Dr AMORRI FATIMA ISSIG 2019/2020

Dr AMORRI FATIMA ISSIG 2019/2020

PHYSIOPATHOLOGIE

• Normal: entre le 16éme et la 20éme semaine le

cytotrophoblaste envahit les artérioles spiralés maternelles et les remodèle pour former des vaisseaux a grande capacitance avec une faible resistance.

• Pré-eclampsie: invasion incomplète conduisant a une perfusion placentaire réduite.

• Sécrétion des substances vasoconstructrices (AngiotensineII Endothéline, Thrombaxane A2.

• HTA n est pas la cause mais LA conséquence.

• Elle est due au placenta:

• Pas avant la 20éme semaine d’amenorrhée.

• Atteinte de tout lendothéluim qui peut toucher tous les organes vitaux.

• Prémiers symptomes: HTA, proteinurie et Hyperuricémie.

La toxémie gravidique, c’est quoi ?

surviennent à partir du 5éme mois de grossesse. Même si ces signes ne sont pas encore visibles, la toxémie gravidique débute dès la formation du placenta.

diagnostic

queLs sont Les signes de La toxémie gravidique ?

• Les signes apparaître de façon progressive ou plus soudainement.

- Son visage, ses mains ou ses chevilles sont enflés, et elle prend beaucoup de poids en peu de temps

- Des maux de tête peuvent apparaître, ainsi que des troubles visuels ou une sensibilité accrue à la lumière. Parfois des bourdonnements d’oreilles se font ressentir.

- La tension artérielle dépasse 14/9 et à l’examen des urines, l’albumine se signale par l’apparition d’une ou deux croix sur la bandelette.

toxémie gravidique : queLLes sont Les femmes à risque ?

• La 1ère grossesse

• Les parturientes âgées de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans

• En cas de grossesse gémellaire ou plus

• Obésité

• Les femmes diabétiques, souffrant d'hypertension chronique, de maladies rénales ou rhumatismales

• Celles qui ont déjà fait une toxémie lors d'une précédente grossesse (le risque de récidive est cependant inférieur à 10%)

• Mauvais suivi de la grossesse

queLLes sont Les risques de La toxémie gravidique ?

cerveau

Rein

coeur

Foie

Sang

• Les risques pour la maman :

• Si les œdèmes sont très importants, cela peut

s'accompagner d'une altération du fonctionnement du rein

• Le hellp syndrome : il associe une baisse du taux de plaquettes, un anémie et une souffrance du foie

• Les troubles de la coagulation peuvent favoriser la formation d'hématomes

• L'hypertention très sévère et non contrôlée peut générer les mêmes risques qu'en dehors de la grossesse (^accident

vasculaire cérébral ...)

• L'éclampsie : version ultime de la toxémie gravidique, heureusement rarissime, elle survient en cas d'œdème cérébral et se manifeste sous la forme d'une crise convulsive, suivie d'un état comateux.

• A l’approche de l’accouchement : 50% des cas < 37^ème semaine d’aménorrhée et dans 30% des cas en post partum

• Souvent prodromes :

• céphalées en casque

• troubles visuels ou auditifs

• douleurs abdominales intenses, nausées, vomissements

• ROT vifs

• Mortalité fœtale élevée

• Les risques pour le fœtus :

• Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) : le manque chronique d'oxygène peut ralentir la croissance du bébé, voire la stopper

• La prématurité : elle est souvent la conséquence de la prise en charge médicale, qui décide de faire naître le bébé, lorsque le traitement médicamenteux ne permet pas de stabiliser la pathologie

• L'hématome rétro-placentaire : la formation d'un hématome derrière le placenta, conséquence des troubles maternels de la coagulation, peut mettre en jeu le pronostic fœtal.

tg Legere tg moderee tg severe - PAS: 140-149

- PAD: 90-99

- Protéinurie <1g/24 - Absence de signes de gravité

- Pas de

retentissement fœtal

- PAS:150-159 - PAD: 100- 109 - Protéinurie <

3g/24h

- Absence de

signes de gravité

- PAS: ≥160 - PAD≥110

- Et/ ou protéinurie

≥5g/24h

- Et/ ou présence de signes de gravité materno-fœtale,

queLs sont Les signes d'aLerte ?

• Les œdèmes :

inférieurs. En fait, dans la pré-éclampsie, les œdèmes touchent aussi les doigts (doigts boudinés). De plus, ils ne disparaissent pas après un repos allongé mais se déplacent vers les hanches et même le

visage (visage boursouflé au matin).Une prise de poids très rapide, conséquence de la rétention d'eau,

• SIGNES DE PRE-ECLAMPSIE:

- Les maux de tête,

- les troubles de la vision (mouches volantes), - les bourdonnements d'oreilles,

- les nausées ou vomissements qui réapparaissent, - la douleur en barre au creux de l'estomac,

- Les ROT vifs,

• TA systolique ≥ 160 mm Hg et/ou TA diastolique ≥ 110 mm Hg OU présence de ….

• Douleurs épigastriques, nausées, vomissements

 Céphalées persistantes, hyperréflectivité OT, troubles neurologiques

• Protéinurie > 3,5 g/L

• Créatininémie > 100 μmol/L

• Oligurie < 480 ml/24H

• HELPP syndrome :

• Hémolyse

• Transaminases > 3 x N

• Thrombopénie < 100 000/mm3

queLs sont Les traitements ?

• Le repos

• Le régime sans sel ne sert à rien

• Les injections de corticoïdes ( celesténe 12mg IM a renouveler dans 24h, ou unidex 6mg a renouveler chaque 6h pendant

24h) pour maturation pulmonaire fœtale.

TG LEGERE

- PAS: 140-149 - PAD: 90-99

- Protéinurie <1g/24

- Absence de signes de gravité - Pas de retentissement fœtal

TG MODEREE

- PAS:150-159 - PAD: 100- 109

- Protéinurie < 3g/24h

Absence de signes de gravité

TG SEVERE - PAS: ≥160 - PAD≥110

- Et/ ou protéinurie ≥5g/24h - Et/ ou présence de signes de gravité materno-fœtale

- Surveillance maternelle clinico- biologique

- surveillance fœtale

TTT MEDICAL:

- ALDOMET cp 250 à 500( 1cp de 250 *2/J jusqu’à 1500mg /J)

- Si insuffisant LOXEN LP50(

nicardipine) 1CP *2/J)

- SECTRAL( acebotolol) 400mg(

1/2cp *2/J)

- Objectif: PAS 130- 150 PAD 80-90

- Deux voies d’abord

- Correction de l’hypovolémie(

remplissage modéré: sérum

physiologique ou ringer lactate: 60à 125ml/h

- Sondage vésicale

- Ttt medical adapté……

tg severe

• Sectral 400: ½ cp *2/J

• LOXEN: 1mg( 1cc) en ivd si ta ≥160/110

• LOXEN PSE SI NECESSITE DE PLUS DE 3MG/H, augmentation par palier de 0,5 à 1mg/H, Dose maximale: 6mg/h

Loxen 10ml: 10mg ( 1ampoule)

suLfate de magnésium

 Sulfate de magnésium si signes de pré- ECLAMPSIE:

• Dose De Charge: 4mg ( 3ampoules) Dans Une Perfusion De 250cc De Sérum Physiologique Sur 20 À 30mimutes,

• Puis Une Perfusion Continue De 1g/H À La PSE, Vitesse 6,6ml/H Maintenue Au Moins Jusqu’à 24h En Post Partum.

• SIGNES DE SURDOSAGE: détresse respiratoire, oligurie ou anurie, ROT abolies-> Gluconate de Calcium: 1g en IVL.

1AMP: 1,5g dans 10ml( 0,15g/ml) 15%

TRANSFERTS IN UTERO

Risque de répétition de la crise ++++

• LA CRISE D’ECLAMPSIE

• Signes prédictifs (prodromes): céphalés, flous visuels, bourdonnement d’oreille, barres épigastriques++++

• Crise tonicoclonique généralisée évoluant en 4 phases:

• Phase d’invasion: 5a 30Secondes: Contraction de la face et des membres supérieurs.

• Phase Tonique: 30 secondes : raidissement , contraction de l’ensemble des muscles ( membres , tronc et le visage)

• Phase Clonique: 1a 2 min: convulsions, contractions désordonnées

• Phase de Coma: (qques min a qques Heures): respiration bruyante due a l’encombrement bronchique avec possibilité de fuites urinaires

Crise d’eclampsie

• Assurer les premier gestes de réanimation

• Libération des voies aériennes

• DLG, Oxygénothérapie et prévention de la morsure de la langue (canule de Guedel)

• 2 Voies d’abords de gros calibre

• Bilan biologique GSRh NFS, Urée, créatinine, Transaminase…

• Scope: monitoring des constantes TA, Fc, FR, GAD, Sat O2 et RCF+ ECG

• Sondage urinaire si possible

• Transfert médicalisé: anticonvulsivant ; sulfate de magnesium

• Hospitalisation urgente : réanimation

• Evacuation utérine

190

• ARRETER la CRISE et prévenir la récidive: Anticonvulsivant:

• Benzodiazépines ( VALUIM)

• Sulfate de magnésium +++++

Protocole d’administration du MgSO4

• Arrêter la crise:

• 5-10gr IM ( 3gr dans chaque fesse)

• 4 gr en IVL (10- 15 min)

• Si récidive ss ttt on ajoute un bolus de 2gr en IVL sur 5min

• Prévenir la récidive: Entretien

• 5gr IM / 4a 6h

• 1gr/h/PSE (continue sur 24h)

Risque: Dépression respiratoire, insuffisance rénale, faiblesse musculaire Surveillance+++++: rythme respiratoire, ROT, Duirése

Si détresse respiratoire IOT +++++

ORGANISATION DU TRANSFERT

• Une ambulance équipée

• 2tat hémodynamique stable

• Position DLG

• O2

• Abord veineux de bonne qualité

• Remplissage vasculaire adéquat

• Monitorage

• Sondage vésicale en place

• TTT anti convulsivant d’entretien

• TTT anti hypertenseur d’entretien

• Coordination multidisciplinaire: avertir le service d’accueil:

Obstétricien et anesthésiste réanimateur

COMPLICATIONS

• HRP: hématome retro placentaire

• HELLP Syndrome

• Stéatose hépatique aigue

• Hématome sous capsulaire de foie

• IRA

• CIVD

• OAP

• Hémorragie du post partum

• Prématurité

• Mort fœtale

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Epilepsie préexistante ignorée

• Embolie amniotique

• AVC ischémique , hémorragique, thrombophlébite cerebrale

• Abcès, tumeur

• Infection du SNC: méningite..

• Intoxication

• Trouble métabolique: Hypoglycémie, hyponatrimie…

Critères d’extraction

• Indications maternelles:

• TA non contrôlable avec une bi thérapie

• HELLP syndrome

• HRP

• Signes neurologiques

• Eclampsie

• OAP

• Insuffisance rénale

• I renale A

• Indications fœtales:

• Anomalies du RCF

• Arrêt de croissance fœtale, RCIU sévère

• Terme > 34 SA

• HRP

Apres l accouchement

• La PA se normalise avant la 6^ème semaine (Mesure à distance pour s’assurer de la normalisation des chiffres)

• La contraception se fait par les micro progestatifs

• Le traitement préventif est à base d'aspirine ; il est prescrit à petites doses (en général 100 mg) avant la 14ème et

jusqu'à la 34ème semaine d'aménorrhée, chez les femmes ayant des risques de pré-éclampsie, en particulier celles

qui ont présenté une hypertension ou un retard de croissance intra-utérin lors d'une précédente grossesse.

Il améliore les échanges vasculaires et diminue

incontestablement les complications de l'hypertension gravidique.

Conclusion

« Avant la Tempête »