Prévention des allergies alimentaires : du nouveau

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avril 2016 page 107 Rubrique dirigée par C. Copin

ETUDES

RAPPEL HISTORIQUE

La prévention primaire de l’allergie a longtemps reposé sur le dogme de l’éviction. Pour éviter l’apparition de l’allergie, il était conseillé de différer le contact avec l’allergène. On recom- mandait de retarder le plus possible l’introduction des aliments dits allergisants. Les recommandations améri- caines de 2000 préconisaient de retarder l’introduction des œufs à l’âge de deux ans, du poisson à trois ans. Les acquisitions fondamentales, confir- mées par les études cliniques, mon- trent que l’allergie est une non-acquisition ou une perte de tolérance vis-à-vis d’un allergène. Il est prouvé que la pré- vention primaire de l’allergie passe plus par l’acquisition de la tolérance à un allergène que par son éviction ou son introduction retardée [2-4]. Le contact par ingestion avec l’allergène doit avoir lieu au moment optimal : on parle de « fenêtre de tolérance » [5]. Pour l’introduction des aliments autres que le lait, il semble que cette fenêtre se situe entre quatre et six mois. Une introduction trop précoce, mais aussi trop tardive, est néfaste à l’acquisition de la tolérance à l’allergène et facilite

le développement de l’allergie. Le moment opportun pour l’introduction des aliments varie en fonction de divers facteurs : patrimoine génétique, flore digestive, type et quantité de l’allergè- ne, pH gastrique, allaitement maternel prolongé, stress, etc. [5]. Ces connaissances fondamentales, confirmées par des études cliniques, ont profondé- ment modifié les recommandations en matière de prévention de l’allergie. En 2014, nous confirmions et renforcions nos conseils de 2006 [6] (tableau I).

RESPECTER LES HABITUDES ALIMENTAIRES DE LA MAISON

La notion de respect des habitudes alimentaires de la maison est importante.

Si un aliment est introduit dans la maison pour la consommation de certains membres de la famille, il est préférable de l’introduire dans l’alimentation du nourrisson. Dès 2008, le groupe de Gé- déon Lack a montré que la présentation de l’allergène alimentaire par voie orale facilitait l’acquisition de la tolérance,

Prévention des allergies alimentaires : du nouveau

E. Bidat,service de pédiatrie,

hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt, et www.allergienet.com

Les pathologies allergiques atteignent un niveau de prévalence exceptionnel, leur prévention s’impose. Les connaissances fondamentales sur les méca- nismes d’éclosion de l’allergie mettent en avant le phénomène de tolérance ou de perte de tolérance vis-à-vis de l’allergène. Cela est confirmé par des études cliniques. Ces connaissances ont eu des conséquences pratiques dans la pré- vention des allergies : on est passé du dogme de l’éviction de l’allergène à la préconisation d’une présentation raisonnée de l’allergène, au moment opportun. Dès 2006, nous analysions dans Médecine et enfanceles conseils de pré- vention primaire de l’allergie _[1]. Des questions restaient en suspens : peut-on aller plus loin dans la prévention de l’allergie à l’arachide chez l’enfant « à risque », qui présente déjà des manifestations atopiques ; ne faut-il pas diversi- fier encore plus tôt et plus largement tous les enfants, même s’ils ne sont pas à risque d’allergies ? Des études récentes apportent une réponse à ces interro- gations, ou au moins un début de réponse.

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avril 2016 page 108 alors que l’exposition à ce même allergè-

ne par voie cutanée ou inhalée favorisait l’acquisition de la sensibilisation[7]. Cet- te hypothèse repose sur une étude clinique observationnelle qui a comparé deux populations d’enfants juifs, les uns vivant en Israël, les autres en Angle - terre[8]. Ce choix de populations était motivé par le souci de limiter les biais génétiques. En Israël, la consommation d’arachide était fréquente et importante dès les premiers mois de vie sous forme de biscuits apéritifs, les Bamba^®, dont l’équivalent français est le Curli^®. En An- gleterre, la consommation d’arachide dans la population juive étudiée était très faible dans les premiers mois de vie, alors que la cacahuète circulait facile- ment et abondamment dans les maisons sous différentes formes. Les enfants is- raéliens étaient exposés à l’arachide sous forme orale, alors que les enfants juifs anglais étaient surtout exposés à l’arachide sous forme inhalée ou par contact cutané. Cette enquête, observationnelle, montre qu’entre quatre et onze ans la prévalence de l’allergie à l’arachide est de 0,17 % en Israël et de 1,85 % en An- gleterre. Ces résultats renforçaient l’idée qu’il fallait introduire, chez le nourrisson, les aliments consommés à la maison, même s’ils avaient la réputation

d’être de puissants allergènes [8]. Des ré- sultats qui vont dans le même sens étaient observés par d’autres. A Hong Kong, l’huile d’arachide utilisée était tra- ditionnellement non raffinée, donc riche en allergène arachide. Les nourrissons consommaient en quantité significative cette huile. Le passage à la consommation d’une huile raffinée, donc ne conte- nant pas une quantité significative de protéines d’arachide, s’accompagne d’une augmentation de la prévalence de l’allergie à l’arachide de 0 % à 0,65 %.

Pour les auteurs, la consommation pré- coce de petites doses d’arachide facilite l’acquisition de la tolérance à l’arachide et agit en synergie avec la consommation de hautes doses quand l’enfant grandit [9].

Ces travaux posaient la question de l’introduction précoce des aliments présents au domicile et de l’introduction précoce d’aliments réputés très allergisants.

PRÉVENTION, LES QUESTIONS EN SUSPENS

Les conseils de prévention parus en 2006 dans Médecine et enfance[1] ont été en grande partie validés par le Comité de nutrition de la Société française de pédia- trie en 2015, qui discute aussi dans ses recommandations l’intérêt de l’introduction précoce du gluten dans la prévention de la maladie cœliaque [10] (tableau II). Des questions restaient néanmoins en suspens. Chez l’enfant présentant déjà

des manifestations atopiques peut-on essayer d’introduire tôt des aliments ré- putés allergisants pour prévenir le déve- loppant d’allergies à ces aliments ? Chez l’enfant non atopique est-il préfé- rable d’introduire précocement des aliments réputés allergisants ?

Le groupe de Gédéon Lack tente de ré- pondre en partie à ces questions. L’étu- de LEAP, acronyme de « Learning Early about Peanut Allergy », a été conçue pour déterminer l’apport de l’introduction précoce d’arachide, pluri-hebdomadaire, dans la prévention primaire et secondaire de l’allergie à cet aliment chez des enfants à risque [11]. L’étude LEAP-On est la prolongation de la pré- cédente. Elle s’intéresse à l’évolution des résultats quand les enfants arrêtent de consommer de l’arachide pendant un an [12]: a-t-on induit une simple désen- sibilisation ou créé une tolérance ? L’étude EAT, acronyme de « Enquiring About Tolerance », a été menée en population générale, chez des nourrissons sous allaitement maternel exclusif et non à risque d’allergies recrutés à l’âge de trois mois. Elle a été conçue pour déter- miner si l’introduction, dans cette population, d’allergènes fréquents (arachide, œuf cuit, lait de vache, sésame, poisson blanc, farine de blé) prévenait le déve- loppement d’allergies alimentaires [13]. ÉTUDES LEAP ET LEAP-ON _{[11, 12]}

L’étude LEAP était randomisée, ouverte.

Elle a concerné 640 nourrissons âgés de quatre à onze mois, allergiques à l’œuf et/ou présentant un eczéma sévère. Tous Tableau I

Prévention de l’allergie chez le nourrisson bien portant ou à risque allergique

첸Pas de régime chez la femme enceinte 첸Allaitement maternel si possible pendant

4 à 6 mois

첸Pas d’exclusion chez la femme allaitante 첸En cas d’utilisation du biberon ou en

complément de l’allaitement, le choix du lait est fonction du risque atopique. Le bénéfice des formules HA est modeste. Il n’est prouvé que pour quelques produits 첸Diversification à partir de 4-6 mois :

– n’interdire aucun aliment

– commencer par les légumes et fruits cuits, puis crus, puis introduire viande, poisson, œuf dur (entier) : 1 à 2 cuillères à café – introduire les céréales à base de gluten – respecter les habitudes alimentaires de la famille… en gardant du « bon sens »

Tableau II

Recommandations du Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie pour la prévention de l’allergie (d’après [10])

Chez l’enfant sain, né à terme :

첸pas de justification nutritionnelle de donner un aliment autre que le lait, idéalement maternel, avant 6 mois

첸poursuivre l’allaitement pendant et après la diversification

첸diversification après 4 mois et avant 6 mois (le lait ne permet plus de répondre aux besoins nutritionnels et au développement du nourrisson au-delà de l’âge de 6 mois)

첸rien ne justifie de retarder après 6 mois la diversification, y compris chez les enfants à risque d’allergie, y compris pour les aliments les plus allergisants (œuf, poisson, arachide, blé, etc.) 첸l’introduction du gluten entre 4 et 6 mois n’a pas d’influence, positive ou négative, sur le risque ultérieur de maladie cœliaque.

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avril 2016 page 109 les enfants ont été testés par prick-test

pour l’arachide à l’inclusion. 76 nourrissons présentaient un test de plus de 4 mm pour l’arachide ; ils ont été exclus en raison du risque important de présen- ter une réaction lors de l’introduction de l’arachide. Les nourrissons qui présen- taient un test négatif ou entre 1 et 4 mm et qui étaient randomisés dans le groupe traité par arachide ont bénéficié d’un test de provocation par voie orale (TPO) à l’arachide. Le TPO a été positif chez 6 patients qui présentaient un prick-test à l’arachide entre 1 et 4 mm et chez 1 pa- tient dont le prick-test était négatif. Les enfants avec TPO positif ne consommaient pas d’arachide à la maison.

Le groupe traité a consommé 3 fois par semaine 6 g de protéines d’arachide jusqu’à l’âge de cinq ans. Au début de l’étu- de, le groupe traité consommait deux paquets de Bamba^® par semaine (équi- valant à deux paquets de Curli^®), puis, les enfants ayant grandi, il était possible de remplacer les Bamba^®par une quan- tité équivalente en protéines de beurre de cacahuète. A l’âge de cinq ans, tous les enfants ont bénéficié en milieu hos- pitalier d’un TPO à l’arachide ou d’un test de réintroduction. Le choix du test, provocation ou réintroduction, dépen- dait du risque de présenter une réac tion (critères cliniques et tests cutanés).

Par comparaison au groupe non traité, la prise d’arachide pluri-hebdomadaire jusqu’à l’âge de cinq ans réduisait consi- dérablement le risque d’allergie à l’arachide, de 86 % si le test arachide était négatif à inclusion (530 enfants) et de 70 % si le test arachide était entre 1 et 4 mm à l’inclusion (98 enfants).

Lors de la publication de ces résultats, on ne savait pas si cette désensibilisation observée à l’âge de cinq ans persisterait avec le temps et évoluerait vers une tolé- rance [11]. Deux états immunitaires peuvent être obtenus grâce à l’introduction précoce d’arachide : désensibilisation ou tolérance. La désensibilisation se pro- duit lorsque l’exposition à l’allergène augmente le seuil de réactivité clinique.

Les patients tolèrent plus de protéines alimentaires lors d’un TPO, mais lorsque la prise de l’aliment est arrêtée ou inter-

rompue, la protection est perdue ou ré- duite. L’idéal est d’obtenir une tolérance à l’arachide. Quand elle est acquise l’arachide reste tolérée, même après un arrêt prolongé des prises [14].

L’étude LEAP-On nous donne la réponse.

A la fin de l’étude LEAP, tous les enfants ont exclu l’arachide pendant un an. Le taux de participation a été excellent (88,5 %). Par contre le suivi d’un régime sans arachide était meilleur chez ceux qui n’avaient jamais consommé d’arachide (90,4 %) que chez ceux qui en avaient pris jusqu’à cinq ans (69,3 %). Néan- moins, après cette année d’exclusion de l’arachide, l’allergie restait moins fré- quente chez ceux qui avaient consommé de l’arachide jusqu’à cinq ans que chez ceux qui n’en avaient jamais consommé.

Dans les deux groupes, 3 nouveaux cas d’allergie à l’arachide sont survenus. L’introduction précoce d’arachide chez des enfants à risque semble donc entraîner une réelle tolérance, et non une simple désensibilisation. Les auteurs restent pru- dents, ils souhaitent vérifier si cet effet se maintient au fil des années en consom- mant sans restriction de l’arachide.

ÉTUDE EAT _[13]

L’étude EAT a recruté en population gé- nérale 1 303 nourrissons âgés de trois mois exclusivement allaités. Après ran- domisation, l’allaitement maternel était poursuivi chez tous les nourrissons jusqu’à six mois. Dans le groupe introduction précoce, six aliments étaient, dès trois mois, adjoints à l’allaitement : l’arachide, l’œuf cuit, le lait de vache, le sésame, le poisson blanc, le blé. Avant l’introduction des six aliments, des prick-tests ont été effectués pour ces aliments. S’ils étaient positifs, un TPO était effectué pour l’aliment à test positif. Si le TPO était positif, l’aliment n’était pas introduit. A l’âge de trois ans, dans l’analyse en intention de traiter, l’allergie alimentaire pour un ou plu- sieurs des six aliments introduits n’était pas significativement différente entre le groupe introduction précoce (7,1 %) et le groupe régime standard allaitement exclusif (5,6 %). Par contre, l’introduction précoce avait été bien tolérée.

Le suivi du protocole a été très difficile dans le groupe introduction précoce. Il n’est que de 42,8 %. Dans le groupe allaitement exclusif, le suivi a été de 92,9 %. En raison de ce mauvais suivi, les auteurs ont effectué une analyse per protocole. Ils ont retenu pour l’analyse les patients qui n’avaient « pas trop mal » suivi le protocole tant pour le nombre d’aliments introduits que pour la dose consommée. Dans cette analyse, la pré- valence de l’allergie à l’arachide était plus faible dans le groupe introduction précoce (0 % versus 2,5 %, p = 0,003) et il en était de même pour l’allergie à l’œuf (1 % versus 5,5 % p = 0,009). Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes pour les autres aliments.

La conclusion rigoureuse de cette étude est que l’introduction précoce, à trois mois, de six aliments chez des nourrissons allaités n’est pas efficace dans la pré- vention du développement d’une allergie pour ces aliments à trois ans. Néanmoins, une analyse secondaire suggère qu’un effet préventif est peut-être possible si les aliments, et tout particulièrement l’œuf et l’arachide, sont consommés précoce- ment et à dose suffisante.

DISCUSSION

L’étude LEAP a fait réagir plus de dix so- ciétés savantes internationales, qui envi- sagent de modifier les recommandations pour la prévention des allergies chez les enfants à risque. Toutes les sociétés men- tionnent que les résultats observés chez des enfants à risque (allergiques à l’œuf et/ou présentant un eczéma sévère) ne sont pas extrapolables en population gé- nérale. Elles sont très prudentes dans la diffusion de ces résultats. Quelques enfants présentaient déjà entre quatre et onze mois une authentique allergie à l’arachide. Les sociétés savantes indi- quent que cette mesure de prévention ne peut être envisagée, chez les enfants à risque, qu’après une enquête allergique avec test cutané et/ou IgE spécifiques et test de réintroduction ou TPO à l’arachide. L’Académie américaine d’allergologie (AAAAI) fait circuler auprès de ses membres un projet de modification des 08 av 16 m&e études all alimentaire 20/04/16 12:18 Page109

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avril 2016 page 110 recommandations de 2010 pour le dia-

gnostic et la prise en charge des allergies alimentaires. L’algorithme de décision comprend obligatoirement l’enquête allergique et les tests de réintroduction ou de provocation. L’arbre de décision pro- posé est assez complexe, et peut même être qualifié « d’usine à gaz ». On comprend qu’il n’est pas question d’effectuer une prévention « sauvage » en introdui- sant précocement de l’arachide chez des enfants à risque.

L’introduction précoce et prolongée de biscuits apéritifs riches en arachide in- terpelle sur le risque nutritionnel et sur celui de développer des habitudes alimentaires qui ne seraient pas opti- males. Le Pr Patrick Tounian interrogé sur ces deux points est rassurant (com- munication personnelle).

L’étude EAT, très récente, n’a pas encore été commentée. Dans cette étude, effec-

tuée en population générale, le suivi est très mauvais. Il est logique que des parents d’un enfant sain n’adhèrent pas à l’introduction précoce de sésame s’ils n’en consomment pas eux-mêmes, ou que la mère qui allaite ne veuille pas donner du lait de vache à son nourrisson. Cette étude rassure sur le bon sens des parents. Par opposition, on re- marque que dans l’étude LEAP, effec- tuée dans une population malade, le suivi est excellent. Les mesures préventives ne peuvent pas être les mêmes en population saine et en population malade ou à très fort risque d’allergie précoce.

Pour l’étude EAT, le plus marquant est que les introductions précoces des six aliments ont été bien tolérées. Cela confirme qu’il est possible, en population générale, de faire goûter dès l’âge de trois-quatre mois tous les aliments introduits à la maison, sans restriction.

Ces introductions dépendent des habitudes alimentaires familiales. Bien évi- demment, il faut présenter l’aliment à l’enfant sous une forme tolérée, pour éviter toute fausse route. Il n’est pas évi- dent qu’il faille introduire des aliments qui ne rentrent pas au domicile.

CONCLUSION

Les derniers travaux confirment, chez l’enfant sain, la possibilité d’introduire précocement, dès quatre mois, tous les aliments, y compris les plus allergisants (œuf, poisson, arachide, blé…). Par contre, le nourrisson présentant des manifestations atopiques doit bénéficier d’une enquête allergologique avant d’introduire ces aliments, tout particu- lièrement l’arachide. 첸

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.

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