250 Maroc Médical, tome 25 n°4, décembre 2003 Résumé :dans ce travail rétrospectif nous rapportons notre expérience du traitement chirurgical de la fissure anale ainsi que l’intérêt que présente l’anoplastie cutanée.
Méthodes :nous avons étudié une série de 260 malades opérés entre 1991 et 2001 par trois techniques différentes : fissurectomie simple (16 malades), fissurectomie avec sphinctérotomie postérieure et anoplastie muqueuse (28 malades), fissurectomie avec anoplastie cutanée sans sphinctérotomie (216 malades). Les malades ont été contrôlés à trois et six semaines puis à trois, six, 12 et 36 mois.
Résultats :l’âge moyen des malades était de 37 ans (16 – 68 ans). Le maître symptôme révélateur était la douleur fissuraire (86%) suivie du saignement (62%). La durée d’hospitalisation moyenne était de trois jours, la surinfection de la plaie a été notée chez dix malades (4%), un saignement postopératoire a été noté chez 15 malades (6%). La cicatrisation totale a été obtenue au bout de trois semaines chez 87% des malades. Cinq malades (1,9%) ont récidivé et trois malades (1,2%) ont présenté une incontinence transitoire aux gaz et aux selles liquides. Deux malades ont présenté une sténose anale.
Conclusion : l’anoplastie cutanée est une technique de choix qui est simple à réaliser et donne un faible taux d’échecs thérapeutiques.
Mots clés :Anoplastie - fissure anale - hypertonie sphinctérienne - sphinctérotomie.
Fissure anale :
résultats du traitement chirurgical de 260 cas
Anal fissure :
results of surgical treatment of 260 cases
Abstract :This retrospective study deals with our experience in surgical treatment of anal fissure and the interest of using the cutanenous advancement flap anoplasty method.
Methods.We studied a series of 260 patients who underwent a surgical treatment between 1991 and 2001 by three different techniques :
- Simple fissurectomy (16 patients) - Fissurectomy with posterior sphincterotomy and mucosal anoplasty (28 patients) - Fissurectomy with a cutenous advanced flap anoplasty without sphincterotomy (216 patients).
Follow up of cases continues for 3 and 6 weks then for 3-6-12 and 36 months.
Results :The average age was 37 years old (16 – 68). The mean revealing symptom was a fissure pain (86%) followed by bleeding (62%). Average hospitalisation period was three days, wound superinfection occurred ten patients (4%), and post-operative bleeding in 15 patients (6%). Complete cicatrisation obtained withen three weeks in 87% of patients. Recurrence ocurred in five patients (1,9%) and a transientt incontenence for watery stools and gases occurred in three patients (1,2%). Anal stenosis occurred in two patients.
Conclusion :The cutaneous advancement flap anoplasty is the method of choice in treating anal fissure cases as it is simple to performe and has the lowest rate of therapeutic failure.
Key words :Anal fissure - Sphincteris hypertonia - Anoplasty - Sphincerotomy
`d »MGô÷G êÓ©dG èFÉàf : »Lô°ûdG (ñô°ûdG) ≥°ûdG ádÉM 260
Tiré à part :A. Ait Ali: Service de chirurgie viscérale II. Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, Rabat - Maroc.
e.Mail : [email protected]
: ¢üî∏e á≤jôW ΩGóîà°SEG ᫪gCG RGôHEG ™e »Lô°ûdG (ñô°ûdG) ≥°û∏d »MGôédG êÓ©dG ∫Éée »a ÉæJôÑN èFÉàf ¢Vô©J á°SGQO √òg
.êô°û∏d …ó∏édG ÜCGôdG : ¥ô£dG øe ¿ƒµàJ áYƒªée á°SGQóH Éæªb
ΩÉY ø«H É«MGôL º¡LÓY ºJ ¢†jôe
260h
1991: áØ∏àîe ¥ôW çÓãH
2001) §«°ùH »Nô°T ∫É°üÄà°SEG - ) êô°û∏d »WÉîe ÜCGQh Iô°UÉ©∏d »Ø∏N ™°†H ™e »Nô°T ∫É°üÄà°SEG - ádÉM (
16∫É°üÄà°SEG - ádÉM (
28) Iô°UÉ©dG ™°†H ¿hóH êô°û∏d …ó∏L ÜCGQh »Nô°T
≈∏Y ºK ™«HÉ°SCG áà°Sh çÓK äGôàa ≈∏Y ä’ÉëdG √òg á©HÉàªH Éæªbh .ádÉM (
216.Gô¡°T ¿ƒKÓKh áà°Sh ô°ûY ≈æKEGh áà°Sh áKÓK : èFÉàf ƒg ôª©dG ∫ó©e ) ΩÉY
37-
16) iód (»Nô°ûdG) ºdC’G ¿Éc óFÉ°ùdG ¢Vô©dG h (
68) ∞jõædG É¡©Ñàj (%
86Ióe ∫ó©e .(%
62) ≈°Vôe Iô°ûY iód ìhôé∏d …ƒfÉK í«≤J çóM ΩÉjCG áKÓK AÉØ°ûà°S’G `d áMGô÷G ó©H ∞jõfh (%
4) ¢†jôe
15á°ùªN âÑ«°UCG h (%
6) ≈°VôªdG ¢SɵàfE’ÉH ä’ÉM ) äGRɨdGh ø«∏dG §Fɨ∏d âbDƒe ¢ù∏°S øe ≈°Vôe áKÓK GƒfÉY ɪc (%
1.9¿É°†jôe Ö«°UCG h (
1.2) iód ™«HÉ°SCG áKÓK ∫ÓîH ºJ ≈∏µdG ìhôédG ΩÉÄàdEGh êô°û∏d ≥«°†àH .(%
87: áªJÉN π°ûØ∏d ∫ó©e πbCG ¬≤«≤ëàdh ¬∏ªY ádƒ¡°ùd Gô¶f êô°û∏d …ó∏édG ÜCGôdG á≤jôW ∫ɪ©à°SEÉH ƒg πãeC’G »Lô°ûdG ñô°ûdG êÓY
.»LÓ©dG : á«°SÉ°SC’G äɪ∏µdG .Iô°UÉ©dG ™°†H - êô°ûdG ÜCGQ - Iô°UÉ©∏d »∏°†©dG ôJƒàdG - »Lô°T (ñô°T) ≥°T
Article original
Maroc Médical, tome 25 n°4, décembre 2003 251
A. Ait Ali et coll. Fissure anale : résultats du traitement chirurgical de 260 cas
Introduction
La fissure anale est l’une des affections les plus courantes et les plus douloureuses de l’anus. La compréhension de sa pathogénie et son traitement sont en pleine évolution. Le traitement curatif (variable dans ses modalités) est chirurgical, le plus souvent basé sur des gestes irréversibles de section sphinctérienne. Les troubles de la continence que ces techniques provoquent constituent un véritable inconvénient [1]. Des alternatives médicamenteuses et des techniques chirurgicales conservatrices ont été proposées pour préserver le sphincter interne.
Le but de ce travail est de montrer l’intérêt que présente la fissurectomie avec anoplastie cutanée dans le traitement de la fissure anale et dans la conservation de la fonction sphinctérienne.
Matériel et méthodes
Entre 1991 et 2001, environ 305 malades ont été traités dans notre service pour fissure anale. Le diagnostic était basé sur deux éléments : la notion de douleur anale rythmée par la défécation et la constatation d’une ulcération triangulaire à base externe du canal anal. Nous avons exclu les malades qui ont bénéficié d’un traitement médical exclusif ou d’un traitement sclérosant ainsi que les récidives opérées dans une autre formation. Nous avons retenu pour cette étude rétrospective 260 patients traités chirurgicalement pour fissure anale et dont les dossiers médicaux ont été jugés exploitables. Le traitement chirurgical était indiqué pour toutes les fissures chroniques ainsi que pour les fissures aigues qui n’ont pas répondu au traitement médical. Toutes les pièces opératoires ont été envoyées pour examen histologique.
L’évacuation rectale était obtenue par des lavements évacuateurs la veille et quelques heures avant l’intervention.
L’antibioprophylaxie était systématiquement prescrite associant une amoxicilline et le métronidazole. Les malades ont été opérés en position de la taille, sous anesthésie locorégionale ou générale, associée à une infiltration sous et para-fissuraire de Xylocaïne® adrénalinée 1%. Les malades ont été traités par l’une des techniques chirurgicales suivantes pratiquées par quatre opérateurs différents :
– fissurectomie et anoplastie par lambeau cutané d’avancement : elle consiste en une excision complète de la fissure et des formations para-fissuraires en respectant l’intégrité du sphincter interne (sans sphinctérotomie ni leïomyotomie), puis recouvrement de la plaie par un lambeau cutanée postérieur en Y-V. Cette technique a été réalisée chez 216 malades (83%).
– fissurectomie avec sphinctérotomie postérieure et anoplastie muqueuse : elle consiste à faire une excision complète de la fissure et de ses formations annexes, une
sphinctérotomie partielle est réalisée au ciseau au lit de la fissure puis abaissement et fixation d’un lambeau muqueux rectal entre les fibres du sphincter interne. Cette technique a été réalisée chez 28 malades (11%).
– fissurectomie simple : Après une dilatation anale modérée on pratique une excision de la fissure et de ses annexes sans faire de sphinctérotomie. La plaie est laissée ouverte après hémostase soigneuse. Cette technique a été réalisée chez 16 malades (6%).
Nous avons recueilli l’âge, le sexe, la localisation de la fissure et les complications post-opératoires. Nous avons également évalué la continence post-opératoire, la durée de cicatrisation et le taux de récidive. Les informations ont été relevées sur la base des dossiers médicaux. Les malades ont été contrôlés par l’opérateur à trois et six semaines, à trois et six mois puis à un et à trois ans.
Résultats
Nous avons opéré 207 hommes (80%) et 53 femmes (20%). L’âge variait entre 16 et 68 ans avec une moyenne de 37,2 ± 11,8 ans.
L’analyse des symptômes a montré la prédominance de la douleur qui est notée chez 223 malades (86%) suivie des réctorragies notées chez 161 malades (62%). Le suintement anal était noté chez 62 malades (24%) et le prurit anal chez 36 malades (14%). L’examen clinique était suffisant pour poser le diagnostic dans la majorité des cas en retrouvant au déplissement des plis de l’anus une ulcération triangulaire à base externe. Nous avons eu recours à un complément endoscopique devant un doute diagnostic ou de lésions associées. La fissure anale était commissurale postérieure dans 219 cas (84%), commissurale antérieure chez 24 malades (9%). Elle était bipolaire chez 13 malades (5%) et latérale dans quatre cas (2%) essentiellement chez des malades multiopérés pour d’autres maladies proctologiques (hémorroïdes, fistules anales…). L’association avec une autre affection proctologique était notée chez plus de la moitié des malades et traitée au cours de la même anesthésie : hémorroïdectomie chez 104 malades (40%), fistules anales chez 26 malades (10%), sinus pilonidal chez cinq patients (2%), maladie de Verneuil chez un seul malade (0,4%).
Tous les malades ont bénéficié d’un traitement médical initial basé sur la régularisation du transit intestinal, le traitement per os de la douleur ainsi que sur les crèmes et les suppositoires à visée cicatrisante et lubrifiante. Les bains de siège étaient recommandés à tous les malades. Les hémorroïdes, les fistules ainsi que les formations parafissuraires ont été traités dans le même temps opératoire que la fissure.
Nous avons utilisé des techniques chirurgicales conservant le sphincter interne dans 90% des cas. L’anoplastie cutanée
252 Maroc Médical, tome 25 n°4, décembre 2003
Fissure anale : résultats du traitement chirurgical de 260 cas A. Ait Ali et coll.
était la méthode la plus utilisée dans notre série.
La douleur anale post-opératoire était ressentie par tous les malades particulièrement lors des premiers soins. Cette douleur était contrôlée par les antalgiques habituels (paracétamol, dextropropoxyphène) chez la quasi-totalité des malades et on a eu rarement recours aux dérivés morphiniques (buprénorphine ; Temgesic®). Le saignement de la plaie opératoire a été noté chez 15 malades (6%) dont dix patients (4%) avaient subi une hémorroïdectomie dans le même temps opératoire. Le saignement s’est arrêté spontanément ou par simple tamponnement et aucun malade n’a été réopéré pour hémostase chirurgicale. La durée d’hospitalisation moyenne était de trois jours (2 – 5 j). Les malades étaient hospitalisés pendant 24 heures en post-opératoire et n’était gardés plus longtemps que les malades présentant des complications. La surinfection et l’abcès de la plaie opératoire ont été notés chez dix malades (4%), les soins locaux réguliers étaient généralement suffisants pour en venir à bout. La cicatrisation totale a été obtenue au bout de trois semaines chez 214 malades (82%). Chez cinq malades la durée de cicatrisation avait dépassé six semaines en raison de la surinfection et la négligence des soins, ces malades ont été traités par des moyens conservateurs (curetage et nettoyage de la plaie opératoire) avec une bonne évolution. Nous avons retrouvé les résultats de l’étude anatomopathologique dans seulement 162 dossiers (62%). Ces examens ont montré des fissures anales non spécifiques. La récidive a été constatée chez cinq malades soit 1,9% des cas, deux malades avaient été traités par anoplastie cutanée, deux malades par simple fissurectomie et un malade par anoplastie muqueuse. Ces récidives étaient survenues au cours de la première année après l’intervention. Ce sont des malades qui n’ont présenté aucune tendance à la cicatrisation malgré le traitement médical et des soins locaux réguliers et prolongés. Sur les cinq récidives, trois malades ont été réopérés par anoplastie cutané les deux autres avaient bien répondu au traitement médical. Le suivi régulier des malades nous a permis de noter une incontinence transitoire aux gaz et aux selles liquides chez trois malades soit 1,2% des cas, ces troubles ont disparu après la cicatrisation complète. Deux malades ont présenté une sténose anale, ils avaient une hémorroïdectomie associée. Ces malades ont été traités par une anoplastie d’élargissement.
Discussion
La fissure anale demeure l’une des pathologies les plus fréquemment rencontrées en consultation de proctologie.
Elle représente 15% des consultations et 20% des interventions chirurgicales dans un centre spécialisé [1].
Grâce aux travaux récents de Schouten [3, 4], l’ulcération
de la fissure anale serait avant tout de nature ischémique secondaire à une hypoperfusion sanguine de la commissure anale postérieure. Ce concept physiopathologique justifie les nouvelles orientations thérapeutiques qui essayent de favoriser une relaxation sphinctérienne réversible et une revascularisation pour obtenir la cicatrisation sans avoir recours aux procédés chirurgicaux classiques basés sur la suppression de l’hypertonie par la sphinctérotomie interne.
Le traitement chirurgical est indiqué devant toute fissure persistante, récidivante, ancienne ou infectée. Le traitement médical étant d’emblée inefficace dans plus de 50% des fissures chroniques et dans plus de 80% des cas en présence de formations parafissuraires [5].
L’utilisation de lambeaux cutanés pour le traitement de la fissure a été rapportée par Samson et Stewart qui ont utilisé une anoplastie en Y-V pour couvrir la fissure et favoriser la cicatrisation primaire [2]. L’anoplastie cutanée est la technique la plus utilisée pour le traitement de la fissure dans notre série. Sous anesthésie loco-régionale nous effectuons une infiltration sous et périfissuraire à la Xylocaïne® puis nous réalisons une résection de la fissure et des formations annexes en respectant les fibres du sphincter interne. Nous pratiquons un décollement muqueux pour mobiliser un lambeau muqueux rectal bien vascularisé et abaissable sans tension puis nous confectionnons un lambeau cutané postérieur d’avancement pédiculisé à large base, puis suture des deux lambeaux (cutané et muqueux) par des points séparés au Vicryl® 3/0. Ce procédé augmente le diamètre fonctionnel du canal anal et améliore ses qualités de souplesse et de résistance au déchirement. Le sphincter interne, élément très important de la continence, n’est pas touché et se trouve recouvert par un tissu sain souple et bien vascularisé assurant une cicatrisation rapide et évitant ainsi des soins locaux astreignants désagréables et prolongés.
Cette technique répond très bien à la démonstration récente de la fragilité constitutionnelle du pôle postérieur par déficit de la vascularisation associée à la faiblesse anatomique, en apportant un lambeau solide et bien vascularisé pour remplacer les tissus pathologiques (fissure et formations annexes).
Après l’intervention, les douleurs cessent souvent avant la première selle. Les suites post-opératoires sont souvent sans incident majeur et les complications infectieuses de la plaie opératoire étaient les plus fréquentes (4%). L’infection de la plaie provoque la désunion partielle des sutures entre le lambeau cutané et muqueux. Les soins locaux réguliers permettent, dans ces cas, d’obtenir une cicatrisation progressive par seconde intention. La nécrose du lambeau cutané survient quand l’anoplastie est faite par un lambeau libre ou si les sutures étaient sous tension [6]. Cette complication, notée dans 0,4% des cas par Hsu [7], n’a pas été observée dans notre série. Elle est prévenue par
Maroc Médical, tome 25 n°4, décembre 2003 253
A. Ait Ali et coll. Fissure anale : résultats du traitement chirurgical de 260 cas
l’utilisation d’un lambeau cutané pédiculisé à base large et par le décollement de la muqueuse rectale qui donne une meilleure souplesse aux sutures. L’appréciation des troubles de la continence après la chirurgie est difficile car ils ne sont pas négligeables dans la population générale et sont rarement évalués avant l’acte opératoire. Ces troubles sont observés dans 5 à 10% des cas pour les techniques ayant une action directe sur le sphincter interne [5], alors qu’ils ont été constatés chez seulement trois malades (1,2%) de notre série. La préservation du sphincter interne au cours de la chirurgie de la fissure nous semble primordiale pour conserver la continence anale.
L’anoplastie cutanée présenterait comme inconvénient la nécessité d’une plus longue durée d’intervention et d’une plus longue durée d’hospitalisation ce qui en limite les indications, selon certains auteurs, aux malades présentant une sténose anale associée à la fissure [7], aux malades présentant une récidive ou un défaut de cicatrisation après traitement chirurgical [6] et pour les malades chez qui la sphinctérotomie risque de causer des troubles de la continence comme les sujets âgés et les femmes multipares [8].
C’est une technique que nous appliquons à toutes les fissures anales non infectées et particulièrement en présence de formations parafissuraires importantes ou de sténose anale et
en cas d’association avec des hémorroïdes. L’hospitalisation post-opératoire de nos malades ne dépasse pas 24 heures sauf en cas de complications.
Le taux de récidive est variable de 7,2% pour Hsu [7] à 15% pour Leong [8], alors que sur les 216 malades de notre série opérés par anoplastie cutané nous n’avons noté que deux récidives (non cicatrisation) soit 1%. La comparaison aux données de la littérature reste difficile car les séries sont souvent rétrospectives et les critères d’évaluation de la cicatrisation, de la récidive et des complications sont variables et d’interprétation difficile. Néanmoins, nous considérons que l’anoplastie cutanée est une technique qui ne donne pas plus de récidives ni de complications infectieuses que les autres techniques classiques (sphinctérotomie latérale, anoplastie muqueuse, dilatation anale…).
Conclusion
Le faible taux de récidive conjugué à la préservation de la continence anale que permet l’anoplastie cutanée nous fait adopter cette technique comme traitement de choix de la fissure anale non infectée. Elle est simple à réaliser, dénuée de complications post-opératoires majeures et permet une courte durée d’hospitalisation.
Références
1. Denis J, Lemarchand N. Fissure anale. In : Denis J, Ed. Proctologie pratique. Paris: Laboratoire JP Martin ; 1994. p. 42-46.
2. Lund JN, Scholefield JH. Etiology and treatment of anal fissure. Br J Surg 1996 ; 83 : 1335–1344.
3. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJA, De Graaf EJR.
Ischemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996 ; 83 : 63–65.
4. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJA. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 664–669.
5. Staumont J, Suduca JM. La fissure anale : de
nouveaux concepts physiopathologiques et thérapeutiques.
Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 148–154.
6. Changyul OH, Divino CM, Steinhagen RM. Anal fissure : 20 year experience. Dis Colon Rectum 1995 ; 38:
378-382.
7. Hsu TC, MacKeigan JM. Surgical treatement of chronic anal fissure : a retrospective study of 1753 cases.
Dis Colon Rectum 1984 ; 27 : 475–478.
8. Leong AFPK, Seow-Chohen F. Lateral sphincterotomy compared with anal advancement flap for chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 69–71.
