de l’immunothérapie aux allergènes alimentaires pourrait fournir de meilleurs résultats en termes de santé et une qualité de vie améliorée aux familles affectées par des allergies alimentaires.

Déclarations d’intérêt

Dr. Ralf G. Heine est un employé de Nestlé Health Science, Suisse. Il n’y a pas d’autres déclarations.

protéines de riz et de leurs propriétés hydrophobes. Ces préparations sont bien tolérées et pourraient présenter un avantage en termes de goût par rapport aux eHF à base de caséine ou de lactosérum. Le rôle exact des prépa- rations infantiles à base de protéines de riz hydrolysées doit être clarifié. Il est important de préciser qu’elles ne doivent pas être confondues avec les boissons «lactées» à base de riz. Ces dernières sont des laits végétaux à faible teneur en protéines et en énergie et qui ne sont pas adap- tés à l’alimentation du nourrisson du fait d’un risque de malnutrition protéino-énergétique sévère [137]. Les laits de mammifères, y compris les préparations infantiles à base de lait de chèvre ou de brebis, sont souvent consi- dérés comme des alternatives aux préparations infantiles à base de lait de vache, mais ne sont pas adaptés, en raison d’un degré d’homologie en protéines élevé et d’une réactivité allergique croisée [138]. Une contamination croisée avec des protéines de lait de vache au cours de leur production peut également survenir. Bien que souvent perçues comme des alternatives sûres aux prépara- tions infantiles à base de lait de vache, ces préparations infantiles à base de lait d’autres mammifères pourraient causer des réactions allergiques significatives, y compris une anaphylaxie [139].

Immunothérapie aux allergènes alimentaires

Le concept d’immunothérapie aux allergènes alimentaires n’est pas nouveau. Ce concept a été décrit en premier par Schofield en 1908 chez un garçon de 13 ans souffrant d’une allergie aux œufs qui a été désensibilisé avec succès par l’introduction d’œuf à des doses crois- santes [140]. Depuis, trois principaux concepts d’im- munothérapie clinique aux allergènes alimentaires ont émergés : l’immunothérapie par voie orale, sublinguale, ou épicutanée. Jusqu’à présent, l’attention a été portée principalement sur les enfants souffrant des allergies alimentaires les plus fréquentes : allergies à l’arachide, aux œufs et au lait de vache.

L’immunothérapie orale (ITO) implique l’introduction progressive d’un allergène alimentaire par voie orale, débutant à des doses de l’ordre du milligramme [141] (Figure 2). L’administration des doses initiales et l’augmentation progressive des doses ont lieu sous supervision médicale, généralement tous les 15 jours, jusqu’à l’atteinte d’une dose d’entretien après environ 6 mois [13]. Concernant l’ITO à l’arachide, 79% des patients allergiques à l’arachide ont effectivement été désensibilisés à 443 mg de protéines d’arachide [141]. Le reste des patients n’ont pas pu tolérer le traitement en raison d’effets secondaires allergiques importants, allant de symptômes gastro-intestinaux persistants à l’anaphylaxie. Une thé- rapie combinée alliant ITO et anti-IgE (omalizumab) ou d’autres molécules est en cours d’exploration en tant que

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