Appel à projets de solidarité internationale
Formulaire de candidature
1 - Coordonnées de l’Association
Nom de l’association : ...
...
Siège social de l’association : ...
...
Nom et prénom du président de l’association : ...
Téléphone : ...
Courriel : ...
Nom et prénom du trésorier : ...
Téléphone : ...
Courriel : ...
Nom, prénom et qualité du responsable du projet : ...
Téléphone : ...
Courriel : ...
2 - Résumé du projet
Intitulé du projet : ...
Période prévisionnelle de réalisation : ...
...
Résumé du projet : ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Coût total du projet : ...
Montant sollicité (50 % du coût du projet dans la limite de 5 000 €) : ...
3 - Description détaillée du projet
Chaque dossier doit être accompagné d’une description détaillée du projet (présentation de 5 pages dactylographiées maximum) à télécharger.
a- Contexte
Description de la zone de réalisation du projet
...
...
...
...
Origine de l’action et identification de la problématique (diagnostic, besoins) ...
...
...
...
Bénéficiaires de l’action
...
...
...
...
Cohérence du projet avec les politiques publiques locales
...
...
...
...
b- Contenu du projet
Objectif poursuivis
...
...
...
...
Actions envisagées
...
...
...
...
Moyens mis en œuvre
...
...
...
...
Calendrier prévisionnel
...
...
...
...
Résultats attendus
...
...
...
...
c- Partenaires associés au projet
Établir une liste détaillée des partenaires présentant leur implication et leur rôle dans le projet (conseil, appui logistique, financier).
En France :
1 - Nom de l’entité partenaire : ...
Nom et prénom de la personne responsable : ...
Téléphone : ...
Courriel : ...
2 - Nom de l’entité partenaire : ...
Nom et prénom de la personne responsable : ...
Téléphone : ...
Courriel : ...
3 - Nom de l’entité partenaire : ...
Nom et prénom de la personne responsable : ...
Téléphone : ...
Courriel : ...
À l’étranger :
1 - Nom de l’entité partenaire : ...
Nom et prénom de la personne responsable : ...
Téléphone : ...
Courriel : ...
2 - Nom de l’entité partenaire : ...
Nom et prénom de la personne responsable : ...
Téléphone : ...
Courriel : ...
3 - Nom de l’entité partenaire : ...
Nom et prénom de la personne responsable : ...
Téléphone : ...
Courriel : ...
4 – Plan de financement
Présenter les devis relatifs aux travaux prévus et transmettre un plan de financement détaillé.
Coût total du projet €
Fonds propres du demandeur €
Montant sollicité auprès de Coallia €
Nom et coordonnées des bailleurs sollicités Montant
sollicité
Montant acquis
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
€ €
Total subventions ou dons € €
5 – Évaluation
Préciser les modes d’évaluation du projet envisagés.
...
...
...
...
6 – Engagement et signature
Je soussigné(e) [nom, prénom du représentant de l’association] ...
en qualité de représentant légal de l’association certifie l’exactitude des renseignements indiqués.
J’assure avoir pris connaissance du règlement de l’appel à projets de solidarité internationale de Coallia et l’accepter.
Date : ...
Signature : ...
7 – Pièces à joindre à votre candidature
Description détaillée du projet dactylographiée (5 pages maximum)
Liste détaillée et coordonnées des partenaires du projet Copie des statuts de l’association
Justificatif de déclaration à la Préfecture
Compte-rendu d’activité et comptes financiers de la dernière année connue
Document justificatif du lien du projet avec Coallia (domiciliation de l’association ou certificats d’hébergement des membres de l’association…)
Déclaration sur l’honneur (sur papier libre) de la régularité de l’association vis-à-vis de l’Administration et de sa conformité aux obligations légales
Relevé d’identité bancaire ou postale
Nous contacter
Pour tout complément d’information ou aide à la constitution de votre dossier de candidature, contactez-nous par courriel à codeveloppement@coallia.org ou par téléphone au 01 53 46 39 41.
