1
UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2013 N° 2013PA06G042
THESE
DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE: MEDECINE GENERALE
PAR
Mathilde ROZE
Née le 26 novembre 1985 à Charleville-Mézières
______________
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 12 Juin 2013
PREVALENCE ET CARACTERISTIQUES ASSOCIEES A L’UTILISATION DE LA CONTRACEPTION CHEZ LES MINEURS :
Une étude auprès de 430 lycéens de Seine-et-Marne et de Seine-Saint-Denis suite à la mise en place du Pass’ Santé Contraception en Île de France
DIRECTEUR DE THESE : Dr LAZIMI Gilles DIRECTRICE DE THESE : Dr RONDET Claire
PRESIDENT DU JURY : Pr CHABBERT-BUFFET Nathalie AUTRES MEMBRES DU JURY :
Pr LAFORTUNE Jean Dr IBANEZ Gladys Dr DE BECO Isabelle Dr PETITCOLLOT Laura
2
3 REMERCIEMENTS
Merci au Docteur Gilles Lazimi d’avoir accepté de diriger cette thèse et de m’avoir accompagnée et guidée dans ce travail. Merci aussi au Docteur Claire Rondet pour le temps qu’elle m’a consacré et pour son aide si précieuse dans l’analyse statistique et la rédaction de cette thèse.
Je remercie également les membres de mon jury et tout particulièrement son président.
J’adresse aussi mes remerciements à Françoise Benedict, infirmière conseillère technique auprès du recteur de l’académie de Créteil et aux infirmières scolaires, Sophie Lemoine, Nathalie Maurin, Véronique Legal et Dominique Mainguy qui m’ont accueillie et guidée auprès de leurs lycéens.
Je remercie également tous les élèves des lycées Jacques Prévert, Clément Ader, Blaise Cendrars et Eugénie Cotton, les infirmières scolaires de Seine-et-Marne et de Seine-Saint- Denis et les médecins généralistes d’île de France qui ont accepté de répondre à mes questionnaires.
Merci à Jérôme pour son aide, son soutien et surtout sa patience durant toutes ces années d’études et plus particulièrement pour cette thèse.
Merci à ma famille et à mes amis pour leur soutien pendant toutes ces années.
4
5
Table des matières
I. Introduction ... 9
II. Matériel et méthode ... 17
1. Les lycéens ... 17
a. Population étudiée ... 17
b. Recueil des données... 17
c. Méthode statistique ... 18
2. Les infirmières scolaires ... 21
a. Population étudiée ... 21
b. Recueil des données... 21
c. Analyse statistique ... 21
3. Médecins ... 23
a. Population étudiée ... 23
b. Recueil des données... 23
c. Analyse statistique ... 23
III. Résultats ... 24
1. Lycéens ... 24
a. Description de la population étudiée ... 24
b. Prévalence des rapports sexuels et caractéristiques associées chez les lycéens ... 26
c. Prévalence et caractéristiques associées à l’utilisation d’une contraception lors de leur premier rapport sexuel ... 30
d. Prévalence et caractéristiques associées à l’utilisation d’une contraception régulièrement ... 40
e. Prévalence et caractéristiques associées à la connaissance du Pass’ Santé Contraception ... 45
6 f. Prévalence et caractéristiques associées à la connaissance de la contraception
d’urgence ... 51
g. Prévalence et caractéristiques associées aux lycéens ayant utilisé la contraception d’urgence ... 57
2. Infirmières scolaires ... 63
a. Description de la population étudiée ... 63
b. Nombre de Pass’ Santé Contraception distribués ... 64
c. Utilisation du Pass’ Santé Contraception ... 65
d. Perception du Pass’ Santé Contraception ... 67
3. Médecins généralistes ... 68
a. Description de la population étudiée ... 68
b. Le Pass’ Santé Contraception ... 68
IV. Discussion ... 69
1. Prévalence et caractéristiques associées aux rapports sexuels chez les lycéens ... 69
2. Prévalence et caractéristiques associées à l’utilisation de la contraception au premier rapport sexuel ... 71
3. Prévalence et caractéristiques associées à l’utilisation régulière d’une contraception 73 4. Prévalence de la connaissance d’un centre d’éducation et de planification familiale 74 5. Prévalence et caractéristiques associées à la connaissance du Pass’ Santé Contraception ... 75
6. Prévalence et caractéristiques associées à la connaissance et l’utilisation de la contraception d’urgence ... 77
a. Connaissance de la contraception d’urgence ... 77
b. Utilisation de la contraception d’urgence... 78
7. Intérêts et limites de l’étude ... 80
V. Conclusion ... 81
7
Tableaux
Tableau 1 : caractéristiques des lycéens interrogés ... 25
Tableau 2 : caractéristiques associées aux lycéens ayant déjà eu des rapports sexuels ... 28
Tableau 3 : caractéristiques associées au type de contraception utilisée lors du premier rapport sexuel ... 31
Tableau 4 : caractéristiques associées à l’utilisation d’une contraception lors du premier rapport sexuel ... 33
Tableau 5 : caractéristiques associées à l’utilisation du préservatif lors du premier rapport sexuel ... 37
Tableau 6 : caractéristiques associées à l’utilisation d’une contraception régulière ... 42
Tableau 7 : caractéristiques associées à la connaissance du Pass’ Santé Contraception ... 48
Tableau 8 : origine de l’information sur le Pass’ Santé Contraception ... 50
Tableau 9 : caractéristiques associées à la connaissance de la contraception d’urgence ... 53
Tableau 10 : origine de l’information sur la contraception d’urgence ... 56
Tableau 11 : caractéristiques associées à l’utilisation de la contraception d’urgence ... 59
Tableau 12 : origine de l’information sur la contraception d’urgence chez les lycéens l’ayant déjà utilisée ... 61
Tableau 13 : origine de la délivrance de la contraception d’urgence ... 62
Tableau 14 : caractéristiques des lycées des infirmières scolaires ayant répondu au questionnaire ... 63
Tableau 15 : quantité de Pass’ Santé Contraception reçus, demandés et distribués par les infirmières scolaires ... 64
Tableau 16 : réponses des infirmières scolaires au questionnaire ... 66
Tableau 17 : perception du Pass’ Santé Contraception par les infirmières scolaires ... 67
Tableau 18 : réponses des médecins généralistes au questionnaire ... 68
8
Abréviations
CFA : centre de formation d’apprentis
CPEF : centre d’éducation et de planification familiale CSF : contexte sexualité en France
CU : contraception d’urgence DIU : dispositif intra utérin IC : intervalle de confiance
IGAS : inspection générale des affaires sociales IST : infection sexuellement transmissible IVG : interruption volontaire de grossesse OR : odd ratio
ref : référence
SIDA : syndrome d’immunodéficience acquise
9
I. Introduction
L’accès à la contraception, sans concertation parentale, est un droit pour les mineurs. En réalité, les jeunes ayant besoin d’une contraception sont confrontés à différents obstacles (manque de confidentialité du circuit de remboursement, difficultés de financement, méconnaissance…).
Les jeunes peuvent recourir gratuitement et anonymement à la contraception, la contraception d’urgence et l’IVG dans les centres d’éducation et de planification familiale (CPEF), mais leur implantation géographique limite leur accessibilité.
Depuis le 31 mars 2013 la contraception (comme les pilules de première et de deuxième génération, l'implant contraceptif hormonal et le stérilet) est prise en charge à 100% (contre 65% chez les adultes) par la sécurité sociale chez les mineurs via la carte vitale de leurs parents. L’anonymat est respecté car l'Assurance Maladie est tenue à la confidentialité de cette information et ne doit pas en faire mention sur les relevés de remboursement. Mais ce qui n'était pas remboursé (le patch contraceptif, l'anneau vaginal, les préservatifs masculins et féminins) ne le sera pas davantage. Suite au débat sur les pilules de 3ème et de quatrième génération et leur risque de thrombose majoré par rapports aux contraceptifs plus anciens (pilules de première et de deuxième génération), ces pilules ne seront plus prises en charge à partir du 31 mars (1). Mais l’objet de cette thèse n’est pas de discuter de ce débat.
De 1990 à 2010, le taux de recours à l’IVG n’a cessé de croître, passant de 3,9 à 6,4 IVG pour 1 000 jeunes filles âgées de 12 à 17 ans et de 13,1 à 24,4 IVG pour 1 000 jeunes filles âgées de 18 à 19 ans (2).
On note aussi une augmentation du ratio IVG/naissances chez les 15-17 ans et les 18-19 ans.
Ainsi d’après une étude publiée en juin 2012 sur les interruptions de grossesse, il y avait 1,6 IVG pour 1 naissance chez les jeunes filles de 15 à 17 ans en 1990 contre 2,9 IVG pour 1 naissance en 2010. En 2010, il y a donc eu environ 16 000 grossesses précoces chez les jeunes filles de 15 à 17 ans (environ 12 000 IVG et 4 000 naissances)(3).
10 On remarque aussi que plus l’adolescente est jeune, plus le ratio IVG/naissances est élevé.
Ainsi les jeunes filles de 13 ans ont recours à l’avortement dans 90% des grossesses alors que les jeunes filles de 19 ans y ont recours dans 50% des cas (4).
Si la fréquence des maternités précoces à pu diminuer en France, c’est grâce à la loi Neuwirth (légalisation de la contraception, 1967) et à la loi Veil (légalisation de l’avortement, 1974) (5).
Malgré ce recours plus fréquent à l’IVG en cas de grossesse non désirée chez les adolescentes depuis 1974, le nombre de naissances précoces reste stable depuis 1998 :
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000
1998 1997 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Evolution du nombre de naissances chez les adolescentes en France
20 ans 19 ans 18 ans
17 ans et moins
Sources: Insee, état civil
11 Ces données ne remettent pas en cause l’efficacité de la contraception. Ils traduisent l’évolution des choix des adolescentes face à une grossesse et leur souhait de plus en plus affirme de différer une maternité non planifiée précoce (allongement des études, recul de l’âge moyen à la maternité)(4). Le premier partenaire sexuel est le premier conjoint pour seulement 5,2% des hommes et 16,1% des femmes de 20 à 24 ans. La première maternité intervient à 28 ans, soit plus de 10 ans en moyenne après le premier rapport sexuel (17 ans).
La contraception est donc indispensable pendant cette période de « jeunesse sexuelle » (5,6).
Mais alors, pourquoi le nombre de grossesses ne diminue-t-il pas davantage chez les adolescentes ?
D’après une étude publiée en 2000 (4), il faut évoquer trois raisons :
− le désir de grossesse (parfois pour stabiliser une relation avec un homme ou pour acquérir un statut social…) ;
− l’information sur la contraception est passée au second plan depuis l’épidémie de SIDA ;
− le recours au préservatif n’est que temporaire au début de la vie sexuelle : il est souvent abandonné et remplacé par la pilule quand la relation se stabilise, alors que l’association de la pilule et du préservatif est recommandée chez les adolescents.
En effet les taux d’efficacité théorique et pratique diffère de l’efficacité mesurée dans les conditions de l’utilisation courante, surtout si la méthode nécessite une vigilance importante (8,9). La fréquence élevée des arrêts ou des changements de méthode contraceptive et les écarts d’observance témoignent des difficultés rencontrées dans l’utilisation des contraceptifs (entrainant nécessairement une diminution de leur efficacité). La question des arrêts ou changements précoces de contraceptifs parait d’autant plus importante que ceux- ci semblent jouer un rôle important dans la survenue des échecs. Ainsi l’étude des trajectoires contraceptives des femmes ayant eu recours à une IVG montre que la moitié d’entre elles avait changé de contraception dans les 6 mois précédant l’échec (9,10).
Selon le baromètre santé 2010, plus de 91% des françaises sexuellement actives âgées de 15 à 24 ans déclarent employer une méthode contraceptive. Cependant 2/3 des grossesses non
12 prévues ont lieu sous contraception (6,11). Ces chiffres montrent bien les difficultés que les femmes rencontrent dans l’utilisation de leur contraception.
Si les échecs de contraception sont fréquents chez les adolescents, la première raison en est leur fertilité élevée. Une étude a comparé les échecs de contraception chez les adultes et les adolescents (12,13). On note alors deux particularités :
− une absence totale de contraception plus fréquente chez les adolescents (9,4%
contre 3,6% chez les adultes) ;
− une proportion d’échec du préservatif significativement plus élevée chez les adolescentes (17,8% contre 11,5% chez les adultes).
On remarque aussi que les oublis de pilule surviennent dans des situations sociales et affectives particulières de la vie des femmes (11). Au début de leur vie amoureuse, la peur des jeunes concerne plus la permanence de la relation avec leur partenaire, que les écueils constitués par la grossesse non désirée ou les IST. Les méthodes de contraception les plus efficaces ne sont pas bien adaptées à une activité sexuelle irrégulière et il est donc difficile de promouvoir chez les jeunes une contraception efficace qui fasse partie de leur vie de tous les jours (14).
Les IVG consécutives à des échecs du préservatif ne remettent pas en cause sa performance contraceptive mais montrent que le préservatif utilisé isolément dans un but contraceptif constitue une méthode insuffisamment efficace chez les jeunes. Il faut donc recommander l’association de la pilule et du préservatif.
Devant la fréquence des écarts d’observance, le recours à la contraception d’urgence pourrait constituer une solution de « rattrapage » efficace.
En 2010, 19,1% des 15-19 ans et 10,3% des 20-24 ans déclarent avoir eu recours à la contraception d’urgence au cours des 12 derniers mois. Ces chiffres sont en nette augmentation. On note ainsi que 12,2% des jeunes filles y ont eu recours en 2000, contre 42,4% en 2010 (15). Cela représente 9 500 délivrances chaque année par les infirmières scolaires, en plus des 1 million de délivrances par les pharmaciens (16). Nous pouvons actuellement penser que cette augmentation est due à une meilleure information et un meilleur accès à la contraception d’urgence.
13 Cependant seules 28,7% des adolescentes de 15-19 ans connaissent le délai maximum pour un recours à la contraception d’urgence (15,7% des adolescents) (17).
Parmi les 15-20 ans, 40% des recours à la contraception d’urgence faisaient suite à un problème de préservatif, 28,9% faisaient suite à un oubli de pilule et 22,3% à une absence complète de contraception. On remarque aussi que 9,3% des jeunes filles de 15-19 ans ayant utilisé la contraception d’urgence restent sans contraception (18).
Ces chiffres confirment bien les difficultés d’accès à une contraception efficace chez les adolescents. En 2006, le Professeur Israël Nisand, gynécologue obstétricien du CHU de Strasbourg, qui milite pour une contraception gratuite et anonyme pour les moins de 18 ans, rédige un rapport pour le haut conseil de la population et de la famille et donne plusieurs hypothèses (14):
− vulnérabilité et sous-information au commencement de la vie amoureuse ;
− besoin de confidentialité, voire secret autour de la vie sexuelle, amplifié dans certaines situations familiales jusqu’à devenir un impératif vital lorsque la culture ou la religion prohibe toute relation sexuelle en dehors du mariage ;
− absence ou faiblesse des ressources financières.
Or, la confidentialité et la gratuité ne sont assurées que pour l’IVG et la contraception d’urgence en dehors des Centres de Planification et d’Education Familiales (CPEF).
Une filière directe de remboursement des pharmaciens a pu être créée pour que les pharmaciens délivrent gratuitement la contraception d’urgence. Pour cette méthode de rattrapage (dont l’efficacité est insuffisante : 85% si elle est prise dans les 12h), la gratuité et l’anonymat se sont rapidement diffusés, sans que la même démarche soit organisée pour la contraception réelle (de loin la plus efficace). Les pharmaciens en attestent en voyant revenir plusieurs fois par semaine les mêmes jeunes femmes, après chaque rapport. Cette simplicité d’accès devrait servir de modèle à la délivrance de la contraception pour les mineures (14).
En 2002, en Alsace, le professeur Israël Nisand a lancé un dispositif facilitant l’accès à la contraception chez les mineurs de sa région. Il a mis en place un réseau de professionnels (médecins généralistes et pharmaciens) qui propose gratuitement aux mineurs les modes de
14 contraception et les consultations nécessaires grâce à des feuilles de soins anonymisées et une prise en charge en tiers payant. Les adolescents peuvent consulter une liste de médecins membres du réseau (qui interviennent aussi en milieu scolaire) et se voient délivrer une ordonnance tamponnée «Info ado». Présentée en pharmacie, elle donne anonymement et gratuitement accès à des méthodes contraceptives, sans passer par la carte vitale et l’accord des parents. Cette opération a exigé l’implication de la caisse primaire d’assurance maladie mais a permis de diviser par 2 le nombre d’IVG dans cette région en 5 ans (7).
En 2009, un rapport réalisé par l’IGAS arrivait à la conclusion que « la solution évidemment la plus simple, sans doute la plus efficace et peut être paradoxalement la moins coûteuse en termes de gestion collective serait d’assurer la gratuité de la contraception pour les jeunes » (12).
Une autre initiative a été prise en 2009 par la région Poitou-Charentes : le Pass' Contraception. Cet outil a pour objectif d'assurer, dans un souci d'anonymat et de confidentialité, la gratuité de la contraception pour les jeunes filles qui, pour des raisons sociales, financières ou familiales, ont des difficultés d'accès à la contraception. Il offre un droit à une consultation médicale, anonyme et gratuite, et permet à une jeune fille d'obtenir gratuitement la contraception la mieux adaptée à sa situation (pilule, patch, implant, anneau vaginal ou stérilet).
Ce dispositif a été lancé par Ségolène Royal, la présidente de la région, mais sans l’aval du ministère de l’Education. Prévu pour être distribué dans les lycées par les infirmières scolaires, ce Pass’ Contraception n’est finalement disponible que chez les médecins généralistes, gynécologues et pédiatres libéraux de Poitou-Charentes.
Ce carnet se compose de 4 tickets : un pour une consultation médicale gratuite, un pour accéder à l'achat de contraceptifs sur une durée de 6 mois, un pour faire des analyses médicales et le dernier pour une visite de contrôle. Le tout équivaut à une somme de 82€.
Aucune évaluation de l’efficacité du Pass’ Contraception n’a été réalisée pour le moment.
Le 26 avril 2011, le « Pass’ Santé Contraception » est mis en place en Île de France, avec l’accord du ministère de l’éducation pour sa distribution dans les lycées par les infirmières scolaires. Les élèves inscrits en classe de 2nde ou niveau équivalent dans les lycées
15 professionnels, Centres de formation d’apprentis (CFA) ou formation sanitaire et social en sont les bénéficiaires prioritaires. Environ 77 000 filles et 82 000 garçons peuvent en bénéficier d’après le conseil régional. Dans un premier temps, 15 000 "pass" devaient être imprimés. Pour la première année de lancement (2011-2012), la région avait prévu un budget d’un million d’euros (19). A ce jour, nous savons que 351 Pass’ Santé Contraception ont été distribués à des lycéens pendant l’année scolaire 2011-2012 dans l’académie de Créteil.
Le Pass’ est composé de 6 coupons permettant un accès gratuit et anonyme à différents professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, laboratoire d’analyse, pharmacie). Ils permettent aux jeunes lycéens d’avoir une prescription de contraception pour une durée de 3 à 6 mois (pilule, patch, anneau, préservatif masculin, etc.). Il comprend :
− un pour l’attestation de remise du pass’ ;
− une première consultation médicale ;
− les examens biologiques ;
− la délivrance de la contraception ;
− une deuxième consultation médicale ;
− le renouvellement de la contraception 3 à 6 mois.
Selon le baromètre santé 2010, dont une note d’analyse donne les premiers résultats, voici quelques pistes pour améliorer l’accès des jeunes à la contraception (7) :
− charger les rectorats de fournir aux chefs d’établissement les informations nécessaires pour satisfaire à leurs obligations en matière d’éducation à la sexualité, et d’établir un bilan des mesures engagées ;
− insister sur la sensibilisation des jeunes hommes et associer la prévention des IST et l’information sur la contraception en promouvant la double protection (pilule et préservatif), notamment dans les campagnes de communication ;
− créer une plateforme d’information unique sur la sexualité (site internet et application smartphone) qui proposera notamment un recensement des centres d’éducation et de planification familiale et de prévention des IST ;
16
− assurer aux mineurs la confidentialité et la gratuité des modes de contraception féminine et des consultations médicales nécessaires par un système de tiers payant, non notifié aux parents ;
− rendre effectif le libre choix du contraceptif en développant une information sur l’ensemble des modes de contraception, y compris ceux qui sont encore peu connus en France ;
− développer un bilan « première contraception » gratuit pour les jeunes femmes âgées de 15 à 18 ans ;
− à l’occasion de la délivrance d’une contraception d’urgence, charger les pharmaciens de remettre aux femmes de moins de 25 ans un guide présentant l’ensemble des moyens contraceptifs et contenant un coupon pour un rendez-vous chez tout médecin.
Les pistes sont nombreuses pour améliorer l’accès à la contraception chez les adolescents et ainsi diminuer les grossesses non désirées. Nous souhaitons donc évaluer l’utilisation de la contraception chez les mineurs suite à la mise en place du Pass’ Santé Contraception.
L’objectif de cette thèse est d’estimer la prévalence de l’utilisation de la contraception et des rapports sexuels chez des lycéens de Seine-et-Marne et de Seine-Saint-Denis, d’analyser les caractéristiques associées et d’évaluer la connaissance du Pass’ Santé Contraception chez ces lycéens et chez les soignants d’Île de France.
17
II. Matériel et méthode
1. Les lycéens
a. Population étudiée
Cette étude a été menée de mai à juin 2012 auprès d’un échantillon d’élèves de lycées professionnels et généraux dans les départements de Seine-et-Marne et de Seine-Saint- Denis.
Quatre lycées ont été choisis en accord avec Mme Benedict, infirmière conseillère technique à l’académie de Créteil et avec les chefs d’établissements. Après avoir obtenu l’accord de Monsieur le recteur de l’académie, j’ai donc contacté les chefs d’établissements et les infirmières scolaires des lycées.
Nous étudierons 4 lycées :
− Lycée professionnel Jacques Prévert (Seine-et-Marne)
− Lycée général Clément Ader (Seine-et-Marne)
− Lycée professionnel Eugénie Cotton (Seine-Saint-Denis)
− Lycée général Blaise Cendrars (Seine-Saint-Denis)
b. Recueil des données
Je me suis rendue dans chacun des lycées afin de rencontrer un maximum de lycéens (élèves de 2nde en priorité).
Le recueil de données a été réalisé par la distribution d’un questionnaire (annexe 1) anonyme et non obligatoire, dans les classes, en présence de l’infirmière scolaire de l’établissement. Lorsque les salles de classe le permettaient, les élèves étaient isolés pour plus d’intimité et de confidentialité. Le questionnaire contenait 7 items qui renseignaient sur le statut sociodémographique, l’activité sexuelle, l’accès à l’information sur la contraception et les infections sexuellement transmissibles (IST), la contraception, le planning familial, le Pass’ Santé Contraception et la contraception d’urgence (CU). Les élèves répondaient pour leur couple : les garçons pouvaient donc déclarer qu’ils utilisaient dans leur couple la pilule
18 ou la contraception d’urgence. L’infirmière et moi répondions aux questions posées par les lycéens (incompréhension des questions). A la fin de chaque intervention nous avons expliqué en quoi consistait le Pass’ et répondu aux questions qui auraient pu influencer les réponses.
c. Méthode statistique
i. Analyse statistique
• Comparaisons de proportions
Les comparaisons de proportions ont été réalisées avec des tests de Chi2 ou de Fisher pour les petits effectifs.
Le degré de significativité a été choisi au seuil usuel de 0,05.
Une différence non significative peut être due :
− à une absence de différence ;
− à une erreur due aux fluctuations d’échantillonnage ;
− à un manque de puissance du à un échantillon trop petit.
• Analyse par régression logistique
L’analyse des caractéristiques associées à chaque comportement étudié a été réalisée en utilisant des modèles d’analyse univariée.
Des tests permettant de lier des variables quantitatives ont été utilisés : calcul de moyenne, test de Student (comparaison de moyenne entre deux groupes).
• Analyse univariée
Nous avons étudié l’association d’une caractéristique et d’une variable en testant chaque variable une par une. Le degré de significativité de l’association a été choisi au seuil usuel de 0,05.
Nous avons ensuite retenu les variables pour lesquelles le degré de significativité de l’association était inférieur ou égal à 0,20 pour réaliser dans un second temps l’analyse multivariée.
19
• Analyse multivariée
Dans ce type d’analyse, l’association d’une caractéristique (par exemple le sexe, l’âge, le type ou le département du lycée, etc.) et de la variable étudiée s’interprète toutes choses égales par ailleurs concernant les autres caractéristiques introduites dans le modèle d’analyse. Selon les cas, les modèles ont été ajustés, soit à partir d’une sélection déterminée a priori de variables indépendantes, soit par une démarche de sélection pas à pas descendante des variables (à partir des variables retenues dans l’analyse univariée pour lesquelles le degré de significativité de l’association était inférieur ou égal à 0,20) selon la procédure préconisée par Hosmer et Lemeshow (20) et classiquement utilisée en épidémiologie. D’une manière générale, seuls les résultats statistiquement significatifs sont rapportés (sauf indication contraire).
Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel STATA 10.
ii. Grille de lecture des tableaux
L’essentiel des résultats des analyses multivariées sont présentés de la façon suivante (ici un extrait de l’analyse des facteurs associés au fait d’avoir déjà eu des rapports sexuels).
Un Odd Ratio (OR) ou rapport de cote en français, est calculé pour chaque variable explicative : il estime la probabilité (c'est-à-dire la « chance » ou le « risque ») de survenue de l’évènement quand on présente cette caractéristique, toutes les autres caractéristiques
p OR(IC95) p OR(IC95) p
Genre
Féminin ref 0,001 ref <0,001 ref <0,001
Masculin 2,08 (1,37-3,16) 2,78 (1,59-4,88) 2,94 (1,79-4,84)
Âge
Moins de 16 ans ref <0,001 ref 0,006 ref 0,002
Plus de 16 ans 3,1 (1,75-5,5) 2,54 (1,3-4,97) 2,85 (1,49-5,47)
Lycée
Lycée général ref <0,001 ref 0,004 ref 0,012
Lycée professionnel 2,7 (1,8-4,05) 2,08 (1,26-3,44) 1,83 (1,15-2,91)
Lycée Seine-Saint-Denis ref <0,001 ref 0,857
Lycée Seine-et-Marne 2,11 (1,4-3,16) 1,06 (0,62-1,82)
Connaissance du Pass' Santé Contraception
Lycéens ne connaissant pas le Pass' ref 0,089 ref 0,088
Lycéens connaissant le Pass' 1,87 (0,91-3,83) 2,06 (0,9-4,72)
Modèle Complet Multivarié Modèle Final Multivarié Population ayant déjà eu des RS
OR(IC95) Analyse univariée
20 étant égales par ailleurs. Il s’agit seulement d’une estimation, c’est pour cela qu’un intervalle de confiance (IC 95%) est également calculé.
Pour interpréter un OR, il faut le comparer à la valeur 1. Un OR plus grand que 1 indique une augmentation de la probabilité de survenue de l’évènement, tandis qu’un OR inférieur à 1 indique une diminution de cette probabilité. Ainsi, dans notre exemple ci-dessus, les garçons ont un risque 2,07 fois plus élevé que les filles d’avoir déjà eu des rapports sexuels. Les lycéens de plus de 16 ans ont un risque 3,09 fois plus élevé d’avoir déjà eu des rapports sexuels que ceux de moins de 16 ans (population notée « ref » dans ce modèle).
Si l’intervalle de confiance à 95% comprend la valeur 1 (ou ce qui revient au même, si la « p- value » est supérieure à 0,05), alors le facteur étudié n’est pas significativement associé à l’évènement étudié (ici avoir déjà eu des rapports sexuels).
Dans notre exemple, les lycéens connaissant le Pass’ Santé Contraception n’ont pas plus de risque que ceux qui ne le connaissent pas (ref dans ce modèle) d’avoir déjà eu des rapports sexuels (p=0,089).
La première colonne montre les résultats de l’analyse univariée.
La seconde montre le modèle complet de l’analyse multivariée : variables a priori indépendantes (âge, sexe) et variables retenues dans l’analyse univariée pour lesquelles le degré de signification de l’association était inférieur ou égal à 0,20.
La dernière montre le modèle final de l’analyse multivariée après sélection pas à pas descendante des variables du modèle complet.
21
2. Les infirmières scolaires a. Population étudiée
Cette étude a été menée de mai à juillet 2012 auprès d’un échantillon d’infirmières scolaires des départements de Seine-et-Marne et de Seine-Saint-Denis.
b. Recueil des données
Toutes les infirmières scolaires de ces départements ont été contactées par mail par Mme Benedict, infirmière conseillère technique à l’académie de Créteil. Elles ont ensuite rempli un auto questionnaire comprenant 7 questions fermées et 5 questions ouvertes concernant le Pass’ Santé Contraception, entre mai et juillet 2012 (annexe 2).
c. Analyse statistique
i. Recherche qualitative
La recherche qualitative implique une approche interprétative. Dans cette étude elle concerne les questions ouvertes du questionnaire.
La première étape de l’analyse des données qualitatives est une analyse de contenu. Cet examen systématique des réponses consiste à identifier et à regrouper des thèmes pour créer une liste de catégories venant des différentes données collectées.
La deuxième étape correspond à la catégorisation. A partir de l’analyse de contenu, on déduit un sens plus général d’un élément brut et on créé des catégories. Une catégorie est un ensemble d’éléments ayant des caractéristiques communes, réunis artificiellement dans un but de classification (ex : « problème de ressources » regroupe les problèmes de temps, d’argent, de personnel…). Chaque donnée collectée est alors codée et classée dans une catégorie. Les données partageant un même sens, une même idée sont donc regroupées dans une même catégorie.
La dernière étape estime les fréquences d’infirmières ayant eu une réponse de même catégorie.
22 Dans cette étude, nous avons atteint la saturation des données avec notre échantillon après avoir interrogé 32 infirmières.
ii. Recherche quantitative
L’analyse statistique des réponses ne contient que des moyennes et des proportions comparant les réponses des infirmières compte tenu du faible échantillon (32 infirmières).
23
3. Médecins
a. Population étudiée
Cette étude a été menée de janvier à février 2013 auprès d’un échantillon de 32 médecins généralistes d’Île de France.
b. Recueil des données
Dans cette étude, 32 médecins maîtres de stages ou non d'Île de France ont été interrogés par mail ou par téléphone entre janvier et février 2013, via un questionnaire de cinq questions : deux questions renseignant sur leur âge et leur sexe et trois questions fermées concernant leur connaissance et leur utilisation du Pass’ Santé Contraception (annexe 3).
c. Analyse statistique
L’analyse statistique des réponses ne contient que des moyennes et des proportions comparant les réponses des médecins compte tenu du faible échantillon.
24
III. Résultats
1. Lycéens
a. Description de la population étudiée
Dans cette étude, 434 lycéens ont été interrogés et 430 ont accepté de répondre à l'étude.
Le taux de participation est donc de 99,07%.
Le tableau 1 présente l'ensemble des caractéristiques générales de la population étudiée. Le nombre de lycéens interrogés est de 430. La population étudiée est composée pour 59,07%
de garçons et de 40,7% de filles.
L’âge moyen des élèves interrogés est de 16 ans [13-20]. Une majorité d’élèves a plus de 16 ans (79,30%).
Deux catégories de lycées ont été étudiées : un lycée professionnel et un lycée général des départements de Seine-et-Marne et de Seine-Saint Denis. Il y a une différence significative dans la répartition filles/garçons entre les lycées étudiés des 2 départements (29,00% de filles dans les lycées interrogés de Seine-et-Marne contre 54,54% de filles dans les lycées interrogés de Seine-Saint-Denis). Il n’y a pas de différence significative de la répartition filles/garçons entre les lycées professionnels et généraux interrogés (36% de filles dans les lycées professionnels étudiés et 45% de filles dans les lycées généraux étudiés avec p=0,058).
La population interrogée est principalement composée d’élèves de 2nde (83,95%). Le reste est composé de 10,70% d’élèves de 1ère, 1,16% d’élèves de terminale et 2,33% d’élèves de 3ème.
Tableau 1 : caractéristiques des lycéens interrogés n%n%P-valuen%P-valuen%P-valuen%P-valuen%P-valuen%P-valuen%P-value Genre Féminin17540,704827,430,0014425,140,2443620,570,0432112,000,01752,860,69012169,14<0,0012212,570,019 Masculin25459,0711244,099938,987328,74135,1241,5712348,4393,54 Âge Moins de 16 ans8920,701719,10<0,0011516,850,588910,110,00122,250,02511,120,4774550,560,23733,370,312 Plus de 16 ans34179,3014341,9412837,5410029,33329,3882,3519958,36288,21 Lycée Lycée général22552,335926,22<0,0015624,890,0893616,00<0,001219,330,36952,220,69012053,330,572114,890,175 Lycée professionnel20547,6710149,278742,447335,61136,3441,9512460,49209,76 Lycée Seine-et-Marne23253,9510444,83<0,0019842,240,0287733,19<0,001219,050,47262,591,00014562,500,0092410,340,032 Lycée Seine-Saint-Denis19846,055628,284522,733216,16136,5731,529950,0073,54 Niveau scolaire 2nde36183,9512735,180,04511431,588423,270,142308,310,60682,2220356,230,520236,370,060 3ème102,33330,00330,00330,00110,0000,00440,00110,00 1ère4610,702452,172043,481839,1324,3500,003065,2236,52 Terminale51,16480,00480,00240,0000,0000,00480,00360,00 * Test de Fisher Population connaissant la CUPopulation ayant demandé le Pass'*Population connaissant le Pass*Population ayant déjà utiisé la CU*Population totalePopulation ayant déjà eu des RS
Population utilisant une contraception régulièrement
Contraception lors du premier rapport sexuel
26
b. Prévalence des rapports sexuels et caractéristiques associées chez les lycéens
i. Description de la population
Sur les 430 élèves interrogés, seuls 10 élèves (2,32%) n’ont pas répondu à la question « avez- vous déjà eu des rapports sexuels ? ». L’analyse porte donc sur 420 réponses à cette
question.
La prévalence globale d’avoir déjà eu un rapport sexuel dans cette étude est de 37,21%, avec 27,43% pour les filles et 44,09% pour les garçons (tableau 1); avec une différence
significative entre les 2 groupes (p=0,001). Cette prévalence est plus importante chez les élèves de plus de 16 ans (41,94%) que chez les élèves de moins de 16 ans (19,1%) et ce également avec une différence significative (p<0,001).
Concernant le type de lycée, 26,22% des élèves de lycées généraux et 49,27% des élèves de lycées professionnels ont déjà eu des rapports sexuels (p<0,001). En Seine-Saint-Denis 28,28% des lycéens interrogés ont déjà eu des rapports sexuels contre 44,83% en Seine-et- Marne (p<0,001).
Dans cette étude, 80% des élèves de terminale ont déjà eu des rapports sexuels, contre 52,17% des élèves de 1ère, 35,18% des élèves de 2nde et 30% des élèves de 3ème ; avec une différence significative entre les groupes (p=0,045).
27
ii. Caractéristiques associées
Il ressort de l’analyse univariée que les variables associées à un risque plus élevé d’avoir déjà eu des rapports sexuels sont : le sexe, puisque les garçons ont 2 fois plus souvent déjà eu des rapports sexuels que les filles OR=2,07 [1,36-3,15] (tableau 2) ; l’âge, avec un risque 3 fois plus élevé chez les élèves de plus de 16 ans OR= 3,09 [1,74-5,59] ; le type d’études suivies (les élèves de lycées professionnels ont 2,7 fois plus de risque d’avoir déjà eu des rapports sexuels que ceux de lycées généraux OR=2,69 [1,79-4,04]) ; le département du lycée, avec un risque 2 fois plus élevé en Seine-et-Marne OR= 2,10 [1,40-3,22] ; le niveau scolaire avec un risque 7 fois plus élevé en terminal et 2 fois plus élevé en 1ère qu’en classe de 2nde (respectivement OR= 7,11 [0,78-64,37] et OR= 2,03 [1,08-3,79]) ; l’origine des informations sur la contraception et les IST puisque les lycéens informés par la famille en dehors des parents (OR= 1,89 [1,02-3,48]) ou par des amis (OR = 1,68 [1,09-2,57]) ont plus de risque d’avoir déjà eu des rapports sexuels ; la connaissance d’un planning familial, avec un risque 2 fois plus important pour les lycéens qui en connaissent un OR = 1,99 [1,3-3,02] ; et la connaissance de la contraception d’urgence (les élèves qui connaissent la contraception d’urgence ont 1,6 fois plus de risque d’avoir déjà eu des rapports sexuels OR = 1,66 [1,06- 2,58].
Nous avons également testé d’autres variables telles que le besoin d’avoir l’accord des parents pour obtenir une contraception, la connaissance du Pass’ Santé Contraception.
Aucune d’entre elles n’est apparue significativement associée au fait d’avoir déjà eu des rapports sexuels.
Après analyse multivariée les variables telles que le sexe, l’âge, le type de lycée, la connaissance d’un planning familial et de la contraception d’urgence restent associées au
fait d’avoir déjà eu des rapports sexuels.
