Maroc Médical, tome 25 n°1, mars 2003 29 Résumé : La fissure anale est une affection autonome et acquise. C’est un motif fréquent de consultation proctologique. Sa pathogénie repose sur plusieurs hypothèses. Le facteur ischémique a été incriminé dans la genèse de la fissure, entretenu par l’hypertonie sphinctérienne constante dans cette affection. Le traitement chirurgical repose sur la sphinctérotomie, avec ou sans exérèse de la fissure, pour diminuer l’hypertonie sphinctérienne et permettre la cicatrisation. Cependant un traitement médical ayant le même principe est en train de se développer avec des résultats prometteurs.
Les auteurs rapportent leur expérience à travers l’étude rétrospective de 188 fissures anales colligées sur 9 ans. La léiomyotomie avec anaplastie a été pratiquée chez 90,4% avec des résultats satisfaisants dans 95,8% des cas, 1%
d’incontinence transitoire et 3% de récidive. Ce travail comporte également une revue des dernières données de la littérature.
Mots-clés :fissure anale, sphinctérotomie, anaplastie, incontinence.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA FISSURE ANALE
(à propos de 188 cas)
THE SURGICAL TREATMENT OF ANAL FISSURE
(about 188 cases)
M RAISS, A HRORA, M MENFAA, F SABBAH, M AHALLAT, S AL BAROUDI, K HOSNI, A BENAMAR, M OUDANANE, A MJAHED, A HALHAL, A TOUNSI
Abstract : The anal fissure is an autonomous and acquired affection. It is a frequent motive of proctologic consultation. Its pathogenesis rests on several hypotheses. A vascular factor has been incriminated in the genesis of the fissure, kept by sphincteric hypertonia constant in this affection. The surgical treatment rests on the internal sphincterotomy, with or without fissurectomy, to decrease sphincteric hypertonia and to permit the healing. However a medical treatment having the same principle is in development with promising results.
The authors bring back their experience through the retrospective survey of 188 anal fissures treated on 9 years. The sphincterotomy with anoplasty has been exercised at 90,4% with satisfactory results in 95,8% of cases, 1% of transient incontinence and 3% of recurrence. This work also includes a study of the last data of the literature.
Key-words :Anal fissure, sphincterotomy, anoplasty, incontinence.
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188Tiré à part :M. Raiss, Service de chirurgie “C”, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc
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Fait clinique
30 Maroc Médical, tome 25 n°1, mars 2003
Traitement chirurgical de la fissure anale M. Raiss et coll.
INTRODUCTION
La fissure anale chronique se définit par une perte de substance de l’anoderme distal du canal anal [1]. Cette fissure n’a aucune tendance à la cicatrisation, contrairement à la fissuration anale, et s’accompagne d’un cortège de symptômes caractéristiques qui rend son diagnostic le plus souvent aisé au stade clinique. Cette facilité diagnostique ne doit cependant pas occulter d’autres pathologies proctologiques qui peuvent se manifester sous forme de fissure et dont la prise en charge thérapeutique est différente.
Le traitement de la fissure anale a bénéficié des percées physiopathologiques, conduisant à proposer à côté du traitement chirurgical de référence de cette affection : la sphinctérotomie, d’autres thérapeutiques qui pourraient éviter la sphinctérotomie chirurgicale et les effets délétères qu’elle pourrait avoir sur la continence à long terme [2].
MATERIEL D’ETUDE
Notre travail regroupe l’étude rétrospective de 188 patients opérés dans notre service pour fissure anale, colligés sur une période de 9 ans (1990 à 1998). Une légère prédominance masculine est notée avec un sex-ratio de 1,3 (109 hommes et 76 femmes). L’âge moyen est de 34,8 ans (extrêmes de 16 à 60 ans).
Sur le plan clinique, l’ancienneté des symptômes est variable avec un délai allant de 20 jours jusqu’à 10 ans (19,3 mois en moyenne).
Les douleurs du syndrome fissuraire déclenchées typiquement par la défécation suivie d’une atténuation transitoire puis d’une recrudescence secondaire plus intense pouvant persister plusieurs minutes voire plusieurs heures [3], ont été retrouvées dans 94,2%
des cas. Des douleurs atypiques ont été observées chez 5,8%
des cas. Les rectorragies accompagnant fréquemment les selles, volontiers à la fin de la défécation et sont observées chez 83%
des malades. Un trouble du transit à type de constipation est également retrouvé chez 56,8% des cas, une diarrhée a été observée chez 2 patients.
L’examen clinique a permis de retrouver la contracture sphinctérienne chez 179 patients (95,2%). Le siège de la fissure est commissural postérieur dans 83,7% des cas, commissural antérieur dans 11,8% des cas, double antérieur et postérieur chez 3% des malades, et latéral chez 1,5% (3 patients). Un abcès sous fissuraire a été noté dans 6,3% des cas (12 patients).
Ces différents éléments permettent d’affirmer par le seul examen clinique le diagnostic de fissure anale.
D’autres affections proctologiques associées ont été notées : hémorroïdes 13,3% des cas, fistule anale 3,7% des cas (n=7) et un polype rectal chez 2 patients.
Pour les explorations paracliniques, 2 examens peuvent
être demandés sans être indispensables : la manométrie anorectale que nous n’avons jamais demandé et la rectoscopie lorsqu’une cause sus-jacente de l’hémorragie est suspectée:
elle a été pratiquée dans 35 cas (18%).
La veille de l’intervention est réalisée une préparation colique assurant la vacuité rectale couplée d’une antibio- prophylaxie à base de métronidazole. Tous nos patients ont été opérés sous anesthésie générale ou loco-régionale et en position de la taille. La léiomyotomie avec anoplastie d’Arnous et Parnaud est l’intervention de référence dans notre pratique:
90,4% des cas (n = 170). Elle consiste en l’excision de la fissure, une myotomie sur le sphincter interne et l’abaissement de la muqueuse rectale qui sera fixée aux berges de la myotomie par des points séparés de fil résorbable [4].
D’autres interventions ont été pratiquées : la sphinctérotomie latérale sans fissurectomie dans 15 cas (8%), une fissurectomie sans myotomie : 2 cas, et 1 patient a bénéficié d’une dilatation anale manuelle.
Des gestes ont dû être associés au cours de la même intervention pour fissure anale sur des hémorroïdes dans 23 cas, pour fistule anale chez 7 patients et dans 2 cas pour polype rectal.
Dans les suites opératoires immédiates, une couverture antibiotique est assurée comprenant le métronidazole ou association amoxicilline + acide clavulanique. Un traitement antalgique par voie orale est prescrit de même qu’un facilitateur du transit. Le premier pansement est fait le lendemain, puis les soins sont quotidiens.
L’étude anatomo-pathologique systématique des pièces de fissurectomie a montré l’absence de spécificité dans 97,4% des cas. Une tuberculose a été diagnostiquée chez 2 patients, une syphilis chez 1 patient et le diagnostic était hésitant entre tuberculose et malade de Crohn chez 2 patients.
RESULTATS
Les suites post-opératoires immédiates étaient marquées par la douleur chez tous les patients cédant aux antalgiques mineurs. Une infection de la plaie opératoire a été observée chez 13 malades (7%), elle a été traitée par les soins locaux.
A long terme le recul moyen est de 6 mois (1 mois à 3 ans).
Les suites lointaines ont été marquées par une incontinence aux gaz chez 2 patients traités par la léiomyotomie avec anoplastie ; cette incontinence a régressé au bout de 6 mois d’évolution. Aucun patient n’a présenté une incontinence aux selles.
Un retard de cicatrisation (6 mois après l’intervention) a été observé chez 6 patients (5 léiomyotomie avec anoplastie et 1 sphinctérotomie latérale) avec cependant disparition des symptômes.
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M. Raiss et coll. Traitement chirurgical de la fissure anale
La récidive de la fissure a été notée dans 10 cas soit 5,3%:
5/170 léiomyotomies avec anoplastie: 3%; 3/15 sphinctérotomies latérale : 20% ; les 2 patients traités par fissurectomie seule ont récidivé tous les deux.
Globalement, nos résultats sont satisfaisants chez 91,5%
des patients.
DISCUSSION
La fissure anale est une affection fréquente, elle vient au 2ème rang de la pratique proctologique dans notre service, après les fistules anales et avant les hémorroïdes.
Plusieurs hypothèses ont été émises pour tenter d’expliquer sa physiopathologie. En 1908, Ball a suggéré que le passage d’un bol fécal volumineux entraîne une déchirure avec ulcération linéaire sur l’anoderme du canal anal [5].
Certaines d’entre elles vont cicatriser spontanément ou après traitement médical et d’autres n’ont aucune tendance à la cicatrisation spontanée. Shafik a tenté d’expliquer ce fait par la persistance de vestiges épithéliaux du sinus ano-rectal.
Ces vestiges exposent à l’infection répétée de l’ano-derme entravant ainsi la cicatrisation [6]. La contracture et l’hypertonie du sphincter interne sont présentes dans la fissure. Le caractère primitif ou secondaire de l’hypertonie reste controversé [7]. L’origine vasculaire de cette fissure est la théorie pathogénique la plus communément admise actuellement. Des travaux anatomiques [8] et par oxymétrie de flux [9] ont démontré que la région commissurale postérieure de l’anus était pauvrement vascularisée par rapport au reste de la circonférence anale. Le débit vasculaire est 2 fois plus faible à l’état basal par rapport aux cadrans latéraux, il diminue davantage lors d’une hypertonie du sphincter interne et s’améliore lors de la relaxation anale.
Le traitement de cette affection passe obligatoirement par le respect d’un certain nombre de règles hygiéno-diététiques afin de régulariser le transit intestinal, lutter contre la constipation pour éviter les selles dures, calmer la douleur [10]
ce qui peut contribuer à la cicatrisation de fissures jeunes [11].
L’objectif du traitement proposé pour les fissures chroniques a pour but de diminuer la pression résiduelle du sphincter interne. C’est ainsi que la dilatation anale a été proposée depuis 1838 (in 12), manuelle ou instrumentale, elle doit être actuellement proscrite.
Eisenhammer en 1951 a démontré le bien fondé de la sphinctérotomie partielle portant sur le sphincter interne dans le traitement de la fissure anale [13]. Elle peut se faire latéralement : sphinctérotomie latérale par voie ouverte ou fermée ; ou en arrière : sphinctérotomie postérieure dans le
lit de la fissure. Elle a pour but de supprimer la contracture sphinctérienne favorisant ainsi la cicatrisation [3], mais elle néglige la fissure elle-même et ne permet pas une étude histologique de la fissure. Elle permet la guérison dans 90 % à 95 % des cas [3], mais pose le problème de la hauteur de la sphinctérotomie, avec quelquefois des sections complètes involontaires du sphincter interne [14].
C’est ainsi que la léiomyotomie avec anoplastie a été proposée associant les 2 gestes (fissurectomie et myotomie) avec une anoplastie. Cette dernière technique est favorisée par notre équipe, car permet le contrôle de la hauteur de la myotomie et l’étude histologique de la fissure. Ses résultats sont satisfaisants dans 95,8% des cas, avec seulement 1%
d’incontinence transitoire et 3% de récidive.
Si la myotomie sur le sphincter interne a donné de bons résultats quant à la cicatrisation, elle a été accusée de pourvoir une incontinence essentiellement dans la période post-opératoire, mais pouvant persister chez certains patients à long terme [15]. Ceci a poussé certains auteurs à proposer une technique qui consiste en l’excision de la fissure avec reconstruction locale par lambeau cutané d’avancement sans sphinctérotomie. Cette technique permettrait la cicatrisation définitive dans 85% des cas, et serait une alternative à la sphinctérotomie en l’absence d’hypertonie [16,17].
Une autre option conservatrice comportant une sphinctérotomie chimique réversible a été proposée. L’objectif de ce traitement est de lever le spasme sphinctérien de manière transitoire permettant ainsi la cicatrisation.
Ces thérapeutiques prometteuses utilisent les dérivés nitrés puisque l’oxyde nitrique a été identifié en tant que neuromédiateur de la relaxation sphinctérienne [18, 19], et la toxine botulique qui agit par inhibition de l’acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses présynaptiques du sphincter [20]. Ces substances permettent la cicatrisation de manière variable : 68 à 87% et ne sont pas dénuées d’effets secondaires. Elles constituent une perspective prometteuse pour l’avenir.
CONCLUSION
La fissure anale est une affection de diagnostic clinique aisé. Les avancées de la physiopathogénie ont permis de comprendre le mécanisme ischémique de sa survenue. Si la sphinctérotomie avec ses différentes variantes est une technique validée pour son traitement, les thérapeutiques médicales permettant une sphinctérotomie réversible permettraient d’éviter les effets délétères à long terme de la sphinctérotomie chirurgicale sur la continence.
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Traitement chirurgical de la fissure anale M. Raiss et coll.
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