Résumé :Les auteurs font une mise au point épidémiologique, diagnostique pronostique et thérapeutique à travers quatre observations de grossesse abdominales colligées de 1992 à 2000. Le traitement est chirurgical parfois délicat dominé par les difficultés d’hémostase lors de l’ablation placentaire limitant ainsi le traitement cœlioscopique des grossesses abdominales précoces. Le pronostic fœtal est sombre et le risque maternel non négligeable.
Mots-clés :Grossesse abdominale.
GROSSESSE ABDOMINALE
(à propos de 4 cas)
ABDOMINAL PREGNANCY
(about 4 cases)
A. ALAMI, MM. YOUSFI, M. AMAOUI, S. EL AMRANI, M.C. OUAZZANI.
Abstract :The epidemiology, diagnosis and prognosis of abdominal pregnancy are discussed based on four cases seen from 1992 to 2000.
Surgery is obligatory and its difficulty is dominated by hemostase during the extraction of the placenta which also limits the laparoscopic surgery treatment of the early abdominal pregnancies.
The abdominal pregnancy is of very bad fetal prognosis and very at risk for the pregnant woman.
Key-words :Abdominal pregnancy.
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4Tiré à part :A. Alami. Maternité M II Souissi Rabat, Maroc.
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A. Alami et coll. Grossesse abdominale
INTRODUCTION
La grossesse abdominale, forme de grossesse extra- utérine particulière se définit par une implantation du trophoblaste dans la cavité péritonéale, généralement sur des zones favorables au développement du placenta (1).
Cette grossesse ectopique a la particularité d’être souvent latente, évoluant parfois jusqu’à terme et exposant la mère à des complications redoutables. A travers quatre observations de grossesse abdominale et d’une revue de la littérature les auteurs vont essayer d’analyser les différents problèmes posés par cette forme rare et parfois graves des grossesses ectopiques.
MATERIEL ET METHODES
La période d’étude est rétrospective s’étalant sur une période de 8ans (1992 – 2000) et comportant 4 cas de grossesse abdominale. Les différentes informations ont été recueillies à partir des dossiers hospitaliers. Le résumé des observations est contenu dans le tableau 1.
FCS : Fausse couche spontanée ; IVG : Interruption volontaire de grossesse ; MFIU : Mort fœtale in-utéro ; DA : Douleurs abdominales ; Métro : métrorragies ; AEG : altération de l’état général ; MFIA : Mort fœtale intra-abdominale.
RESULTATS
Dans cette étude, l’âge des patientes varie de 20 à 30ans.
Parmi les antécédents gynécologiques et obstétricaux, on retrouve 2 patientes multigestes et multipares et les 2 autres sont primigestes. D’autres antécédents sont notés : interruption volontaire de grossesse : 1 cas ; fausse couche spontanée : 1 cas ; salpingite : 1 cas. Les conditions socio- économiques des quatre femmes de l’étude étaient toutes défavorables. Les signes cliniques constatés à l’admission
sont représentés par les douleurs abdomino-pelviennes avec nausées et vomissements qui sont les éléments les plus constants puisqu’ils ont été retrouvés dans 3 cas, les métrorragies ont été retrouvées dans 2 cas et une altération de l’état général dans 1 cas. Quant au diagnostic, il est à remarquer que les 4 femmes ont consulté au moins, une fois au cours de leur grossesse et qu’un examen échographique pratiqué a méconnu le diagnostic dans tous les cas. Deux patientes ont été hospitalisées avec le diagnostic de mort fœtale in-utéro à 23 semaines d’aménorrhée, 33 semaines d’aménorrhée et la troisième pour prise en charge d’une grossesse arrêtée de 18 semaines d’aménorrhée. La quatrième patiente a été hospitalisée pour présentation transverse d’une grossesse à terme. Pour le moyen diagnostic, l’échographie a été réalisée à l’occasion de douleurs abdomino- pelviennes et de métrorragies et a permis d’établir le diagnostic de grossesse abdominale dans 2 cas. La laparotomie a posé le diagnostic de grossesse abdominale dans les 2 autres. Le traitement a été exclusivement chirurgical par laparotomie.
Les gestes suivants ont été réalisés : l’extraction fœtale a été faite dans les 4 cas ; le décollement et l’ablation totale placentaire ont été relativement facile dans trois cas, car le placenta s’insérait exclusivement au niveau de l’épiploon mais laborieux dans un cas où il été inséré au niveau de la corne gauche. L’hémostase de la corne a été obtenue difficilement nécessitant la transfusion de quatre culots globulaires. Une salpingectomie gauche a été pratiquée.
L’état ovulaire a été dans trois cas une mort fœtale intra- abdominale et le quatrième a été un fœtus extré vivant à 37 semaines d’aménorrhée pesant 2300 g présentant une dysmorphie crânio-faciale, un varus équin, des pieds bots et une scoliose. L’enfant est décédé au bout de 10 h de vie par détresse respiratoire. Pour le sexe ratio, on a enregistré 3 fœtus de sexe masculin et 1 de sexe féminin. La durée moyenne d’hospitalisation a été évaluée à 15 jours. Les suites opératoires étaient simples pour deux patientes.
Chez les deux autres : l’une a présentée une infection de la paroi et une autre a développé une septicémie avec issue favorable sous antibiothérapie nécessitant un séjour de cinq jours en réanimation. Aucun décès maternel n’a été enregistré.
DISCUSSION
C’est à Bayleque revient le mérite d’avoir rapporté en 1678, le premier tableau anatomoclinique d’un fœtus intra- abdominal fossilisé, encore appelé lithopédion.
La grossesse abdominale est une localisation rare de grossesse ectopique et représente 0,9% de toutes les grossesses extra-utérines (1).
Sur le plan épidémiologique, la fréquence de la grossesse
Dossier Age ATCD Motif hosp. Clinique Moy diag. Etat ovul
1 30 3e pare MFIU DA Echo MFIA
ans FCS 33SA Sexe M
2 22 Primigeste MFIU DA Echo MFIA
ans salpingite 23SA Métro Sexe M
3 38 4e pare Présentation
DA laparo. Fœtus ans IVG transverse tomie vivant
37SA sexe M
4 20 Primigeste Grossesse Métro Laparo. MFIA
ans arrêtée fièvre tomie Sexe F
18SA AEG
Tableau 1
Grossesse abdominale A. Alami et coll.
abdominale dans notre série est estimée à une grossesse abdominale pour 10708 accouchements à Rabat rejoignant ainsi la fréquence de Casablanca qui est de 1/11250 accouchements (2). En Tunisie la fréquence a été évalué à 1/7222 à 1/11413 accouchement (3). Elle est évaluée au Congo (Brazzaville) à 1/2256 accouchements (4), au Sénégal (Dakar) à 1/2583 accouchement, en Côte-d’Ivoire (Abidjan) à 1/2792 accouchements et en Turquie ( Adana) à 1/4017 accouchements (5). Aux Etats-Unis, comme en Europe, la fréquence de la grossesse abdominale est estimée à 1 pour 10000 accouchements. Une prédominance raciale a été rapportée par certains auteurs et situe l’incidence pour la race noire jusqu’à dix à vingt cinq fois supérieure que pour la race blanche. Cette fréquence est plus élevée dans les pays en voie de développement. La variabilité de prévalence serait liée au niveau socio-économique, à la qualité de surveillance de la grossesse et au rôle joué par les infections sexuellement transmissibles en tant que facteur de risque de survenue de salpingites mal traitées ou non traitées pourvoyeuses de grossesse extra-utérine (1, 2, 4, 6). Les causes favorisants la grossesse abdominale sont celles de la grossesse extra-utérine, en particulier les antécédents d’infection génitale. Quelques observations de grossesse abdominale sur procréation médicalement assistées ont été décrites. Un cas de grossesse abdominale après fécondation in-vitro et transfert d’embryon a été rapporté pour 375 grossesses extra-utérines et 7500 naissances (6). Le mécanisme serait soit la migration transtubaire, soit le passage par une perforation utérine lors du transport.
Sur le plan étiopathogènique, on distingue généralement la grossesse abdominale secondaire qui résulte le plus souvent d’une greffe péritonéale secondaire après un avortement tubo-abdominal ou d’une irruption à travers une brèche utérine d’une grossesse primitivement intra- utérine (curetage, manœuvre endo-utérine, cicatrice de césarienne) (1,2, 6). La présence simultanée de deux grossesses abdominale et intra-utérine augmente les difficultés diagnostiques. Classiquement deux explications sont possibles : il peut s’agir de l’implantation primitivement abdominale d’un des deux oeufs d’une grossesse bi-ovulaire, ou de l’effraction secondaire d’un des œufs d’une grossesse mono-ou bi-ovulaire hors de la cavité utérine par une zone de fragilité congénitale ou acquise (8). La grossesse abdominale peut être primitive, plus rarement résultant d’une fécondation intrapéritonéale de l’ovocyte suivie d’une implantation primitive de l’œuf sur le péritoine. Cette forme encore contestée aujourd’hui est caractérisée par trois critères établis par Studdiford en 1942 cité par Loffredo (10) : annexes normales ; absence de fistule utéro-péritonéale ; localisation strictement péritonéale de la nidation ectopique d’une grossesse jeune. Dans la plupart des cas de grossesse abdominale primitive rapportés dans la littérature, le lieu
d’implantation trophoblastique se situe au niveau du cul de sac de Douglas, de la face postérieure de l’utérus et sur le fond utérin. D’autres localisations extragénitales ont été rapportées au niveau de la rate (11), du foie, du diaphragme (1). Ces dernières localisations de grossesse extra-utérine abdominales sont exceptionnelles mais gravissimes en raison de la rupture hémorragique cataclysmique possible de ces organes (11). Cette classification ayant peu d’incidences cliniques, diagnostiques et thérapeutiques, vu les difficultés de préciser en per-opératoire l’intégrité de la trompe ou de l’utérus surtout si la grossesse a évolué jusqu’au voisinage du terme, certains auteurs anglo-saxons ont proposé une nouvelle classification basée sur l’âge gestationnel ou sur la localisation de l’implantation. Elle distingue : la grossesse abdominale précoce dont l’âge gestationnel est inférieur à 20 semaines d’aménorrhée avec une implantation trophoblastique qui s’effectue essentiellement sur l’utérus, le ligament large, le péritoine pariétale et le cul de sac de douglas ; de la grossesse abdominale tardive après 20 semaines d’aménorrhée (8).
Le diagnostic constitue le premier problème soulevé par la plupart des auteurs concernant la grossesse abdominale.
Il repose sur les trois critères classiques de l’ectopie : clinique, biologique et échographique (12). La clinique de la grossesse abdominale est riche mais non spécifique faisant évoquer de nombreux diagnostics grossesse extra- utérine classique, kyste de l’ovaire (14). La grossesse abdominale précoce : les douleurs abdominales chroniques sont présentes de façon constante. Elles peuvent s’accompagner de troubles digestifs (nausées, vomissements et constipation) et de métrorragies (13). Du fait de leur présentation aspécifique et donc du retard diagnostic, la marge d’erreur est de l’ordre de 50 à 90% des cas, quant à la localisation abdominale de la grossesse. Ceci explique la fréquence des formes tardives, avec évolution à terme avec enfant vivant (3, 4, 5, 6, 8). Dans les grossesses abdominales précoces, le diagnostic suspecté par la clinique sera évoqué par l’échographie qui met en évidence le caractère sphérique du sac ovulaire ectopique associé à un utérus vide et à un taux anormalement élevé des ß HCG. Seule la cœlioscopie permettra le diagnostic de certitude d’une grossesse abdominale précoce (1,13,16). La grossesse abdominale avancée : la symptomatologie est également dominée par les douleurs abdomino-pelviennes non spécifiques. Elle peut être découverte à l’occasion d’une complication : hémorragie avec hémopéritoine et état de choc, toxémie, anémie, coagulation intra-vasculaire disséminée, embolie amniotique, fistule digestives, syndrome de détresse respiratoire aiguë, péritonite, abcès pelvien, syndrome occlusif par compression intestinale, ulcération d’un organe intra-abdominal (6,9,14).
L’examen clinique est capital et très évocateur surtout en cas de grossesse abdominale avancée, à condition d’y penser. La présentation est transversale ou oblique, avec
A. Alami et coll. Grossesse abdominale
un fœtus en position superficielle, plus ou moins mobile mais irréductible. Au toucher vaginal, le col est peu ramolli, anormalement long pour l’âge de la grossesse et très haut derrière la symphyse ; l’utérus est parfois senti comme une masse bien distincte, faisant évoquer une tumeur praevia (13). L’aspect échographique retrouvé le plus fréquemment (90%) est un utérus vide séparé du fœtus, en évitant le piège d’un utérus bicorne ou d’un fibrome pédiculé associé à un utérus gravide. Le second signe retrouvé fréquemment (75%) est la présence d’un placenta extra-utérin. Ce dernier critère peut prêter à confusion avec une tumeur abdominale (6). Un oligohydramnios est retrouvé dans 45% des cas mais ce signe n’est pas spécifique. La grossesse abdominale avancée est surtout marquée par l’erreur diagnostique dans plus de 50% des cas malgré les progrès de l’échographie (1). Cependant dans la majorité des cas, le diagnostic doit être suspecté devant l’absence de réponse myométriale à la stimulation ocytocique ou lors des échecs de déclenchement par les prostaglandines dans les avortements du 2ème trimestre ou après une mort fœtale in-utéro (1, 5). Lorsque le diagnostic est envisagé en pré-opératoire, l’imagerie par résonance magnétique peut confirmer le diagnostic et surtout préciser la localisation placentaire. Celle-ci détermine les risques maternels. Une insertion totale ou partielle sur l’utérus semble moins hémorragique et de meilleur pronostic pour le fœtus (3, 18). Par ailleurs, il a été rapporté dans la littérature une relation entre grossesse abdominale et élévation plasmatique de l’alpha foeto-proteine maternelle (17).
Pour la conduite thérapeutique, comme pour toute grossesse extra-utérine la gravité des risques encourus oblige à un traitement dès le diagnostic. La stratégie thérapeutique n’est pas toujours programmée à l’avance. La grossesse abdominale étant découverte en per-opératoire dans 57% des cas (6, 8, 13). Pour les grossesses abdominales précoces : il serait trop aventureux d’engager le pronostic maternel pour une viabilité fœtale illusoire et donc l’intervention s’impose.
L’exérèse complète cœlioscopique de la grossesse abdominale précoce ont été rapporté dans la littérature et ne doit être tentée qu’après avoir respecté toutes les contre-indications (19). Les avantages de la cœlioscopie par rapport à la laparotomie sont nombreux (absence de cicatrice abdominale, suites opératoires simples, réduction de la durée d’hospitalisation et diminution des adhérences post-opératoires). Mais son indication dépend de deux facteurs essentiels : l’âge gestationnel : le terme de 12 semaines d’aménorrhée et une limite au traitement cœlioscopique ; la zone d’implantation trophoblastique (15). Les critères de réussite du traitement doivent être les mêmes que pour les autres grossesses extra- utérines (absence de complications, absence d’évolution clinique, bonne régression du taux de ß-HCG) (16). En effet, le traitement cœlio-chirurgical présente des limites. Le
recours à la laparotomie semble légitime lorsque la localisation de la grossesse ectopique fait craindre un important risque hémorragique ou si l’hémostase du lit d’insertion trophoblastique s’avère difficile. Cristalliet coll (16) font part d’une grossesse abdominale précoce implantée sur le ligament utéro-sacré droit, responsable d’une hémorragie par lésion directe du péritoine, dont le traitement a été impossible par coelio-chirurgie et ayant nécessité la transfusion de 6 culots globulaires. Dans ce cas l’utilisation des dérivés de la fibrine (Pangen*, Surgicel*) ou de colles biologiques peut être proposé (16, 19) de la même manière et avec les modalités de surveillance. Dans les grossesses abdominales avancées, seule la laparotomie est justifiée. Il persiste des divergences dans la littérature quant à la conduite thérapeutique en ce qui concerne le fœtus et le placenta. Deux problèmes se posent : la date de l’intervention et la conduite à tenir vis-à-vis du placenta. En cas de mort fœtale in-utéro, certains auteurs préconisent de différer l’intervention de une à huit semaines pour attendre l’involution placentaire qui suit la mort fœtale et diminuer ainsi les risques hémorragiques. Cette attitude augmente la mortalité et la morbidité maternelles. D’autres sont en faveur d’une laparotomie réglée dès le diagnostic redoutant l’infection ovulaire (7). En revanche, lorsque le fœtus et vivant, de rares équipes attendent la maturité fœtale sous surveillance médicale stricte au prix d’une longue hospitalisation (6, 13, 14). Le problème principal est représenté par l’exérèse placentaire qui devrait idéalement être complète. Lorsqu’il est inséré de façon diffuse ou sur des organes faisant craindre un important risque hémorragique, certains auteurs recommandent de le laisser en place après extraction fœtale et ligature-section du cordon à sa base. La surveillance de son involution doit être assurée par l’échographie et les dosages répétés des ßHCG (6). Le placenta laissé in-situ est à l’origine d’une morbidité maternelle importante, dominé par le risque hémorragique secondaire, le sepsis intra- abdominal, les perforation et occlusion intestinales et le chorio-carcinome (13). Pour ces raisons, certains auteurs préconisent l’utilisation du méthotrexate sur le placenta résiduel en post-opératoire afin d’accélérer sa résorption (20).
Mais la nécrose placentaire engendrée par le méthotrexate augmenterait le risque infectieux post-opératoire. Les techniques de radiologie interventionnelle ont été proposées pour emboliser les pédicules afférents du placenta en pré ou post- opératoire lorsque celui-ci n’a pu être retiré en totalité.
Quant au pronostic maternel et fœtal de la grossesse abdominale, celui ci a été amélioré par les progrès de l’anesthésie-réanimation autrefois redoutable surtout en milieu défavorisé et sous-équipé (13,14). Le taux de mortalité maternelle varie entre 0 et 18% selon les séries (4, 5, 7). La mortalité fœtale intra-abdominale varie de 75 à 90%. Parmi les fœtus nés-vivants, 50% décèdent dans les
Grossesse abdominale A. Alami et coll.
24 heures dans un tableau de détresse respiratoire. Dans 20 à 90% des cas, il existe des déformations fœtales secondaires à l’oligo-anamnios, malformation du crâne, des muscles et rarement hydrocéphalie, pied bots et micrognatie. L’avenir obstétrical de la mère dépend du degré d’atteinte annexielle lors de la grossesse abdominale et de l’intégrité de l’appareil de reproduction après les interventions de sauvetage. Dans notre série la mortalité maternelle est nulle et la mortalité fœtale intra-abdominale est, par contre, élevée : trois fœtus sur 4. Un seul fœtus dans notre série est né vivant et présentant des malformations est décédé par détresse respiratoire.
CONCLUSION
La grossesse abdominale entité anatomo-clinique rare de diagnostic difficile comporte une morbimortalité autant maternelle que fœtale élevée expliquant ainsi que la plupart des auteurs soient interventionnistes. Le contrôle et le traitement des affections génitales de la femme ainsi que le diagnostic et la surveillance systématique et régulière de cette grossesse, rendent cette forme de grossesse exceptionnelle dans les pays sous-industrialisés. C’est au prix de ces mesures que la grossesse abdominale verrait sa fréquence diminuer dans les pays en voie de développement où le pronostic est
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