Echodoppler transcrânien Atelier initiation

Echodoppler transcrânien Atelier initiation

Master neuroradiologie

Sousse 14-18 janvier 2009

Dr MP Gobin-Metteil

Exploration hémodynamique Temporal gauche

• Rechercher une cause a des symptômes possiblement vasculaires – accident ischémique transitoire = URGENCE

– Bilan étiologique de l’Accident Vasculaire Ischémique – Sténoses dans l’angéite cérébrale …

• Évaluer le retentissement hémodynamique intracrânien

– d’une lésion artérielle cervicale hémodynamiquement significative

– hémodétournement vertébro-basilaire

– Neuroréanimation:Vasospasme de l’hémorragie méningée – En réanimation: pression intracrânienne

– Drépanocytose

• Foramen Ovale Perméable

: étiologie des embolies paradoxales

• Suivi évolutif

– mise en jeu des suppléances du polygone signant l’aggravation du retentissement hémodynamique d’une lésion artérielle

cervicale

• FAV carotido-caverneuse, carotido-ophtalmique à haut-débit

12

• Suivi thérapeutique

– Thrombolyse / score TIBI

– surveillance de vasospasme

– amélioration hémodynamique après TTT d’une lésion artérielle cervicale

– Pression intracrânienne

• Tests « hémodynamiques » Test de clampage :

• sténose carotide interne athéromateuse

• Avant occlusion thérapeutique d’une carotide interne

la vasoréactivité cérébrale

• Blockpnée/ hyperventilation

• Acétazolamide (Diamox°)

• Test au CO2

• néonatalogie

Pourquoi le contraste?

• Permettre un enregistrement complet quand les fenêtres acoustiques sont insuffisantes (5-18%)

• Dégager tous les segments d’une artère

• Explorer la distalité des branches artérielles

• Configuration du polygône de Willis:

– Anatomique mais autres imageries

– Fonctionnelle ! Le doppler

88mm Mr J. 66 ans

diplopie et paresthésie du membre supérieur droit ayant duré ½ H épisode identique il ya 15 jours

ED TSA ras

EDTC sous PCUS (

)

89mm 97mm 113mm

Configuration anatomique du polygone

• Complet 30% de la population générale

• Conséquences:

– Atteinte concomitante de plusieurs territoires

artériels : ex: alimentation carotidienne de la cérébrale postérieure

– Absence de suppléance possible

en aval d’une sténose serrée ou d’une occlusion carotide interne

corrélation entre communicante antérieure et communicante

postérieure présentes ET un risque moindre d’AIT/AIC

.

• collatérales principales:

– un rôle clé pour la communicante antérieure, – secondaire pour les communicantes postérieures

• Collatérales accessoires – l’ophtalmique

– les anastomoses lepto-méningées.

• L’ophtalmique semble n’être recrutée que si la

collatéralité par le Willis est absente ou insuffisante

.

Hiérarchie de la collatéralité intracrânienne

la vasoréactivité

= l’aspect fonctionnel de l’hémodynamique cérébrale

serait un élément au moins aussi important que la configuration

anatomique dans la probabilité de survenue d’un accident vasculaire

ischémique

Finalité Apprécier le risque ischémique d’un patient

• Éléments péjoratifs:

– Un retentissement hémodynamique important,

– un polygone de Willis incomplet,

– deux lésions hémodynamiques sur un même axe,

– l’absence de vasoréactivité résiduelle

– HITS/ MES

Schémas de circulation

Déficit moteur régressif de

l’hémicorps droit occlusion connue de CID

Sténose CID asymptomatique

Rapport du comité d’évaluation thérapeutique et technologique de l’American Society of Neurology

• Intérêt diagnostique du doppler et de l’écho-doppler couleur trans-crânien

• Étude de la littérature

– 1/ le TCD apporte-t-il des informations utiles dans des cas cliniques précis?

– 2/ l’utilisation des informations améliore-t-elle la prise de décision clinique?

– 3/ le TCD est-il préférable à d’autres tests diagnostiques dans ces situations cliniques?

• Gradation des recommandations

– type A=établi, B=probablement C=possiblement D= données insatisfaisantes ou divergents

• Valeur diagnostique /pronostique de l’article

– Classe I= prospectif, grand groupe de sujets,teste en aveugle II=prospectif petit groupe de sujet ou rétrospectif grand groupe de sujet, III= rétrospective petit groupe ou pas de test en aveugle

Neurology 2004;62:1468-1481

EDTC

rapport du comité d’évaluation thérapeutique et technologique de l’American Society of Neurology RESULTATS

• Le TCD a une valeur établie dans:

• la recherche du risque d’accident vasculaire cérébral chez les enfants de 2 à 16 ans drépanocytaires (Type A, Class I)

• Dans la détection et le suivi du vasospasme angiographique après une hémorragie sous

arachnoidienne spontanée (Type A, Class I to II).

Neurology 2004;62:1468-1481

EDTC

rapport du comité d’évaluation thérapeutique et technologique de l’American Society of Neurology

RESULTATS

• DTC et EDTC apportent des informations importantes et peut avoir de la valeur dans:

• la détection de la maladie sténo-occlusive intracranienne (Type B, Class II to III),

• pour tester la réserve vasomotrice (Type B, Class II to III),

• la détection de l’arrêt circulatoire/ mort cérébrale (Type A, Class II),

• le monitoring d’une thromboendartériectomie carotidienne (Type B, Class II to III),

• le monitoring de la thrombolyse cérébrale (Type B, Class II to III),

• le monitoring d’un pontage aorto-coronarien (Type B to C, Class II to III).

Neurology 2004;62:1468-1481

EDTC

rapport du comité d’évaluation thérapeutique et technologique de l’American Society of Neurology

RESULTATS

• DTC et EDTC sous PCUS peuvent aussi apporter des informations intéressantes dans :

• Les shunts droit-gauche cardiaques/extra-cardiaques (Type A, Class II),

• Dans la maladie occlusive intra-crânienne (Type B, Class II to IV),

• les hémorragies cérébro-vasculaires (Type B, Class II to IV),

• Bien que d’autres techniques puissent être préférables dans ces situations.

Neurology 2004;62:1468-1481

Contre-indications

• Pas de contre-indications

• Suivant les

recommandations baisser la puissance d’émission ultra- sonore quand

enregistrement par la fenêtre orbitaire

• Chirurgie oculaire récente

• Plaie non cicatrisée

• Contre-indications des

produits de contraste ultra- sonores

• Levovist° arrêt de commercialisation

• SonoVue°

LIMITES

Malgré le contraste, la fenêtre acoustique reste insuffisante <5%

Le réseau artériel intracrânien reste difficilement explorable au delà des premières branches de division pour la cérébrale moyenne et la cérébrale postérieure au-delà de P3; segment A2 proximal de la cérébrale

antérieure

Pas d’enregistrement direct de la carotide interne intrapétreuse segment vertical, et donc en l’absence de signe indirect on peut ignorer une lésion hémodynamique de cette portion; le segment horizontal est assez souvent dégagé.

Siphon carotidien appréciation difficile des vitesses (angle de tir sur un segment sinueux)

Imagerie morphologique encore peu précise

Circulation veineuse reste difficile à enregistrer

M1 M2

br

A1 A 2

P1 P2

V4

vert

SCHEMA A MEMORISER

QUELLES ARTERES

PAR QUELLES FENETRES ACOUSTIQUES?

FENETRE TEMPORALE

Siphon carotidien C1C2

Artère cérébrale moyenne M1M2 branches Artère cérébrale antérieure A1, +/-A2

Communicante postérieure

Artère cérébrale postérieure P1 et P2 (terminaison du tronc basilaire)

FENETRE ORBITAIRE

Ophtalmique

Siphon carotidien C3C4

FENETRE OCCIPITALE

les 2 vertébrales en V4

Les artères cérébelleuses postéro-inférieures PICA Le tronc basilaire

(Les artères cérébelleuses moyennes) FENETRE FRONTALE anecdotique Les cérébrales antérieures en A2

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

Sonde au-dessus de l’arcade zygomatique, en dedans du tragus

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

Siphon carotidien

ACM M1 M2 branches ACA A1, +/-A2

ACP P1 P2

communicante postérieure

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

Les repères anatomiques

Grande aile du

sphénoide

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

Grande aile Du sphénoide

Méninges de

La vallée sylvienne

Pédoncules cérébraux

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

Pédoncules cérébraux Grande aile du sphénoide

Vallée sylvienne

ACM M1 M2 et branches Repères d’échoanatomie

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

Les repères échoanatomiques

Grande aile du sphénoide Pédoncule cérébral

Vallée sylvienne

Artère cérébrale antérieure ACM

Profondeur 60 à 35- 40mm

ACA

Profondeur 60 à 75-80mm

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

Terminaison CI = Siphon en C1 C2 Profondeur 60-80mm

Fenêtre temporale

distinguer ACA et siphon carotidien

ACA et communicante postérieure

Les artères cérébrales postérieures

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

IRM coupe axiale

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

Les artères cérébrales postérieures

Profondeur 75-80 mm( origine) 55-60mm( P2 proximal)

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

COMMUNICANTE POSTERIEURE DROITE

Scissure interhémisphérique

Av AR

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

POLYGONE COMPLET

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE

FENETRE ORBITAIRE

FENETRE ACOUSTIQUE ORBITAIRE

Ophtalmique Siphon carotidien

Cône de l’orbite

Fenêtre orbitaire

FENETRE ACOUSTIQUE ORBITAIRE

FENETRE ACOUSTIQUE ORBITAIRE

Fenêtre occipitale

Sonde en regard du trou occipital

Fenêtre occipitale

Fenêtre occipitale

Foramen magnum

méninges

Fenêtre occipitale

V4 profondeur 60 -80mm

TB 80-120mm

RESULTATS NORMAUX

Profondeur

d’exploration VMS

Vitesse maximale systolique

IR

ACM 60 à 40mm 95 0.57

ACA 60 à 75-80mm 70 0.50

ACP 75-80 à 60mm 60 0.50

TB 80 à 120 mm 60 0.50

Score TIBI

Thrombolysis In Brain Ischemia

(Demchuk 2001 stroke)