QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DES TROUBLES DU SOMMEIL PÉDIATRIQUE
HISTORIQUE MÉDICAL
L’enfant est-il référé par un ORL? Oui Non
Si oui, nom du médecin Raison principale pour avoir consulté le médecin :
Ronflements éveils fréquents la nuit otites à répétition
Difficultés à respirer par le nez le jour difficultés à respirer par le nez la nuit
Infections fréquentes des amygdales Autres Autres problèmes de santé :
Famille :
Âge Occupation Problèmes de santé Problèmes de sommeil Père
Mère Frère(s) Sœur(s)
Autres problèmes de sommeil dans la famille élargie?
Oui Non Si oui, précisez
Si oui, précisez L’enfant souffre-t-il d’allergies Oui Non
Si oui, précisez
Problèmes de comportement? Oui Non Si oui, précisez
Problèmes d’apprentissage ou développement Oui Non Si oui, précisez
Problèmes d’audition? Oui Non
Problèmes de langage? Oui Non
Nom de l’enfant :_________ ______ Prénom de l’enfant:_______________ F M Date : _ Date de naissance : __ Poids : kg/lbs Taille : cm/po
AAAA / MM / JJ
Médecin traitant : IMC :
L’enfant s’est-il fait enlever les adénoïdes? Oui Non Si oui, en quelle année?
L’enfant s’est-il fait enlever les amygdales?
L’enfant prend-il des médicaments?
Oui
Oui
Non
Non
Si oui, en quelle année?
QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DES TROUBLES DU SOMMEIL PÉDIATRIQUE
L’enfant souffre-t-il de
Écoulement nasal chronique ? Oui Non
Nausées /vomissements frequents ? Oui Non
Rhumes / grippes fréquents? Oui Non
Otites à répétition? Oui Non
Difficultés à avaler? Oui Non
Trouble de coordination? Oui Non
Faible appétit? Oui Non
Retard de croissance? Oui Non
Maux de tête le matin? Oui Non
Pneumonie antérieure? Oui Non
Amygdalites à répétition (>3/an)? Oui Non
Fatigue extrême pendant la journée? Oui Non
L’enfant a-t-il déjà subi des tests durant son sommeil? Oui Non Si oui, précisez
HABITUDES DE SOMMEIL
Est-ce qu’il y a une routine de dodo avant le coucher, la semaine?
Si oui, précisez : ____________________________________________________ Oui Non Est-ce qu’il y a une routine de dodo avant le coucher, la fin de semaine?
Si oui, précisez : ____________________________________________________ Oui Non Heure du coucher le soir : ________________ Temps moyen pour s’endormir : ______________
Heure du lever la semaine : _______________ Heure du lever la fin de semaine : ____________
Combien de fois l’enfant se réveille-t-il pendant la nuit en moyenne?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Combien de temps dort-il pendant la journée?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Après une nuit normale de sommeil, l’enfant
Se réveille seul et en pleine forme
Nous devons le réveiller puis il se lève sans trop de difficultés
Nous devons le réveiller puis il se lève avec difficultés
Autres: _______________________________________________________
QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DES TROUBLES DU SOMMEIL PÉDIATRIQUE
L’enfant :
Dort seul dans sa chambre
Partage sa chambre avec un frère/ une soeur
Partage notre chambre à coucher L’enfant dort le plus souvent :
Sur le dos Sur le ventre
Sur le côté Autres _____________________________________
L’enfant respire-t-il par la bouche lorsqu’il est réveillé? Oui Non
L’enfant ronfle-t-il? Oui Non
Si oui, nuit/sem Dans quelle proportion de la nuit ronfle-t-il ? Si oui, intensité des ronflements Légère (entendus dans sa chambre)
Forte (entendus dans la chambre voisine)
Très forte (entendus de plusieurs chambres voisines)
Incertain___________________________________
Au cours d’une semaine typique, pendant combien de nuits l’enfant semble-t-il avoir de la difficulté à respirer?
0 1 2 3 4 5 6 7 incertain
Au cours d’une semaine typique, pendant combien de nuits l’enfant a-t-il un sommeil agité ?
0 1 2 3 4 5 6 7 incertain
Au cours d’une semaine typique, pendant combien de nuits l’enfant a-t-il des sueurs nocturnes ?
0 1 2 3 4 5 6 7 incertain
Au cours d’une semaine typique, pendant combien de nuits l’enfant a-t-il des cauchemars ?
0 1 2 3 4 5 6 7 incertain
Au cours d’une semaine typique, pendant combien de nuits l’enfant mouille-t-il son lit ?
0 1 2 3 4 5 6 7 incertain
AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES
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SIGNATURE DU PARENT: DATE:
PEDIATRIC SLEEP DISORDER EVALUATION QUESTIONNAIRE
MEDICAL HISTORY
Has your child been referred by an ENT specialist? Yes No If so, physician’s name Main reason for the physician’s consultation:
Snores Frequent awakenings Frequent ear infections
Breathing difficulties during the day Breathing difficulties during the night
Frequent tonsils infections Other Other health problems :
Family :
Age Occupation Health problems Sleeping problems
Father Mother Brother(s) Sister (s)
Other sleep problems in the extended family? Yes No If so, specify
Has your child had his/her adenoids removed? Yes No If so, what year?
Has your child had his/her tonsils removed?
Does your child take any medication?
Yes
Yes
No
No
If so, what year?
If so, specify
Does your child have any allergies? Yes No If so, specify
Behavioural problems? Yes No
If so, specify
Learning or developmental problems? Yes No If so, specify
Including an attention deficit disorder? Yes No
Hearing problems? Yes No
Language problems? Yes No
Last names : _ _____ ______ First name :________________ F M Date :
Date of birth : Weight : kg/lbs Height : cm/ft.in.
yyyy mm dd
Referring physician : _ BMI : _
PEDIATRIC SLEEP DISORDER EVALUATION QUESTIONNAIRE
Does your child suffer from
Chronic runny nose? Yes No
Frequent nausea /vomiting? Yes No
Frequent colds/flus? Yes No
Frequent ear infections? Yes No
Swallowing difficulties? Yes No
Coordination problems? Yes No
Poor appetite? Yes No
Development delays? Yes No
Morning headaches? Yes No
Pneumonia (in the past)? Yes No
Frequent tonsillitis (>3/yr)? Yes No
Extreme fatigue during the day? Yes No
Has your child ever had sleep tests performed? Yes No
If yes, which ones?
SLEEPING HABITS
Is there a routine in place at bed time on week days? Yes No If so, specify
Is there a routine in place at bed time on weekend days? Yes No If so, specify
Going to bed at (time): Average time to fall asleep:
Wake up time, week days: Wake up time, weekend days:
On average, how many times a night does your child wake up?
How many hours does your child sleep during the day?
After a normal night’s sleep, your child
Wakes up on his/her own
We have to wake him/her and he/she gets up without any problem
We have to wake him/her and he/she has difficulty to get up
Other
Your child: Sleeps alone in his/her room Shares his/her room with a brother/sister
Shares your room Your child’s position to sleep most of the time:
On his/her back On his/her stomach
On his/her side Other
PEDIATRIC SLEEP DISORDER EVALUATION QUESTIONNAIRE
Does your child breathe through his/her mouth when awake? Yes No
Does your child snore? Yes No
If so, night/week How much of the night approximately, does he/she snore? __________
If so, snoring intensity Light (audible in his/her bedroom)
Loud (audible in a neighbouring bed room)
Very loud (audible from several rooms away)
Not sure
How many times does your child appear to have difficulty breathing at night?
0 1 2 3 4 5 6 7 not sure
How many times does your child appear to sleep restlessly?
0 1 2 3 4 5 6 7 not sure
How many times does your child appear to have night sweats?
0 1 2 3 4 5 6 7 not sure
How many times does your child appear to have nightmares?
0 1 2 3 4 5 6 7 not sure
How many times does your child wet his/her bed?
0 1 2 3 4 5 6 7 not sure
ANY OTHER IMPORTANT INFORMATIONS?
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PARENT’S SIGNATURE: DATE:
