Intérêt du grading histologique en pathologie tumorale osseuse

Facmed 2003;00; 2-4

2 Médecine: Anatomopathologie

Enseignement

Intérêt du grading histologique en pathologie tumorale osseuse

Résumé L'auteur rappelle l'intérêt du grading histologique dans l'établissement du pronostic des tumeurs malignes primitives de l'os,

l'instar de

des tissus mous et des carcinomes malpighiens. Ce grading s'inspire pour une large part du schéma de Broders. En dehors des sarcomes

cellules rondes (Ewing, lymphome, myélome) des adamantinomes et des chordomes, ce gradings' applique particulièrement aux ostéosarcomes,chondrosarcomes,fibro- sarcomes, sarcomes [ibro-histiocytaires et tumeurs malignes vasculaires.

Mots clés: Tumeurs

osseuses, Chondrosarcome, Osteosarcome Abréviations: Tumeurs neuro-ectodermiques primitives (PNET),

Lymphomes malin non Hodgkiniens (LMNH) Histio-cytofibrome malin (MFH)

Tumeurs

cellules géantes (TCG)

La première classification histologique a été propo- sée en 1920 par Broders pour les carcinomes mal- pighiens de la lèvre [1], puis pour les carcinomes d'au- tres localisations et en 1939 pour le fibrosarcome des parties molles [2].

Basé sur le critère de différenciation tumorale, le con- cept de Broders distingue 4 degrés de malignité.

D'autres classifications basées sur le nombre de mi- toses (comité Néerlandais) ou sur le degré d'anaplasie (Mirra et coll.) ont été proposées.

Pour certains auteurs, le grading histologique des tu- meurs osseuses a un intérêt limité sur le plan pro- nostic. Ils contestent l'application aux tumeurs osseuses du schéma de Broders qui était initialement destiné aux carcinomes.

Par ailleurs le caractère hétérogène de ces tumeurs rend difficile et aléatoire une évaluation pronostique précise, surtout s'il s'agit d'un échantillon limité (bio- psie). Celle-ci dépend d'autres facteurs comme le vol- ume tumoral, la localisation anatomique et la réponse

la chimiothérapie, devenue actuellement l'élément ca- pital du pronostic. Enfin le grading histologique ne concerne pas toutes les tumeurs osseuses puisque sont exclus les sarcomes

cellules rondes comme le sar- come d'Ewing, le PNET, le LMNH et le myélome. de même l'adamantinome etle chordo me ne peuvent faire l'objet d'un grading. Malgré ces réserves le grading histologique est adopté par bon nombre d'institutions et intégré dans les classifications cliniques TNM et de Enneking [6].

La classification TNM des tumeurs malignes des os repose sur:

- Le grading histologique (G) -La taille de la tumeur (T)

Le statut ganglionnaire (N)

-La

dissémination métastatique (M)

A.Lankar

Laboratoire d'anatomie pathologie Faculté demédecine - Annaba.

Article reçule2juin 2003.

Présenté au VIII congrès de la SACOT Juin 2001 .Constatine

Adresse pour la correspondance:

Pr A.Lankar

Laboratoire d'anatomie pathologique, Hôpital Ibn Rochd -CHU Annaba.

Celle de Enneking, sur le grade (G), la localisation anatomique (T) et la dissémination métastatique (M).

Le grade n'est pas uniquement un critère morpho- logique, il intègre également des données cliniques, radiologiques et évolutives désignées sous le terme de

«biologie behavior» ou comportement biologique.

C'est ainsi que deux grands groupes de tumeurs malignes de l'os sont individualisés:

-Les tumeurs de faible grade de malignité (G1), tels que le chondrosarcome degré l, l'ostéosarcome parostéal et l'ostéosarcome centro-médullaire.

-Les tumeurs de haut grade malignité (G2) tels que l'ostéosarcome têlangiectasique, le chondrosarcome degréIII.

Le grading histologique est un critère fiable du pronostic de certains sarcomes osseux comme les chondrosarcomes. Il est particulièrement indiqué par les équi pes de la Mayo Clinic dans certains groupes des tumeurs tels que les ostéosarcomes, les chondrosarcomes, les fibrosarcomes et les sarcomes vasculaires [9].

Les ostéosarcomes

Ce sont les tumeurs malignes les plus fréquentes de l'os. 80

environ d'entre

représentées par la forme commune. Ce sont des sarcomes de haut grade de malignité de degré III ou IV de Broders. Les ostéo- blastes tumoraux présentent des irrégularités nucléaires majeures, une hyperchromasie des noyaux et une acti- vité mitotique élevée.

La classification de Dahlin et Unni (1977)qui distin- gue, selon les produits d'élaboration de la tumeur, des ostéosartomes ostéoblastiques, chondroblastiques et fi- broblastique. Elle n'a pas d'incidence pronostique signi-

"ficativemême si

toutes les statistiques s'accordent

re-

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connaitre que les formes chondroblastiques et fibro- blastiques sont de meilleur pronostic. La survie à 5 ans est de 72%pour les formes ostéoblastiques, 82%pour les formes chondroblastiques et 93%pour les formes fi- broblastiques. Quant aux autres variantes des ostéo- sarcomes elles sont rares etcomprennent:

Des formes de haut grade de malignité dont le pronostic rejoint celui de l'ostéosarcome de la forme commune.

- ostéosarcome anaplasique (àpetites cellules, àcellu- lesgéantes ...).

- ostéosarcome tèlangiectastque.

- ostéosarcome secondaire (radio-induit ou développé sur Paget).

- ostéosarcome de surface de haut grade de malignité.

Desformes de faible grade de malignité:

-ostéosarcome juxta-cortical ou parostéal (degréI ou II).

-ostéosarcome périosté (degré II parfois III ).

-ostéosarcome centro-médullaire (degré lou II).

Concernant le groupe des ostéosarcomes de sur- face, lesformes de haut grade de malignité sont des ostéosarcomes à développement péri phérique rappe- lant radiologiquement un ostéosarcome périosté et histologiquement un ostéosarcome de haut grade de malignité (degré IIIou

N).

L'ostéosarcome parostéal est une tumeur detexture fibreuse, siège d'une ostéogénèse manifeste. C'est un sarcome de degré l ou II mais pouvant lorsde récidives sedédifférencier etprésenter des aspects de degré IDou N. Quant à l'ostéosarcome périosté ilsedistingue par son siège diaphysaire ou métaphyso-diaphysaire, son aspect radiologique et ses caractères histologiques rappelant un ostéosarcome chondroblastique de grade II mais pouvant parfois présenter des zones de degré plus élevé.

Les chondrosarcomes

Le deuxième groupe de tumeurs dont le grade constitue un critère majeur du pronostic est représenté par les chondrosarcomes. C'est une des plus fréquen- tes tumeurs malignes de l'os occupant la3ème place après l'ostéosarcome etle myélome.

Le grade histologique représente ici-plus qu'ail- leurs un élément déterminant du pronostic.

Dans les formes habituelles 3degrés de malignité ont été établis par O'Neal et Ackennan [3]. Ilss'appuient sur un certain nombre de paramètres comme la cellularité, les atypies nucléaires, les images de binu- cléation et à degré moindre les caractéristiques de la matrice cartilagineuse.

Grade Iou chondrosarcome bien différencié

II ressemble pratiquement à un chondrome avec cependant une céllularité plus abondante, en péri-

phérie des lobules dans les zones d'accroissement.

Les chondrocytes présentent des noyaux petits et denses. Quelques cellules binuclées peuvent sevoir, les mitoses sont absentes. La substance fondamentale est abondante, chondroïde et comporte des calcifi- cations.

Grade II ou chondrosarcome moyennement différencié

Le diagnostic est dans ce cas facile. La cellularité est plus abondante et la tumeur comporte en péri phé- rie des lobules. Les noyaux sont volumineux, hyper- basophiles et irréguliers. Les mitoses sont peu nombreuses et les calcifications ou ossifications rares.

Des remaniements myxoïdes sont souvent 0bservés.

Grade III ouchondrosarcome peu différencié

La cellularité estencore plus abondante. Les cellules sont volumineuses irrégulières jointives sans inter- position de substance fondamentale. Les noyaux doubles ou multi ples sont nombreux et lesmitoses fréquentes. Prédominance également de remaniements myxoïdes et nêcrotiques alors que les calcifications sont rares, voire absentes.

Les chondrosarcomes «Border line» ou de grade 7jz

Ce sont des tumeurs dont l'aspect histologique est pratiquement identique à celui d'un chondrome. ils diffèrent par leurs caractères cliniques (douleur), radiologiques (érosion endostale) et évolutifs

(récidives).

La taille des noyaux et la cellularité sont les éléments morphologiques les plus fiables. La cellularité est le facteur le plus important dans le grading, alors que la taille des noyaux représente le meilleur critère du pronostic. Cependant la taille des noyaux n'est pas faci-le à apprécier en histologie et ilest toujours conseillé comme le propose Sanerkin en 1980 d'associer une étude cytologique sur «empreinte». II n'y a pas de relation entre l'activité mitotique et la survenue de récidives et de métastases. Par contre il semble exister une relation étroite entre la charge en glycogène des chondrocytes et le grade de malignité.

Enfin les rema-niements myxoïdes et lanécrose seraient des éléments péjoratifs.

Le pronostic des chondrosarcomes de grade l etII dominé par la survenue de récidive est lié à la qualité de l'acte chirurgical alors que le risque mètastatique est lié au grade histologique.

Variantes des chondrosarcomes

-Chondrosarcome mésenchymateux, a été décrit par Lichtenstein et Bernstein (1959), il présente un aspect bi phasique associant des zones cartilagineuses de grade l et un contingent anaplasique indifférencié à cellules

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rondes de haut grade de malignité (G.III). Il représente 2%de tous les chondrosarcomes et survient entre la 2ème etla 3ème décade, atteignant lefémur, lerachis, le massif cranio-facial et les côtes. Des localisations extra- osseuses, méningées, cérébrales et autres ont été décri- tes.

- Chondrosarcome à cellules claires, aété identifié en 1976 par Unni et Dahlin, il représente 2%de tous les chondrosarcomes et se caractérise par sa localisation épi physaire au niveau des os longs, son aspect cyto- logique particulier et la lenteur de son évolution. C'est un chondrosarcome de grade II.Ilsiège fréquemment au niveau du fémur, de l'humérus et du tibia. Le diagnostic différentiel sepose avec une métastase d'un carcinome à cellules claires, un chondroblastome voire un ostéosarcome épi physaire.

- Chondrosarcome myxoïde, est un chondrosarcome degrade II.

- Chondrosarcome dédifférencié, est une entité indivi- dualisée en 1971 par Dahlin et Beabout, elle associe un chondrosarcome de bas grade (1ou borderline) à des zones sarcomateuses de haut grade (III-IV). On lui a substitué le terme de chondrosarcome avec compo- sante mésenchymateuse associée . Ces foyers sarcorna- teux peuvent prendre l'aspect d'un MFH, d'un rhabdo- myosarcome, d'un angiosarcome ou d'un ostéosar- come.

-Chondrosarcome périosté, a étéindividualisé par Lich- tenstein en 1955, il représente 1 à 2% de tous les chondrosarcomes. Il atteint surtout les oslongs (fémur et humérus). C'est un chondrosarcome de grade Iou II.

Les autres tumeurs

Fibrosarcomes: Ils sont gradés selon le système de Broders en 4 degrés, d'autres les classent en 3 grades.

Le fibrosarcome de degré I présente une texture fibreuse comportant des cellules discrètement irrégulières et de rares mitoses alors que la fibrogénèse estabondante. A l'opposé lefibrosarcome de degré IV présente une cellularité abondante avec des anomalies nucléaires importantes et de nombreuses mitoses. La fibrogénèse est absente.

Le MFH: Il est également classé en 4 degrés (Bro- ders). La grande majorité de ces tumeurs sont de grade III ou IV.

Sarcome d'Ewing: C'est un sarcome de haut grade de malignité (degré IV ). La nécrose et l'aspect «en damier» n'ont pas d'incidence pronostique.

Lymphomes malins: leur classification estcalquée sur celle .des lymphomes ganglionnaires qui sedistinguent par des lymphomes de faible grade de malignité, de malignité intermédiaire et degrande malignité.

TeGmaligne: Est très rare. Le plus souvent c'est une TCG bénigne qui vaprésenter après irradiation ou lors de récidive, des secteurs sarcomateux de haut grade

de malignité. Il s'agit selon le mot de Dorrfrnan d'une dédifférenciation d'une TCG bénigne. Quant àl'histo- pronostic desTCG, en dehors des formes malignes, il demeure controversé. La majorité des auteurs s'accor- dent à reconnaître qu'il n'existe pas de relation entre le grade etla survenue de récidive.

Hémangioendothéliomes malins: Ils sont classés en 3

-grades qui prennent en compte la différenciation vas-

culaire, les atypies nucléaires etlesmitoses. Les formes différenciées de grade I ont un pronostic meilleur (95% de survie à 05) que celui des grades II et III (62%et20%de survie à 05 ans).

En dehors' du grade histologique, les nouvelles techniques à visée pronostique (marqueurs tumoraux, quantification de l'ADN, cytogénétique ...) n'ont pas abouti pour lemoment àdes résultats Significatifs.

Conclusion

Le grading histologique reste un critère fiable dans l'évaluation du pronostic des tumeurs osseuses même s'ilestsupplanté depuis quelques années par la réponse à la chimiothérapie considérée aujourd'hui comme l'élément capital du pronostic.

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