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THESE
PRESENTEE A
L’UNIVERSITE PIERRE & MARIE CURIE (PARIS VI)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE & MARIE CURIE
ANNEE 2013 N°PA0G072
Par Laura FEDERICI, née le 15 Mai 1985 à Ivry-Sur-Seine (94)
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE SPECIALITE : MEDECINE GENERALE
« La prise en charge des patients migrants en médecine générale : soigner mieux en connaissant plus »
Directrice de thèse : Madame le Docteur Gaëlle JUILLIEN
Présentée et soutenue publiquement le 8 Octobre 2013, à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière Devant la commission d’examen formée par :
Président de jury : Monsieur le Professeur Pierre HAUSFATER
Membres du jury : Monsieur le Professeur François-Xavier BLANC, Monsieur le Professeur Enrique CASALINO, Monsieur le Professeur Christos CHOUAID, Monsieur le Professeur Patrick RAY & Monsieur le Docteur David ABOUCAYA
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PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR MEDICALE PIERRE & MARIE CURIE – SITE PITIE-SALPETRIERE
ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE (surnombre)
AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE- HYGIENE
ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D’ADULTES
AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE
AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE
AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION
BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE
BITKER Marc Olivier UROLOGIE BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE (surnombre) BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES
BRICE Alexis GENETIQUE
BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE - (surnombre)
CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE (Chef de service par intérim)
CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE
CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE
CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique)
CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES
CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE (surnombre)
CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III
CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II
COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE COHEN Laurent NEUROLOGIE
COMBES Alain REANIMATION MEDICALE CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
DANIS Martin PARASITOLOGIE (surnombre) DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE (surnombre)
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DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE
DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE
DUBOIS Bruno NEUROLOGIE
DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE (surnombre)
DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE
FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE (surnombre)
GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE
GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II
GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE
HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre)
HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE
HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES
ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES
KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE
LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE
LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III
LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE LEMOINE François IMMUNOLOGIE
LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE
LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE6
MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE
MARIANI Jean BIOLOGIE
CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE MAZIER Dominique PARASITOLOGIE
MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
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MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES
MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
OPPERT Jean-Michel NUTRITION
PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO- VASCULAIRE.
PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE
PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE
PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-
ENTEROLOGIE
PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE
RICHARD François UROLOGIE
RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE
ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry
ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE
SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES
SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre)
TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)
VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE
ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR MEDICALE PIERRE & MARIE CURIE – SITE SAINT-ANTOINE
AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique Hôpital ROTHSCHILD
AMSELEM Serge Génétique Hôpital TROUSSEAU ANDRE Thierry Cancérologie Hôpital La Salpêtrière ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction Hôpital TENON ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie Hôpital TENON
ARLET Guillaume Bactériologie Hôpital TENON ARRIVE Lionel Radiologie Hôpital
SAINT‐ANTOINE
AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 Hôpital Saint‐Antoine
AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU
5
BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT‐ANTOINE
BARDET Jean (surnombre) Cardiologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires Hôpital TENON
BAUDON Jean Jacques (surnombre) Néonatologie Hôpital TROUSSEAU
BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition Hôpital SAINT‐ANTOINE
BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT‐ANTOINE
BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique Hôpital ROTHSCHILD
BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis Rhumatologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 Physiologie et physiopathologie Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale Hôpital TENON
BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie Hôpital TROUSSEAU
BOCCON GIBOD Liliane (surnombre) Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU
BONNET Francis Anesthésie réanimation Hôpital TENON
BORDERIE Vincent Ophtalmologie CNHO des 15/20
BOUCHARD Philippe Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE
BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie Hôpital TENON
BREART Gérard Gynécologie obstétrique Hôpital TENON
CABANE Jean Médecine interne Hôpital SAINT- ANTOINE
CADRANEL Jacques Pneumologie Hôpital TENON CALLARD Patrice Anatomie pathologique Hôpital TENON
CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie
CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE
CARETTE Marie France Radiologie Hôpital TENON CASADEVALL Nicole Hématologie biologique Hôpital SAINT-ANTOINE
CAYRE Yvon Hématologie immunologie Hôpital DEBRE
CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie Hôpital SAINT-ANTOINE CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON
CHOUAID Christos Pneumologie Hôpital SAINT- ANTOINE
CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE
CLEMENT Annick Pneumologie Hôpital TROUSSEAU
CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal /
Anesthésiologie 24, rue Micheli-du-Crest Genève 14 - Suisse
COHEN Aron Cardiologie Hôpital SAINT- ANTOINE
CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation Hôpital TROUSSEAU
COSNES Jacques Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE
COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital TROUSSEAU8 DAMSIN Jean Paul Orthopédie Hôpital TROUSSEAU
DARAI Emile Gynécologie obstétrique Hôpital TENON
DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE
DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico- faciale Hôpital TROUSSEAU
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DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire Hôpital SAINT-ANTOINE
DOUAY Luc Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU
DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE
DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie Hôpital TROUSSEAU
DURON Françoise Endocrinologie Hôpital SAINT- ANTOINE
DUSSAULE Jean Claude Physiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique Hôpital SAINT-ANTOINE FLEJOU Jean François Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE
FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT‐ ANTOINE
FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON
FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE
GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico- faciale Hôpital TROUSSEAU
GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie Hôpital TROUSSEAU
GATTEGNO Bernard (surnombre) Urologie Hôpital SAINT-ANTOINE
GENDRE Jean Pierre (surnombre) Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE
GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE
GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert Hématologie biologique Hôpital TENON
GOLD Francis Néonatologie Hôpital TROUSSEAU GORIN Norbert Hématologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE
GRATEAU Gilles Médecine interne Hôpital TENON
GRIMFELD Alain (surnombre) Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale Hôpital TROUSSEAU
GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON
GUIDET Bertrand Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE
HAAB François Urologie Hôpital TENON HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU
HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON
HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U.
680 Faculté de Médecine P. & M. Curie
JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie
JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique Hôpital TROUSSEAU
JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON
LACAU SAINT GUILY Jean ORL Hôpital TENON LACAVE Roger Histologie biologie tumorale Hôpital TENON
LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO des Quinze-Vingts
LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU
LEBEAU Bernard Pneumologie Hôpital SAINT- ANTOINE
LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale Hôpital HOTEL DIEU
LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard Neurologie Hôpital SAINT- ANTOINE
LIENHART André Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT-ANTOINE
7
LOTZ Jean Pierre Cancérologie Hôpital TENON LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE
MARIE Jean Pierre Hématologie Hôpital HOTEL- DIEU
MARSAULT Claude Radiologie Hôpital TENON MASLIAH Joëlle Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie9
MAURY Eric Réanimation médicale Hôpital SAINT- ANTOINE
MAYAUD Marie Yves Pneumologie Hôpital TENON
MENU Yves Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TENON
MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE
MICHEL Pierre Louis Cardiologie Hôpital TENON MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE
MIMOUN Maurice Chirurgie plastique Hôpital ROTHSCHILD
MITANCHEZ Delphine Néonatologie Hôpital TROUSSEAU
MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire Hôpital TENON
MURAT Isabelle Anesthésie réanimation Hôpital TROUSSEAU
NICOLAS Jean Claude Virologie Hôpital TENON OFFENSTADT Georges Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE
PAQUES Michel Ophtalmologie CHNO des 15/20 PARC Yann Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE
PATERON Dominique Service dʹAccueil des Urgences Hôpital SAINT-ANTOINE
PAYE François Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE
PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE
PERIE Sophie ORL Hôpital TENON
PETIT Jean Claude Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE
PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales Hôpital TENON
POUPON Raoul Hépatologie et gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE
RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale Hôpital TROUSSEAU
RODRIGUEZ Diana Neuro-pédiatrie Hôpital TROUSSEAU
RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses Hôpital TENON
RONDEAU Eric Urgences néphrologiques – Transplantation rénale Hôpital TENON
ROSMORDUC Olivier Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT‐ ANTOINE
ROUGER Philippe I.N.T.S. 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15
ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique Hôpital TENON
ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-LOUIS
SAHEL José Alain Ophtalmologie CHNO des 15/20 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE
SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES
SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU
SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE
TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON
THIBAULT Philippe (surnombre) Urologie Hôpital TENON
THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT- ANTOINE
THOUMIE Philippe Rééducation neuro-orthopédique Hôpital ROTHSCHILD
TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE
8
TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON
TOUNIAN Patrick Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU
TRAXER Olivier Urologie Hôpital TENON TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie
TUBIANA Jean Michel (surnombre) Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction Hôpital TENON
VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique Hôpital SAINT-ANTOINE
VAYSSAIRAT Michel Cardiologie Hôpital TENON VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Hôpital TROUSSEAU
WENDUM Dominique Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE
WISLEZ Marie Pneumologie Hôpital TENON
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1- SOMMAIRE
1- SOMMAIRE 9
2- REMERCIEMENTS 13
3- ABREVIATIONS 15
4- RESUME 16
5- INTRODUCTION 17
6- LES INEGALITES SOCIALES DE SANTE 20
A-DEFINITIONS 21
1)LA PRECARITE 21
2)LA PAUVRETE 22
B-LES DETERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTE 22
C-LA COUVERTURE MALADIE 23
1)LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE 24
Présentation 24
La couverture maladie universelle complémentaire 25
Description de la population bénéficiant de la CMU 25
2)L'AIDE POUR UNE COMPLEMENTAIRE SANTE 28
3)L’AIDE MEDICALE D’ETAT 28
Présentation 28
Description de la population bénéficiant de l’AME 29
4)PATIENTS SANS COUVERTURE MALADIE 31
D-LES STRUCTURES D’ACCUEIL DES SOINS 32
1)LES CONSULTATIONS DE PERMANENCES D’ACCES AUX SOINS DE SANTE 32
Présentation 32
Evaluation de leur activité 33
Exemple de la consultation « Verlaine » à l’hôpital Saint-Louis 35
2)LES CENTRES MEDICO-SOCIAUX 36
3)LES CENTRES DE PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE 37
4)LES ASSOCIATIONS CARITATIVES, LES ORGANISATIONS NON GOUVERNEMENTALES 37
Le Comité Médical pour les Exilés 37
Médecins du monde 38
Médecins sans frontières 40
La Croix rouge 40
E-A L’ECHELLE DU MEDECIN GENERALISTE 41
10
7- LES MIGRANTS 44
A-CADRE THEORIQUE : DEFINITION DU TERME « MIGRANT » 44
B-QUI SONT LES « MIGRANTS » EN ILE DE FRANCE ? 45
C-LES SPECIFICITES DES PATIENTS MIGRANTS 48
1)UN ETAT DE SANTE ALTERE ET DEGRADE 49
L’enquête « Trajectoire et origine » 49
2)DES PATIENTS VULNERABLES 52
Vulnérabilité juridique et administrative 53
Vulnérabilité psychologique 53
Vulnérabilité socio-professionnelle 54
Cas particulier des femmes et des enfants 54
D-A L’ECHELLE DU MEDECIN GENERALISTE 56
A)DIFFICULTES D’ORDRE RELATIONNEL 57
Communication verbale et non verbale 58
La représentation de la santé 58
2)DIFFICULTES D’ORDRE ORGANISATIONNEL 59
Le cadre de la consultation 59
L’aspect financier : retard des paiements, absence de ressources 60
L’isolement du médecin généraliste 60
8- L’ETUDE 60
A-INTRODUCTION ET OBJECTIFS 60
B-MATERIEL ET METHODE 61
1)L’ELABORATION DU QUESTIONNAIRE 61
2)LA POPULATION ETUDIEE 62
3)LE LIEU DE L’ETUDE 62
L’hôpital Bichat 62
L’environnement du circuit court 63
4)LE RECUEIL DES DONNEES 65
Questionnaires non remplis 66
5)LE TRAITEMENT DES DONNEES 68
C-RESULTATS 68
1)DESCRIPTION DE LA POPULATION 68
La population totale 68
Age et sexe 68
Répartition géographique 69
La population migrante 70
Age et Sexe 70
Histoire migratoire 70
Domaine socio-professionnel 73
11
Caractéristiques sanitaires 74
Etat de santé ressenti 76
Satisfaction des patients 77
Les femmes migrantes 78
Migrants en situation irrégulière 80
Tableau récapitulatif 81
2) LE SUIVI PAR LE MEDECIN GENERALISTE 82
La population migrante ayant recours aux soins de médecine générale 82
Age et sexe 82
Histoire migratoire 83
Domaine socio-professionnel 83
Caractéristiques sanitaires 84
Etat de santé ressenti 85
La déclaration d’un médecin généraliste traitant à la sécurité sociale 85
L’itinéraire thérapeutique des patients migrants 86
Un recours direct au SAU 87
Les inconvénients du généraliste, les avantages des urgences 88
D-ANALYSE ET DISCUSSION 91
1)ANALYSE COMPARATIVE 91
Comparaison avec la population non migrante de l’étude 91
Age et sexe 91
Caractéristiques socio-professionnelles 92
Caractéristiques sanitaires 94
Facteurs liés au suivi par un médecin généraliste chez les patients migrants 97
Age et sexe 98
Caractéristiques socio-professionnelles 98
Caractéristiques sanitaires 98
Histoire migratoire 99
Etat de santé ressenti 101
Tableau récapitulatif 102
Comparaison avec les études précédentes 102
2)POINTS FORTS ET LIMITES DE L’ETUDE 105
Le questionnaire 105
La population étudiée 106
Le temps et le lieu 106
3)DISCUSSION 107
La population migrante a moins recours au médecin généraliste 107
Comment faciliter son accès aux soins de médecine générale ? 108 Eduquer les patients et diffuser l’information 108 Minimiser l’impact des difficultés financières et administratives 108
Organiser la consultation 109
Maintenir une densité médicale suffisante 110
12
Une formation en médecine transculturelle justifiée 110
E-PERSPECTIVES DE L’ETUDE 110
F-CONCLUSION DE L’ETUDE 111
9- LA DIMENSION SOCIO-CULTURELLE 112
A-LA CULTURE ET SON IMPLICATION DANS LE DOMAINE DE LA SANTE 112
1)LA CULTURE 112
Définition 112
Fonctions 113
2)L’ANTHROPOLOGIE APPLIQUEE AUX SCIENCES MEDICALES 113
3)LE METISSAGE CULTUREL DES MIGRANTS 115
B-L’APPROCHE TRANSCULTURELLE 116
1)DEFINITIONS 116
La clinique transculturelle 116
Le contre transfert 117
Le décentrage 117
2)SES LIMITES 118
C-A L’ECHELLE DU MEDECIN GENERALISTE 118
9- CONCLUSION 120
10- BIBLIOGRAPHIE 122
11- ANNEXES 128
A-QUESTIONNAIRE 128
B-SERMENT D’HIPPOCRATE 130
13
2- REMERCIEMENTS
Je remercie sincèrement :
Le Professeur HAUSFATER, pour m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de mon jury, pour ton enseignement et ton attention,
Le Docteur JUILLIEN, pour m’avoir dirigée si attentivement dans mon travail et m’avoir guidée dans mes premiers pas d’urgentiste, être ton interne puis ta thésarde ont été une
grande fierté,
Le Professeur BLANC, dont l’engagement et le dévouement forcent mon admiration la plus sincère,
Le Professeur CASALINO & le Docteur CHOQUET, pour m’avoir encadrée dans l’élaboration de mon travail et m’avoir permis de réaliser mon étude au sein de leur
service,
Le Professeur CHOUAID, pour avoir honoré sa promesse « d’être là pour moi aussi après » faite au coin d’un couloir du service de pneumologie,
Le Professeur RAY, pour ce que tu m’as appris, pour ta disponibilité et ta sympathie, Le Docteur ABOUCAYA, pour avoir accepté de faire partie de mon jury,
Mme Annabel OLIVER, pour avoir enrichi mon travail par tes compétences,
& Le Docteur Alain EPELBOIN, qui me fascine par son éloquence et me passionne par son travail. Merci de m’avoir ouvert votre porte.
Je dédie par ailleurs ce travail à ceux sans qui je serais « bien peu de chose » : Mon père, pour l’amour qu’il me porte et l’exemple qu’il me donne,
Ma mère, pour son soutien inconditionnel et pour m’avoir guidée vers « ce qu’il se passait ailleurs »,
Mon frère et ma sœur, pour cette histoire de vie qui nous appartient,
Julien, pour tout ce que je lui ai déjà dit et pour qui la pudeur me limite à ces quelques mots,
Mes grands-parents, pour ce qu’ils m’ont transmis, Mon petit neveu chéri,
Mes amis : Fanny, Charlotte & Elisa, pour l’évidence de nos moments et la force de notre amitié. Léonore, pour m’avoir montrée que l’envie de gagner doit vaincre la peur de perdre.
14
Mes études qui se terminent m’ont offert de précieuses rencontres, qui ont largement dépassé les portes de l’hôpital :
Mes amis de la fac, Céphise, Romain, Priscille, Coumba & les autres.
Mes co-internes, actuels de réanimation et bien sûr mes compagnons de route : Mathilde, ma force fragile, ma PIM Léa, Anne-Laure, Guillaume, Neetish, Clémence & Marine pour ce qu’on a partagé ensemble et qui nous lie à jamais, pour avoir été là dans les moments de doutes et de … décompression !
Merci à Laure, Mariane et Claire pour leur aide « statistiquement significative » !
Enfin Mes « chefs », pour ce qu’ils m’ont enseignée, médicalement et humainement, dont je m’inspire chaque jour : Virginie, Céline, Valérie & l’équipe des urgences pédiatriques de Bicêtre.
Et bien entendu le Dr Cécile THORETTE, « ma chef », pour son soutien, son écoute et ses précieux conseils. Je n’oublie rien de notre rencontre ni de ton enseignement.
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3- ABREVIATIONS
ACS : aide pour une complémentaire santé ALD : affection longue durée
AME : aide médicale d’état ASE : aide sociale à l’enfance
CASO : centres d’accueil, de soins et d’orientation CMU : couverture médicale universelle
CMUc : couverture médicale universelle avec complémentaire santé CNAMTS : caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés CNLE : Comité Nationale de Lutte contre les Exclusions
COMEDE : comité médical pour les exilés CPAM : caisse primaire d’assurance maladie CRR : commission des recours des réfugiés
DHOS : direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins DOM : département d’outre-mer
DRESS : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques HAS : haute autorité de santé
INED : institut national d’études démographiques
INPES : institut national de prévention et d’éducation pour la santé INSEE : institut national de la statistique et des études économiques MdM : médecins du monde
MG : médecin généraliste NSP : « ne sait pas »
OFPRA : office français de protection des réfugiés et apatrides OMS : organisation mondiale de la santé
PASS : permanence d’accès aux soins PMI : protection maternelle et infantile
PNUD : programme de nations unies pour le développement PRAPS : programmes régionaux d’accès à la prévention des soins SAU : service médical d’urgence
SS : sécurité sociale
UNESCO : united nations educational, scientific and cultural organization
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4- RESUME
Un paradoxe est né : les formidables progrès de la médecine créent des inégalités. La lutte contre les inégalités revêt un aspect politique mais ceci ne libère pas le secteur sanitaire de la poursuite d’objectifs d’équité ni chaque médecin qui est et doit se sentir concerné.
Parmi les personnes touchées, la population migrante voit son état de santé affecté et des études convergent vers l’idée d’un moindre recours au généraliste. L’OMS signale une pénurie
d’information sur leur santé ce qui rend difficile une analyse approfondie des problèmes.
J’ai donc choisi de réaliser une étude descriptive de la population migrante consultant à l’hôpital Bichat et de réaliser un recueil d’information. Je les ai interrogés sur leur parcours et leurs difficultés afin de proposer des plans d’action adaptés.
Il en ressort que la population migrante de mon étude est vulnérable et présente un moindre recours au médecin généraliste : elle a une couverture maladie plus faible, un niveau d’étude et une catégorie socioprofessionnelles moins élevés. Seuls 60% déclarent avoir un généraliste. Les raisons de cette carence sont l’absence de médecin référent, une méconnaissance du système et des problèmes liés à la prise de rendez-vous.
Il convient donc de renforcer les capacités d’action pour élargir l’accès aux soins de médecine générale. Ceci doit s’organiser à partir d’une réflexion précise en adéquation avec la réalité des besoins. L’organisation de formations est indispensable : elle permet de sensibiliser les
professionnels et développer leurs compétences. L’acquisition de notions de clinique
transculturelle par exemple s’avère bénéfique car elle permet à chaque patient d’intégrer notre système.
Mots-clés : Immigrés - Santé Médecin généraliste Inégalité sociale
Communication interculturelle
Titre en anglais :
“The coverage of the migrant patients in general medicine: look better by knowing more”
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« C'est dans le rapport à autrui que l'on prend conscience de soi ; c'est bien ce qui rend le rapport à autrui insupportable. » Michel Houellebecq
5- INTRODUCTION
En France, nous ne sommes pas tous égaux devant la mort, ni devant la maladie, ni devant la guérison. Un paradoxe est né dans notre société : les formidables progrès de la médecine et le développement de la prévention créent des inégalités. Triste mais réel constat étayé par de nombreuses enquêtes de terrain, dans notre pays qui possède la réputation d’avoir « un des meilleurs systèmes de santé au monde » (1).
A l’heure où la prospérité économique de la France évolue sur un fil d’équilibriste et où les expressions « restrictions budgétaires » et « réduction de la dette » envahissent nos journaux, tout pousse à croire que ces inégalités en matière de santé toucheront un champ plus large de
catégories sociales dans les années à venir. Qu’en est-il alors de la promotion de la santé accessible à tous ? De l’utopique espoir que nous naissions et mourions libres et égaux?
Les premières conclusions des travaux de la commission des déterminants sociaux (2) avancent que les principaux facteurs qui façonnent les inégalités de santé ont des origines extrêmement variées et se trouvent bien souvent à l’extérieur du domaine d’action qui lui est traditionnellement dévolu. La lutte contre ces inégalités revêt entre autre un aspect politique : en effet, elle ne pourra fonctionner que dans un contexte où les conditions de vie des individus seront assez solides pour rendre possibles leurs préoccupations en matière de santé. C’est donc l’ensemble de l’appareil administratif qui doit être interpellé par cette question mais ceci ne libère pas pour autant le secteur sanitaire de la poursuite d’objectifs d’équité ni chaque médecin qui, individuellement, est et doit se sentir concerné : sa mise en œuvre requiert bien entendu des moyens mais avant tout et surtout une volonté.
Dans son rapport de 2008 (3), l’OMS reconnait que certaines populations ont été « laissées sur le côté de la route ». Parmi elles, la population migrante, sur qui j’ai choisi de me pencher dans une première partie, fait le lit de nombreux facteurs de vulnérabilité et voit son état de santé très affecté. Cependant, l’OMS signale qu’il existe peu d’informations sur elle et ceci ne permet pas d’analyser de manière approfondie les principaux problèmes rencontrés. La synthèse des enquêtes sur les inégalités montre pourtant bien que la détection des causes et des facteurs aggravants est indispensable au déclenchement de plans d’action visant à les réduire.
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J’ai donc choisi de réaliser une étude descriptive de la population migrante consultant au circuit court de l’hôpital Bichat : j’ai recueilli des informations sur ses caractéristiques socio-culturelles, professionnelles et sanitaires. Mon objectif était de pouvoir aborder les problèmes de manière compréhensive et proposer des mesures adaptées. Ma démarche répond à l’un des items caractérisant le rôle du médecin généraliste énoncé par la Société Européenne de Médecine générale qui préconise l’utilisation d’ « un mode de consultation spécifique » et la construction « dans la durée d’une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée » (4).
S’inscrivant dans le concept des soins primaires et étroitement associé aux notions de justice sociale, ce suivi en médecine générale a d’ailleurs été récemment défini comme un des principaux objectifs en matière de lutte contre les inégalités. En Aout 2004, la loi de réforme de l’assurance maladie (5) instaure le concept de médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés qui « a vocation à être le plus souvent un médecin généraliste ». Outre son objectif premier qui était de rationaliser les soins et réduire les dépenses, il a semblé exister une volonté de réaffirmer son rôle
« pivot » en rejoignant la proposition de l’Organisation mondiale des médecins de famille (WONCA) selon laquelle la médecine générale « doit être fermement reconnue comme constituant le cœur du système, autour duquel évoluent toutes les disciplines médicales et paramédicales formant une équipe coopérant au service de l’individu, de la famille et de la société » (4). De larges justifications avaient été annoncées: une meilleure qualité de la prise en charge, une meilleure équité de traitement et surtout la promotion de la prévention. Mais quelle population a vraiment été concernée par cette réforme ? Est-ce que les personnes les plus touchées par les difficultés d’accès aux soins et leur manque de coordination ont pu bénéficier d’un médecin traitant ? Ou bien est ce que des facteurs socio-économiques défavorables demeurent encore une fois un frein à une prise en charge
optimale ?
D’après le rapport de l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES) ce dispositif a rapidement pris place dans la vie des assurés puisque début 2006, 70% des patients avaient déclaré leur médecin traitant et que ce nombre s’élevait à 85% en 2008. Parmi eux, 98% avaient opté pour un médecin généraliste (6). Il montre également que le facteur le plus déterminant est la présence d’un médecin de famille. Ces résultats positifs recouvrent néanmoins une situation très hétérogène avec de fortes disparités notamment dans la population migrante pour laquelle plusieurs études françaises (7) convergent vers l’idée d’un moindre recours aux soins de médecine générale. Il m’a donc paru intéressant de m’interroger sur les facteurs susceptibles d’avoir un lien avec cette tendance préjudiciable pour leur suivi. Plusieurs travaux s’étant déjà appliqué à décrire les difficultés ressenties par les praticiens, j’ai préféré me placer du
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côté des patients : je les ai ainsi invités à citer les obstacles rencontrés lors leur parcours afin de pouvoir nourrir ma réflexion de données issues de leurs expériences de vie.
Enfin, dans une société qui nous offre un panel de cultures diverses et variées, il est parfois difficile d’appréhender toutes leurs facettes. Différentes représentations de la vie, du vivant, de la maladie, de la mort déplacent nos repères et peuvent conduire à des ruptures et des situations d’impasse. J’ai été plusieurs fois confrontée, au cours de mon expérience, à des difficultés lors de la prise en charge de patients ayant une culture différente de la mienne.
C’est pour ces raisons que j’ai choisi d’aborder, dans une dernière partie, l’application des principes de la médecine transculturelle au champ de la médecine générale, bien peu enseignés sur les bancs de la faculté. Cette discipline utilise l’anthropologie pour décoder les sens culturels des dires de patients n’appartenant pas à la même culture que le thérapeute. Nos pratiques
médicales ont besoin de cette investigation pour développer une approche compréhensive. Aucun problème du savoir humain, du réel, ne peut se passer du rapport à son histoire et du contexte social de sa production, car dans la maladie, ce n’est pas seulement un organe ou une fonction qui sont touchés mais un homme en rupture avec sa relation familière au monde. Elle touche un acteur inséré dans une trame de sens et de valeurs, un tissu relationnel. Celui-ci est malade dans sa chair mais aussi dans son histoire et dans son existence.
Je souhaite donc confirmer ma première impression, qui est qu’au-delà de ses connaissances médicales scientifiques, le médecin se doit d’avoir des connaissances anthropologiques et sociologiques sur la population qu’il fréquente afin d’entretenir une relation médecin malade de qualité. Le médecin généraliste occupe lui une position favorable pour « rencontrer l’homme derrière sa plainte et agir en profondeur en ne méconnaissant pas la singularité de son patient » (8).
Il s’agit donc de montrer que des formations sur la médecine transculturelle et une réflexion sur les inégalités sociales de santé seraient bénéfiques à l’amélioration des soins de médecine générale car fondamentales pour faciliter le transfert de connaissances et ainsi contribuer au
développement des capacités pour agir.
Peut-être alors pourrons-nous un jour nous permettre de remplacer la célèbre phrase « soigner mieux en dépensant moins » par un slogan aux accents plus fraternels et tourné vers l’altérité :
« soigner mieux en connaissant plus ».
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6- LES INEGALITES SOCIALES DE SANTE
«Réduire les inégalités de santé est un impératif éthique. L’injustice sociale tue à grande échelle», OMS
Les inégalités sociales de santé font référence à la relation étroite entre la santé et
l’appartenance à un groupe. Par position sociale, on entend la situation d’un individu sur l’échelle sociale, considérée le plus souvent en termes d’âge, de profession, d’éducation ou de niveau de revenu. Indépendamment des caractéristiques propres de chaque individu, elle renvoie à un niveau de ressources matérielles, comportementales, psychosociales, ainsi qu’à l’exposition à certains facteurs de risques qui produisent un niveau de santé.
Elles décrivent les écarts de santé qui existent entre ces différents groupes de population et touchent un vaste éventail d’indicateurs allant des facteurs de risque aux résultats de soins.
Si l’espérance de vie a considérablement augmenté dans les pays industrialisés au cours de la seconde moitié du 20ème siècle, on observe encore de très fortes inégalités face à la mort, à la maladie, au handicap et à l’accès aux soins, en fonction de l’origine sociale des individus. Malgré les progrès de la médecine, elles n’ont pas régressé au cours des dernières décennies. En France par exemple, l’espérance de vie continue de croître mais les iniquités sociales restent aujourd’hui parmi les plus élevées d’Europe.
La santé ressort évidemment d’inégalités naturelles fondées sur une irréductible disparité biologique entre les êtres humains. Cependant, nos sociétés présentent une organisation qui les favorise: celles-ci s’expriment par des différences mesurables par des indicateurs et suivent un gradient social qui persiste après avoir pris en compte l’exposition individuelle aux facteurs de risque comportementaux et professionnels.
Le rapport du Haut Conseil de Santé Publique paru en décembre 2009 (9) évoque le rôle des multiples déterminants participant à la genèse des inégalités sociales de santé.
Dans un premier temps, seules les associations humanitaires ont dénoncé ses exclusions sanitaires et œuvré pour ces personnes défavorisées. Ce n’est que dans les années 1990 que s’est opérée une prise de conscience nationale avec la volonté de les combattre, car plaider en faveur des patients particulièrement vulnérables en tant que médecin revêt un aspect éthique ayant pour but qu’une « médecine de qualité soit prodiguée sans exception ».
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Le 29 juillet 1998, une loi est promulguée (10) : elle définit les éléments pouvant être facteur d’exclusion pour l’individu et va être à l’origine de mesures visant à diminuer les inégalités sociales de santé. Parmi elles :
la mise en place de deux prestations de solidarité pour permettre d’élargir l’accès aux soins en France : la couverture maladie universelle (CMU) et l’aide médicale d’état (AME).
En effet, une enquête réalisée dans les suites de la loi du 29 Juillet 1998, révélaient que 150 000 personnes ne possédaient aucune couverture maladie.
L’institution des programmes régionaux d’accès à la prévention des soins (PRAPS) qui comprennent une analyse des besoins, la définition de priorité, d’objectifs et la mise en route de plans d’action visant à améliorer l’accès aux soins des personnes précaires.
Le contexte socio-économique actuel laisse présager une augmentation du nombre de personnes en situation de précarité et les enquêtes d’évaluation des pratiques confirment que le chemin est encore long : en novembre 2009, le Comité Nationale de Lutte contre les Exclusions (CNLE) rappelle que la part de la population déclarant avoir renoncé à des soins pour raisons financières au cours des 12 derniers mois était de 14,3% (contre 11,2% en 2002) (11). L’absence de
couverture par une complémentaire maladie est le principal facteur lié au renoncement. Quant aux PRAPS, le manque de moyen est évident et freine ses initiatives.
A- Définitions 1) La précarité
La précarité fait appel aux notions d’instabilité et de fragilité des situations de vie. Dans le rapport « Grande pauvreté et précarité économique et sociale » (12) rendu en 1987 par le père Joseph Wresinski, fondateur du Mouvement des Droits de l'Homme, la précarité est définit comme
« l’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux.
L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de réassumer des responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même, dans un avenir prévisible».
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2) La pauvreté
L’état de pauvreté concerne les personnes dont les ressources matérielles, culturelles et sociales sont si faibles qu’elles sont excluent des modes de vie minimaux acceptables dans l’Etat dans lequel elles vivent. La pauvreté dépasse la notion du revenu monétaire seul.
Le programme de nations unies pour le développement (PNUD) a mis en place un indicateur de pauvreté humaine en 1997. Il mesure le taux de pauvreté au sein d’une société et inclus des enjeux complémentaires aux critères financiers, comme l’accès à la santé, à l’éducation ou à l’emploi. En France, un individu est considéré comme pauvre s’il vit en dessous du seuil de pauvreté, que l’'Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) définit à 50% du niveau de vie médian de la population (1610 euros par mois en 2011).
B- Les déterminants sociaux de la santé
Les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie. Ces circonstances, qui reflètent des choix politiques, dépendent de la répartition du pouvoir, de l'argent et des ressources à tous les niveaux. Ce sont l’une des principales causes des inégalités en santé, c'est à dire des écarts injustes et importants que l'on enregistre au sein d'un même pays ou entre les différents pays du monde. Afin de répondre aux inquiétudes grandissantes concernant leur persistance et leur aggravation, l’OMS a établi en 2005 la commission des déterminants sociaux de la santé pour les réduire. Présidée par
l’épidémiologiste britannique Michael Marmot, l’objectif est d’étudier les données disponibles pour en en tirer des recommandations relatives aux interventions et aux politiques efficaces afin d’améliorer la santé des populations.
Ces déterminants sociaux, décrits comme « causes des causes » des inégalités sociales de santé, sont énumérés dans le tableau ci-dessous :
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Les déterminants sociaux de la santé selon l’OMS
Par ailleurs, pour documenter les disparités sociales en intégrant dans son anamnèse les différentes dimensions des déterminants sociaux de la santé, L’OMS crée également le score EPICES, calculé à partir de questions simples du patient.
Score EPICES
C- La couverture maladie
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1) La couverture maladie universelle
Présentation
Crée par la loi du 27 juillet 1999, le dispositif de la CMU prend effet le 1er Janvier 2000 et a pour objet l’harmonisation de l’assurance maladie. Elle concerne « toute personne requérant des soins et ayant des ressources inférieures à 634 euros pour une personne isolée ». La CMU de base permet donc à toute personne résidant en France de manière stable et régulière, qui ne peut s’ouvrir des droits à l’Assurance Maladie à un autre titre, de bénéficier des prestations en nature du régime général. Elle est gérée uniquement par les caisses primaires d’assurance maladie. La seule CMU de base (sans assurance complémentaire) engendre les mêmes obligations que l’Assurance Maladie. Le bénéficiaire est redevable du ticket modérateur et du forfait journalier, c'est-à-dire de la part non prise en charge par l'Assurance Maladie. En outre, il est tenu de faire l’avance des frais, est soumis au paiement de la participation forfaitaire de 1 € ainsi qu’aux franchises médicales portant sur les médicaments, les transports sanitaires et les actes réalisés par un auxiliaire médical.
En fonction de ses revenus, l’intéressé peut être redevable d’une cotisation. Le revenu pris en compte est le revenu fiscal de référence de l’année civile précédente. Au-delà de 9 164 € de ressources annuelles (plafond fixé pour la période allant du 1er octobre 2011 au 30 septembre 2012), la cotisation due s’élève à 8 %. Elle est assise sur la part des revenus excédant le plafond de 9 164 €.
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La couverture maladie universelle complémentaire
La CMU-C offre une protection complémentaire santé gratuite aux demandeurs dont les ressources annuelles sont inférieures à un plafond fixé annuellement par décret et dont le montant varie en fonction de la composition du foyer. Au 1er juillet 2011, en métropole, le plafond annuel pour une personne seule est de 7 771 €. Ce plafond est majoré de 11,3 % dans les départements d’Outre-mer. La CMU-C est accordée pour un an, elle prend en charge le ticket modérateur pour les soins de ville et hospitaliers ainsi que le forfait journalier. Au-delà des tarifs de l'Assurance Maladie, des forfaits de dépassements pour les lunettes, les prothèses dentaires, les dispositifs médicaux, les audioprothèses sont également pris en charge. Le bénéficiaire de la CMU-C est exonéré de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales. En l’absence de dispositions réglementaires, les majorations pour non-respect du parcours de soins sont à la charge des organismes gestionnaires.
Ces prestations sont prises en charge à hauteur de 100 % du tarif de sécurité sociale et sans
avance des frais, sachant que les professionnels de santé doivent respecter les tarifs opposables, les dépassements d’honoraires étant prohibés.
La CMU-C est gérée soit par l’organisme d’assurance maladie qui est en charge de la protection obligatoire, soit par un organisme complémentaire agréé inscrit sur la liste nationale des
organismes participant à la CMU-C.
Description de la population bénéficiant de la CMU
Tous les 2 ans, un rapport d’évaluation d’application de la loi est rédigé par le
Gouvernement (13). Au 31 décembre 2011, le nombre de bénéficiaire de la CMU-C est estimé à 3 851 634 individus en métropole et 562 713 personnes dans les départements d’outre-mer. Les effectifs totaux ont progressé de 2% par rapport au 31 décembre 2010.Cependant, la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) et l’INSEE ont montré que près de 16% des bénéficiaires potentiels n’auraient pas fait valoir leurs droits à la CMU-C en 2011.
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Répartition des bénéficiaires de la CMU-C par âge et sexe, Métropole et Dom, estimation au 31 déc 2011
Les bénéficiaires de la CMU-C se déclarent en plus mauvais état de santé que le reste de la population.Il faut noter la prévalence des maladies cardiovasculaires et des facteurs de risque comme le tabagisme, retrouvés plus fréquemment dans cette population.L’enquête sur la santé et la protection sociale 2010 (14) permet aussi de constater leur moindre recours aux soins
ophtalmologiques et dentaires.
Courbe d’évolution de l’écart de non recours au médecin et au dentiste entre bénéficiaires et non bénéficiaires de la CMU-C, 2000-2010, données non redressées et données redressées
Les dépenses par les bénéficiaires de la CMU-C sont plus importantes par rapport à la population couverte par le régime général : le graphique ci-dessous montre que cet écart tend à s’accentuer .
Evolution de l’écart de la dépense de ville de 2006 à 2011 sur les 9 premiers mois de chaque année
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Plusieurs explications peuvent être avancées : comme nous l’avons vu précedemment, les
bénéficiaires de la CMU-C sont en moins bon état de santé que les assurés du régime général. Or, la plus forte consommation de soins porte principalement sur les classes de médicaments destinés aux maladies graves. Cette évolution peut aussi être vue comme un signe positif dans le sens ou elle traduit une augmentation du recours et donc de l’accès aux soins de cette population.
Toutefois, les différentes études tendent à démontrer que les bénéficiaires de la CMU-C auraient tendance à sous consommer des soins par manque d’information .
Les assurés de la CMU-C sont soumis, comme les autres assurés sociaux, au respect du parcours de soins instauré par la loi relative à l’Assurance Maladie du 13 Aout 2004. Les écarts de
déclaration entre ces deux groupes affichent une évolution favorable puis ils ne cessent de se resserrer : en 2011, 89% des CMU-C avaient déclarés un médecin traitant contre 89,4% des non assurés CMU-C.
Proportion de personnes ayant déclaré un médecin traitant
L’évolution de l’écart du score EPICES entre les deux populations parait plutôt encourageant :
Evolution de l’écart entre le score EPICES des bénéficiaires de la CMU-C et celui de non bénéficiaires, 2000-2010
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2) L'Aide pour une Complémentaire Santé
L'Aide pour une Complémentaire Santé (ACS) a été créé par la loi du 13 août 2004 pour atténuer l’effet de seuil de la CMU-C (15). Elle consiste en une aide financière au paiement d’un contrat d’assurance maladie complémentaire de santé. Jusqu’au 31 décembre 2010, cette aide s’adressait aux personnes dont les revenus se situaient entre le plafond de la CMU-C et ce même plafond majoré de 20 %. Depuis le 1er janvier 2011, le plafond de revenus permettant d’accéder à l’ACS a été revalorisé à 26 % au-dessus du plafond d’attribution de la CMU-C.763 079 personnes ont bénéficié d’une attestation de droits au mois de décembre 2011, soit une progression en glissement annuel de 20,8%.
3) L’aide médicale d’état
Présentation
L’aide sociale relevant de l’Etat couvre quant à elle les étrangers en situation irrégulière présents depuis au moins trois mois sur le territoire français et les personnes soignées sur le territoire national pour des raisons humanitaires. Elle prend en charge sans avance de frais l’ensemble des soins et prescriptions sur la base d’un 100% de sécurité sociale. A long terme, elle a pour objectif de rendre plus aisé l’accès à la médecine de ville pour les étrangers en situation irrégulière.
En 2011, un droit d’entrée de trente euros avait été discuté pour les postulants à l’AME : ceci a finalement été abandonné.
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Description de la population bénéficiant de l’AME
En 2006, près de 200 000 personnes bénéficient de l’AME (16). Les dépenses par un bénéficiaire de l’AME est quasiment superposable à celles des assurés sociaux : entre 1800 et 2300 euros pour les premiers contre un peu moins de 1800 euros pour les seconds. L’écart peut être expliqué par un recours plus prononcé aux soins hospitaliers par les bénéficiaires de l’AME, en raison d’un accès limité aux soins de médecine libérale et également par une durée
d’hospitalisation plus longue, un nombre d’accouchement plus important.
L’évolution de son nombre de bénéficiaire suit une courbe ascendante depuis 2000 (17). La hausse récente peut aussi bien s’expliquer par un recours accru aux soins dû à une meilleure information de la population éligible, par l’aggravation de l’état de santé général de la population en situation irrégulière (d’où un recours aux soins par un nombre plus élevé d’étrangers irréguliers) ou encore par une augmentation du nombre de personnes en situation irrégulière sur le territoire.
Evolution du nombre de bénéficiaire de l’AME entre 2000 et 2006
Si le nombre de bénéficiaires et leur consommation médicale sont connus, on ne sait en revanche pas grand-chose de leurs caractéristiques sociodémographiques ou de leur condition d’existence.
C’est pour cela que la DREES a réalisé en 2007 une enquête auprès des bénéficiaires de l’AME en contact avec le système de soins en Ile de France, région qui concentre ¾ des bénéficiaires.
Celle-ci n’est pas représentative des patients dans leur ensemble mais des bénéficiaires de l’AME dans les structures de soin étudiées. Les résultats sont présentés ci-dessous :
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Caractéristiques sociodémographiques des bénéficiaires de l’AME en contac avec une structure de soins ou un médecin libéral
La population de cette étude est majoritairement féminine (mais biais de recrutement important car les femmes consultent majoritairement pour leur suivi de grossesse) et se compose de jeunes adultes âgés de 20 à 39 ans, de la même manière que l’ensemble des bénéficiaires de l’AME. Un bénéficiaire sur deux est originaire d’Afrique hors Maghreb et un sur cinq du Maghreb. Six personnes sur dix résident en France depuis moins de cinq ans. Le niveau scolaire approché à partir de l’âge de fin d’étude est relativement élevé et correspond à un niveau de secondaire pour une personne sur deux. 17% n’ont jamais été scolarisé. La majorité des hommes et des femmes travaillent ou ont travaillé en France. Les conditions de migration sont différentes pour les hommes et les femmes : les femmes rejoignent le plus souvent leur conjoint et vivent rarement
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seules, contrairement aux hommes qui cohabitent le plus souvent ou vivent en foyer ou en centre d’accueil. 55% d’entre eux déclarent se sentir très ou plutôt seuls.
En consultation, un patient sur cinq se déclare en mauvaise santé et un patient sur quatre avoir renoncé aux soins pour des raisons financières ces douze derniers mois. Les médecins estiment que 15% des recours concernaient des motifs urgents avec un retard dans l’accès aux soins signalé dans 5% des cas.
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) possède quant à elle des informations datant de 2005 sur l’accès à la médecine de ville pour les patients bénéficiaires de l’AME :
64% des généralistes voient au moins un patient couvert par l’AME dans l’année.
5,5% des médecins parisiens ont réalisé plus de 100 actes pour un patient couvert par l’AME en une année.
L’accès à la médecine ambulatoire reste problématique pour cette population.
Le test de discrimination effectué récemment par Médecins du monde indique un taux de refus global de 37%, soit près de quatre fois supérieur au refus de soins pour les patients bénéficiaires de la CMU. Ce taux atteint 59% pour les généralistes de secteur 2. Les enquêtes par entretien expliquent ces refus par des modalités administratives très lourdes et des retards de paiement par la CPAM.
Au sein de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris, les patients bénéficiaires de l’AME représentent moins de 3% de l’ensemble des patients hospitalisés.
Il reste un nombre de personnes éligibles à l’AME qui ne font pas valoir leurs droits, très difficile à chiffrer et donc pour lequel peu de données existent. Ceci constitue un obstacle à l’évaluation et l’analyse des mesures.
4) Patients sans couverture maladie
La loi du 11 mai 1998 (18) relative à l’entrée et au séjour des étrangers en France et au droit d’asile prévoit la délivrance d’une carte de séjour temporaire « vie privée et familiale » pour l’étranger « résidant habituellement en France dont l’état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d’une exceptionnelle gravité, sous réserve qu’il ne puisse effectivement bénéficier d’un traitement dans le pays dont il est originaire ».
Cette disposition permet ainsi à certaines personnes éligibles à l’AME de voir leur situation régularisée du fait de leur état de santé. Cependant, une loi promulguée en juin 2011 a vidé de
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son contenu le droit au séjour pour raison médicale en conditionnant son obtention à l’absence du traitement dans son pays d’origine et non plus à son accès effectif.
En 2003, a été mis en place un dispositif qui concerne les soins délivrés en urgence, uniquement à l’hôpital, à des personnes qui ne remplissent pas les conditions d’obtention de l’AME
(notamment celle de résidence ininterrompue de trois mois) : il couvre les soins « dont l’absence mettait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou de l’enfant à naître » (19).
Pour ces personnes dépourvues de couverture sociales ou qui n’ont aucun droit, les urgences hospitalières ou certaines structures (Protection maternelle et infantile, Médecins du monde, Médecins sans frontière, COMEDE) leur assurent une prise en charge médico-sociale.
Il convient aussi de préciser que plusieurs médecins libéraux reçoivent des patients sans
couverture sociale et donc soignent gratuitement des patients en situation précaire. L’ampleur de cette pratique n’a pas été évaluée.
Dans cette situation, les actions d’information et l’accompagnement des personnes dans les démarches de reconnaissance de leurs droits sont déterminantes : c’est souvent l’ignorance du droit de la protection maladie qui alimente le recours aux dispositifs de « soins gratuits ». Or en l’absence d’une protection maladie intégrale, ces dispositifs ne peuvent assurer une continuité au- delà des premiers soins.
D- Les structures d’accueil des soins
1) Les consultations de permanences d’accès aux soins de santé
Présentation
La loi de lutte contre les exclusions, du 29 juillet 1998, définit le caractère « prioritaire de la politique d’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies » (9). La traduction
opérationnelle de cette loi a été la mise en place d’un programme régional d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS). C’est dans ce cadre qu’ont vu le jour les consultations de permanences d’accès aux soins de santé (PASS). Elles répondent à l’application de l’article L6112-6 du code de
