CONSTIPATION CHRONIQUE DE L’ADULTE:
RECOMMANDATIONS POUR LA
PRATIQUE CLINIQUE 2016
Laboratoires Coloplast, Allergan, Takeda
LIENS D’INTÉRÊT
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
Connaître les principaux outils thérapeutiques dans la constipation
Connaître la place des nouveaux traitements de la constipation
INTRODUCTION
La constipation est un symptôme fréquent…
….10 à 20% mais extrêmes de 0.7 à 79%...!
Variabilité liée à la définition (Rome IV) et à son mécanisme (transit vs distale) dont dépendra la prise en charge
Coûts de santé et altération sévère de la qualité de vie
Peppas G et al, BMC Gastroenterol 2008 Mearin F, Gastroenterology 2016
QUOI DE NEUF EN 2016?
Coordonnateurs:
Véronique Vitton, Henri Damon, Laurent Siproudhis
Auteurs:
Laurent Abramowitz, Alban Benezech, Dominique Bouchard, Sarah Brardjanian, Charlène Brochard, Benoit Coffin, Henri Damon, Michel Dapoigny, Emilie
Duchalais, Marianne Eleout-Kaplan, Nadia Fathallah, Charlotte Favreau-Weltzer, Aurélien Garros, Thierry Higuero, Pauline Jouet, Anne-Marie Leroi, Laure
Luciano, Guillaume Meurette, Vincent de Parades, Thierry Piche, François Pigot, Elise Pomaret, Guillaume Portier, Alain Ropert, Pauline Roumeguère, Jean-Marc Sabate, Laurent Siproudhis, Thomas Uguen, Aurélien Vénara, Béatrice Vinson- Bonnet, Véronique Vitton, Thimothée Wallenhorst, Camille Zallot, Frank Zerbib.
QUELS MOYENS?
Règles hygiéno-diététiques
Laxatifs
Irrigations transanales
Probiotiques
Rééducation et Techniques de stimulation
Toxine Botulinique
Thérapies alternatives
Chirurgie
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
CE QUE L’ON SAVAIT…
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
Arrêt des médicaments pouvant occasionner une constipation 2aire (AP)
Promotion de la régularité du réflexe gastro-intestinal, des
conditions environnementales, et de la position défécatoire (AP)
Pas de recommandations pour une activité physique régulière (Niveau III, Grade C)
Augmentation de l’apport quotidien en fibres (Niveau II, Grade B)
Aucune recommandation concernant la consommation d’autres aliments ou concernant une suralimentation en dehors d’une
population ciblée
(AP) Pas de recommandations pour augmenter les apports hydriques journaliers sauf en cas de déshydratation chez les personnes âgées (AP)
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
CE QUI EST NOUVEAU…
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
Les eaux riches en minéraux surtout en magnésium ont un effet laxatif significatif et peuvent être recommandées
(Niveau II, Grade B)
Dupont C, Clin Gastroenterol Hepatol 2014
LAXATIFS
CE QUE L’ON SAVAIT…
LAXATIFS DE 1
èreINTENTION
Laxatifs osmotiques
Efficacité et tolérance, après ou en complément des RHD (Niveau II, Grade B)
Efficacité supérieure au placebo (Niveau I, Grade A)
Efficacité PEG > lactulose (Niveau I, Grade A)
Laxatifs de lest (Niveau II, Grade B)
Utilisation possible chez la femme enceinte
LAXATIFS DE 2
èmeINTENTION
Laxatifs lubrifiants
Peuvent être proposés en 2ème intention (Niveau III, Grade C)
Utilisation prudente en cas de troubles de la déglutition et de la motricité oesogastrique, notamment chez le sujet âgé (AP)
Laxatifs stimulants (Niveau III, Grade C)
LAXATIFS PAR VOIE BASSE
Suppositoires de potassium tartrate acide (Eductyl*)
Recommandés en 1ère intention en cas de constipation distale (Niveau I, Grade A)
Recommandés en association à la rééducation pour un effet synergique et durable (Niveau I, Grade A)
LAXATIFS
CE QUI EST NOUVEAU…
LAXATIFS
Laxatifs stimulants
Ont des E2 à court terme acceptables et dominés par la diarrhée (Niveau II, Grade B)
Ont des E2 à long terme modestes et longtemps surestimés (AP)
Le Prucalopride
Est indiqué en 2ème intention (Niveau I, Grade A)
A l’AMM chez l’homme (Mai 2015)
Les associations de laxatifs peuvent être recommandées (AP)
IRRIGATIONS TRANS-ANALES
C’EST NOUVEAU !
IRRIGATIONS TRANS-ANALES
IRRIGATIONS TRANS-ANALES
ITA recommandée en 2ème intention en cas de constipation chez les patients neurologiques (Niveau I, Grade A)
ITA peut être proposée dans le traitement de la constipation
chronique de l'adulte en l'absence de pathologie neurologique (AP)
PROBIOTIQUES
DU NOUVEAU ?
PROBIOTIQUES
Le bénéfice des probiotiques n’est pas bien documenté
Leur utilisation ne peut être recommandée dans le traitement de la constipation chronique de l'adulte (AP)
REEDUCATION ET TECHNIQUES DE STIMULATION
CE QUE L’ON SAVAIT…
REEDUCATION ET TECHNIQUES DE STIMULATION
Le biofeedback est recommandée pour le TRT de la constipation avec asynchronisme abdomino-pelvien (Niveau I, Grade A)
Facteurs prédictifs de bonne réponse : présence de selles dures, pression de repos élevée, temps d’expulsion du ballonnet long et motivation du patient (AP)
L’existence de désordres psychologiques (troubles alimentaires, dépression, anxiété) associés aux troubles ano-rectaux rendrait plus difficile la prise en charge par la rééducation (AP)
REEDUCATION ET TECHNIQUES DE STIMULATION
CE QUI EST NOUVEAU…
REEDUCATION ET TECHNIQUES DE STIMULATION
En raison de résultats contradictoires et de son coût, la NMS ne peut pas être recommandée à l'heure actuelle (Niveau II, Grade B)
Néanmoins, dans certains cas particuliers et après avis auprès de centres experts, un test de NMS peut être éventuellement être proposé au cas par cas (AP)
Neuromodulation des racines sacrées
REEDUCATION ET TECHNIQUES DE STIMULATION
Non recommandé à l’heure actuelle par manque de données dans la littérature (AP)
Mais….
Stimulation par courant interférentiel
PHRC NATIONAL CON-COUR ++++
REEDUCATION ET TECHNIQUES DE STIMULATION
Marseille
Lyon
Bordeaux
Rouen
Rennes
Paris
Toulouse
Clermont Ferrand
Nice
TOXINE BOTULINIQUE
C’EST NOUVEAU !
TOXINE BOTULINIQUE
L’injection de toxine botulinique peut être proposée dans la constipation distale (Niveau II, Grade B)
Les modalités de l’injection de toxine botulinique ne sont pas définies à l’heure actuelle (AP)
THERAPIES ALTERNATIVES
DU NOUVEAU ?
THERAPIES ALTERNATIVES
Niveau de preuve insuffisant MAIS:
Leur recours peut être recommandé chez des patients en échec des traitements conventionnels (ou les refusant) en fonction du
contexte ou de leur « sensibilité » et « confiance » en telle ou telle approche (Niveau II, Grade B)
CHIRURGIE ET CONSTIPATION
DES CONFIRMATIONS…
CHIRURGIE ET CONSTIPATION DE TRANSIT
Les irrigations antérogrades sont une alternative à proposer aux patients souffrant de constipation de transit (endoscopique ou chirurgicale) (AP)
CHIRURGIE ET CONSTIPATION DE TRANSIT
Lorsqu’une approche opératoire se discute pour un patient
présentant une constipation de transit, la colectomie totale est l’intervention de référence recommandée
Il est recommandé que l’indication soit posée dans un centre expert, en dernier recours, après échec des autres alternatives médicales et mini-invasives (AP)
CHIRURGIE ET CONSTIPATION DISTALE
Sous réserve d'une imagerie radiologiquement significative et en rapport avec la symptomatologie du patient, la correction d’un
trouble de la statique rectale peut être un facteur d’amélioration de la constipation terminale (AP)
Les 2 approches abdominale et transanale ont montré leur efficacité dans cette indication (Niveau de preuve III pour la rectopexie ; Niveau de preuve I pour l’intervention de STARR)
En fonction des constatations anatomiques, l’une ou l’autre approche peuvent être proposes (Niveau II, Grade B)
POINTS FORTS
Les RHD restent un élément important de la prise en charge
Laxatifs de 1ère intention: osmotiques et mucilages
Laxatifs de 2ème intention: lubrifiants, stimulants, colokinétiques
Une association des différentes classes de laxatifs peut être recommandée
La rééducation ano-rectale par Biofeedback est le traitement de choix de la constipation d’évacuation avec asynergie abdomino- périnéale
L’irrigation transanale est le traitement de deuxième intention des troubles colo-rectaux d’origine neurologique
