Utilisation des technologies de l information et de la communication (TIC) innovantes dans la prestation de services en matière de nutrition

Collaborer pour améliorer la prise en charge de la malnutrition aigüe dans le monde

Utilisation des technologies de

l’information et de la communication (TIC) innovantes dans la prestation de services en matière de nutrition

Steve Ollis, D-tree International http://www.d-tree.org/

Dossier technique du Forum PCMA :

Decembre 2014

Remerciements

Nous tenons à remercier les collègues suivants pour les exemples qu’ils ont fournis et/ou leur contribution à l’examen du document : Diane Baik et Melanie O’Leary (Vision du Monde) ; Emily Keane (Save the Children) ; Leith Baker, Lindsay Spainhour Baker (mfieldwork) ; Jessica Blankenship et David Doledec (Hellen Keller International) ; Filippo Dibari (Programme alimentaire mondial), Robert Johnston (UNICEF). La coordination de ce travail a été gérée par Nicky Dent et Susan Fuller (Forum PCMA).

Traduction française : Isabelle Fernández. Relecture : Maryck Holloway.

Sigles et acronymes

APN Assistant personnel numérique ASC Agent de santé communautaire

ATPE Aliment thérapeutique prêt à l’emploi (RUTF – Ready-to-Use Therapeutic Food) CCCS Communication pour le changement comportemental et social

CHMI Center for Health Market Innovations

DHIS Système d’information sanitaire au niveau des districts (District Health Information System) GPRS Service général de radiocommunication en mode paquet (General Packet Radio Service) GPS Système de positionnement global (Global Positioning System)

GSMA Groupe Spéciale Mobile Association

Hb Hémoglobine

HCR Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés

HMIS Système d’information pour la gestion sanitaire (Health Management Information System) INFSS Surveillance intégrée de la sécurité nutritionnelle et alimentaire

(Integrated Nutrition and Food Security Surveillance) MAM Malnutrition aigüe modérée

MAMA Alliance mobile pour l’action maternelle (Mobile Alliance for Maternal Action) MAS Malnutrition aigüe sévère

MS Ministère de la Santé

OMS Organisation mondiale de la santé ONG Organisation non gouvernementale PAM Programme alimentaire mondial

PC Personal computer (ordinateur personnel ) PCIME Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant PCMA Prise en charge communautaire de la malnutrition aigüe PEC-C Prise en charge des cas dans la communauté

PNS Programme nutritionnel supplémentaire PRFI Pays à revenu faible et intermédiaire SIG Système d’information géographique SMI Santé maternelle et infantile

SMNI Santé maternelle, néonatale et infantile SMS Short Message Service («l’envoi de textos ») STA Soins thérapeutiques ambulatoires

TIC Technologies de l’information et de la communication UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’enfance

Table des matières

Remerciements ... 1

Sigles et acronymes ... 1

Principales références pour un complément d’informations ... 3

Glossaire des termes utilisés ... 3

Portée ... 4

1 Introduction ... 4

2 Méthodologie ... 5

3 Aperçu des TIC en matière de santé et de nutrition ... 5

3.1 La toile de fond et l’histoire des TIC dans le développement ... 5

3.2 Où les TIC peuvent-elles contribuer à relever les défis et à améliorer l’efficacité et la rentabilité des programmes de PCMA ? ... 6

3.3 Quelle est la quantité de données factuelles disponibles sur la mise en œuvre et l’impact de l’e-santé et de la m-santé ?... 9

3.4 Données factuelles indiquant l’élargissement et l’appropriation au niveau national de l’e-santé et de la m-santé ... 10

3.5 Qui sont les acteurs et organisations clés dans ce domaine de travail ? ... 10

4 Résumé de l’utilisation actuelle des technologies innovantes dans les programmes de santé et de nutrition ... 11

4.1 E-apprentissage ... 11

4.2 Systèmes et logiciels d’information en matière de santé ... 12

4.3 Enquêtes et outils de surveillance/de collecte de données ... 14

4.4 Applications mobiles ... 16

4.4.1 Applications mobiles pour les agents de santé basés au sein des communautés ou des établissements de soins ... 16

4.4.2 Informations pour les agents de santé ... 18

4.4.3 Gestion de la chaîne d’approvisionnement ... 20

4.4.4 Les SMS pour l’éducation en santé et le changement de comportement ... 22

4.4.5 Transferts d’espèces et bons d’achat ... 23

5 Discussion ... 24

5.1 Avantages et inconvénients des différentes interventions ... 25

5.2 Comment les TIC pourraient être appliquées pour éliminer les barrières entravant l’accès à la PCMA 27 5.2.1 Défis ... 28

5.2.2 Opportunités ... 29

6 Conclusions et recommandations ... 31

Références ... 36

Figures Figure 1 : Aperçu du parcours au sein d’un programme de PCMA ... 7

Tableaux Tableau 1 : Avantages et contraintes de diverses interventions utilisant des TIC ... 26

Tableau 2 : Exemples d’application des TIC à l’élimination des barrières entravant l’accès à la PCMA.. 27

Principales références pour un complément d’informations

Center for Health Market Innovations – http://healthmarketinnovations.org/ – un catalogue d’innovations en matière de santé, y compris santé mobile et électronique

GSMA Tracker - http://www.gsma.com/connectedliving/tracker/ – collection de projets et de services de santé mobile

mRegistry – www.Mregistry.org – référentiel mondial complet pour les projets de m-santé

mHealth Evidence - http://www.mhealthevidence.org/ – site Web recensant les données factuelles publiées sur des applications de santé mobile

Glossaire des termes utilisés

Alimentation numérique – utilisation de moyens électroniques pour distribuer des bons d’achat d’aliments ou de l’argent pouvant être utilisés pour se procurer des aliments

APN – Assistant personnel numérique – appareil mobile qui sert de gestionnaire personnel des informations, prédécesseur du smartphone

Argent mobile – service dans le cadre duquel le téléphone portable est utilisé pour accéder à des services financiers

Asynchrone – non simultané, ayant lieu en dehors des contraintes temporelles et spatiales

Bon électronique (e-coupon) – un bon électronique qui peut être échangé contre des produits ou des services. Dans le contexte des programmes de santé, ils ont été utilisés pour se procurer des aliments, des moustiquaires imprégnés d’insecticide ou des moyens de transport, entre autres

e-santé – l’utilisation des technologies de l’information et de la communication (TIC) – ordinateurs, téléphones portables, satellites de communication, moniteurs de patients, etc. – pour la prestation de services et la diffusion d’informations en matière de santé

m-pesa – service d’argent mobile lancé au départ par Vodafone au Kenya et en Tanzanie

m-santé – une sous-catégorie de l’e-santé ; la pratique de la médecine et de la santé publique facilitée par des appareils mobiles, comme les téléphones portables, les APN et les tablettes

Numériser – convertir un objet ou document en un format numérique

RapidSMS – cadre open source (libre) et gratuit permettant de construire rapidement des services mobiles utilisant le service SMS

SMS – Short Message Service ; service d’envoi de textes qui permet aux téléphones d’échanger de courts messages faisant un maximum de 160 caractères

Télémédecine – utilisation des technologies de la télécommunication et de l’information pour prodiguer des soins de santé cliniques à distance

TIC - technologies qui donnent accès aux informations à travers les télécommunications. Semblables aux technologies de l’information (TI), elles se concentrent surtout sur les technologies de la communication.

Il s’agit entre autres d’internet, des réseaux sans fil, des téléphones portables et d’autres moyens de communication

Twitter – un service de réseau social qui permet aux utilisateurs de diffuser de courtes mises à jour d’un maximum de 140 caractères à une liste d’abonnés (followers)

Portée

Ce dossier technique a pour objectif d’examiner la façon dont les technologies innovantes sont utilisées pour améliorer les données factuelles, l’efficacité et la performance des programmes et pour appuyer une meilleure reddition de comptes. S’il traite surtout des programmes de prise en charge communautaire de la malnutrition aigüe (PCMA), les données factuelles et les expériences issues d’initiatives étroitement liées dans les domaines de la santé et de la nutrition seront aussi examinées afin d’en tirer des enseignements. Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive de toutes les interventions ou opportunités, mais ce dossier entend servir de point de départ à la discussion et mettre en relief les idées utilisées jusqu’ici.

1 Introduction

Ces dernières années, les technologies de l’information et de la communication (TIC) innovantes ont suscité un intérêt croissant et ont été de plus en plus utilisées pour mettre en œuvre des programmes de santé et de nutrition. Parmi les exemples de ces technologies, on peut citer les téléphones portables, les tablettes, internet, le courrier électronique (e-mail), les systèmes de positionnement global (GPS), etc.

Leur utilisation a donné lieu à l’apparition des expressions « santé électronique » (e-santé) et santé mobile (m-santé).

L’e-santé est l’utilisation des TIC pour fournir des services et des informations en matière de santé, comme des systèmes d’information électronique en matière de santé ou une carte numérique de tous les services de santé dans une zone précise. La m-santé est un sous-ensemble de l’e-santé, et concerne nombre de ces mêmes services, lorsque l’accès à eux se fait principalement grâce à des appareils mobiles, comme les tablettes, les smartphones ou des téléphones portables simples. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la m-santé comme « des pratiques médicales et de santé publique soutenues par des appareils mobiles, comme des téléphones portables, des moniteurs de patients, des assistants personnels numériques (APN) et d’autres appareils sans fil ».^1,i À l’instar de toutes les nouvelles technologies, il peut être difficile d’évaluer la meilleure utilisation des outils disponibles, car il y a toujours beaucoup de marketing et de « meilleures pratiques » qui ne reposent pas forcément sur des données factuelles solides.

La sous-nutrition continue de constituer un problème considérable de santé publique. À l’échelle mondiale, on estime que plus de 52 millions d’enfants souffrent de malnutrition aigüe². La prise en charge communautaire de la malnutrition aigüe (PCMA) a connu un élargissement rapide depuis 2003.

Récemment, les praticiens de la PCMA ont commencé à se pencher sur les solutions efficaces que les innovations dans le secteur des TIC peuvent offrir pour combler les lacunes majeures et remédier aux principaux points faibles des services fournis. Il est nécessaire de rassembler ces expériences afin de mettre en relief les pratiques prometteuses dans l’utilisation de l’e-santé dans la PCMA et les programmes de santé associés, ainsi que les contraintes les plus communes, et d’identifier les domaines clés dans lesquels il faut mener un travail de recherche-développement. Sur le plan stratégique, il faudrait parvenir à mieux comprendre comment et pourquoi ces méthodes innovantes fonctionnent et comment elles pourraient potentiellement améliorer la base de données factuelles pour la programmation grâce à des initiatives qui se concentrent sur l’apprentissage, l’amélioration des programmes et la reddition de comptes, et accroître l’efficacité opérationnelle et la qualité des programmes, éventuellement à travers une meilleure gestion des stocks, un meilleur suivi et une compréhension approfondie des programmes, une communication plus efficace avec les bénéficiaires, etc.

i Traduction française non officielle, donnée à titre indicatif

Le présent dossier technique donnera un aperçu des TIC dans le secteur de la santé et de la nutrition en présentant la toile de fond des TIC, les données factuelles relatives à son utilisation, et les domaines dans lesquels elles pourraient améliorer l’efficacité et la performance des services de nutrition, tout en reconnaissant certains des défis en présence. Le dossier présentera ensuite quelques exemples concrets de l’utilisation des TIC dans des programmes de santé et de nutrition, suivis d’une discussion de certains des défis et des opportunités rencontrés dans le cadre de l’introduction des TIC dans la prestation de services de nutrition.

2 Méthodologie

Ce dossier technique se base sur l’expérience des praticiens de la PCMA et des TIC. Les exemples existants ont été tirés :

• D’articles et études publiés : des recherches générales sur internet ont aussi été effectuées pour accéder à des publications non recensées (p. ex. Emergency Nutrition Network Field Exchange ; études de cas d’agences).

• Des documents de politique générale et de pratique élaborés par les principales agences de mise en œuvre de programmes spécifiques à la nutrition (Programme alimentaire mondial (PAM), Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), organisations non gouvernementales (ONG), ainsi que d’importants agents de mise en œuvre et organisations des secteurs de l’e-santé et de la m-santé – Center for Health Market Innovations (CHMI), mHealth Alliance, Groupe Spéciale Mobile Association (GSMA) – ont été utilisés pour recueillir des informations sur les projets en cours.

• Des rapports de programme (et autres écrits non publiés) ont été consultés grâce à des contacts au sein d’agences de mise en œuvre. Ces documents ont fourni des informations supplémentaires sur les pratiques en vigueur, les expériences et les enseignements tirés. Par ailleurs, ces informations ont été complétées par des entretiens avec des interlocuteurs clés au sein de ces organisations.

3 Aperçu des TIC en matière de santé et de nutrition

3.1 La toile de fond et l’histoire des TIC dans le développement

La naissance de l’e-santé remonte à la mise au point des premières applications automatisées de présentation de rapports sur les pathologies. L’e-santé a ensuite évolué, sortant des laboratoires pour s’étendre aux hôpitaux en général, où elle a été utilisée dans les systèmes d’administration des hôpitaux ou les systèmes d’information facilitant la programmation des soins aux patients, les tableaux de service pour le personnel et une présentation limitée de rapports sur les patients. Un système d’information pour la gestion sanitaire (HMIS) actuellement utilisé à l’échelle mondiale est le Système d’information sanitaire au niveau des districts (DHIS). Le DHIS a d’abord été élaboré pour être utilisé dans trois districts d’Afrique du Sud vers la fin des années 1990 et est maintenant utilisé dans 46 pays.

Depuis le milieu des années 2000, les téléphones portables figurent de plus en plus parmi les principaux outils employés pour contacter les clients et les agents de santé et pour recueillir des données. Cette tendance s’est intensifiée à mesure que la couverture des réseaux s’est élargie dans la plupart des pays en développement, à mesure que le coût des appareils a diminué et que leurs fonctions se sont améliorées, et à mesure que le coût des appels, des services en itinérance et des SMS a diminué. Les téléphones portables sont maintenant aussi le principal moyen pour de nombreuses personnes d’accéder aux médias

sociaux et à internet, ce qui fournit des voies supplémentaires d’accès à des contenus d’information et à l’interaction.

Au cours des quelques dernières années il s’est produit une prolifération d’applications mobiles élaborées pour la collecte de données, le soutien aux décisions cliniques, l’e-apprentissage et l’auto-gestion des clients. Parmi les tendances émergentes on peut citer l’utilisation des smartphones par les fournisseurs ainsi que les clients, et un mouvement visant à introduire des appareils médicaux à moindre coût au point d’intervention pouvant être utilisés dans les établissements de santé et à domicile. Cela a été facilité par la vulgarisation des smartphones, voire maintenant des tablettes, coûtant moins de 100 dollars dans de nombreux marchés émergents.

Types de TIC

Les types fréquents d’interventions ayant recours à des TIC dans le secteur de la santé se répartissent, en gros, dans les groupes suivants, et tendent à être mis en œuvre comme des éléments autonomes, bien que certains exemples de solutions intégrées commencent à faire leur apparition :

• Systèmes de dossiers médicaux électroniques

• Diagnostics/détecteurs au point d’intervention

• Messages pour l’éducation et le changement de comportement des clients

• Gestion de la chaîne d’approvisionnement

• Formation et éducation des fournisseurs

• Collecte et présentation de données

• Soutien électronique aux décisions

• Transactions financières

On trouvera dans la section 4 de ce dossier une explication de ces interventions, ainsi que des exemples de projets.

3.2 Où les TIC peuvent-elles contribuer à relever les défis et à améliorer l’efficacité et la rentabilité des programmes de PCMA ?

La programmation PCMA a connu un élargissement rapide depuis 2003 et a fourni un modèle qui a permis aux enfants du monde entier de bénéficier d’un meilleur accès aux services de prise en charge de la malnutrition aigüe au sein de leurs communautés locales respectives. Le bilan a été positif, mais il faut encore apporter des améliorations pour garantir l’intégration des services dans les systèmes de santé et dans d’autres initiatives comme la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME) et la prise en charge des cas dans la communauté (PEC-C). Parmi les autres défis à relever dans le cadre des programmes figurent le manque de sensibilisation aux services de PCMA, la chaîne d’approvisionnement, un trop faible respect des lignes directrices, le nombre d’abandons, ainsi que la collecte et l’agrégation des données relatives aux programmes de manière opportune.³

Dans de nombreux pays où la malnutrition est présente, les gouvernements sont aidés par diverses ONG à élaborer des politiques générales, à financer et à fournir des services de santé et de nutrition. Les services de nutrition sont souvent fragmentés au sein des gouvernements, que ce soit les ministères de l’Éducation pour les programmes d’alimentation au sein des écoles, les ministères de l’Agriculture pour les programmes agricoles ou les ministères de la Santé (MS) (souvent divisés en santé et nutrition) pour la prestation de services de santé. Au sein des MS, les programmes sont souvent verticaux, organisés par

maladie ou donateur, et différents responsables, bailleurs de fonds et systèmes d’information sont utilisés, ainsi que différents coordonnateurs de district ou de région sur le terrain. Tout cela présente un ensemble prévisible de défis, comme l’utilisation inefficace des ressources, la prestation non coordonnée des soins, des systèmes incompatibles de suivi et d’évaluation, et des chaînes d’approvisionnement parallèles.⁴ Les programmes de PCMA présentent nombre des mêmes caractéristiques que les autres programmes du système de santé, dans la mesure où ils nécessitent l’identification d’un patient ayant un problème, qui est ensuite examiné par un prestataire de services de santé, fait l’objet d’un diagnostic, reçoit un traitement à base d’aliments thérapeutiques ou supplémentaires et de médicaments, et se voit prodiguer des conseils.

Ce qui diffère, c’est que le processus de traitement d’un enfant souffrant de malnutrition aigüe requiert des visites multiples au fil d’une période donnée et peut demander des interventions/services multiples.

Par exemple, un enfant qui est identifié dans un programme de suivi de la croissance est ensuite orienté vers un service thérapeutique ambulatoire, puis est identifié comme souffrant d’une complication et donc orienté vers un service de soins thérapeutiques hospitaliers pour qu'il se stabilise, puis retourne à un service de soins thérapeutiques ambulatoire pour le reste de son traitement, se rétablit et est alors souvent orienté vers un programme nutritionnel supplémentaire (PNS) pour faire l’objet d’un traitement complémentaire. Ce parcours d’un client entre la communauté et les établissements de santé, et entre les différentes zones d’intervention, est illustré par la figure ci-dessous.

Figure 1 : Aperçu du parcours au sein d’un programme de PCMA

Les différents services et interventions peuvent se situer en différents lieux, et être dotés de structures de gestion et d’information différentes, et l’orientation ou le transfert vers une autre structure peut entraîner l’interruption du suivi des personnes et la perte d’informations.

La PCMA fait intervenir la communauté ainsi que les établissements de santé. Les services dépendent fréquemment des agents de santé communautaires (ASC), qui sont souvent mal payés et insuffisamment formés, et qui ne sont pas toujours efficacement reliés au système de santé formel. Des difficultés surgissent lorsque les systèmes d’orientation entre les établissements, mais aussi entre l’établissement et la communauté, sont insuffisants, en particulier dans les programmes qui dépendent des ASC pour assurer la liaison cruciale entre le ménage et les établissements de soins. De même, la supervision, les capacités des agents de santé (manque de formation et de suivi) et la gestion de la chaîne d’approvisionnement sont

des domaines qui peuvent présenter des difficultés. Les TIC peuvent permettre de relever certains de ces défis et d’évoluer vers une amélioration de l’efficacité et de la rentabilité de la prestation de services de santé et de nutrition.

Un élément important qui étaye les systèmes de santé et de nutrition est celui des systèmes d’information utilisés pour le suivi et l’évaluation des services. Dans nombre de pays, la principale manière de consigner les informations sur les patients et de présenter des rapports sur ces derniers est sur papier. De multiples registres sont maintenus, ainsi que des fiches de patient, et les registres sont validés à la main et transmis aux échelons du district et du pays pour que les informations soient agrégées et les données saisies. En cours de route, de nouvelles erreurs peuvent être introduites durant la transcription et la saisie des données et les informations qui arrivent en amont du système peuvent afficher un retard de trois à douze mois, ce qui rend difficile toute utilisation réactive des services de soutien. Même dans les cas où il existe des systèmes électroniques, ces systèmes ne sont souvent pas compatibles entre eux et, lorsqu’ils permettent le suivi des données au niveau du client, ils sont pénalisés par l’absence d’un identifiant unique, du fait qu’à l’heure actuelle de nombreux pays n’ont pas de système d’identification national.

Ces difficultés ont été recensées dans le Rapport de synthèse globale (Global synthesis report) de l’UNICEF⁵, qui a mis en relief les difficultés relatives à la collecte et la gestion des données, aux systèmes insuffisants d’orientation et de suivi, et au respect des critères d’admission et de sortie. Les programmes se heurtaient souvent à des difficultés lorsqu’il s’agissait d’adhérer aux protocoles ou de consigner toutes les informations requises, notamment l’absence de consignation de la durée du séjour des enfants et leur prise de poids, d’où la tendance des enfants à rester dans le programme même après avoir satisfait aux critères de sortie. Le rapport de l’UNICEF recommandait spécifiquement les technologies mobiles comme moyen de rationaliser la collecte des données et les outils de présentation de rapports afin de réduire le fardeau que représente l’établissement de rapports pour le personnel et de remédier aux points faibles identifiés au sein des systèmes existants.

Les ressources humaines revêtent une importance vitale dans la prestation de services de santé et de nutrition, mais il y a de nombreux défis à relever pour doter les programmes en ressources suffisantes, tant sur le plan de la quantité que sur celui de la qualité, et veiller à mettre en place des mécanismes adéquats de supervision. Dans de nombreux pays, le nombre d’agents de santé disponibles pour satisfaire les besoins de la population est largement inférieur aux effectifs recommandés⁶. Même lorsque le nombre d’agents de santé est suffisant, leurs performances peuvent ne pas être au niveau souhaité car l’absentéisme et le manque de respect des lignes directrices médicales peuvent être trop fréquents.

Si la m-santé/l’e-santé ne peuvent pas résoudre tous les problèmes associés à la mise en œuvre de programmes efficaces de PCMA, des éléments de TIC sont néanmoins utilisés pour modifier la manière d’opérer des systèmes de santé et permettre au terrain de ré-imaginer la façon dont les soins sont prodigués à ceux qui en ont besoin. Ces innovations ont le potentiel de renforcer/soutenir plusieurs éléments particuliers, dont certains sont présentés ci-après.

3.3 Quelle est la quantité de données factuelles disponibles sur la mise en œuvre et l’impact de l’e-santé et de la m-santé ?

Il y a une quantité croissante de données factuelles disponibles, car ce nouveau secteur arrive à maturité.

Il existe de nombreux sites Web consacrés à la documentation de l’efficacité de ces interventions (dont https://www.mhealthevidence.org et http://www.gsma.com/). Il s’est produit une augmentation considérable de la quantité de travaux de recherche axés sur les résultats sanitaires de la m-santé – y compris quelques études publiées dans The Lancet – ainsi que des examens visant à synthétiser les données factuelles. Des examens d’études de m-santé, comme un article de 2013 par Tomlinson et al.⁷ et un rapport de 2011 de la Banque mondiale,⁸ déplorent un manque d’essais randomisés de qualité et examinés par des pairs et concluent qu’on ne sait pas grand-chose sur les impacts des interventions de m- santé. Ce manque de données factuelles a été fréquemment cité comme un obstacle pour une mise en œuvre élargie et une adoption généralisée de ces nouvelles technologies.

Une méta-analyse récemment publiée a effectué un examen systématique de 26 221 articles de recherche documentant l’effet de l’utilisation des TIC sur la santé.⁹ Sur ce total, 75 essais contrôlés ont été jugés admissibles pour analyser des estimations combinées de l’efficacité. Si la majorité de ces travaux de recherche ont été menés dans des contextes de revenus élevés, il y a aussi eu des études clés en Afrique.

L’agrégation de toutes ces données factuelles indique l’effet positif de l’utilisation des téléphones portables en termes d’impacts sur la santé. Les données factuelles les plus robustes recueillies ont porté sur deux domaines : fourniture d’une plateforme interactive de SMS et de suivi pour réduire le nombre de cas de VIH au Kenya, et impact d’outils de soutien à volets multiples pour la cessation du tabagisme dans des contextes de revenus élevés. Ces analyses ont mis en évidence que les simples rappels de prise de médicaments envoyés par SMS ne présentent, à eux seuls, aucun avantage ou qu’un léger avantage. En revanche, les analyses des données factuelles portant sur le changement de comportement dans le contexte d’une variété de programmes de santé ont mis en évidence des effets statistiquement significatifs sur les résultats comportementaux secondaires, dont on sait qu’ils contribuent aux résultats biologiques.

CommCare, une plateforme actuellement utilisée par 50 organisations différentes réparties dans 30 pays, a identifié les contributions considérables apportées par la technologie mobile à la santé maternelle et infantile.¹⁰ Par rapport aux processus traditionnels papier/stylo, CommCare a soutenu une amélioration de jusqu’à 48 % du maintien des connaissances en matière de santé maternelle, néonatale et infantile (SMNI) parmi les ASC ; une augmentation de 33 % de la motivation des soignants ; des sessions de conseil aux ménages 1,7 fois plus longues, avec 2,6 fois plus de chances d’intéresser un mari et 1,6 fois plus de chances d’intéresser une belle-mère. Des solutions de m-santé comme CommCare ont incité les ASC à effectuer des visites à domicile plus fréquentes, tout en améliorant la rapidité de ces visites de 86 %. L’exhaustivité des données s’est révélée être passée de 67 % avec les systèmes sur papier à 84%

avec CommCare, tandis que la période de latence des données (temps mis par les données recueillies pour parvenir au coordonnateur de programme régional en format numérique) est passée de 45 jours à 8 heures. Les plans de préparation à l’accouchement, y compris les économies d’argent et l’identification d’options de transport, ont 64 % plus de chances d’être élaborés par de futurs parents ayant reçu une communication en faveur d’un changement de comportement émanant de plateformes de m-santé.¹¹ Dans un rapport exhaustif, la mHealth Alliance et le Public Health Institute ont employé une approche consultative Delphi conjuguée à un examen sélectif des données factuelles dans des contextes de faible revenu pour proposer une évaluation préliminaire de la valeur de la m-santé pour les résultats sur le plan de la santé maternelle et néonatale et évaluer les lacunes dans cette base de données factuelles.¹² Cet

examen met en relief des données factuelles préliminaires qui appuient l’affirmation selon laquelle la m- santé a contribué à une variété de résultats :

1) Plus grand respect des rendez-vous de suivi programmés 2) Utilisation améliorée des services

3) Niveau accru de confiance ultérieure

4) Satisfaction accrue ultérieure parmi les utilisateurs concernant les services 5) Niveau amélioré d’accouchements en présence d’accoucheurs qualifiés.

Le rapport de la mHealth Alliance « mHealth and MNCH: State of the Evidence » conclut que l’augmentation du nombre de travaux de recherche rigoureux en matière de m-santé a été remarquable, demande un investissement accru de ressources dans l’étude de l’effet sur la santé des interventions de m- santé et souligne la nécessité de voir les lacunes dans les données factuelles relatives à la m-santé comme des opportunités de recherche future.¹³

3.4 Données factuelles indiquant l’élargissement et l’appropriation au niveau national de l’e-santé et de la m-santé

La mise en œuvre ou l’intégration à grande échelle de ces innovations dans des programmes de santé nationaux a été limitée par un certain nombre de facteurs, dont le manque de fonds, des infrastructures limitées et un manque de données factuelles étayant leur valeur. Les gouvernements des pays à revenu faible ou intermédiaire se heurtent à de nombreux défis et priorités concurrentes, ce qui entrave leur aptitude à adopter les innovations. Ils ont besoin de données factuelles crédibles sur les projets de m-santé pour considérer celle-ci parallèlement à des interventions sanitaires essentielles et des conseils sur les solutions de m-santé qu’ils devraient envisager pour atteindre des buts plus larges pour leurs systèmes de santé. Un facteur contraignant supplémentaire est le fait que le seuil de tolérance pour l’instabilité ou l’échec des systèmes peut être bas.¹⁴

L’un des exemples les mieux connus d’appropriation nationale est le système DHIS2, qui a été adopté comme HMIS national pour les systèmes de santé publique de 46 pays à revenu faible et intermédiaire, et qui est utilisé par les MS pour impulser les décisions budgétaires et de politiques générales. La mise au point du logiciel open source est gérée par le Health Information Systems Programme/HISP (Programme des systèmes d’information en matière de santé), et des développeurs en Asie, en Afrique, en Europe et en Amérique du Nord contribuent à la base de code. Bien qu’ils soient très axés sur la santé, il y a quelques exemples d’inclusion de la nutrition.

Bien que l’adoption nationale de programmes d’e-santé et de m-santé ait été limitée à ce jour, nombreux sont les pays qui préparent le terrain en vue de cette adoption en élaborant des feuilles de route et des stratégies d’e-santé, qui peuvent constituer les fondations et les principes directeurs pour une infrastructure et un environnement de politique générale en matière d’e-santé. Parmi eux figurent notamment la Tanzanie, le Rwanda, l’Ouganda et l’Afrique du Sud.¹⁵

3.5 Qui sont les acteurs et organisations clés dans ce domaine de travail ?

Il y a plusieurs groupes actifs dans le domaine de l’innovation en matière de santé et en particulier de l’e- santé et de la m-santé, y compris GSMA (http://www.gsma.com/), la mHealth Alliance (http://www.mhealthalliance.org/) et le Center for Health Market Innovation (CHMI:

http://healthmarketinnovations.org/). On peut également citer le mHealth Expert Learning Program

(mHelp: http://mhelp.hingx.org/Project/Details/1396), qui fournit deux réseaux d’experts en e-santé, un réseau d’assistance entre pairs et un réseau d’apprentissage auprès d’experts qui peut être consulté par les personnes en quête de réponses à des questions précises ou d’une aide technique plus large pour leurs projets.

On compte par ailleurs un certain nombre de groupes de travail composés d’ONG, de bailleurs de fonds, de MS et d’acteurs de l’industrie (entreprises du secteur des technologies de l’information et des télécommunications), comme le « mHealth Working Group » (https://www.mhealthworkinggroup.org/), dont les membres se réunissent pour échanger les meilleures pratiques et les défis qu’ils rencontrent et pour identifier les tendances et les obstacles au succès. En plus des groupes mondiaux, il existe des groupes de travail au sein des pays, de plus en plus nombreux, qui se consacrent à l’utilisation de la santé mobile et électronique en particulier, p. ex. au Nigéria, au Malawi, en Tanzanie et en Afrique du Sud.

4 Résumé de l’utilisation actuelle des technologies innovantes dans les programmes de santé et de nutrition

Dans cette section nous examinerons l’utilisation de technologies innovantes, qui ont été déployées dans des programmes de santé et de PCMA. Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive, mais d’une sélection d’exemples, qui seront présentés dans les principaux domaines dans lesquels les TIC ont été utilisées dans les programmes de PCMA et de santé.

4.1 E-apprentissage

L’apprentissage électronique (ou e-apprentissage) décrit des technologies éducatives qui soutiennent l’enseignement ou l’apprentissage par des moyens électroniques. L’e-apprentissage englobe un certain nombre de formats électroniques, comme par exemple des vidéos, des CD, et des logiciels informatiques et en ligne utilisés pour faciliter l’apprentissage. Il existe un certain nombre d’exemples de ressources d’e- apprentissage qui sont directement liées à la PCMA, élaborées par différents acteurs/ initiatives.

L’université de Southampton propose un cours d’e-apprentissage gratuit sur la malnutrition. Ce cours est conçu pour prendre de 6 à 8 heures et est destiné aux médecins, aux infirmiers et aux professionnels de la santé publique. Il est fondé sur les lignes directrices de l’OMS et propose un apprentissage interactif en trois modules, qui couvrent l’évaluation et le dépistage, les changements visibles et invisibles causés par la malnutrition, les raisons pour lesquelles les enfants malnutris ont besoin de soins différents des autres enfants, et la manière de prendre efficacement en charge les enfants souffrant de malnutrition. Environ 300 personnes par mois s’inscrivent apparemment à ce cours, lequel s’est fixé comme objectif de parvenir à 100 000 professionnels de la santé ; certains sont autodidactes ; d’autres sont des enseignants et des formateurs qui utilisent ce cours d’e-apprentissage dans le cadre de l’enseignement qu’ils dispensent.¹⁶

Un e-module d’« auto-apprentissage » similaire sur la prise en charge de la malnutrition aigüe sévère a été élaboré en français (Module d’auto-apprentissage sur la gestion de la malnutrition aiguë sévère) par l’université de Montréal par le directeur de TRANSNUT (transition nutrition) et le centre collaborateur de l’OMS, avec la participation d’Action Contre la Faim. Ce cours a été validé avec des groupes d’étudiants internationaux en Master en nutrition inscrits dans plusieurs universités françaises. Il fait également partie du Master en nutrition et en santé de la population de l’Institut régional de la santé publique/IRSP du Bénin. Il y a un glossaire et des études de cas pour chaque chapitre, ainsi que des objectifs spécifiques,

des textes, un résumé et des questions de révision. On peut accéder à ce cours sur http://www.poledfn.org/

et se procurer des mots de passe en s’adressant à transnut@umontreal.ca.

Bien qu’elles ne ciblent pas spécifiquement l’e-apprentissage, il y a également un certain nombre de ressources disponibles en ligne, comme la trousse à outils en matière de PCMA de Save the Children, qui englobe des ressources de démarrage rapide destinées au personnel des interventions de nutrition en situations d’urgence en anglais ainsi qu’en français¹⁷ et le guide de formation en PCMA de FANTA¹⁸ qui propose des supports déjà mis au point pour la formation et la mise en place de programmes de PCMA. Il existe par ailleurs un nombre croissant de cours d’e-apprentissage qui traitent de la prévention de la malnutrition aigüe qui ont été élaborés par diverses agences, y compris Programming for infant and young child feeding: a training course.¹⁹

La formation à distance , comme la plateforme d’e-apprentissage d’USAID www.globalhealthlearning.org, propose aux professionnels de la santé des cours de courte durée dans une variété de domaines liés à la santé, ainsi que la possibilité d’obtenir des certificats. Cette plateforme est gratuite et propose un cours sur la nutrition de l’enfant (qui comporte un bref perçu de la PCMA), en plus d’autres thématiques. Ces cours pourraient être utilisés indépendamment afin d’améliorer les connaissances des agents de santé, ou bien être utilisés pour compléter les formations officielles. Ils sont accessibles à partir de n’importe quel appareil doté d’une connexion de données mobiles, comme un téléphone portable, une tablette ou un ordinateur portable.

4.2 Systèmes et logiciels d’information en matière de santé

L’une des difficultés rencontrées dans la gestion de tout programme de santé est la présentation de rapports complets, exacts et en temps voulu en provenance des sites sur lesquels est mis en œuvre ledit programme. L’objectif du suivi et de la présentation de rapports est d’améliorer les programmes en temps réel, pendant leur mise en œuvre, et de garantir la qualité des soins. Parmi les méthodes traditionnelles de collecte des données, on peut citer les formulaires sur papier, qui sont remplis manuellement au point d’intervention et qui sont ensuite recueillis en un lieu central (souvent au niveau du district ou de la région) et soit synthétisés sur papier soit saisis dans un système électronique. Comme on l’a mentionné plus haut, au pire ces méthodes tendent à générer des données inexactes et, au mieux, des données dépassées.

Dans la pratique, il se produit souvent un déphasage entre l’analyse des données et la retransmission de cette analyse vers les établissements de santé pour permettre à ces derniers de déterminer s’ils fournissent un service de qualité ou s’ils pourraient améliorer certains domaines. Les données sont recueillies au niveau des établissements de soins et présentées au niveau du district ou de la province, mais le retour de l’analyse n’est jamais rendu aux personnes qui en ont le plus besoin pour apporter les changements nécessaires. L’une des principales caractéristiques d’un système de santé est la collecte d’indicateurs agrégés pour recueillir, suivre et notifier les indicateurs essentiels de la santé.

• Le logiciel open source et gratuit District Health Information System 2 (DHIS2:

http://www.dhis2.org/) est un outil permettant de recueillir, valider, analyser et présenter des données agrégées et transactionnelles en vue d’activités de gestion intégrée des informations en matière de santé. DHIS2 est actuellement considéré comme une norme internationale et, d’après les estimations, couvre plus d’1,3 milliard de personnes dans 46 pays à revenu faible et intermédiaire ; ses services sont considérés comme l’un des systèmes mondiaux d’information de santé les plus importants et les

plus efficaces. Le système est conçu pour être utilisé sur un ordinateur personnel (PC), disponible en modes en ligne et hors ligne, et permet aux utilisateurs formés d’élaborer leurs propres rapports, graphiques et questions. Ce système a été déployé dans de nombreux pays à travers des universités locales, ce qui élargit les sources de soutien technique. En plus de la disponibilité de soutien au niveau local, il y a un certain nombre de formations disponibles qui peuvent être déployées auprès des utilisateurs potentiels dans ces pays.

DHIS2 permet de mettre au point et d’utiliser tous les indicateurs qu’un pays peut souhaiter suivre ; l’adaptation du système pour qu’il englobe des indicateurs clés relatifs aux programmes de nutrition constitue une première étape importante dans la lutte contre le problème de la malnutrition au niveau national. Cependant, le système se concentre actuellement sur la santé, et il existe très peu d’indicateurs spécifiques à la PCMA. Le Kenya et Zanzibar figurent parmi les pays dont le MS a récemment inclus des données synthétisées sur l’admission à des programmes de traitement PCMA ambulatoire et hospitalier, ainsi que des données sur l’orientation vers d’autres services et sur les résultats.

DHIS2 a été utilisé de plusieurs autres manières intéressantes. Par exemple, il a élargi son système basé sur PC pour que la présentation de rapports englobe les flux de données reçus par l’intermédiaire d’une application Java fonctionnant sur un téléphone portable. Cela permet d’élargir considérablement le nombre de points d’entrée et réduit le temps requis pour recueillir les données, car il n’est pas nécessaire de passer par des formulaires sur papier.

Cette fonctionnalité a été utilisée pour présenter les informations clés sur les cas de paludisme en Zambie à partir du niveau communautaire. Les technologies de m-santé ont été reliées, avec de bons résultats, au HMIS en collaboration avec le MS en Indeⁱ, en Ouganda et en Zambie. Dans ces trois pays, le MS a investi dans l’utilisation du DHIS pour le HMIS.

• CMAM Report (www.cmamreport.com), dont le nom officiel est le Minimum Reporting Package (MRP) est une application complète de suivi et de présentation de rapports pour les programmes de PCMA, qui emploie des catégories et des indicateurs standardisés pour la présentation de rapports.

Le logiciel est une solution Web de libre accès et gratuite, dotée d’une capacité hors ligne pour la saisie des données. Tous les éléments de la PCMA sont inclus, ainsi que l’alimentation supplémentaire généralisée, le dépistage et un outil de suivi des stocks conçu pour signaler les ruptures de stock. Le système permet la création de graphiques standardisés et de tableaux de synthèse et toutes les données sont téléchargeables sur des tableurs Excel. Le logiciel a pour objectif d’améliorer la reddition de comptes et la prise de décisions, de contribuer à l’apprentissage et de faciliter la collecte en temps réel de données sur les performances parfaitement comparables et

i En Inde, le Département de la santé et du bien-être des familles (Department of Health and Family Welfare) a fourni des téléphones à la totalité des 5 000 agents de santé dans une État pour qu’ils présentent des rapports journaliers et mensuels sur les indicateurs standard de santé. Les téléphones portables, équipés d’un module DHIS, présentent directement des rapports au serveur central DHIS au niveau du district. En Ouganda, quatre districts pilotent l’utilisation des téléphones portables pour présenter des rapports sur les indicateurs clés de la santé maternelle. Les Équipes sanitaires villageoises (Village Health Teams) présentent des données directement au HMIS en ligne (plateforme DHIS) par SMS. En Zambie, le Centre national de lutte contre le paludisme (National Malaria Control Centre) utilise les téléphones portables pour recueillir les rapports émanant d’agents de santé et d’agents de santé communautaires volontaires. Toutes les semaines, les deux groupes d’utilisateurs présentent un petit jeu de données (y compris le nombre de tests effectués, le nombre de tests positifs, le nombre de personnes ayant reçu un traitement antipaludique et des informations sur les stocks). Ce projet utilise DHIS mobile pour transmettre des données au serveur DHIS2 (qui fonctionne actuellement comme l’épine dorsale du HMIS). Ces données sont utilisées pour suivre la situation du paludisme dans la région, diriger des interventions plus spécifiques et distribuer les stocks efficacement.

impartiales. Le logiciel a été mis au point après l’utilisation d’un système basé sur le logiciel Access par sept ONG dans 15 pays. Une fois identifiées les difficultés de la version basée sur Access, une version Web a été conçue. Au moment de la rédaction du présent dossier, l’application Web venait d’être publiée, de sorte qu’aucune évaluation de son impact sur les pratiques n’est pour le moment disponible.

• Vision du Monde a élaboré une base de données PCMA en ligne qui non seulement permet aux membres du personnel des districts et des régions de saisir des données depuis l’établissement de soins, mais incorpore par ailleurs le flux d’informations pour les renvoyer à l’établissement, pour permettre à celui-ci de jauger la qualité de son propre programme et de prendre des mesures en conséquence. Ce retour d’information est un élément crucial, qui est souvent absent des processus de présentation de rapports de nombreux autres systèmes. Vision du Monde a obtenu de nombreux avantages, y compris des économies de temps dans la saisie des données et la création des rapports requis ainsi qu’une amélioration de l’exactitude des données. Ce système est en cours de perfectionnement avec l’ajout de nouveaux indicateurs, une meilleure gestion des stocks par le biais du suivi de la consommation, des projections et des ruptures d’ATPE, sans oublier une validation plus pointue des données.²⁰

• Coconut Surveillance est un système fondé sur une initiative antérieure lancée à Zanzibar pour notifier, suivre et avertir le système de santé de nouveaux cas de paludisme. Ce système permet aux agents de lutte contre le paludisme au niveau des districts d’être informés des cas dès qu’ils surviennent par un SMS envoyé par les établissements de soins, puis de recueillir des informations géolocalisées sur les cas, au niveau de l’établissement de soins ainsi que du ménage. Ces informations sont ensuite toutes mises à disposition sur un tableau de bord qui permet de les suivre en temps réel et de répondre aux flambées dès qu’elles surviennent. Cet aspect a été perçu comme un élément clé de l’effort déployé, lequel a permis à Zanzibar de faire passer la prévalence du paludisme de 40 % en 2005 à moins de 1 % en 2011.²¹

• Twine est un projet du Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (HCR) dont l’objectif est d’utiliser les données pour améliorer la prise de décisions dans le cadre des secours humanitaires.

Twine est une plateforme en ligne utilisée pour gérer et analyser les données de santé publique recueillies dans les opérations d’aide aux réfugiés. Les données sont recueillies à l’aide de plusieurs outils différents, qui couvrent une gamme de secteurs et de contextes d’opérations. Le HCR et ses partenaires sélectionnent la combinaison d’outils de Twine la plus appropriée pour concevoir, suivre et évaluer leurs programmes de santé publique. L’objectif est d’améliorer l’état de santé des personnes dont s’occupe le HCR, à travers la formulation de politiques générales basée sur des données factuelles, une gestion améliorée des programmes de santé et, en fin de compte, des actions directes qui améliorent la santé des réfugiés. Les indicateurs relatifs à la nutrition inclus dans le projet sont les principaux indicateurs de surveillance. L’outil est par ailleurs doté d’une fonctionnalité pour soutenir des enquêtes nutritionnelles.

4.3 Enquêtes et outils de surveillance/de collecte de données

Des systèmes efficaces de suivi de la nutrition sont cruciaux pour permettre aux gouvernements et autres agences de consigner les cas de sous-nutrition, de suivre les tendances et d’éclairer la prise de décisions.

Cependant, le suivi de la nutrition est coûteux et souvent inexistant dans les pays pauvres en ressources.

On a récemment observé un enthousiasme croissant envers le potentiel des TIC pour ce qui est de faciliter un suivi de la nutrition plus rapide et demandant moins de travail grâce à la collecte, au transfert et à l’analyse accélérés des données, permettant d’éclairer une prise de décisions rapide. Cependant, un

examen récent²² a trouvé très peu d’études effectuant une évaluation critique de l’utilisation des TIC pour la surveillance de la nutrition. Cet examen a néanmoins identifié des données factuelles indiquant que les TIC peuvent rendre le suivi et la surveillance de la nutrition plus rapides et plus efficaces, par exemple en accélérant le transfert des données et en réduisant les erreurs commises durant la saisie des données.

De même, un autre domaine dans lequel des outils TIC ont été mis en œuvre pour faciliter la collecte d’informations est le recours aux enquêtes pour recueillir et agréger des informations clés. Grâce à des outils comme Magpi (http://home.magpi.com/survey-app-messaging/) (auparavant Episurveyor) et mFieldwork (http://mfieldwork.com/), des organisations en Somalie, en Inde, au Nigéria et dans nombre d’autres pays ont automatisé les listes de contrôle sur papier et d’autres moyens qui constituaient depuis longtemps la principale façon de recueillir des données sur les programmes de santé. Ces systèmes permettent à une organisation de concevoir rapidement des formulaires fonctionnant sur téléphone portable, et qui peuvent être rapidement déployés. Par exemple, Magpi a été utilisé pour améliorer le processus auxiliaire de supervision pour le programme de lutte contre le paludisme au Nigéria. Le temps gagné sur la collecte des données a permis aux superviseurs de consacrer plus de temps à des activités d’amélioration de la qualité, en plus de fournir un feedback plus opportun aux établissements de soins sur les aspects demandant des actions correctives. Dans un autre exemple, en Somalie, la plateforme mFieldwork (http://mfieldwork.com/) permet à un consortium sur la nutrition formé de Save the Children International, Concern, Oxfam et ACF de recueillir des données parmi les centres de nutrition sous forme numérique et en temps réel. Le résultat en est une meilleure idée de la mise en œuvre des projets dans les zones difficiles d’accès et une prise de décisions rapide.

UNICEF Malawi a déployé RapidSMS pour faire face aux graves contraintes dans le système national de surveillance intégrée de la sécurité nutritionnelle et alimentaire (Integrated Nutrition and Food Security Surveillance – INFSS), qui se heurtait à une transmission lente des données, à des jeux de données incomplets et de mauvaise qualité, à des coûts opérationnels élevés et à un faible degré d’appropriation par les parties prenantes. Les assistants de surveillance sanitaire – un groupe d’ASC rémunérés introduit dans les années 1970 au Malawiⁱ, traditionnellement pour les activités de santé environnementale – saisissent les données nutritionnelles relatives à l’enfant (y compris des indicateurs anthropométriques) et, grâce à un système innovant de retour d’information, RapidSMS avertit immédiatement les contrôleurs sur le terrain de l’état nutritionnel de leurs patients. Des tests de diagnostic de base automatisés identifient désormais plus d’enfants souffrant de malnutrition aigüe modérée qui jusqu’alors passaient inaperçus, car les assistants de surveillance de la santé n’étaient formés que pour identifier les signes de malnutrition aigüe sévère. Ce système a par ailleurs accru le degré d’appropriation au niveau local du programme de surveillance plus général à travers un échange d’information bidirectionnel.²³

Une application RapidSMS similaire pour le suivi et l’évaluation de la PCMAⁱⁱ, également élaborée par l’UNICEF en partenariat avec des parties prenantes appropriées, a été mise au point au Nigéria (http://sam.rapidsmsnigeria.org/). Cet outil facilite la présentation de rapports en temps réel, ce qui permet à ceux qui travaillent avec des services de PCMA ou le chef de district du ministère de transmettre par SMS à l’application des données sur le programme et les stocks. L’application examine alors la validité des données sur les stocks et les activités de programmes et envoie une confirmation immédiate ou une demande de corrections. Le tableau de bord Web présente une analyse automatisée sous forme de

i Appelé Health Surveillance Assistants (HSA) au Malawi.

ii La PCMA est appelée Prise en charge intégrée de la malnutrition aigüe (PCIMA) au Nigéria.

tableaux, de cartes et de graphiques. En gros, c’est un bilan en temps réel des conditions de stock et de programme de tous les sites présentant des rapports qui est facilité, et il y a également des rappels pour présenter les données, un examen de la qualité des données et l’identification d’événements cruciaux qui font l’objet d’alertes envoyées au personnel de santé pour éviter l’interruption des opérations.

4.4 Applications mobiles

L’expansion rapide des téléphones portables et des réseaux dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) et la baisse des prix des téléphones et des offres de temps de communication avec ou sans forfait de données font qu’il est maintenant possible pour de nombreuses organisations de les envisager comme des outils permettant de renforcer la mise en œuvre de leurs programmes de santé. Les applications mobiles figurent parmi la forme de TIC connaissant l’expansion la plus rapide dans la pratique, et elles peuvent être utilisées à plusieurs niveaux.

Les applications de m-santé ont été bâties autour d’un certain nombre de plateformes et ont recours à différents aspects des technologies mobiles, comme l’envoi de textos (via le short message service, ou SMS), les services de messagerie vocale et de vidéo, et l’utilisation de la connectivité internet. Selon la technologie, les téléphones portables peuvent être simples ou être des smartphones fournissant des solutions plus sophistiquées.

Il y a de nombreux éléments actifs dans la prestation de services de PCMA qui ont utilisé les TIC comme moyen de renforcer leurs interventions. Parmi les difficultés abordées figurent la qualité médiocre des services fournis par les agents de santé, l’accès amélioré aux services grâce à des agents de santé communautaires et l’utilisation de l’envoi de messages entre téléphones portables afin d’améliorer la sensibilisation aux services de nutrition et d’impulser la demande. La section suivante donne un aperçu des différentes manières dont la m-santé peut être utilisée.

4.4.1 Applications mobiles pour les agents de santé basés au sein des communautés ou des établissements de soins

Il existe un certain nombre d’initiatives qui ont recours aux technologies de m-santé pour aider les agents de santé à soigner et suivre les enfants souffrant de malnutrition tant au niveau des centres de santé qu’à celui de la communauté, et qui vont de la technologie SMS à des applications plus compliquées. Bien qu’il n’existe pas beaucoup d’écrits publiés sur l’utilisation de formulaires électroniques bien conçus sur smartphone par des agents de santé dans les pays en développement, il y a néanmoins quelques exemples concrets prometteurs.

• STA basés dans les établissements de soinsⁱⁱⁱ - mNutrition. L’une des principales difficultés rencontrées dans l’administration de soins thérapeutiques ambulatoires ou hospitaliers concerne le respect par les prestataires de soins des lignes directrices publiées relatives au diagnostic, au traitement et aux conseils. Il existe de nombreuses normes et lignes directrices pour le traitement correct des enfants souffrant de malnutrition, mais ces lignes directrices peuvent être difficiles à suivre pour les agents de santé et peuvent demander de nombreux calculs. Les lignes directrices nationales pour les soins ambulatoires comportent une logique complexe pour les décisions, de nombreux calculs et le suivi des données relatives aux patients sur la durée, et il peut s’y glisser des fautes qui pourraient donner lieu à des erreurs de diagnostic et, en fin de compte, à la mort.

iii Soins thérapeutiques ambulatoires (STA) à Zanzibar

• Pour relever ces défis, D-tree International, en collaboration avec l’UNICEF et le MS de Zanzibar, a élaboré une application mobile, fonctionnant sur les téléphones Android, qui guide les infirmiers tout au long du processus de dépistage, d’inscription, d’examen, de traitement et de suivi des enfants malnutris sur une certaine période. Cette application a été mise en œuvre dans 12 établissements de soins, et son élargissement à des districts supplémentaires est prévu à mesure que les financements se concrétiseront. Un élément supplémentaire du projet qui est en cours d’élaboration est l’intégration de l’application relative à la malnutrition dans l’algorithme de SMNI, afin que les agents de santé aient une application unique qu’ils puissent utiliser pour aider tous les enfants malades, et pas seulement ceux souffrant de malnutrition. L’impact attendu est l’amélioration de la qualité au point d’intervention, ce qui réduira l’incidence de la malnutrition aigüe sévère sur la mortalité des enfants et des nourrissons et la possibilité que les parents témoins du succès du traitement encouragent les autres à participer.²⁴

• L’utilisation d’algorithmes de SMNI dans la m-santé donne un exemple similaire de la manière d’améliorer l’adhésion aux protocoles. La SMNI est une stratégie standardisée élaborée par l’OMS et l’UNICEF pour soigner les enfants malades jusqu’à l’âge de cinq ans, réduisant ainsi la mortalité et la morbidité infantiles. Les algorithmes cliniques guident le prestataire de soins, étape par étape, depuis l’évaluation de l’enfant jusqu’à un traitement prescrit, en passant par la classification de la maladie. La malnutrition est l’un des diagnostics possibles, ainsi que le paludisme, la pneumonie, la déshydratation sévère, entre autres. Plusieurs études, dont la Multi-Country Evaluation of IMCI (IMCI-MCE - Évaluation multi-pays de la SMNI) de l’OMS, ont montré que la SMNI peut améliorer la qualité des soins et les résultats sur le plan de la santé pour les enfants de moins de cinq ans.

Cependant, des études des performances des prestataires de soins ont observé une faible adhésion au protocole de la SMNI, ce qui aboutit souvent à une évaluation incomplète et à des erreurs de diagnostic et un traitement incorrect. Une récente étude menée par Mitchell et al.²⁵ a montré que, lorsque les protocoles de SMNI sont programmés sur des appareils mobiles, ils sont suivis de manière plus rigoureuse et le diagnostic obtenu est plus exact. Des études séparées ont intégré le diagnostic du paludisme et de l’infection urinaire au point d’intervention dans le protocole et ont eu recours à des vidéos pour améliorer la sensibilisation de la mère de l’enfant au diagnostic, au traitement et à la nécessité de retourner au centre de soins pour un réexamen. Ces projets intègrent l’utilisation des normes de soins, de tests de diagnostic au point d’intervention et l’éducation des patients pour améliorer la qualité des soins dans le traitement des enfants malades.

• Suivi et promotion de la croissance, PCMA et Déviance positive Foyer (Positive Deviance Hearth - PD Hearth). Vision du Monde adopte une approche innovante des questions relatives à l’aptitude à identifier et à traiter les enfants, ainsi qu’à les suivre et les orienter d’un programme vers un autre. L’organisation utilise Motech Suite (http://motechsuite.org/) pour produire des applications intégrées pour le suivi de la croissance des enfants au sein de la communauté, pour soutenir les services de PCMA et pour mettre en œuvre PD Hearth, qui est un programme de réhabilitation et de changement de comportement basé au sein de la communauté.

• Les applications fournissent des rappels clés et des étapes à suivre pour identifier, dépister et traiter les enfants souffrant de malnutrition. Elles sont utilisées par les bénévoles de Vision du Monde et sont mises en œuvre dans plusieurs pays africains (Mozambique, Burundi, Niger, Mali et Tchad) et asiatiques (Sri Lanka, Indonésie, Afghanistan). Cette application permet de calculer le z-score (poids-pour-taille, poids-pour-âge, taille-pour-âge) et d’identifier l’état nutritionnel actuel. De plus, si un enfant présente une insuffisance ou un excès pondéral(e) ou s’il n’atteint pas une vélocité optimale de croissance lors de visites consécutives, l’application transmet un message automatique

pour une action appropriée de suivi ou d’orientation vers un autre service. Elle donne également des rappels pour effectuer des mesures anthropométriques précises au moyen de diagrammes ou de messages. Pour la PCMA, l’application m-santé fournit un lien dynamique entre les données de première ligne sur le traitement des patients, la présentation de rapports sur les performances des programmes et la gestion des stocks afin d’améliorer le suivi, l’évaluation et la prise de décisions en temps réel. Des fonctions spécialisées pour soutenir les éléments détaillés de la PCMA ont été élaborées, y compris une alimentation supplémentaire et les soins thérapeutiques ambulatoires. Parmi les aspects fonctionnels figurent des rappels automatiques pour permettre la programmation de visites de suivi pour un enfant et pour alerter les agents de santé lorsqu’un patient est « perdu » avant son suivi. Des notifications d’orientation vers d’autres services sont jointes aux dossiers individuels des patients, ce qui permet à plusieurs agents de santé de consulter les données relatives aux symptômes et au respect du traitement tout le long du processus. Pour soutenir l’intégration de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, un aspect multimédia a été intégré en vue de fournir des conseils ciblés. Les données recueillies seront utilisées pour le suivi en temps réel en générant automatiquement des rapports, des rappels et des alertes destinés aux superviseurs et aux chaînes d’approvisionnement (pour la gestion des inventaires et des alertes relatives aux stocks). Une fonction supplémentaire est la possibilité d’orienter les clients d’un programme vers un autre pour réduire le nombre de clients perdus avant leur suivi entre interventions, et de mettre en évidence l’interaction entre la mère et l’enfant. Ce programme a pour objectif de relever de nombreux défis, y compris l’amélioration de la qualité des soins fournis, les systèmes d’orientation et le changement de comportement.

• Au Kenya, Childcount (http://childcount.org/), une application de m-santé basée sur l’utilisation de SMS structurés, fournit un lien dynamique entre les données de première ligne sur le traitement des patients et les ASC afin de soutenir les programmes de nutrition. Cette application est utilisée pour aider les ASC à identifier, dépister et fournir des services aux enfants souffrant de malnutrition dans les villages où ils travaillent. Les ASC rendent visite à un ménage au sein de la communauté munis d’un téléphone portable, d’un ruban de mesure du périmètre brachial (PB) et de quelques médicaments de base. L’ASC utilise le ruban pour mesurer le PB et vérifie s’il y a œdème bilatéral prenant le godet afin de déterminer si l’enfant souffre de malnutrition aigüe. Il évalue également des complications médicales comme le manque d’appétit, les vomissements et d’autres signes. Une fois qu’il a terminé son évaluation, la mesure du PB et les symptômes sont saisis sur le téléphone portable en utilisant des messages SMS structurés encodés avec des données préenregistrées sur le patient.

Les informations sont ensuite présentées comme une alerte automatisée et le système de notification est lancé. L’ASC continuera de recevoir des messages pour assurer le suivi au niveau du ménage une fois que l’enfant sera inscrit à un programme de traitement.

4.4.2 Informations pour les agents de santé

En plus de toutes les interventions qui peuvent être mises en place au point d’intervention ou au sein des établissements de soins, il existera toujours le besoin d’améliorer et de mettre à jour l’éducation des agents de santé eux-mêmes, ainsi que celle des soignants. L’aptitude à accéder aux supports de formation de manière souple, au lieu des méthodes traditionnelles de formation (transporter les agents de santé hors du lieu de travail, organiser des réunions, des facilitateurs, le paiement d’indemnités journalières, etc.) fournit un nouveau paradigme qu’il vaut la peine d’explorer.

L’éducation en m-santé (mHealth Education ou mHealthEd en anglais) est le nom donné à un nouvel ensemble émergent d’applications pour appareils mobiles en vue de la formation, des tests, du soutien et