Analyse microbiologique de plus de 600 infections urinaires fébriles prises en charge dans un réseau de soin 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Analyse microbiologique de plus de 600 infections urinaires fébriles prises en charge dans un réseau de soin ^夽

Bacteriological analysis of more than 600 febrile urinary infections managed in health network

F. Bruyère

, M. Vidoni

, Y. Péan

, J.A. Ruimy

, R. Elfassi

aServiced’urologie,CHRUBretonneau,2,boulevardTonnellé,37044Tourscedex,France

bUniversitéFranc¸ois-Rabelais,PREScentreVal-de-Loire,37044Tours,France

cReseauSpheres,10,rueLedion,75014Paris,France

dServicedemicrobiologie,institutmutualisteMontsouris,75674Pariscedex14,France

Rec¸ule21f´evrier2013;acceptéle12mars2013

MOTSCLÉS Urologie;

Infectionurinaire; Bactériologie; Pyélonéphrite; Prostatite

Résumé Peud’étudessesontintéresséesauxinfectionsurinairesfébrilesenville.L’objectif denotreétudeétaitd’analyserladistributiondesbactériesresponsablesetlasensibilitéde Escherichiacoliauxantibiotiques.

Patientsetméthode.—NousavonsutilisélabasededonnéesdeSPHERES,réseauparisiende médecinsgénéralistesdontlafonctionestdesécuriseretfaciliterlapriseenchargeambulatoire depathologiesaiguëspotentiellementgraves.Chaquepatientestinclusdansleréseauselon descritèrescliniquesprécis etfaitl’objetd’unrecueilstandardisé desdonnéesmédicales.

Nousavonsétudiérétrospectivementlesdossiersdetouslespatientsprisenchargeentreavril 2005etoctobre2008pourunepyélonéphriteouuneprostatiteaiguë.

Résultats.—Autotal568patientsontétéinclus:410femmeset158hommes.Ladistribution globaledesbactériesétaitprochedecelleobservéedanslesétudesstrictementmicrobiolo- giquesavecuneprédominanceplusmarquéedeE.coli(87,5%)audétrimentdesautresespèces.

LasensibilitéglobaledeE.coliauxantibiotiquesrecommandésentraitementprobabilistedes pyélonéphritesetdesprostatitesétaitconservée:ciprofloxacine(95,8%),cefotaxime(98%), gentamicine(99,4%).Chezlesfemmesdeplusde65anslasensibilitédeE.coliauxfluoroqui- nolonessystémiqueschutaità89,7%,posantpourcespatienteslaquestiondeleurutilisation enpremièreintention.

Conclusions.—Nousrapportonsl’épidémiologiebactérienneainsiquelesprofilsderésistance desgermesimpliquésdanslesinfectionsurinairesfébrilesprisesenchargedansunréseaude

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:f.bruyere@chu-tours.fr(F.Bruyère).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.03.009

soin.Ilsemblequelarésistanceducolibacilleaitaugmentépluschezlafemmeâgéedeplus de65ansquechezl’homme.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Urology;

Urinaryinfection;

Bacteriology;

Pyelonephritis;

Prostatitis

Summary Community-acquired febrileurinary tractinfections (UTI) inadult hasreceived littleattentionintheliterature.Theobjectiveofourstudywastodeterminatethedistribution ofbacterialstrainsisolated fromadultswithcommunity-acquiredfebrileUTI andantibiotic susceptibilitypatternsofEscherichiacoli.

Patientsandmethod.—WestudiedtheSPHERES’sdatabank.SPHERESisaParisianmedicalcom- munitynetworkaimedatsecuringandfacilitatingtheambulatorymanagementofpotentially seriousacuteillnesses.Eachpatient isincludedinthenetworkaccordingtospecificclinical criteria andstandardized medicaldata arerecorded.We retrospectivelystudied themedi- calrecordsofallpatientstreatedforapyelonephritisoraprostatitisbetweenApril2005and October2008.

Results.—Fivehundredandsixty-eightpatientswereenrolled:410womenand158men.The overallbacteria’sdistributionwassimilartothatobservedinpreviousstrictlymicrobiological studieswithamoreprominentroleofE.coli(87.5%)tothedetrimentofotherspecies.The overallsusceptibilityofE.colitoantibioticsrecommendedintheempirictreatmentofpye- lonephritisandprostatitiswaspreserved:ciprofloxacin(95.8%),cefotaxime(98%),gentamicin (99.4%).Inwomenover65years,thesusceptibilityofE.colitosystemicfluoroquinolonesfell up89.7%.Thiscouldaffecttheempiricoraltreatmentofpyelonephritisinolderwomen.

Conclusions.—Wereportthebacterialdistributionandtheresistancepatternofbacteriaimpli- catedinfebrileurinary infectionsdiagnosedandtreatedinahealthnetwork.Itseemsthat E.coliresistanceincreasedmoreinwomenmorethan65yearsthaninmen.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Les infections urinaires de l’adulte sont un motif très fréquent de consultation et de prescription médicale en pratique de ville. En2008l’Afssaps a publié de nouvelles recommandations sur leur prise en charge [1]. Elle a réaffirmélapossibilitédetraiterenambulatoirelespyélo- néphritesetlesprostatitesaiguës,infectionsbactériennes potentiellement sévères, sous réserve de respecter cer- tains critères de sécurité. Paradoxalement peu d’études sur ces pathologies ont été réalisées dans le cadre strict de la ville et à notre connaissance il n’y a pas de série franc¸aise sur les infections urinaires fébriles (IUF) communautaires. L’écologie bactérienne des IUF commu- nautaires est la première des inconnues. À ce jour les données bactériologiques franc¸aises proviennent unique- mentd’organismesdesurveillanceetd’étudesdescriptives qui ont colligé les résultats d’examens cytobactériolo- giques des urines (ECBU) de laboratoires deville, le plus souvent indépendamment du tableau clinique initial et notamment de l’existence d’un syndrome fébrile. Cette surveillance en laboratoire de la répartition des espèces bactériennes et de leurs taux de résistance est essen- tielle dans un contexte de multiplication des résistances bactériennes liées à la pression de sélection exercée par les antibiotiques. Elle est cependant insuffisante: pour queces donnéespuissentréellementaiderà l’élaboration derecommandations thérapeutiques permettantun usage rationnel des anti-infectieux leur stratification en fonc- tion des situations cliniques rencontrées en pratique courante est nécessaire. Il s’agit d’ailleurs de l’un des principaux axes du dernier Plan national pour préserver

l’efficacitédes antibiotiqueslancé parle ministèrede la Santé.

C’estdanscecontextequenousavonschoisid’étudierle registreduréseaudevilleSPHERES.Crééen2004,samission estdesécuriseretd’optimiser lapriseenchargeambula- toiredepathologiesfréquemmentadresséesàl’hôpital et dontfontpartielespyélonéphritesetlesprostatitesaiguës.

L’objectif premier de notre étude était de recueillir des donnéesépidémiologiques etmicrobiologiques concernant lesinfectionsurinairesfébrilescommunautairespuisdeles analyseràlalumièredesconnaissancesactuelles.L’objectif secondaireétaitderapporterlesrésultatsdesbandelettes urinairesetde l’imagerie afin d’enrichir la discussion sur leurintérêtdanslesIUFcommunautaires.

Patients et méthode

L’étude a consisté en l’analyse de tous les dossiers des patientspris encharge par le réseauSPHERES entreavril 2005etoctobre2008.

Leréseau SPHERESa étécréeen2005pardeuxurgen- tistes libéraux parisiens (RE, JAR) avec pour fonction de sécuriseretdefaciliterla priseenchargeambulatoirede pathologiesaiguësàévolutionpotentiellementcompliquée etnécessitantdesmoyensdiagnostiquesetthérapeutiques parfoisdifficilesàmettreenœuvredanslecontextedela ville.L’objectifétait dereproduireenvillelesconditions optimalesdel’exercicemédicalhospitalierenutilisant et enorganisantlesressourcessanitairesexistantes.Sonrayon d’actionenglobe Paris etla petitecouronne.Trois patho- logiessont actuellement prises en charge par le réseau: la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs,

lapneumonie aiguëcommunautaire etl’infectionurinaire fébrile.

Pour ce faire il met à disposition des praticiens qui adhèrentau réseau:unréférentiel scientifiquequidéter- minelesdifférentesétapesdelapriseenchargedepuisla suspicioncliniquejusqu’àlathérapeutique.Ilaétévalidé paruncomitéd’experts multidisciplinaire dehaut niveau surla base des recommandationsscientifiques internatio- nales;unecelluledecoordinationmédicaleaccessiblepar téléphone,internet,faxoucourrierseptjourssurseptde huitheuresà20heures;unsystèmeinformatiquesécurisé centralisantl’informationmédicaleetaccessibleàdistance parinternet.Ilpermetauxdifférentsacteursdeconnaître l’étatd’avancementdelapriseenchargedupatientainsi quelesrésultatsdesexamenscomplémentaires.

En contrepartie du service rendu aux médecins adhé- rentsdu réseau une charte debonne pratique est signée etunrecueilstandardisédesdonnéesmédicalesesteffec- tuéetenregistrédansunebasededonnéesinformatique.Le médecinbénéficieparailleursd’uneindemnitéparpatient inclus.

Lefinancementduréseauprovient poursaplusgrande partieduFondd’AidelaQualitédesSoinsdeVille(FAQSV) sous la tutelle de l’Assurance Maladie et désormais rem- placé par le Fond d’Intervention pour la Qualité et la CoordinationdesSoins(FIQCS).Unauditréaliséparl’Union Régionaledes Caissesd’AssuranceMaladied’Île-de-France (URCAMIF)fin2006etuneévaluationexterneenjuin2007a montréque le réseau répondait aux exigencesde qualité dessoins et d’organisationtelles que définiespar l’Union RégionaledesCaissesd’AssuranceMaladie(URCAM)etpar la loi de santé publique de 2004. L’architecture du sys- tème informatique a été soumise à l’approbation de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL). Chaquepatient est inclus avec son consentement éclairé.

En cas de suspicion de pyélonéphrite ou de prosta- tite ambulatoire tout praticien peut choisir de recourir au réseau SPHERES et suivre l’algorithme de prise en charge. Chaque sujet est inclus selon les critères cli- niques et biologiques mentionnés sur le référentiel scientifiquecorrespondant établiparle comitéd’experts.

L’existenced’une température supérieure ou égale à 38^◦ est une condition préalable indispensable à l’inclusion du patient. Elle doit être associée à au moins un des signessuivants:douleuroupesanteurunilatéraleduflanc ou d’une fosse lombaire, sensibilité d’une fosse lom- baire au palper, pesanteur ou douleur pelvienne, signes fonctionnels urinaires (dysurie, pollakiurie, brûlures mic- tionnelles), bandelette urinaire positive (présence de leucocytes±nitrites).

Unseulfacteurderisqued’infectionurinairecompliquée ousignedegravitéimplique l’exclusiondupatientetdoit inciterlepraticienàl’adresseràl’hôpital.Néanmoinsencas d’impressioncliniqueglobalementfavorableetaprèsaccord dela cellule decoordination il restepossible demainte- nircertainsmaladesdits«horsprotocole»danslecadredu réseau.

Le praticien demande ensuite un bilan biologique comprenant au minimum une créatinémie avec calcul de la clairance, un dosage des ␤-HCG plasmatiques chez les sujets féminins et un ECBU. Ce dernier est

considérépositifsilaleucocyturieestsupérieureouégale à 10000éléments/mL et si la bactériurie est supérieure ou égale à 10000germes/mL. Si négatif le diagnostic d’infection urinaire doit être reconsidéré ce quiimplique théoriquementl’exclusiondusujet.Cependant,encasde présentation clinique typique ou de prise d’antibiotique antérieure au prélèvement urinaire le diagnostic d’IUF peut être maintenu. Le médecin est libre de recourir ou non au laboratoire proposé par le réseau SPHERES: il n’y a donc pas de laboratoire d’analyse médicale unique.Lesméthodesd’ensemencement,d’identificationet d’antibiogramme sontpropres à chaquelaboratoire impli- qué.

Dèsleprélèvementurinaire effectué,lemédecinpres- critunethérapeutiqueanti-infectieuseenaccordavecles recommandationsduréférentiel:fluoroquinolonesenpre- mièreintention,céphalosporinedetroisièmegénérationen deuxièmeintention.Laduréedetraitementretenueestde 14jourspourlespyélonéphritesetquatresemainespourles prostatites.

Unclichéd’ASPainsiqu’uneéchographiedesvoiesuri- nairesdoiventêtreréalisésdansundélaide48heures.Iln’y apasdecabinetradiologiqueunique.

Lemédecinremplitégalementunefichedeliaisondans laquelle ilcollige le sexe,ladate de naissance, lesanté- cédents,le traitement habituel,leséléments cliniqueset l’antibiothérapieprescrite.Elle estcomplétéeau furetà mesureparlesrésultatsdesexamenscomplémentaires.La réévaluationsystématiquedupatientà72heures,partélé- phone ou lors d’une seconde consultation, est rapportée ainsiquesondeveniretlesrésultatsdel’ECBUdecontrôle.

Toutescesinformationssontensuitesaisiesdanslabasede donnéesinformatiqueduréseauSPHERES.

Pourlaréalisationdecetteanalysechaquedossierd’IUF prise encharge parle réseauSPHERES entre avril2005et octobre2008aétéexaminé.Ontétéexclusdel’analyseles dossierspourlesquelsladescriptioncliniquemanquaitetne permettait pas deposer le diagnostic d’infection urinaire fébrile.Nousavonschoisid’étudierlesvariablessuivantes:

• sexe;

• âge:unâgesupérieurà65ansaétéchoisipourdéfinirla personneâgée.Bienqu’arbitrairecettelimiteestlaplus courantedanslalittératuremédicale[1];

• résultat de la bandelette urinaire: elle est considérée commepositiveencasdeleucocyturieet/oudenitriturie commelerecommandel’Afssaps[1];

• résultat de l’ECBU: les antibiotiques pris en compte pour l’analyse ont été l’amoxicilline, l’association amoxicilline-acide clavulanique, la cefalotine, le cefixime,lecefotaxime,laceftazidime,lagentamicine, lecotrimoxazole,lanitrofurantoine,l’acidenalidixique, lanorfloxacine,l’ofloxacine, laciprofloxacineetlafos- fomycine.Pourchaque antibiotique testé,lesbactéries ontétéscindéesendeuxcatégories:l’uneregroupeles bactériessensibles(S),l’autrelesbactériesnonsensibles c’est-à-dire intermédiaires ou résistantes (I+R). En cas de phénotype de résistance évocateur de bactérie productricedeBLSE(IouRauxC3G)nousavonsdemandé au laboratoire impliqué le résultat du test de synergie recommandé par le Comité de l’Antibiogramme de la SociétéFranc¸aisedeMicrobiologie[2];

• signescliniquesencasd’ECBUnégatifoupolymicrobien;

• résultatduclichéd’ASP;

• résultatdel’échographiedesvoiesurinaires.

Les variablescontinues ont étécomparées par untest tde Student.Lesrelationsentrelesdifférentes variables catégoriellesontétéexaminéesparuntestexactdeFisher bilatéral. Une valeur de p inférieure à 0,05a été définie commeseuildesignificativitéstatistique.

Résultats

Durantlapériodeétudiée602patientsontétéprisencharge parle réseauSPHERES. Nous avonsexclu34patientspour lesquelsledossiermédicalétaitincomplet.

Les caractéristiquesdes maladessont décrites dans le Tableau1.

Parmi les 568dossiers retenus les femmes étaient les plus nombreuses avec un sex-ratio de 2,6. Elles étaient enmoyenne plus jeunesque les hommes(48,7ans contre 59,4ans,p<0,0001).Laproportiondepatientsdeplus de 65ans était plus élevée chez les hommes que chez les femmes(39,2%contre25,8%,p=0,002).

Surles568dossiersétudiés,531ECBUétaientrenseignés dont381femmeset150hommes(Tableau2).Parmiceux-ci 441(83%)étaientpositifs,38(7,2%)étaientpolymicrobiens sanspoursuitedel’identificationet52(9,8%)étaientrendus négatif.

LesbacillesàGramnégatif(BG−)représentaientautotal 95,7% des germes encause.Escherichia coliétait le pre- mieragentresponsabled’infectionurinaireavec87,5%des isolats suivi de Proteus mirabilis (2,9%) et Klebsiella spp (2,9%)tandisquelesautresespècesdeBG−étaientbeau- coupmoinsfréquemmentisolées.Unpatientprésentaitun ECBUpositifàSalmonellaTyphi(confirméparCentreNatio- nal de Référence des Salmonella). Parmi les Cocci Gram positif(CG+),Streptococcusspp(1,4%)arrivaitenpremière positionsuivi de Enterococcusspp (1,1%). Staphylococcus saprophyticus n’était isolé que dans 0,7% des cas tout commeStaphylococcusaureus.

Parmiles441ECBUpositifs,314(71,2%)provenaientde femmeset127(28,8%)d’hommes(Tableau2).Danscesdeux groupes E.coli restaitle premiergerme isolé. Cependant sa fréquence était significativement plus élevée chez les femmes(89,8%contre81,9%;p=0,03)auxdépensdesBG−

nonE.coliplus fréquemment isolés chezleshommesque chezlesfemmes(15,7%contre5,1%;p=0,0004).Celaest illustré parla proportionde P.Mirabilisetde Citrobacter spp plusélevée dansla populationmasculine. Concernant les CG+, bien que S.saprophyticus ait été exclusivement observéchezlesfemmes,aucunedifférencederépartition statistiquementsignificativen’aétéobservée.

Pourlapopulationprisedanssonensembleainsiquepour lesfemmesnousn’avonspasmisenévidencededifférence statistiquementsignificativedanslarépartitiondesespèces bactériennes entre les sujets âgésde 65ans ou moins et lesautres.Enrevanchechezleshommesdeplusde65ans lesbacillesàgramnégatifreprésentaient93,6%desisolats contre100%pourleshommesplusjeunes(p=0,0486).

ChezlesfemmeslesECBUnégatifsétaientaunombrede 33 (8,6%)contre 19 (12,7%)chez leshommes(différence nonsignificative).Iln’yavaitpasdedifférenced’âgeentre

legroupeECBUpositifetlegroupeECBUnégatifaussibien chezlesfemmesquechezleshommes.

L’ensembledes 33patientes étaientfébrilesetprésen- taientdes signesfonctionnelsurinaireset/ou unedouleur lombaire unilatérale. Une leucocyturie significative à l’ECBUétaitdécritechez16d’entreelles.Pourles17autres patientessansleucocyturieàl’ECBUlabandeletteurinaire étaitpositivedans16castandisquepourl’uned’entreelles labandeletten’avaitpasétéfaite(tableaucliniquedecette patiente: fièvre+douleur lombaire unilatérale+signes fonctionnels urinaires). Une prise d’antibiotique anté- rieure à l’ECBU était mentionnée à quatre reprises sans qu’il soit possible de dire si cette information avait été systématiquement recherchée chez les autres patientes (pas d’item prise d’antibiotique dans le dossier d’inclusion).

Chez les 19hommes à ECBU négatif, la fièvre était constamment présente au moment de l’inclusion. Parmi eux16présentaientdessignesfonctionnelsurinaires,deux autresdesdouleurspelvienneset/ouuneprostate doulou- reuseautoucherrectaletunseulpatientneseplaignaitde rien.L’ECBU retrouvaituneleucocyturiesignificativechez 12patients.Chez septlesautresla BUétait positive.Une prise d’antibiotique avait été mise en évidence à quatre reprisesaveclamêmeremarquequechezlesfemmes.

Chez les femmes 34ECBU (8,9%) ont été rendus poly- microbiensanspoursuitedel’identification.Lafièvreétait constamment présente. Parmi elles 26présentaient des signesfonctionnelsurinaires(SFU)et/ouunedouleurlom- baire et une seule de ces 26patientes n’avait pas de leucocyturiesignificativeàl’ECBUavecnéanmoinsuneBU positive.LeshuitautrespatientessansSFUnidouleurlom- baireavaienttoutesuneleucocyturiesignificativeàl’ECBU etdeuxd’entre ellesprésentaient des signes depyéloné- phriteàl’échographie.Enfin,surles34patientes,cinqont affirmé avoir pris un antibiotique avant la réalisation du prélèvementurinaire.

Chez leshommes, quatre(2,7%) ECBU étaientpolymi- crobiens.Danstouslescasletableauassociaitfièvre,SFU et leucocyturie significative. Aucune prise d’antibiotique n’étaitmentionnée.

Concernantlasensibilitéducolibacille,lesdonnéesétant parfois manquantes et, d’autre part, les antibiogrammes variantd’unlaboratoireàunautre, lenombredesouches testéesétaitvariabled’unantibiotiqueàl’autre.

Les taux de sensibilité de E.coli aux différents anti- biotiques dans la population globale sont présentés selon un ordre décroissant dans le Tableau 3. La gentamicine étaitl’anti-infectieuxleplusfréquemmentactif(99,4%des souches sensibles) suivi de la fosfomycine (99%) puis du cefotaximeetdelaceftazidime(98%chacun).Lecefixime etles furanes présentaient une activité légèrement infé- rieure(97,5% chacun).Concernant lesfluoroquinolonesle tauxdesensibilitévariaitentre94,7et95,8%selonlamolé- cule contrairement à l’acide nalidixique qui était moins actif(87,9%).Lesantibiotiqueslesmoinsefficacesétaient lecotrimoxazole(79,9%),l’associationamoxicilline+acide clavulanique(69%)etl’amoxicilline(52,7%).

Iln’existaitpasdedifférencedesensibilitéenfonction dusexeendehorsducotrimoxazoleetducefalotinequiétait plusfréquemmentefficaceschezleshommesquechezles femmes(p=0,02).

Tableau1 Caractéristiquesdémographiquesdelapopulationétudiée.

Populationglobale Femmes Hommes

Nombredesujets 568 410(72,2%) 158(27,8%)

Âgemédian 52 45 61,5

Âgesextrêmes 13—97 13—97 15—85

Âge>65ans(%) 168(29,6%) 106(25,8%) 62(39,2%)

Tableau2 Distributiondesbactériesdanslapopulationenfonctiondusexe.

Nombre(%)debactéries

Bactérie Total Femmesn=314 Hommesn=127 Valeurdep

Escherichiacoli 386(87,5) 282(89,8) 104(81,9) 0,03

Proteusmirabilis 13(2,9) 5(1,6) 8(6,3) 0,01

Klebsiellaspp 13(2,9) 8(2,5) 5(3,9) NS

Citrobacterspp 6(1,4) 1(0,3) 5(3,9) 0,008

Enterobacteraerogenes 6(1,4) 2(0,6) 0 NS

Morganellamorganii 5(1,1) 0 1(0,8) NS

SalmonellaTyphi 3(0,7) 0 1(0,8) NS

Staphylococcusaureus 3(0,7) 3(1) 0 NS

Staphylococcussaprophyticus 2(0,5) 3(1) 0 NS

Staphylococcusepidermidis 2(0,5) 2(0,6) 0 NS

Streptococcusspp 1(0,2) 5(1,6) 1(0,8) NS

Enterococcusspp 1(0,2) 3(1) 2(1,6) NS

TotalBG− 422(95,7) 298(94,9) 124(97,6) NS

TotalCG+ 19(4,3) 16(5,1) 3(2,4) NS

TotalBG−nonE.coli 36(8,2) 16(5,1) 20(15,7) 0,0004

NS:nonsignificatif;BG−:bacillesàGramnégatif;CG+:CocciGrampositif.

Tableau3 Sensibilité de Escherichia coli aux diffé- rents antibiotiques dans la population globale (ordre décroissant).

Antibiotique Nombrede souchestestées

Sensibilité(%)

Gentamicine 353 99,4

Fosfomycine 298 99

Cefotaxime 358 98

Ceftazidime 358 98

Cefixime 353 97,5

Furanes 356 97,5

Ciprofloxacine 363 95,8

Ofloxacine 358 95,5

Norfloxacine 360 94,7

Acidenalidixique 355 87,9

Cotrimoxazole 353 79,9

Cefalotine 356 72,8

Amoxicilline+acide clavulanique

358 69

Amoxicilline 355 52,7

Ence quiconcerne l’influence de l’âge seuls lacipro- floxacine(97,3%contre92,2%),lacéfalotine(77,2%contre 61,8%) et l’association amoxicilline+acide clavulanique (72,3% contre 60,8%) étaientplus volontierstestés résis- tantschezlesplusde65ans.

Dansla population féminine la tendance générale à la baissedesensibilitéchezlesplusde65ansexistaitexcepté pourlafosfomycineetlesfuranes.Lesdifférencesétaient significativespourl’ensembledesfluoroquinolones(entre 7,2et 7,8% selon la molécule) et l’association amoxicil- line+acideclavulanique(69,3%contre58,8%).

Danslapopulationmasculine,contrairementaux résul- tatsprécédents,labaissedesensibilitéchezlessujetsplus âgésétaitmoinssouventobservée.AinsilesC3G,lesfluo- roquinolones, la fosfomycine et les furanes étaient plus efficaceschezlesplusde65ansbienqueleseuildesigni- ficativité n’ait pas été atteint. Pour les autresmolécules la sensibilité diminuait chez les hommes âgés et ce de fac¸onsignificativepourlacéfalotine(90,5%contre64,7%) etl’amoxicilline(68,7%contre44,1%).

Au total 44souches (12,4%) étaient testées intermé- diairesourésistantesàl’acidenalidixique.Lasensibilitéde ces souches étaitdiminuéede fac¸on significativevis-à-vis del’ensembledesautresantibiotiques(Tableau4).Seules lesC3G,lagentamicineetlafosfomycineconservaientune activité supérieure à 90%. Aucune des souches I ou R à

Tableau4 ComparaisondessouchesdeEscherichiacoliselonleursensibilitéàl’acidenalidixique.

Sensibilité(%)

Antibiotique NALS NALI+R Valeurdep

Gentamicine 100 95,5 4,5 0,0151

Ciprofloxacine 100 65,9 34,1 <0,00001

Ofloxacine 100 60 40 <0,00001

Norfloxacine 100 56,8 43,2 <0,00001

Fosfomycine 99,6 94,6 5 0,0421

Cefotaxime 99,4 90,9 8,5 0,0026

Ceftazidime 99,4 90,9 8,5 0,0026

Furanes 99 88,6 10,4 0,001

Cefixime 98,7 88,6 10,1 0,0021

Cotrimoxazole 83,8 54,5 29,3 <0,00001

Cefalotine 78,5 36,4 42,1 <0,00001

Amoxicilline+acide clavulanique

73,3 43,2 30,1 0,0002

Amoxicilline 57,8 20,5 37,3 <0,00001

NALS:souchessensiblesàl’acidenalidixique;NALI+R:souchessensiblesouintermédiairesàl’acidenalidixique.:valeurabsolue deladifférencedesensibilité.

l’acidenalidixiquen’étaitàlafoisrésistanteauxquinolones etauxC3G.

Parmi les354souchesdeE.colirecueilliestestéespour les trois C3G (cefixime, cefotaxime, ceftadizime), neuf d’entre elles (2,5%) présentaient un profil de résistance compatibleavecuneBLSE.Huitprélèvementsétaientissus defemmes.L’âgemoyendesneufpatientsétaitde55,8ans (médiane: 49; extrêmes 18—95). Aucun des laboratoires contactés n’a effectué le test de synergie pour détecter cetteenzyme.Lasensibilitédecesisolatsauxautresclasses d’antibiotiques,largementdiminuéesaufvis-à-visdesfluo- roquinolonesetdelagentamicine.

Discussion

À partir des données du réseau SPHERES, cette étude a permis d’observer spécifiquement la microbiologie d’une séried’infectionsurinairesfébrilesissue d’unepopulation communautaireparisienne.Aucuneétudecomparableréa- liséesurleterritoirefranc¸aisn’aétépubliéeàcejour.Elle s’estconstruiteàpartirdecritèrescliniquesprécisdéfinis- santlapyélonéphriteetlaprostatiteetvientcompléterla surveillancedelarésistancebactérienneparlesétudesde laboratoires de ville qui ont colligé des résultats d’ECBU indépendamment de la symptomatologie initiale. Elle a égalementrecueilli lesrésultats delabandeletteurinaire classiquementétudiéedanslacystitedelafemmeainsique ceuxdel’imageriedesvoiesurinaires.

Lorsquel’onprendenconsidérationlesdonnéesglobales mêlant hommes et femmes, l’épidémiologie bactérienne despyélonéphritesetdesprostatitesapparaîtlogiquement proche de celle généralement décrite à partir des résul- tats des ECBU [3]. Nous rapportons la prédominance des BG−maisdansuneproportionplusimportante(95,7%)que celle observée dans les autres études oùils représentent habituellementmoins de90%des isolats.E.colirestaitla

premièrebactérie isolée indépendamment de l’âge etdu sexecommecela estclassiquementdécrit [4].Lesautres BG−,appartenantexclusivementaugroupedesentérobac- téries,étaientessentiellementreprésentésparP.mirabilis etKlebsiella pneumoniae. Après E.coli ces deux espèces étaient les plus couramment mises en évidence dans les études surles IU communautaires[5]. Finalement,seules quelquesbactériesétaientsuspectesd’uneoriginehospita- lière(Citrobacterspp,Enterobacteraerogenes,Morganella morganii) et l’on notait l’absencede Pseudomonas aeru- ginosa. Ces observationsplaident enfaveurd’une origine majoritairement communautaire des infections urinaires fébrilesdecettepopulation.Néanmoinsl’absencederen- seignementsuruneéventuellehospitalisationrécenteousur lelieudevienenouspermetpasdediscuterlecaractère nosocomialdecertainesIUF.

Sil’ons’intéresseuniquementauxpyélonéphrites,lafré- quence d’isolement de E.coli (89,8%) était supérieure à celle habituellement observéedans les études effectuées à partir d’ECBU oùelle dépasse rarement 80% [3—5]. Ce résultatestcomparableàceuxdesrarestravauxayantspé- cifiquementétudié les pyélonéphrites communautaires et quiisolaient E.coli dans 85à 94% des cas [6]. Cela peut s’expliqueren partie par l’existence de facteurs produits parles E.coli uropathogènes etqui favorisent leur adhé- sionauxcellulesdutractusurinaire.Parmicesfacteursde pathogénicité,les adhésines detype fimbriæ P sont pré- senteschez80%desE.coliresponsablesdepyélonéphrites [7].LaplacedeK.pneumoniaeetP.mirabilisendeuxième ettroisièmeposition estsimilaire aux autrespublications [8]. Par ailleurs S.saprophyticus, fréquemmentisolé dans lacystitedelafemmejeune[1,6],n’étaiticiprésentque dans1,3%.Cerésultat,envenantconfirmerd’autresétudes [8,11],montrequecegermenefaitpaspartiedesagents pathogèneshabituellementresponsables depyélonéphrite etresteunagentdescystites.Enfinlarépartitiondesbac- téries n’était pas modifiée chez les femmes de plus de

65anscequiadéjàétésoulignédansuneautreétude[4].

Cettelimited’âge,longtempsconsidéréecommeunfacteur derisqued’infection urinairecompliquéeetdonc suscep- tiblede modifier le spectredes agents pathogènes,n’est d’ailleursplusprise encompte danslesrecommandations del’Afssaps[1].

Danslecasdesprostatites,E.colioccupaitégalementla premièreplace(81,9%) toutenétant moinssouventisolé quechezlesfemmesetceauprofitdesautresentérobac- téries.CettemoindreresponsabilitédeE.coliexistaitdans lesquelquessériesd’ECBUcommunautairesmasculins[6,8].

Enrevanche,dansnotre série,lesentérocoquesnerepré- sentaientque1,6%desbactériesalorsquedansuneétude très récentestrictement microbiologiquecechiffre attei- gnait18%[6].Dansunesériefranc¸aisede100prostatites, laproportiond’entérocoqueétaitdeseulement4%cequi estpluscohérentavecnotreétude[9].Latotalitédesenté- rocoquesdenotre sériedeprostatites ontétéisolés chez despatients deplus de65ans.Laparticularitédes infec- tionsurinairesàentérocoqueest desurvenirplus souvent sursondeouaprèsmanœuvreinstrumentaledesvoiesuri- nairesdontlafréquenceaugmentelogiquementavecl’âge [10].Cependantlaprésenceounondel’undecesdeuxfac- teursderisquen’étaitpassystématiquementrecherchéece quilimiteladiscussion.

Dans un cas de prostatite le germe en cause était une S.Typhi. Les infections urinaires à salmonelle sont exceptionnelleset sont surtout dues aux salmonelles non typhiques[11].Nousn’avonspastrouvédecasd’infection urinaire à S.Typhi dans la littérature médicale. À titre derapprochementle diagnosticd’infection urinaireà sal- monellenontyphiquedoitfaire rechercherl’existencede facteurs favorisantstels qu’unepathologiesusceptiblede déprimerl’immunitécellulaire(diabète,affectionmaligne, corticothérapie au long cours) ou une uropathie malfor- mative [16]. Chez ce patient,l’échographie montraitdes signesdepyélonéphriteinhabituels chezl’hommeetpou- vanttémoignerd’unemalformationsous-jacente.

La proportion d’ECBU négatifs était importante (8,6% chez les femmes et 12,7% chez les hommes). Il n’est pas exclu que certains patients ne soient pas atteints d’infection urinaire fébrile mais cela nenous semblepas êtrelaseuleexplication.Danslaprostatiteaiguël’origine infectieuse n’est pas toujours prouvée [12]. Une série franc¸aisede100prostatitesaiguësmontraituntauxd’ECBU stérile comparable au notre (14%) [13]. L’implication de Chlamydiaetrachomatisdontl’identificationnécessitedes techniquesdebiologiemoléculairenonutiliséesenroutine pourraitêtreuneexplication.Néanmoinssaresponsabilité, surtoutdiscutéedanslaprostatitechronique,n’atoujours pas été formellement démontrée [17]. Par ailleurs, dans la prostatite chronique, qui peut en imposer pour une prostatiteaiguëlorsd’uneexacerbationfébrile,ilestbeau- coup plus rare d’observer une bactériurie et l’isolement d’un germenécessite n’est parfois obtenu qu’au bout de cinqjoursdemiseenculture[17].Chez lesfemmes,cer- tainsexpertsaffirment qu’iln’estpasrared’observerune pyélonéphritetypique s’accompagnantd’une leucocyturie aseptique[13].Nousn’avonspasmisenévidenced’articles traitantspécifiquementdelapyélonéphriteàECBUnégatif.

Contrairementàlaprostatite,aucunepisten’estenfaveur de l’implication de C.trachomatis. L’hypothèse la plus

vraisemblable, qui vaut également pour la prostatite, est celle d’une prise d’antibiotiqueimmédiatement anté- rieureauprélèvement urinaire.Dansnotre sérieelleétait d’ailleurs rapportée pour huit des 52ECBU négatifs. Mal- heureusement il nous est impossible de savoir si cette informationaétésystématiquementrecherchée.Lescondi- tions de prélèvement de l’ECBU pourraient également expliquerenpartiecesrésultats.Eneffet,pourqu’unECBU soitcontributifilest importantderespecter untempsde stasevésicaled’aumoinsquatreheures[1].Orcelan’acer- tainement pastoujours été lecas dans notre étudeoù le patient,aprèsunepremièremiction pourréalisationdela bandeletteurinaire,étaitparfoisamenéàeffectuerl’ECBU peu detempsaprès. Enoutre c’estdans cecontexte que lemédecinincitesonpatientà«boirebeaucoup»avecun risquededilutiondesurinespouvantabaisserleniveaude labactériurie[14].LapositivitédelaBU,contrastantavec lanégativitédel’ECBU,estcohérenteavecceshypothèses.

D’après l’Afssapset l’Andem,les seuils de bactériuriede référence ne peuvent être opposés à untableau clinique évident [1] et un ECBU négatif n’élimine pas formelle- ment une PNA ou une prostatite [15]. Dans notre étude touslespatients,àl’exceptiond’unhomme,présentaient untableaucliniquecompatibleavecuneinfectionurinaire fébrile.

Sensibilité de Escherichia coli

Encequiconcernelesquinoloneslasituationestmoinspré- occupante que dans les études antérieures: la sensibilité globaleàl’acide nalidixiqueetàlaciprofloxacineétaient respectivementde86,4%et95,7%contre82,4%et88,2% dans l’étude Aforcopi-bio 2008 [16].La surestimation des taux de résistancepar lesétudes réalisées enlaboratoire d’analyses médicales, déjà évoquée dans l’introduction, pourraitexpliquercettedifférence.Ici,seuleslesfemmes deplusde65ansvoyaientleurtauxderésistanceàlacipro- floxacine dépasser le seuil des 10%. Cette augmentation de la résistance à la ciprofloxacine chez la femme âgée était également observée. Elle était probablement liée à la pression de sélection exercée par les quinolones cou- ramment prescrites dans la cystitede la femme. Au-delà de 10% derésistance, la European Association of Urology (EAU) considère que l’utilisation probabiliste d’un anti- biotiquedansletraitementdesinfectionsurinairesn’estpas acceptable[17].Lesfluoroquinolonessontlesseulesmolé- culesperosutilisablesenpremièreintentiondanslesIUF et,si cetteaugmentationdelarésistance àlaciprofloxa- cineseconfirme,le traitementprobabilisteparvoieorale desfemmesdeplusde65anspourraitêtrecompromis.En revanche,dansnotreétude,leshommesdeplusde65ans n’étaientpasconcernésparcephénomènecontrairementà cequiadéjàétémontré[6,21].L’étudedessouchesI+Rà l’acidenalidixiqueaconfirmélarésistancecroiséeausein desfluoroquinolonesavecnotammentunesensibilitévis-à- visdelaciprofloxacinedeseulement65,6%pourlessouches NAL I+R.Des co-résistances ontétéégalementobservées maisellesnecompromettaientniletraitementdescystites simples (sensibilitéà la fosfomycine de95,4%)ni le trai- tementdesIUF(aucuneco-résistancefluoroquinolones-C3G parentérales).

Parmilesautresantibiotiquesutilisablesenambulatoire danslesIUF,lesC3Gparentéralesn’ontpasperdudeleur efficacité avec une sensibilité supérieure à 97% indépen- dammentdel’âgeetdusexe.Lasensibilitéaucefiximeétait égalementtrèsélevée(entre93,8et99%)alorsqu’elleétait deseulement83,6%dansl’étudedeGoldsteinetal.publiée en2000[7].Sonutilisationestcependantlimitéeautraite- mentderelaisaprèsobtention del’apyrexiedufaitd’une diffusionparenchymateuseinsuffisante[1].Parailleurs2,5% dessouchesdeE.coliétaientclasséesIouRauxC3Gmais aucundeslaboratoiresn’avaiteffectuéletestdesynergie.

Ilnousadoncétéimpossibledequantifierlessouchespro- ductricesdeBLSE.Dansuneétudeépidémiologiqueréalisée parl’ONERBAen2006laproportiondeE.coliIouRauxC3G était de2,1% et celle des E.coli producteursde BLSE de 1,3%(soit62%dessouchesIouR)[18].Dansuneautreétude menéeen2008parl’Aforcopi-bio1,38%desE.coliétaientI ouRauxC3Get0,98%étaientproducteursdeBLSE(soit71% dessouchesIouR).Entransposantcesdeuxratiosànotre étudeletauxdeE.coliproducteursdeBLSEvariede1,55à 1,8%sansgrandevaleurscientifiquenéanmoins.Uneétude récenterapportait1,8%deBLSEdansunserviced’urologie [20].Larecherched’uneBLSEencasdephénotypederésis- tancesuspectestrecommandéeparleCA-SFM.Enpratique ellenécessitederecouriràdestechniquesd’antibiogramme enmilieu solide alorsque lamajorité des laboratoires de villeutilisentdesautomatesfonctionnantenmilieuliquide.

Cela obligedoncle biologisteà desmanipulations supplé- mentaires etpourrait expliquerpourquoi cette recherche n’apasétéfaite.

Près de100% dessouchesétaientsensiblesàla genta- micinesansinfluencesignificativedel’âgeetdusexe.Son activitéresteinchangéesionlacompareavecd’anciennes étudesréaliséesilyadixans[5,7].Cesrésultatscontrastent avec ceux d’une étude réalisée en 2007—2008par Fabre etal. [6].On yobservaituntaux de sensibilité à lagen- tamicined’environ95%chezlesfemmesetleshommesde plusde65ansetde92%chezleshommesâgésde15à65ans [6].Nonrecommandéeenpremièreintentionetrarement employéeenville,lagentamicineresteindiquéeenmono- thérapiedansletraitementdelaPNAsimpledansdescas particuliers(polyallergie,intolérancemédicamenteuse)[1].

En ce quiconcerne les antibiotiques réservés aux cys- tites,lafosfomycineetlanitrofurantoineconservaientune excellente activité indépendamment del’âge etdu sexe.

Leur sensibilité respective (>98% et>96%) sont superpo- sablesàcellesobservéesjusqu’àprésent[19].Comptetenu desmodificationsrécentesdesrecommandationsquipréco- nisentenpremièreintentiondanslacystitesimplel’usage delafosfomycineavant lesquinolones, laprescription de cetantibiotiquerisqued’augmenteretpourraitcontribuer àdiminuersonefficacité.

LeréseauSPHERESs’inscritdansunedémarchedesoins dont l’objectifestde faciliterla prise encharge ambula- toire de pathologies potentiellement graves. Sa vocation initiale n’est pas la réalisation d’études scientifiques et enconséquencecertainesdonnéesétaientmanquantes.Le nombre de dossiers exploitables s’en est trouvé diminué.

Au final la petite taille de la population effectivement étudiée a limité la puissance des tests statistiques et de nombreuxrésultatsétaientnonsignificatifs.Parailleursles principauxparamètrescliniquesetépidémiologiquesconnus

pour être des facteurs de risquede résistance (existence d’unesondevésicale,hospitalisationrécente,antécédents d’antibiothérapie) etclassiquementétudiés n’ont pasété recherchés.Cesinformationsauraientététrèsutilescompte tenudesobjectifsdenotreétude.

Surunplanstrictementmicrobiologiquelavaleurdenos résultatsestcertainementinférieureàcelledesétudesréa- lisées enlaboratoire. Dans ces études les souches isolées parlesdifférentslaboratoiresparticipantsétaientenvoyées à un centre coordinateur qui réalisait l’antibiogramme par la méthode de référence (dilution en milieu gélosé) et testait les antibiotiques recommandés par le CA-SFM.

Dans notre étude il n’avait pas de laboratoire unique et les méthodes d’ensemencement, d’identification et d’antibiogramme étaient propres à chaque laboratoire sans contrôle de qualité interne.Les antibiotiques testés variaientd’unlaboratoireàl’autreetlarecherchedeBLSE parletestditdesynergien’apasétéfaite.

Laplupartdesétudessurlamicrobiologiedesinfections urinairesontétéréaliséesàpartirdeplusieurslaboratoires répartissurtoutleterritoirefranc¸ais.Notreétudes’était limitéeàunepopulationurbainevivantàParis.Elleestdonc difficilementcomparableauxétudesquifontactuellement référenceet,d’autrepart,nosrésultatsnepeuventpasêtre généralisés.

Depuislafindenotreétude,labasededonnéesduréseau SPHERESs’estenrichiedeplusieurs centainesdepatients.

L’étudede ces nouveaux cas pourrait augmenterla signi- ficativitéstatistiquedenosrésultats. L’ajoutdanslafiche d’inclusiondesfacteursderisquederésistancesdéjàconnus permettraitd’affinerlastratificationdesdonnées.Enfin,la surveillance régulière des taux de résistances fournis par l’analysedes donnéesdu réseauSPHERES, sorte deveille microbiologique à l’échelle de Paris, pourrait contribuer localement à mieux guider lesstratégies d’utilisation des antibiotiquesdanslesinfectionsurinairesfébriles.

Conclusions

Nousrapportonsl’épidémiologiebactérienne ainsiqueles profilsderésistancedesgermesimpliquésdanslesinfections urinairesfébrilesprisesencharge dansunréseaudesoin.

Ilsemblequelarésistanceducolibacilleaitaugmentéplus chezlafemmeâgéedeplusde65ansquechezl’homme.

Déclaration d’intérêts

Lesauteurs n’ont pas transmis de déclarationde conflits d’intérêts.

Références

[1]AgenceFranc¸aisedeSécuritéSanitairedesproduitsdesanté (Afssaps). Recommandations de bonne pratique: diagnos- tic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaireschezl’adulte.MedMalInfect2008;38(Suppl.

3):203—52.

[2]Comité de l’antibiogramme de la société franc¸aise de microbiologie.Recommandations2009.http://www.sfm.asso.

fr/publi/general.php?pa=1

[3]CavalloJD,PeanY,WeberP.facteursinfluantsurlafréquence etsurleniveaude sensibilitéauxantibiotiquesdessouches d’Escherichia coli et Proteus mirabilisisolees au cours des infectionsurinaireschezlespatientsambulatoires: observa- toirenationaldel’épidémiologiedelarésistancedesbactéries auxantibiotiques(Onerba).MedMalInfect2000;30:714—20.

[4]FabreR,MerensA,LefebvreL,EpifanoffG,CeruttiF,PupinH, etal.SensibilitéauxantibiotiquesdesEscherichiacoliisoles d’infectionsurinairescommunautairesàElbeufetsonagglo- meration(Normandie).MedMalInf2010;40(10):555—9.

[5]GoldsteinFW.Antibioticsusceptibilityofbacterialstrainsiso- lated from patients with community-acquired urinary tract infectionsinFrance.MulticentreStudyGroup.EurJClinMicro- biolInfectDis2000;19:112—7.

[6]Peterson J,KaulS, KhashabM,FisherA, KahnJ. Identifica- tionandpretherapysusceptibilityofpathogensinpatientswith complicated urinary tract infection or acute pyelonephritis enrolledinaclinicalstudyintheunitedstatesfromnovember 2004throughApril2006.ClinTher2007;29:2215—21.

[7]LeBouguenecC.Mécanismesbactériologiques desinfections del’appareilurinaire.RevPrat2003;53:1770—1.

[8]GoldsteinF.Antibiotic susceptibilityofbacterial strainsiso- lated from patients with community-acquired urinary tract infectionsinfrance.MulticentreStudyGroup.EurJClinMicro- biolInfectDis2000;19:112—7.

[9]AuzanneauC,ManuntaA,VincendeauS,PatardJJ,GuilleF, LobelB.Priseencharged’uneprostatiteaiguë:àproposde 100cas.ProgUrol2005;15:40—4.

[10]Appit.Infectionsàstreptocoquesetenterocoques.2ed.Mont- Morency:Appit.ed.E.Pilly;2001,p.268—71.

[11]VialeS,AvancesC,BennaoumK,CostaP.Infectionsurinairesa salmonellanontyphique.ProgUrol2002;12:1297—8.

[12]Botto H. Antibiothérapie des prostatites. Antibiotiques 2007;9:83—6.

[13]MeyrierA.Pyelonephritesaiguës.RevPrat2003;53:1777—84.

[14]European Confederation Of Laboratory Medicine. European urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000;60:

1—96.

[15]Agence Nationale Pour Le Développement De L’évaluation Médicale (Andem). Recommandations et références médi- cales.Cystitesetpyélonéphritesaiguëssimplesdelafemme de 15a 65ans, en dehors de la grossesse. Concours Med 1996;40:26—42.

[16]DeMouyD,MerensA,CavalloJ,GalinierJ,GontierD,Pfef- fer J, et al. Reunion Interdisciplinaire De Chimiothérapie Anti-Infectieuse(28:2008:Paris).SensibilitédeE.coliauxqui- nolonesetauxcéphalosporinesdetroisièmegénération(c3g) danslesinfectionsurinairescommunautaires:étudeAforcopi- Bio;2008http://www.ricai.org/affichecomm.asp?coid=3905 [17]NaberK,BergmanB,BishopM,Bjerklund-JohansenT, Botto

H,LobelB.Eauguidelinesforthemanagementofurinaryand malegenitaltractinfections.EurUrol2001;40:576—88.

[18]ArpinC,QuentinC,GrobostF,CambauE,RobertJ,DuboisV, etal. Scientificcommittee ofonerba. Nationwidesurvey of extended-spectrumbeta-lactamaseproducingenterobacteria- ceaeinthefrenchcommunitysetting.JAntimicrobChemother 2009;63:1205—14.

[19]Bergogne-Berezin E. Infections urinaires basses: épidé- miologie bactérienne et recommandations. Prog Urol—FMC 2008;18:f11—4.

[20]Fouquet M, Morange V, Bruyere F. Évolution sur 5ans des infectionsàgermesproduisantunebetalactamasesàspectre étendu.ProgUrol2012;22:17—21.