SUPPLEMENTATION DE LA FEMME ENCEINTE
H Boufettal**, M Khair*, M Noun**, S Hermas**, N Samouh***
Service de Gynécologie - Obstétrique « C »
Centre Hospitalier Universitaire Ibn Rochd de Casablanca, Maroc
RÉSUMÉ
La supplémentation systématique des femmes enceintes est fréquente, mais est-elle utile?
Nous détaillons ici les principaux déficits et leurs risques. Nous concluons à l’intérêt d’une supplémentation systématique en fer et acide folique à faible dose, en vitamine D, et en iode pour la population vivant en France. Les autres apports sont inutiles ou réservés à des situations pathologiques.
Mots-clés :
Grossesse • Supplémentation • Fer • Acide folique • Vitamine D • Iode.
SUMMARY
It is common practice to prescribe supplementation for pregnant women, but is it useful? We detail here the main deficiencies and their risks. We conclude that low-dose iron and folic acid, vitamin D and iodine supplementation is indicated for women living in France. Other systematic supplementations are not necessary outside pathological situations.
Key words:
Pregnancy • Supplementation • Iron • Folic acid • Vitamin D • Iodine.
INTRODUCTION
La prescription de vitamines, fer, fluor, calcium est banalisée et fréquemment demandée par les femmes enceintes. Ces produits représentent une contrainte de prise (plusieurs comprimés) et de coût (remboursés ou non). De telles prescriptions ont-elles une utilité et, si oui, chez quels types de patientes ? Cet article se veut être un rappel des besoins des femmes enceintes et de l’intérêt éventuel d’une supplémentation systématique, généralisée ou ciblée.
LES BESOINS
L’augmentation du métabolisme de base que l’on observe au cours de la grossesse est source de besoins énergétiques. La constitution de l’organisme foetal et des annexes ainsi que la
préparation des glandes mammaires à la lactation nécessitent quant à eux des apports importants de nutriments, de fer, de calcium, de vitamines et d’oligo-éléments. Face à cette situation, l’organisme maternel s’adapte naturellement par différents mécanismes [1], augmentation des apports grâce : à des hormones orexigènes, augmentation de l’absorption digestive, diminution de l’excrétion et mobilisation des ressources tissulaires.
Le placenta lui aussi s’adapte, en effet, en cas de déficit en fer par exemple, on observe une augmentation de la synthèse de molécules impliquées dans le transfert du fer au foetus [2]. Ces transformations physiologiques débutent très tôt dans la grossesse alors même que les besoins de l’unité fœtoplacentaire sont encore faibles, ces apports sont stockés, le but étant de créer des réserves afin de répondre ultérieurement aux besoins qui s’accroissent de manière importante en 2e partie de grossesse [4].
Une alimentation équilibrée et variée est indispensable pour répondre aux besoins fœtaux et aux mécanismes d’adaptation de l’unité fœtoplacentaire, ceci implique que les besoins gravidiques des femmes des pays en voie de développement et celles des pays industrialisés ne sont pas comparables. Les premières sont généralement carencées que ce soit en fer en calcium ou tout autre micronutriment par manque d’apports [3].
Cependant même dans les pays développés, certaines mères peuvent présenter avant la grossesse des pertes ou des déficits d’apports de fer, de calcium et de vitamine.
En effet, une partie de la population féminine peut avoir des apports insuffisants soit de manière volontaire (végétariens, allergiques…) qui peuvent limiter leurs apports en calcium, en fer d’origine animale, ou en vitamines par exemple, mais la cause peut être involontaire par bas niveau socio-économique, là ce sont le coût des aliments qui vont faire éliminer de l’alimentation fruits et légumes frais riches en vitamines et viande riche en fer par exemple.
Certaines pathologies maternelles (digestives, rénales…) peuvent être à l’origine de carence par excès de pertes.
On peut aussi observer des carences martiales liées à des règles hémorragiques au long cours
Mise au point
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°1
dans un contexte de stérilet par exemple ou des déficits en acide folique liés à l’usage du tabac et/ou d’une contraception orale. Il ne faut pas méconnaître non plus les carences martiales par géophagie (argile) que l’on peut retrouver dans la population immigrée africaine.
Enfin, en cas de grossesses rapprochées, l’organisme est carencé car il n’a pas eu le temps de reconstituer des réserves.
RISQUES D’UN DÉFICIT D’APPORT Fer
L’anémie par carence martiale définie par des taux inférieurs à 11 g/dl aux cours des 2 premiers trimestres et par un taux inférieur à 10,5 g/dl au-delà est connue comme source d’asthénie [1,10]. Elle est aussi accusée d’induire retard de croissance utérin (RR : 2), et prématurité (RR : 1,6), en particulier lorsqu’elle est présente tôt dans la grossesse.
Un taux abaissé ou limite en cours de grossesse favorise en post-partum une anémie plus sévère source d’asthénie marquée très gênante dans cette période où la mère doit s’occuper d’un nouveau-né [2,10].
La mise au point du collège national de Gynécologie et Obstétrique [10] allait dans le sens d’une absence de systématisation de la supplémentation en fer, mais comme ce rapport le soulignait justement, l’absence de numération globulaire avant le 6e mois ne permet pas de faire le dépistage des populations à risque avant une période avancée de la grossesse. S’il est clair que la prescription systématique de fer à doses élevées en l’absence de carence est non seulement inutile (non absorption digestive complète) mais aussi génératrice de douleurs abdominales et de troubles du transit bien connus, il nous paraît en revanche indispensable de réaliser une numération formule sanguine dés la première consultation afin de traiter les femmes carencées.
Les études nationales ont montré que l’anémie ferriprive touche 45 % des femmes enceintes et 31 % des femmes en âge de procréer. Ces résultats ont amené le ministère de la santé marocain a inclure le fer dans l’alimentation quotidienne de la population nationale, notamment la farine. Les recommandations nationales recommandent une supplémentation ferrique systématique au cours de la grossesse à partir de la conception [1].
Devront être supplémentées les femmes carencées ou ayant une alimentation déséquilibrée à l’interrogatoire, ou une insuffisance d’apports pour couvrir des besoins accrus (grossesse gémellaire) et enfin en cas de pertes importantes attendues (placenta prævia).
Les travaux les plus récents vont au-delà d’une prescription ciblée puisqu’une publication de cette année [5] a testé une supplémentation systématique à la dose de 30 mg/j de sulfate de fer et a montré une amélioration du poids fœtal. Pour ne pas observer de problèmes digestifs liés au traitement martial un autre auteur a proposé des doses plus faibles encore 20 mg/j et a pu montrer une diminution du risque d’anémie et de déficit en fer [6]. Nous proposons la réalisation d’une numération formule sanguine dès la première consultation avec traitement curatif en cas d’anémie et à faible dose systématique sinon. La numération formule sanguine du 6e mois doit être maintenue afin de revoir les besoins de fin de grossesse.
L’acide folique intervient dans le métabolisme du fer ainsi que la vitamine C. Leur prescription potentialise le traitement martial lors d’une anémie et doit donc être associée.
Au total, la supplémentation en fer doit être systématique chez toute parturiente enceinte dans notre contexte marocain, du fait de la fréquence de la carence martiale.
Vitamine B
La vitamine B1 aide au développement du système nerveux. Les besoins journaliers sont de 1,8 mg par jour. Ils sont couverts par la viande maigre, les abats, le foie, les noix, les céréales et le son du riz. La carence entraine une perte de l’appétit, une fatigue et une irritabilité chez la mère. Chez le fœtus, une carence sévère perturbe le développement normal du cerveau.
La vitamine B2 est nécessaire à la croissance, à la fonction de la peau et des muqueuses et à la vision crépusculaire. Les besoins sont de 2,5 mg par jour, assurés par les produits laitiers, la viande maigre et les céréales entières.
La vitamine B3 intervient dans le métabolisme des glucides et joue un rôle au niveau de la peau et des muqueuses. Les besoins quotidiens sont de 10 mg, apportés par les poissons, la viande, le foie et les amandes. La carence est responsable de pellagre.
La vitamine B6 est un coenzyme important dans le métabolisme des acides aminés et la synthèse des protéines. La carence entraine une faiblesse musculaire, des troubles de la peau, des nausées et des convulsions. Les besoins de 1 à 2 mg par jour sont apportés par la viande, le foie, les poissons, la volaille, les légumes verts et les céréales [1].
Les besoins en vitamine B12 sont de 3 microgrammes par jour, assurés par le foie, les viandes maigres, le poisson, le lait, le fromage et le jaune d’œuf. La carence se manifeste par une anémie pernicieuse [1,13].
Au total, la supplémentation médicamenteuse en vitamines B n’est pas systématique. Les déficits sont évités par une alimentation riche en ces derniers.
Acide folique ou vitamine B9
Il a été démontré que les patientes ayant un antécédent d’enfant avec une non fermeture du tube neural pourrait tirer bénéfice d’un apport ajouté d’acide folique dès le préconceptionnel (au moins 4 semaines avant) et jusqu’au moins 8 semaines après la conception.
Les patientes sous traitement antiépileptiques présentent une prévalence plus élevée de non fermeture du tube neural. Il n’y a pas à ce jour de données pour affirmer un intérêt formel à prescrire de l’acide folique dans ce type de population mais par analogie on peut recommander le même type de traitement préventif qu’aux femmes avec antécédents malformatifs [7].
Les déficits en acide folique sont incriminés dans la survenue de fente labiale, dans les cas de fentes il semble que le risque soit accru lorsqu’une mutation du gène de la MTHFR est associée à un déficit en folates [8]. Les patientes ayant un antécédent de fente labiale lors d’une grossesse précédente devraient bénéficier d’une prévention par 5 mg quotidien d’acide folique prescrit sur le même principe que précédemment.
Enfin, un risque de retard de croissance intra- utérin et de prématurité pourraient être induit par un déficit en acide folique [9], c’est la raison pour laquelle il ne semble pas illogique de supplémenter toutes les patientes enceintes jusqu’à l’accouchement. Dans cette indication, les apports préconisés ne sont que de 0,4 mg/jour.
Cependant aucune prescription n’étant anodine, il semblerait que la supplémentation préconceptionnelle en folates induit un risque accru de grossesses multiples [10].
Au total, il est recommandé de supplémenter en acide folique toutes les parturientes ayant un antécédent d’anomalies de fermeture du tube neural ou sous traitement antiépileptiques.
Cette supplémentation doit commencer en préconceptionnelle à des doses de 0,4 mg par jour.
Calcium et vitamine D
Les déficits en calcium sont peu fréquents car les apports calciques sont suffisants lors d’une alimentation équilibrée avec consommation de produits laitiers et qu’il existe un phénomène d’adaptation digestive par augmentation de l’absorption, cependant ces déficits peuvent exister. Ils peuvent conduire alors à une hypocalcémie maternelle et foetale, on les
incrimine aussi dans la survenue d’hypertension artérielle gravidique [11]. Un apport insuffisant de produits laitiers à l’interrogatoire, la prise au cours de la grossesse de médicaments type corticoïdes ou héparine et la notion d’une pathologie rénale avec fuite calcique sont les trois principales indications à une supplémentation en calcium.
La faible fréquence des déficits calciques contraste par contre avec les déficits en vitamine D. Cette vitamine est nécessaire à la fixation osseuse du calcium et est en quantité insuffisante chez les femmes enceintes en particulier dans les périodes de faible ensoleillement et si la peau est colorée [12]. La supplémentation en vitamine D a été démontrée comme un facteur de diminution significative des épisodes d’hypocalcémie néonatale. L’idéal serait d’avoir une adjonction de vitamine D dans les aliments (lait, …) [13].
Au total, il est recommandé une ampoule de vitamine D (100 000 UI) buvable en milieu de grossesse.
Vitamine K
Cette vitamine intervient dans les phénomènes de coagulation. La supplémentation est systématique à la naissance chez tous les enfants, elle est indispensable chez les nouveau-nés prématurés ou nourris par allaitement maternel. Au cours de la grossesse, il faut supplémenter au cours du dernier mois de grossesse et avant en cas de menace sévère d’accouchement prématuré, toutes les femmes enceintes qui prennent des inducteurs enzymatiques (phénobarbital, carbamazépine…).
Cette pratique limite le risque d’hémorragie intracérébrale. Nous préconisons 1 à 2 cp à 10 mg/j.
Au total, il n’est pas recommandé d’utiliser la vitamine K systématiquement pendant la grossesse. La supplémentation est conseillée chez la femme sous médicaments inducteurs enzymatiques. La supplémentation est systématique, par contre, chez tous les nouveau-nés à la naissance.
Vitamine A
L’excès d’apport de vitamine A est connu comme tératogène, si bien que cette molécule est exclue de la grande majorité des complexes vitaminiques.
Cependant, il ne faut pas méconnaître les déficits en vitamine A qui sont suspects de conduire chez des populations prédisposées (mutations de gènes à transmission autosomique récessive) à des effets malformatifs de l’œil avec risque de cécité [14]. Au total, l’apport vitaminique en
vitamine A doit être évité. Les déficits en cette vitamine sont évités par un apport alimentaire riche en carottes, légumes verts et produits laitiers [1].
Iode
Les apports d’iode peuvent être réalisés par ingestion de produits iodés (fruits de mer…) ou de produits enrichis en iode (sel…). Il est
recommandé de supplémenter
systématiquement les patientes des régions à risque (Alpes…) [1]. Mais de manière plus globale, la carence en iode est une situation fréquente en France qui peut avoir des conséquences néfastes sur la fonction thyroïdienne maternelle et foetale ce qui est logique mais aussi sur le développement cérébral fœtal [15], pouvant conduire au classique crétinisme.
Au total, une supplémentation systématique devrait être proposée. L’utilisation de produits enrichis en iode (sel, farine) pourrait suffire à cette supplémentation [9].
Magnésium et zinc
Les travaux de recherche sur l’apport ajouté de magnésium au cours de la grossesse ont surtout porté sur la diminution du risque de prééclampsie. Ils sont contradictoires, et on ne peut conclure sérieusement à ce jour sur un quelconque intérêt réel. Une étude récente qui demande encore à être contrôlée rapporte une augmentation des pressions artérielles sous régime alimentaire pauvre en magnésium, avec une amélioration des chiffres tensionnels en cas de supplémentation en L-arginine.
L’utilisation du magnésium améliore bien les crampes musculaires, très fréquentes au cours de la grossesse [17].
Des travaux sur l’animal portant sur le déficit maternel en zinc évoquent un retentissement délétère sur le cerveau foetal. Mais une étude de supplémentation de zinc par voie orale n’a pas amélioré le développement neurologique des enfants suivis jusqu’à 5 ans [17]. De même, il est connu que le déficit en zinc est facteur de retard de croissance intra-utérin et de prématurité [18], mais les conclusions actuelles vont à une absence de bénéfice d’une supplémentation en zinc [18,20].
Enfin, la prescription de zinc n’est pas anodine puisqu’elle aurait une action négative sur les effets bénéfiques des apports de fer et d’acide folique sur le poids fœtal [16].
Au total, la supplémentation systématique en magnésium et zinc n’est pas recommandée.
Une alimentation riches en ces produits est suffisante pour pallier aux besoins.
Fluor
La minéralisation dentaire des dents définitives débute vers la naissance pour se poursuivre jusque vers l’âge de 12 ans environ. S’il a été démontré qu’une supplémentation en fluor avait un réel intérêt dans cette période.
L’apport ajouté au cours de la grossesse ne semble pas justifié à ce jour [4].
Oméga 3
Il existe actuellement une forte pression médiatique en faveur de la supplémentation en oméga 3. Cependant, force est de constater que, si les preuves d’un bénéfice semblent exister chez l’adulte et chez l’animal, cela est loin d’être le cas chez la femme enceinte. Il existe cependant une tendance en faveur d’une action favorable sur le développement cérébral, sans que les effets à long terme soient démontrés. La quantité d’oméga 3, le rapport oméga 3/oméga 6 idéaux ne sont pas déterminés avec certitude. De nombreuses études sont donc encore à mettre en place, tant chez l’animal que chez la femme afin de répondre à ces questions [11-12].
La supplémentation en oméga 3 n’est pas encore justifiée.
CONCLUSION
La supplémentation des femmes enceintes doit tenir compte de leur régime alimentaire qui dépend bien sûr des goûts et habitudes culturelles mais aussi du niveau socio- économique de chaque patiente. Il est certes que la supplémentation en fer et vitamine D doit être systématique au cours d’une grossesse normale. La prescription à faible dosage d’acide folique devrait être systématique ainsi qu’un apport complémentaire d’iode.
Des dosages thérapeutiques en fer et foldine ne doivent être proposés qu’en cas de pathologie vraie.
La vitamine K limite les risques d’hémorragie intracérébrale en cas de prise d’inducteurs enzymatiques.
Enfin, les autres apports ajoutés sont inutiles lors d’un régime alimentaire normal chez une patiente en bon état général.
REFERENCES
1. Boufettal H. Kamri Z., Bennani O., Laghzaoui M., Bouhya S. L’alimentation pendant la grossesse. J Pharmacien 2009;72:31-72.
2. Gambling L, Danzeisen R, Fosset C, Andersen HS, Dunford S, Srai SK et al. Iron and copper interactions in development and the effect on pregnancy outcome.
J Nutr 2003;133 (1):1554-6.
3. Makola D, Ash D, Tatala S, Latham M, Ndossi G, Mehansho H. A micronutrient- fortified beverage prevents iron deficiency, reduces anemia and improves the hemoglobin concentration of pregnant Tanzanian women. J Nutr 2003;135: 1339-46.
4. Bititi A., Nizard J. Utilisation de la supplémentation en vitamines C et E dans la prévention de la prééclampsie et des complications périnatales. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35 :737.
5. Cogswell M, Kettel-Khan L, Ramakrishnan U. Iron supplement use among women in the United States: science, policy and practice. J Nutr 2003;133: 1974-7.
6. Makrides M, Crowther C, Gibson R, Gibson R, Skeaff C. Efficacy and tolerability of low- dose iron supplements during pregnancy: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2003;78: 145-53.
7. Yerby M. Clinical care of pregnant women with epilepsy: neural tube defects and folic acid supplementation. Epilepsia 2003;44: 33- 40.
8. van Rooij IA, Vermeij-Keers C, Kluijtmans LA, Ocke MC, Zielhuis GA, Goorhuis- Brouwer SM et al. Does the interaction between maternal folate intake and the methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms affect the risk of cleft lip with or without cleft palate? Am J Epidemiol 2003;157: 583-91.
9. Caron P. Carence iodée : épidémiologie, conséquences, prophylaxie au cours de la grossesse et l'allaitement. J Péd Puér 2007;20:9-13.
10. Caroff-Pétillon A. État des lieux du dépistage de l’anémie pendant la grossesse.
Étude rétrospective réalisée au centre hospitalier universitaire de Brest. Rev Sage- Femme 2008 ;7:51-5.
11. Picone O., Marszalek A., Servely J.-L., Chavatte-Palmer P. Influence d’une supplémentation en omégas 3 au cours de la grossesse. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2009 ;38 :117-24.
12. Lapillonne A. Acides gras oméga-3 et oméga-6 au cours de la grossesse et de la petite enfance. Cahiers de Nutrition et de Diététique 2007;42:38-42.
13. Chauvet E., Youssef M., El Guindi W., Boukhari R., Carles G. Pseudo-HELLP syndrome et carence en vitamine B12. Re Méd Int 2009;30:109-10.
14. Hornby S, Ward S, Gilbert C. Eye birth defects in humans may be caused by a recessively-inherited genetic predisposition to the effects of maternal vitamin A deficiency during pregnancy. Med Sci Monit 2003;9:23-6.
15. Lavado-Autric R et al. Early maternal hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny.
J Clin Invest 2003;111:1073-82.
16. Dréno B., Blouin E. Acné de la femme enceinte et sels de zinc : revue de la littérature.
Ann Dermat Vénéréol 2008 :135 : 27-33.
17. Badran A, Crenn P. Les sels de magnésium oraux. Nutrit Clin Métabol 2009;23 : 9-15 18. Rancé F., Bidat É., Dutau G. Alimentation de la mère et de l’enfant les premiers mois de vie et prévention de l’allergie. Arc Péd 2009;16:385-6.
19. Annesi-Maesano I. La consommation pendant la grossesse d’aliments riches en vitamine E et zinc protégerait l’enfant du développement de l’asthme. Rev Mal Resp 2007; 24:20-2.
20. Favier M., Hininger-Favier I. Zinc et grossesse. Gynécol Obstét Fertil 2005;33:253- 8.
Correspondant:
Docteur Houssine Boufettal
Adresse : 53, rue Allal Ben Abdellah, 20000, Centre ville, Casablanca, Maroc.
Téléphone : +212 6 61 19 12 69.
E-mai : [email protected]
