DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE : MEDECINE GENERALE

UNIVERSITE RENE DESCARTES

(PARIS V)

FACULTE DE MEDECINE RENE DESCARTES

ANNEE 2009 THESE N°2009---

PO UR LE

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : MEDECINE GENERALE PAR

M. MOUDDEN Noamane

Né le 19 Juillet 1981 à Orsay __________

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 14/05/2009

TITRE : FAUT-IL ENVISAGER UN TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA FATIGUE?

DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur GOURARIER

PRESIDENT DE THESE : Madame le Professeur LE JEUNNE

REMERCIEMENTS

A Mesdames et Messieurs les membres du jury.

Madame le Professeur Claire LE JEUNNE, je vous remercie de l‟honneur que vous me faites en acceptant de présider ce jury. Veuillez accepter l‟expression de mon plus profond respect.

Madame le Professeur Patricia THOREUX, je vous remercie pour la grande joie que vous me faites d‟être membre du jury.

Monsieur le Docteur Jean LAFORTUNE, je vous remercie de l‟intérêt que vous portez à ce travail en acceptant de le juger.

Madame le Docteur Marie-José PRUNIERES-THEVENOT, je vous remercie d‟avoir accepté de siéger dans ce jury.

A Monsieur le Docteur Laurent GOURARIER pour m‟avoir proposé le sujet de cette étude, pour votre soutien, vos conseils et vos encouragements.

A Monsieur le Docteur Pierre LEVY pour votre aide sur les calculs statistiques et pour vos encouragements.

Aux Docteurs Abdelhamid et Hélène MOUDDEN, mes parents, pour bien des choses et votre relecture.

A Monsieur Alexandre ZALIEWSKI et Mademoiselle Adeline SEGOND pour votre aide dans le questionnaire.

A Nicolas GRIECO, pour infiniment plus que ton aide informatique, et à Guillaume SARASA.

A mes frères Yassir et Elias et ma sœur Nazik.

A Anaïs BRIAND, un vrai trésor.

SERMENT

En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l‟effigie d‟Hippocrate, je promets et je jure d‟être fidèle aux lois de l‟honneur et de la probité dans l‟Exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l‟indigent et n‟exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l‟intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s‟y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l‟instruction que j‟ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m‟accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses !

Que je sois couvert d‟opprobre et méprisé de mes confrères si j‟y manque.

SOMMAIRE

Quelques définitions de la fatigue ……….p.1 0

1. Introduction ………..p.12

2. Matériel et méthode ……….p.15

La fatigue, un signe inquiétant ………...p.20

3. Résultats de l’enquête d’opinion ………...p.21

3.1. L‟échantillon . ……...………...…….………...…p.21

3.2. Résultats des questions n°13 et n°30 ……….………...…..…...p.24

3.3. Réponses aux questions principales ..………..…..….p.26

4. Résultats de la recherche bibliographique ^{………p.30}

4.1. Le coût énergétique ……….………...p.30 4.1.1. Le coût énergétique mécanique.………..……….p.30 4.1.2. Le coût énergétique cognitif ………..………..…p.31 4.1.3. Le coût énergétique central ; niveau d‟activation centrale……..………...p.31 4.1.4. Ergothérapie, mesures ergonomiques………...p.33

4.2. Fatigue et maladies cardiovasculaires ………...p.34 4.2.1. La baisse du débit cardiaque………..………..….p.34

4.2.2. Le réseau artério-veineux……….….………p.35

4.2.3. Le reconditionnement à l‟effort : les effets cardiovasculaires………..…....p.36

4.3. Fatigue et affections pulmonaires ………...………p.37 4.3.1. Distinguer entre fatigue et dyspnée….………..p.37 4.3.2. Fatigue des muscles respiratoires….……….p.38

4.3.3. Hypoxémie et fatigue……….………...…p.39

4.3.4. Conclusion……….….………...p.40

4.4. Fatigue musculaire ………..………p.40 4.4.1. Fatigue musculaire à l‟effort……….………..………..p.41 4.4.2. Asthénie per et post infectieuse..…….………..………...p.44

4.4.3. Myopathies………..………...p.45

4.4.4. Bénéfices de l‟exercice physique .………..………..p.45

4 .5 . Fatigue et affections neuromusculaires ………p.4 6

4.5.1. La sclérose latérale amyotrophique : atteinte du motoneurone central…….p.46 4.5.2. Le syndrome post poliomyélitique (SPP)……….p.46 4.5.3. Les neuropathies périphériques dysimmunes………...p.47 4.5.4. La neuropathie sensitivomotrice de Charcot-Marie-Tooth (CMT)………..p.47 4.5.5. Les maladies de la jonction neuromusculaire………...p.47 4.5.6. La sclérose en plaques (SEP)………..………..p.48

4.6. Les fatigues psychique, psychologique et centrale ………p.49

4.6.1. La fatigue centrale……….…p.50

4.6.2. Théorie des neurotransmetteurs………....p.51 4.6.3. La fatigue mentale : modèle du traumatisme crânien………...p.52

4.6.4. Fatigue et sommeil….………...p.53

4.6.5. La dépression………p.54

4.6.6. La fatigue affective………...p.55

4.6.7. Approche neuropsychologique du sentiment de

fatigue…...………p.5 6

4.6.8. La fatigue psychosensorielle……….p.57

4.7. Fatigue et immunologie, endocrinologie, cancérologie ………p.58

4.7.1. Le rôle de la sérotonine……….p.58

4.7.2. L‟axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS)………..p.59 4.7.3. L‟axe hypothalamo-hypophyso-gonadien………p.60 4.7.4. Fatigue sympathique ou parasympathique………p.60

4.7.5. Cytokines et fatigue………..p.61

4.7.6. Hormone thyroïdienne ou hormone de croissance...……….p.62

4.8. Mesurer la fatigue ………...p.63

4.8.1. Méthodes biomécaniques………..p.63

4.8.2. Les questionnaires……….p.65

4.8.3. Évaluer l‟autonomie, la qualité de vie et les facteurs contributifs…………p.67

4.9. Traitements non spécifiques de la fatigue ………...p.68

4.9.1. Thérapeutique médicamenteuse………p.68

4.9.2. Thérapeutique non médicamenteuse……….p.71

4.9.3. Traitement des facteurs favorisants………....…..p.72

5. Discussion ………p.73

5.1. Qu‟est-ce qu‟une bonne ou une mauvaise fatigue ? ^..……p.76

5.1.1. Historique……….……….p.76

5.1.2. Relation entre fatigue normale, bonne fatigue et fatigue physique………..p.78 5.1.3. Relation entre fatigue psychique et mauvaise fatigue………...p.79 5.1.4. Quand la fatigue psychique fait l‟objet d‟une plainte.………..p.80 5.1.5. Quand la fatigue physique est recevable………...p.81 5.1.6. Le paradoxe de Sartre...…….………...….p82 5.1.7. La fatigue n‟est jamais neutre………...………p.82

5.2. Traiter la fatigue : approche biopsychosociale ……….p.84 5.2.1. La fatigue est plurifactorielle : Syndromes Overlappés..……….…….p.84 5.2.2. A quoi sert la fatigue ?...p.85 5.2.3. Le cercle vicieux de la fatigue…………...………..p.86 5.2.4. Il faut préciser le symptôme fatigue………..p.87 5.2.5. Justification du modèle de Damasio…………...……….……p.88 5.2.6. Existe-t-il une fatigue normale ou pathologique ?...p.89 5.2.7. Quel traitement symptomatique envisager pour la fatigue ?...p.90

5.3. Le problème de l‟automédication ………p.92 5.3.1. Historique du café, des amphétamines et autres stimulants …...…………..p.92 5.3.2. Automédication et paradoxe du dopage...……….p.95 5.3.3. Le risque pharmaceutique : exemple des compléments alimentaires……...p.97

5.3.4. Le rôle du médecin………p.98

5.3.5. Quelle est l‟attente des patients ?...p.100

5.4. Une réflexion éthique obligatoire ………..p.102 5.4.1. Nos conditions de vie se sont modifiées..………...p.102 5.4.2. La solitude dans notre organisation sociale….………...p.103 5.4.3. L‟invention de l‟individualité, la fatigue d‟être soi..………..p.104 5.4.4. Quelle place réserver à la fatigue ?.………p.107

5.4.5. Questions éthiques..………p.111

6. Conclusion ………p.115

BIBLIOGRAPHIE ……….p.120

ANNEXES ……….p.125

RESUME ……….p.136

« Car ce qui est en jeu, c‟est le poids, la pesanteur même de notre pouvoir être, et non pas notre pouvoir de faire ceci ou cela. N‟en pouvoir plus, c‟est encore une façon de pouvoir et de se rapporter à son propre pouvoir : c‟est de pouvoir qu‟on en peut plus.

N‟en pouvoir plus n‟est pas du tout identique à ne plus pouvoir. Celui qui ne pourrait plus

du tout en aurait fini aussi avec la fatigue, comme avec la souffrance. » (Jean-Louis

Chrétien, De la fatigue [26])

Quelques définitions de la fatigue

La définition retenue par la SSMG (société scientifique de médecine générale) est celle de Horn (2002) : « la fatigue est une plainte résultant d’un déséquilibre entre ce qui doit être accompli et ce qui peut l’être» [113]. C‟est sur cette définition que je vais développer ma thèse. Cette définition ne fait pas forcement l‟unanimité tant la fatigue est complexe.

La fatigue est un phénomène complexe et subjectif. Son origine est multifactorielle. C‟est une expérience intime, universelle et extrêmement fréquente qui est difficilement mesurable objectivement. La fatigue est « la conscience d‟une capacité diminuée pour une activité physique et/ou mentale due à un déséquilibre dans la disponibilité, l‟utilisation, ou la restauration des ressources physiologiques ou psychologiques requises pour exécuter l‟activité » [4]. La fatigue dite « normale » a un rôle protecteur, permettant d‟éviter les conséquences néfastes d‟un effort excessif : chute de la force musculaire, incoordination motrice, augmentation du nombre d‟erreurs...

Le caractère ubiquitaire de la fatigue lui donne immanquablement une dimension sociale. La fatigue peut être vécue comme une « bonne » ou une « mauvaise » fatigue.

La « bonne » fatigue est « saine » et « naturelle ». Elle est plus que « normale » car elle chasse la « mauvaise » fatigue. Elle peut être vue comme une récompense suite à un effort qui coûte mais qui est productif. La notion de « stress » occupe une grande place dans l‟étiologie de la « mauvaise » fatigue [76].

Elle est également non spécifique. En effet, elle survient dans de nombreuses pathologies: infectieuse, toxique, cancéreuse, inflammatoire, pathologies endocriniennes et métaboliques, pathologies du sommeil, dépression, pathologies neurologiques. Dans de nombreux cas, il existe une association de facteurs étiologiques. On distinguera la fatigue primaire (en rapport direct avec la cause) et la fatigue secondaire (liée à des facteurs aggravants).

L‟existence de différents synonymes usuels : manque d‟énergie ou de motivation,

faiblesse, fatigabilité, envie de dormir, lassitude, ennui, anhédonie, aboulie,

épuisement… illustre chacune de ses nombreuses facettes. La fatigue s‟accompagne

d‟irritabilité, d‟impatience, de maladresse…

Ce phénomène psychophysiologique peut être aigu (défini comme l‟apparition ou l‟aggravation de la fatigue depuis six semaines ou moins) ou chronique (présente plus de 50 % du temps, pendant plus de six mois). La fatigue aiguë peut être vue comme l’augmentation du coût neuromusculaire, métabolique ou psychologique, nécessaire à la réalisation d‟une tâche et/ou l‟impossibilité de réaliser cette tâche. Elle apparaît lorsqu‟il existe une inadéquation entre la réserve énergétique et le coût énergétique nécessaire à la réalisation d‟un objectif donné.

La fatigue nerveuse implique toutes les étapes situées en amont de la jonction neuromusculaire. La fatigue centrale concerne parfois tous les phénomènes anatomiquement au dessus du bulbe, plus souvent elle englobe la moelle épinière. Des afférences périphériques interfèrent communément avec les mécanismes supra spinaux.

La fatigue périphérique fait quant à elle référence à l‟altération potentielle de la propagation neuromusculaire, du couplage excitation-contraction, de la disponibilité en substrats ou du flux sanguin ainsi qu‟aux modifications possibles du milieu intracellulaire et de l‟appareil contractile.

L‟installation de la fatigue aiguë est donc complexe et souvent multiple. Il est admis que son amplitude et ses origines sont spécifiques à l’exercice réalisé. Si aucun des sites n‟est en général responsable seul des pertes de force, leur implication relative dépend du type même de fatigue.

La fatigue peut dégénérer en épuisement chronique qui constitue l‟état ultime dans lequel les sensations de fatigue peuvent persister plusieurs semaines malgré le repos de l‟individu en question.

La fatigue psychologique peut se traduire par une réduction de la motivation, de l‟enthousiasme, ou par de l’ennui qui se produit dans les situations telles que l‟effort, une activité mentale prolongée, l‟inquiétude ou la dépression chronique.

La caractéristique de la fatigue pathologique est d‟être d’emblée, même sans

effort, manifeste, excessive et de ne pas disparaître après le repos. Elle déséquilibre de

façon durable l‟organisme, le privant de récupération. Elle a des conséquences sur la vie

quotidienne.

1. Introduction

Pour toute personne en bonne santé, la sensation de fatigue s‟accompagne d‟une envie irrésistible de se reposer. Cette réaction est probablement une précaution devant l‟excès d‟exercice pouvant provoquer des dommages physiques ou psychologiques, ou peut-être le moment de réparer et compenser ces mêmes dommages. Quand cette fatigue, expérimentée par la plupart des personnes, s‟accompagne en effet d‟un repos réparateur et quand elle se dissipe avec l‟arrivée d‟une énergie nouvelle, elle est considérée comme normale. Le problème se pose quand la fatigue arrive disproportionnée par rapport au travail fourni, quand elle ne cède pas avec le repos, et quand accompagnant l‟individu toute la journée, elle interfère avec ses activités.

Ce symptôme tient une place particulière dans la médecine moderne. C‟est une expérience intime, universelle et extrêmement fréquente qui est difficilement mesurable objectivement. Il est également non spécifique. La ressemblance avec la « douleur » est frappante. La douleur qui annonce comme une alarme la maladie, initie le raisonnement médical, il faut comprendre pour guérir ce qui fait mal. Mais le traitement symptomatique avec l‟utilisation en particulier de la morphine n‟a été l‟objet de long débats, que très tardivement. En 1847, à l‟occasion d‟une séance de l‟Académie des sciences, Magendie déclare : « Que les gens souffrent plus ou moins, en quoi cela peut-il intéresser l‟Académie des sciences ? » [46] Ceci semble actuellement inexplicable, à tel point qu‟il nous est tous arrivé de considérer nos anciennes pratiques comme inacceptables. Le traitement de la douleur aussi bien aiguë que chronique est aujourd‟hui acquis.

L‟analogie avec la fatigue est-elle possible ? C‟est notre première hypothèse. Ne faut-il

pas initier le débat au plus tôt ?

La question de la fatigue bénéficie d‟un intérêt croissant. Les publications scientifiques ont abondé en 2006 puis 2007, bien plus encore en 2008. Les points de départ de ces réflexions sont variés et sans aucun doute secondaires à une demande des patients. Il n‟y a pas pour le moment de consensus sur la définition de la fatigue ce qui complique terriblement la discussion entre spécialités, acteurs de santé et chercheurs. Elle a été particulièrement étudiée en médecine du travail afin d‟élaborer le code du travail.

Elle fait l‟objet d‟une recherche approfondie en médecine du sport depuis de nombreuses années. Elle est une étape indispensable à franchir pour les patients de rééducation. Elle accompagne inexorablement le malade atteint de sclérose en plaques ou de polyarthrite rhumatoïde. Elle devient la principale plainte des patients de cancérologie. Il existe bien quelques traitements contre la fatigue, mais les études évaluant ces traitements sont rares : les traitements les plus prometteurs sont avant tout des psychotropes. Il est certain que l‟approche du problème à travers plusieurs modèles enrichit la compréhension du phénomène « fatigue », mais il n‟existe pas ou très peu de coordination pour ce sujet. Il est possible aussi que sous le terme « fatigue » se cachent en réalité des phénomènes tout à fait distincts.

En médecine générale la fatigue est un motif de consultation dans 1.3 %

des cas (soit 65000 consultations par jour en France [63]) et est présente chez 41% des

patients [12], et ce chiffre risque d‟augmenter en raison de la chronicisation de

nombreuses affections. En pédiatrie, le motif de fatigue représente entre 10 et 25% des

consultations [11]. Le généraliste se sent actuellement trop souvent démuni alors que

cette consultation relève entièrement du rôle du médecin traitant [87]. Etant en première

ligne, il est de son devoir de savoir réagir devant une telle plainte. Cette mission est

d‟autant plus difficile que la question de la fatigue soulève le problème du coût pour la

collectivité, un problème majeur d‟éthique et de société, le problème de l‟automédication,

de la drogue et du dopage. Où s‟arrête la fatigue normale, où commence la fatigue

pathologique ? « Commander à la maladie c‟est en connaître les rapports avec l‟état

normal que l‟homme vivant -et aimant la vie- souhaite de restaurer » [18].

En premier lieu je souhaite faire le point sur la demande du patient. A l‟aide d‟un questionnaire, je vais essayer de mieux comprendre l‟attente des malades face à la fatigue. L‟objectif premier est d‟évaluer la position des sujets interrogés vis-à-vis d‟un éventuel traitement symptomatique de la fatigue dont nous faisons l‟hypothèse qu‟il sera psychotrope (deuxième hypothèse).

Il s‟agit ensuite de faire une revue des discussions médicales sur la fatigue, afin de

faire ressortir les principales facettes du phénomène, notamment sur le plan

physiologique et physiopathologique. La discussion a pour objectif de confronter les

résultats de l‟enquête aux résultats de la recherche médicale sur la « fatigue », et aux

réflexions éthiques et sociologiques. Un traitement symptomatique de la fatigue doit-il

être envisagé ?

2. Matériel et méthode

1. Enquête d‟opinion

Le premier objectif est l‟étude des représentations de la fatigue par les patients (malades ou non), de leurs attentes, et de leurs positions face au traitement symptomatique et plus particulièrement psychotrope. Un questionnaire a été élaboré avec l‟aide du Docteur Gourarier (psychiatre) et après discussion avec Mlle Segond (en DEA de sociologie à l‟université Paris VI ) et M. Zalewski (journaliste au journal METRO). Je me suis référé aux guidelines for the design of on-line questionnaires du NRC (national research council canada) [77]. Nous avons également suivi les recommandations trouvées sur le site Internet de l‟Ipsos [111], sur le réseau animafac (réunion d‟associations) [112].

Nous nous sommes reportés au cours de méthodologie de l‟enquête du D.E.A d‟éthique médicale de la faculté de médecine Necker-Enfants-Malades (Paris V) [37]. Nous effectuons donc une étude descriptive grâce à une enquête transversale par sondage.

L‟objectif de l‟enquête est de répondre aux questions suivantes :

-Quelle est la limite du normal et du pathologique pour les sondés ? Autrement dit, quand la fatigue devient-elle une plainte médicale, Y a-t-il une bonne et une mauvaise fatigue ?

-Existe-t-il une ressemblance avec la douleur ? Faut-il traiter la fatigue avec un traitement symptomatique ? Dans quelles circonstances ?

-Quelle est la représentation du risque ? Ont-ils une expérience du traitement

psychotrope ? Y a-t-il un risque de dopage ? Peut-il y avoir une perte de liberté ?

Le questionnaire vise la population générale française sans aucun critère d‟inclusion. Il n‟y a pas eu de contrôle sur la nationalité ni sur la domiciliation, nous avons considéré que le questionnaire en français a limité l‟échantillonnage aux francophones. Les sondés sont recrutés via le réseau Internet auprès de forums de discussion et de proche en proche, sur la base du volontariat : du 1

novembre 2007 au 30 juin 2008. Nous avons privilégié l‟enquête en ligne pour différentes raisons. D‟abord pour l‟accessibilité, la facilité d‟utilisation, le bon respect de l‟anonymat et du volontariat. Le programme utilisé présente les questions conformément aux recommandations. Il permet également une acquisition et une gestion plus facile d‟une base de données de qualité.

Afin de palier le biais de recrutement nous avons également proposé le questionnaire en salle d‟attente d‟un cabinet de médecine générale pendant 2mois (mai-juin 2008) toujours sur le volontariat, sans entretien ni explication.

Le questionnaire comprend 30 questions. Il est présenté par quelques lignes volontairement réductrices afin d‟attirer l‟attention de l‟enquêté, et d‟attiser sa curiosité.

Les premières questions ont pour objectif de confirmer le sujet et de situer le patient face au symptôme "fatigue". La question 13 est une question ouverte pour que la personne interrogée puisse s‟exprimer sur la fatigue normale et pathologique. Les questions ont été ordonnées d‟abord pour sensibiliser le lecteur sur la question du traitement psychotrope, sur le traitement de la douleur, sur la notion de traitement symptomatique et au final pour recueillir son opinion sur le traitement symptomatique de la fatigue. La dernière question est ouverte à tout commentaire, avant les remerciements.

Il a été très difficile de réduire le fossé entre les termes médicaux et le langage courant.

Pour interpréter les résultats il est plus facile de faire correspondre les termes du langage

courant à des concepts médicaux. Sachant cela, le risque est important de modeler déjà

dans la question la représentation qu‟a le patient de la « fatigue » et du « traitement

symptomatique ».

Ceci est d‟autant plus important à appréhender, que nous avons imposé la ressemblance avec la douleur dans notre hypothèse de départ. Nous avons jugé judicieux de poser la question du traitement symptomatique de la fatigue de plusieurs manières différentes, afin de laisser la liberté d‟incohérence à la personne interrogée. Nous avons estimé nécessaire de poser la question sur l‟analogie avec la douleur très rapidement afin que la personne exprime plus spontanément son désaccord.

Nous avons veillé à ce que les questions posées n‟induisent a priori pas de bonne ni de mauvaise réponse, de telle sorte que la personne sondée ne se sente pas testée. Il n‟y a pas à craindre de réponse de mise en valeur. Il n‟y a pas de question indiscrète faisant redouter une réticence à répondre.

Il y a 28 questions à choix multiples et 2 questions ouvertes. La qualité et la quantité des réponses à ces 2 questions reflèteront le sérieux et la motivation des sondés. 26 questions sont à réponse obligatoire, les 2 questions ouvertes ne le sont pas. Pour les questions à choix multiples les réponses sont variablement en nombre pair ou impair, afin de ne pas concentrer les réponses au centre (ne sait pas, peut-être, moyen…). Le questionnaire est bien sur anonyme. La personne interrogée est libre de quitter l‟enquête à tout moment. Si le questionnaire n‟est pas mené jusqu‟au bout, les réponses ne seront pas enregistrées. Le temps pour répondre à l‟enquête est mesuré, il n‟y a pas de durée limite.

Avant sont lancement le questionnaire a été présenté à 6 personnes non initiées afin de recueillir leurs impressions.

Noter que la question 7 a été ajoutée au questionnaire vers la 200

réponse. Nous avons perçu l‟importance de cette représentation que secondairement.

Les statistiques ont été effectuées avec l‟aide de Dr. Lévy (hôpital Ambroise Paré) et de

programmes informatiques standards. Une analyse multi-variée, permettrait de distinguer

les facteurs concomitants à la réponse positive ou négative aux questions principales et

ainsi de contourner le biais de recrutement (Q20, Q21, Q26, Q27) : faut-il traiter la

fatigue comme la douleur ? Cette analyse en précision est coûteuse en temps, une

première approche globale est suffisante pour notre argumentation.

2. Recherche bibliographique

Une recherche sur PubMed a été réalisée entre septembre 2006 et mai 2008 avec les mots clés : fatigue, asthenia, asthénie, scale, échelle dans un premier temps ; puis en association avec polyarthrite, sclérose en plaques, parkinson, treatment, cancer, sleepiness, sleep, physiopathology, méthylphénidate, amphétamines, hypoxemia, muscle… La nécessité d‟examiner les hypothèses physiopathologiques de la fatigue dans différentes spécialités médicales, fait que nous avons privilégié les revues d‟articles, et les articles traitant surtout de la fatigue ressentie par les patients (subjective). La fatigue objective, souvent mesurée par la force musculaire ou autre méthodes biomécaniques, est largement représentée dans la littérature. Les articles très spécialisés, rapportant des expériences très précises, dont les résultats ne sont encore que ponctuels n‟ont pas été lus dans le détail et seront brièvement exposés. Une sélection d‟articles référencés a également été analysée.

Nous avons consulté l‟annuaire des thèses de la Bibliothèque Inter-Universitaire de Médecine.

Une recherche par amazone.fr a été plus fructueuse qu‟en bibliothèque où le mot clef « fatigue » fait majoritairement référence à des articles de physique des matériaux ou au syndrome de fatigue chronique (SFC).

Au total il est difficile de dire combien d‟articles traitent exactement du traitement symptomatique de la fatigue. Les revues d‟articles sur la fatigue son rares. Mais les publications sur la physiopathologie de la fatigue sont de plus en plus nombreuses car l‟intérêt pour le vécu des patients sur le plan de la fatigue et en terme de qualité de vie est en forte croissance. Les essais sur les traitements symptomatiques de la fatigue sont très rares, ou bien rapportent un effet positif du traitement étiologique sur la fatigue.

En médecine générale seulement 4 thèses soutenues à Paris et à Toulouse ont été retenues sur le sujet.

Il existe étonnamment très peu d‟ouvrage de vulgarisation sur la fatigue. Le sujet est

certainement traité en partie dans les ouvrages sur le « bien être » qui foisonnent en

librairie.

Dans les écrits de la littérature française ou étrangère seuls 2 essais philosophiques [26, 62] ont retenu mon attention. Il est clair qu‟une étude approfondie de l‟ensemble de ces textes permettrait certainement une analyse fine du ressenti parfois très intime de la fatigue, ainsi que l‟évolution de ses représentations en fonction du niveau social, et dans le temps. Il existe de nombreux travaux de sociologie, sur la fatigue et le travail, le dopage, et les addictions, dont je me suis amplement inspiré pour la discussion [44, 46, 70, 75, 76...].

L‟objectif de la recherche bibliographique a été d‟abord de faire le point sur la physiopathologie de la fatigue. Par quels phénomènes sommes nous fatigués ? La distinction avec une description des étiologies n‟est pas évidente quand on sait que la fatigue est polyfactorielle. Nous nous efforcerons de présenter les résultats en restant le plus près possible du symptôme et du ressenti tout en analysant les différents modèles que nous fournissent les pathologies. Il n‟y aura donc pas de liste exhaustive des étiologies de la fatigue ni de démarche diagnostique devant le symptôme. Nous présenterons les modèles organe par organe pour plus de simplicité, mais il est évident qu‟il risque d‟y avoir des recoupements, des répétitions, et des inclassables.

Cette étude de la littérature médicale est nécessaire pour mieux comprendre la genèse de la fatigue, et de son caractère pathologique. La compréhension du pathologique passe forcément par une définition de la norme suivant les recommandations de Comte [18]. La physiologie est un moyen inévitable. Mais la probabilité d‟établir une continuité entre la fatigue normale et pathologique est très grande, et risque de compliquer la présentation.

Sachant cela, nous exposerons sans a priori, indifféremment les modèles de fatigue normale ou pathologique.

Enfin il s‟agit de justifier aussi la seconde hypothèse : un traitement symptomatique de la

fatigue est un psychotrope. Pour cela je vais essayer d‟intégrer les traitements

actuellement proposés dans notre analyse de la physiologie.

La fatigue, un symptôme inquiétant

Aux Pays-Bas, Feyen (1994) situe la fatigue à la sixième place dans la liste des plaintes en médecine générale, même si le patient ne consulte pas nécessairement son médecin pour ce symptôme. La fatigue se trouve à la 8e place des motifs de consultation au Canada (Cathébras 1992) [113].

Aux Etats Unis elle est la septième cause de consultation (National ambulatory medical care survey). Elle représenterait en tant que symptôme isolé 1 à 3 % des motifs de consultations médicales.

Ses caractéristiques épidémiologiques sont peu connues en France. Des données sont présentées sur la prévalence de la fatigue dans un échantillon de 3 784 patients consultant 367 médecins généralistes à travers la France (R. FUHRER 1994). Si 41,2% des patients ont déclaré avoir ressenti au moins un des symptômes de fatigue, on trouve seulement 7,6% qui se sont présentés à leur médecin avec des plaintes de fatigue. Les femmes s'en plaignent plus souvent, mais elles ne consultent pas plus souvent pour cette raison. Pour les hommes, l'âge a une très forte association avec la fatigue comme motif de consultation et comme diagnostic

Dans d‟autres études citées dans la recommandation belge, la prévalence varie entre 6,9 et 30%, généralement aux alentours de 20 %. [113]

P. Cathebras observe dans une consultation de médecine générale hospitalière à Montréal une prévalence de la fatigue de 13,6 %, la fatigue étant le motif de consultation prédominant dans 6,7 % des cas.

Malgré les progrès techniques constants de la médecine, une cause pour la fatigue ne serait mise en évidence que dans 50 % des cas (Feyen 1994). Il est aussi important de noter que seulement 1% de la population souffrant de fatigue significative s‟inscrit dans la définition du SFC (0,2 % de la population générale).

D. W. Bates (Brighan and women‟s hosp. Boston) observe que sur une cohorte de 995 patients se présentant à une consultation hospitalière de médecine générale, 27 % se plaignent d‟une fatigue inhabituelle interférant avec leur mode de vie. Apres l‟examen du malade et des éléments de son dossier 85 soit 8,5 % ont une fatigue apparemment

inexpliquée.

Les performances du patient fatigue sont diminuées, ses arrêts de travail sont plus fréquents et plus longs, sa consommation de médicaments est augmentée. D‟une façon ou d‟une autre, cela se répercute sur l‟entourage et le fonctionnement psychosocial du patient. Les patients fatigués font deux à trois fois plus appel à des soins médicaux ambulatoires, reçoivent deux fois plus de prescriptions médicales et sont hospitalisés deux fois plus souvent [113].

La littérature nous confirme, avec de nombreux exemples, que la fatigue est un mal

incontournable de la médecine du XXIe siècle, toutes spécialités confondues.

3. Résultats de l’enquête d’opinion

3.1. L‟échantillon

Nous avons pu réunir 382 réponses : 293 réponses par Internet et 89 par questionnaire papier dans le cabinet de médecine générale, 173 hommes et 209 femmes.

Toutes les tranches d‟age sont représentées, mais la moitié des réponses correspond aux 25-40 ans. 97% ont entre 18 et 70 ans.

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

age sexe

f emmes n=209, 55%

hommes n=173, 45%

n=

Sur les 33 catégories professionnelles proposées seulement 4 ne sont pas représentées : artisans, religieux, ouvriers agricoles et retraités anciens agriculteurs. (Voir Annexe III)

Nous avons obtenu 135 et 191 réponses aux questions ouvertes n°13 et n°30, alors que la réponse n‟était pas obligatoire. Ceci montre l‟intérêt qu‟ont eu les personnes interrogées pour le sujet. Nous avons reçu plusieurs commentaires, par mail et à l‟oral dans le cabinet : tous ont trouvé le sujet très intéressant et se sont sentis concernés par le problème mais avouent ne pas s‟être posés la question auparavant.

88% de réponses positives à la question n°1 : « je ne sais pas ce qui m‟arrive, mais je suis fatigué ». Les réponses aux questions ouvertes sont à de rares exceptions près toutes sérieuses.

Il faut noter que les questionnaires papier ont tous été bien remplis, avec peu de résultats incomplets.

Il n‟existe pas de lien de corrélation entre les réponses aux questions 6, 8 et 9.

Les réponses aux questions principales ne semblent pas modifiées en fonction de la réponse à l‟une de ces 3 questions.

Les sportifs non plus, n‟ont pas de réponses différentes à celles des non sportifs. (42,41%

de sportifs.)

Les résultats sont similaires en fonction de mode de réponse (en cabinet ou par Internet).

35 % des personnes interrogées ont déjà consulté pour fatigue.

0 50 100 150 200 250 300

Av ez v ous deja consulte pour une f atigue inexpliquee?

Pensez-v ous qu'il suf f it d'une bonne nuit de sommeil reparateur pour corriger la

f atigue?

Av ez-v ous ou un proche a-t-il ete attteint d'une maladie grav e?

Non Oui

Q6 Q8 Q9

n=

Le temps moyen de réponse sur Internet a été de 9minutes, conformément aux recommandations, afin de ne pas lasser la personne interrogée.

Quelques personnes ont eu peur de « mal » répondre.

3 personnes ont eu l‟impression que la manière dont les questions étaient posées et surtout le choix des réponses, orientait leur décision, en particulier pour la question n°29.

Quelques personnes ont été très logiquement perturbées par le terme „céphalées‟.

Le programme informatique n‟a pas fonctionné comme souhaité pour la question n°24, puisqu‟il a fallu donner une réponse même en répondant non à la question n°23.

Il y a eu une confusion dans les questions n°28 et n°29, les personnes ne devaient répondre qu‟à une seule des deux, mais la consigne n‟a pas toujours été respectée. Il y a donc respectivement 319 et 302 réponses : nous proposons un résultat simplement en additionnant les réponses.

-Pensez vous qu‟une bonne gestion des traitements est possible, avec un minimum d‟effets secondaires, en respectant l‟attente du patient? Ou craignez-vous de mauvais diagnostics et de graves effets secondaires?

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

oui tout à fait, je pense que c'est possible.

plutot positif

c'est à craindre, mais il faut poursuivre les recherches plutot inquiet

tout ceci me semble extravagant et irrealisable c'est scandaleux, nous irions droit dans le mur

sans avis

n=

3.2. Résultats des questions n°13 et n°30

Une des questions secondaires était à propos de la limite de la fatigue normale et de la fatigue pathologique.

-Pour de nombreuses personnes, la fatigue normale cède avec le repos et après une bonne nuit de sommeil. Elle est due « aux excès en tout genre ».

Elle est normale « quand le moral est bon », qu‟il n‟y a pas de dépression et « qu‟on peut prendre sur soi. Il est admis qu‟elle est dépendante de la « volonté ». On peut lire parfois qu‟elle est subjective, et sans cause médicale ou bien claire retrouvée…

55,7% acceptent le critère du repos pour juger la fatigue pathologique (question n°11). En lisant les réponses à la question n°13 des personnes qui ont dit non, on s‟aperçoit que la question a été peut-être mal comprise. Le critère du repos est assez largement accepté, mais pas de manière unanime.

-La fatigue pathologique est automatiquement considérée comme l‟inverse.

Elle résiste au sommeil et au repos, elle se prolonge dans le temps, « touche la totalité du corps ». Elle « commence dès le matin » ou au moindre effort. Elle est « constante et invariable », quelque soit l‟instant ou le lieu. Un argument fort est la persistance de la fatigue en vacances.

Certains insistent sur le fait qu‟elle empêche l‟action, coupe l‟envie, et induit la déprime.

Si la fatigue normale est à cause de l‟excès d‟activité, la fatigue pathologique est la conséquence d‟une carence d‟apports. Elle est « indépendante de la volonté ».

0 10 20 30 40 50 60

O n a l' ha bit ude de dis t ingue r la f a t igue pa t ho lo gique de la f a t igue no rm a le , s ur le c rit e re de

la re c upe ra t io n pa r le re po s . E s t - c e un bo n c rit e re ?

O n a im e dis t ingue r la f a t igue phys ique de la f a t igue ps yc ho lo gique . E s t - c e un m e ille ur c rit e re de de f init io n du

no rm a l e t du pa t ho lo gique ?

oui

non, c'est un continuum

non, il doit exister un m eilleur critere

Q11 Q12

%

-On retrouve souvent la remarque que « seul le patient peut savoir si ce qu‟il ressent est normal ou pathologique », que la fatigue devient pathologique « quand elle est considérée comme un handicap ». Très rares sont les personnes qui considèrent l‟aspect social, et la bonne adaptation à l‟environnement comme un critère.

Quelques personnes évoquent l‟aspect exogène de la fatigue normale et l‟aspect endogène du pathologique.

-La question n°12 obtient 37,4% de réponses positives. Faire la distinction entre normal et pathologique avec les dimensions physique et psychologique prête à confusions. 22%

pensent qu‟il existe un passage progressif vers le pathologique, mais ne rejettent pas le critère.

-La question n°7 a été ajoutée au cours de l‟enquête : 90,8% des personnes pensent qu‟il existe une bonne et une mauvaise fatigue.

La dernière question (n°30) avait pour objectif de laisser les personnes s‟exprimer sur le risque social que représente l‟arrivée d‟un traitement symptomatique contre la fatigue, avec une pointe d‟humour.

-une vingtaine de personnes n‟a pas compris la question, et a répondu d‟un point d‟interrogation, mais ceux-ci ne sont pas comptabilisés dans les réponses.

-La très grande majorité des personnes refuse de confondre fatigue et paresse. Pour eux la question ne se pose pas, le paresseux n‟est pas fatigué et n‟est donc pas candidat au traitement. « La fatigue n‟a rien à voir avec la paresse. » Ils appellent au respect de la paresse, ils réagissent fortement car la paresse n‟est pas une maladie, et certains parlent même d‟« art de vivre » ou simplement de « nature humaine ». Car « la vie n‟est pas le tour de France, ce n‟est pas une performance ! »

La paresse est très facilement mise en opposition avec la « motivation personnelle».

-Certains pensent que les paresseux resteront des paresseux, résistants et accrochés à leur

« philosophie », d‟autres imaginent bien « qu‟ils n‟auront plus d‟excuses ». « Tant que les traitements ne seront pas obligatoires, ils garderont leur paresse en toute liberté. » -Seulement une dizaine de personnes sentent qu‟ils seront « en menace d‟extinction »,

« les chefs moins fatigués, les harcèleront pour qu‟ils se mettent à bosser ! », « ils seront

exclus de la société », « ils seront stigmatisés ».

3.3. Réponses aux questions principales

Quelle est la représentation du risque et quelle est l‟expérience des psychotropes ? A la question n°15, sur l‟efficacité d‟un traitement médicamenteux contre la dépression, seulement 27% des personnes interrogées ont répondu oui, 47% pensent que non et 26%

sont sans avis.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Pensez-v ous qu'il est ou sera possible de traiter la depression

av ec un medicament?

Sav iez-v ous que l'heroine et la morphine sont deux substances

de la meme f amille?

Sav iez-v ous qu'il existe un risque important d'accoutumance et de dependance aux somnif eres, et

qu'ils peuv ent prov oquer de grav es accidents chez les

personnes agees?

Pensez-v ous que le traitement de la f atigue peut ressembler au

dopage sportif ?

Si v ous dev iez consulter un medecin pour f atigue inhabituelle et qu'il repondait : "je

ne v ois rien de grav e essay ez de v ous reposer, je v ous rev ois

dans 2 semaines." Seriez-v ous satisf ait?

Oui Non Sans avis

Q15

Q16

Q22

Q23 Q25

%

16,27% (n=62) ont bénéficié d‟un traitement par la morphine et seulement 2 personnes l‟ont refusé. 80% l‟accepteraient si on leur proposait. 85% des personnes qui savent que la morphine et l’héroïne sont de la même famille, acceptent ou accepteraient la prise de morphine.

Pour 92,9% (n=354), le traitement de la douleur est bien entendu un progrès.

93,2% savent que les somnifères peuvent provoquer de graves accidents et exposent aux risques de dépendance et d’accoutumance.

Enfin 49% des personnes interrogées pensent que le traitement de la fatigue peut ressembler au dopage sportif. Cela ne modifie en rien leurs réponses aux principales questions.

195 personnes (51%) pensent qu’on peut craindre des abus, des addictions et de graves effets secondaires mais qu’il faut poursuivre la recherche pour le traitement symptomatique de la fatigue. 265 personnes (69,5%) pensent qu‟une bonne gestion de tels traitements serait possible. Seulement 24 personnes ont exprimé leur désaccord sur l‟éventualité d‟un traitement symptomatique et 37 leurs inquiétudes.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Le t ra it e m e nt de la do ule ur e n ge ne ra l e s t - il un pro gre s ?

A c c e pt e rie z- v o us un t ra it e m e nt pa r

m o rphine ?

A c c e pt e z- v o us l' a na lo gie e nt re le

t ra it e m e nt de la do ule ur e t c e lui de la

f a t igue ?

A c t ue lle m e nt le s pa t e int s de c a nc e ro lo gie s e pla igne nt da v a nt a ge de la f a t igue . F a ut - il

s e ba t t re po ur s o ula ge r le ur f a t igue ?

oui non sans avis

Q14 Q18

Q19

Q27

%

Faut-il traiter la fatigue avec un traitement symptomatique ?

D’abord il faut observer que 29,92% des personnes acceptent au premier abord l’analogie entre la fatigue et la douleur. Ce résultat passe à 43,5% pour les personnes qui ont expérimenté la morphine.

Quand la question est orientée en parallèle avec la douleur et en insistant sur le traitement étiologique associé (questions n°20) les réponses sont à 48,5% pour le traitement symptomatique de la fatigue.

Q20

Q27

Q26 Q21

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Doit-on traiter la fatigue pathologique com m e on

traite la douleur d'une fracture? Il s'agit de soulager

la douleur avec un m edicam ent et d'en reparer

la cause.

Un traitem ent sym ptom atique a pour objectif de soulager un

sym ptom e sans se preoccuper de la cause. Il est

parfois utilise dans l'espoir d'une guerison spontanee.

Faut-il orienter la recherhce m edicale vers un traitem ent sym ptom atique de la fatigue?

Doit-on traiter la fatigue du lundi m atin com m e les cephalees du vendredi soir ou l'insom nie saisonniere?

Actuellem ent les patients de cancerologie se plaignent davantage de fatigue. Faut-il se battre pour soulager leur

fatigue?

o ui, e xa c t e m e nt v a gue m e nt o ui plut o t no n no n, pa s d' a c c o rd s a ns a v is

%

En revanche si le traitement symptomatique n‟est pas associé au traitement étiologique (question n°26), les réponses positives tombent à 27%. Les réponses aux questions n°20 et 26 sont tout à fait cohérentes, on voit sur le schéma ci-dessous un décalage des réponses vers le refus, mais presque un tiers des personnes n‟ont pas modifié leur réponse.

Les questions 20 et 26 avaient été formulées différemment dans le but de tromper la personne interrogée et de semer la confusion. Il est remarquable que d’une question à l’autre les personnes soient restées concentrées et n’ont pas brutalement inversé leur tendance, ou n’ont pas répondu de manière aléatoire.

Quand il s‟agit de traiter la fatigue des patients de cancérologie (question n°27), on obtient 94% de réponses positives. Et pour la fatigue du lundi matin (question n°21), il y a 21% de réponses positives.

x=Q26-20

Les réponses aux questions 26 et 20 ont été soustraites pour chaque personne puis le résultat dénombré sachant que

oui exactement est cotée 0 vaguement oui=1 plutôt non=2 non pas du tout = 3 sans avis=4

0 20 40 60 80 100 120

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

n=

4. Résultats de la recherche bibliographique

4.1. Le coût énergétique

4.1.1. Le coût énergétique mécanique

L‟insuffisance d‟apports énergétiques : depuis Aristote, nous sommes voués à la fatigue parce que notre corps passe à l‟acte dans un effort qui toujours a son coût [26].

Une question ce pose, à savoir si les réserves énergétiques en lipides dans les adipocytes ou en glycogène dans les muscles, peuvent être liés au sentiment de fatigue ? (cf.

myopathies)

Un mois après un AVC la consommation maximale d‟O2 (VO2max) lors d‟un effort de marche sur tapis roulant en allègement du poids du corps, n‟atteint que 60 % des valeurs retrouvées pour une population témoin sédentaire équivalente. Cette perte de puissance semble liée au déconditionnement à l‟effort. Mais les valeurs retrouvées après six mois n‟atteignent pas celles d‟un groupe témoin sédentaire [27].

Le coût énergétique de la marche du sujet hémiplégique est 1,5 à 2 fois plus important que celui d‟une marche normale et peut représenter les trois quarts de sa réserve physiologique. Le coût énergétique des activités de la vie quotidienne chez le sujet hémiplégique est lui aussi probablement augmenté.

La conjonction de la désadaptation à l‟effort et de l‟augmentation du coût énergétique aboutit donc à une diminution des capacités fonctionnelles. Autrement dit si chez un sujet sain la marche soutenue pendant 1 heure coûte 1pomme, elle peut coûter le double chez le malade et la distance parcourue sera plus petite. Le facteur limitant n‟est certainement pas le coût à proprement parler mais plus la puissance nécessaire à développer pour marcher. Nous retrouverons ce problème chez les patients insuffisants respiratoires et/ou atteints de maladies neuromusculaires.

La notion de coût énergétique fait directement référence à la technique et l‟astuce

biomécanique.

4.1.2. Le coût énergétique cognitif

La réserve énergétique et le coût énergétique nécessaires à la réalisation de tâches cognitives ne sont pas mesurables par la consommation d‟oxygène. Peut-on se fatiguer de penser ? (Cf. discussion)

Très peu d‟études s‟intéressent à la question du rapport entre la lésion cérébrale en elle- même et l‟existence de fatigue. Les données de la littérature sont contradictoires. La réalité d‟une fatigue primitive n‟est donc pour l‟instant pas prouvée [100]. De manière instinctive, il est séduisant de penser que si la lésion cérébrale a endommagé différents chemins cognitifs (cartes cérébrales [45]), le recours à d‟autres chemins pour

"contourner" le déficit, serait à l‟origine de fatigue. On peut comprendre que l‟augmentation de travail pour une tache cognitive peut compliquer simplement la réalisation simultanée d‟une autre et provoquer un sentiment de fatigue [69].

La notion d‟épuisement des neuromédiateurs est actuellement discutée [60] (cf.

fatigue centrale). On sait de longue date également que la pensée est l‟activité la moins coûteuse en énergie.

On évoque le « burn out syndrome » qui est issu du vocabulaire aérospatial. Cette notion exprime le moment où une fusée, après avoir trop rapidement brûlé tout son carburant, retombe au sol. Cette métaphore persiste et résiste chez les psychologues [44, 46], mais sa définition exacte reste floue [43]. Les personnes souffrant de « burn out » acceptent une interprétation psychosomatique de leurs troubles. Il se distingue de la dépression par sa disparition à l‟arrêt du travail.

4.1.3. le coût énergétique central ; niveau d‟activation centrale

Certains auteurs émettent l‟hypothèse que la déafférentation et la paralysie étendue peuvent être à l‟origine d‟un dysfonctionnement des systèmes d‟activation réticulaire, des noyaux de la base et du cortex (cf. syndrome de fatigue post poliomyélitique).

Ceci reste l‟objet de controverses. Cependant, en cas de paralysie partielle, les muscles

doivent travailler à une intensité de contraction maximale pour un résultat fonctionnel

utile. Le contrôle volontaire requiert une augmentation et une focalisation du « sens de

l‟effort ». Il y a donc probablement une activation corticale plus élevée, dirigée vers un

nombre réduit de fibres corticospinales et de motoneurones disponibles au-dessous de la

lésion. Cette élévation continue du « sens de l‟effort » pourrait contribuer au

développement de la fatigue chronique, sans lien obligatoire avec la fatigabilité

intrinsèque des fibres musculaires. On rejoint ici une des explications avancées du

syndrome de fatigue chronique. Ce « sens de l‟effort » peut facilement être confondu à

tort avec la notion de motivation ou de vigilance…

Le central activation failure (CAF) traduit la baisse de la contraction musculaire maximale volontaire (MVC) indépendante des facteurs périphériques. Une secousse électrique sur un motoneurone provoque une augmentation de la contraction du muscle au repos comme en MVC. On peut alors calculer le niveau d‟activation central : NA (%)=

[1 Ŕ Amplitude de la secousse surimposée /Amplitude de la secousse au repos] x100.

Après l‟exercice le NA diminue, le CAF augmente [74].

Retenons pour ce paragraphe qu‟il existe peut-être une quantité d‟activité centrale épuisable. Le CAF est certainement polyfactoriel : il est mesuré aussi bien chez les patients obèses, chez les patients atteints de SEP (sclérose en plaques), les blessés médullaires… il est moins évident dans la SLA (sclérose latérale amyotrophique), ou dans le syndrome de fatigue chronique. [52]

Figure 1 : illustre la mesure de la secousse musculaire au repos puis en contraction

volontaire, suite à une même stimulation du nerf moteur. Il existe une secousse même en

contraction maximale, en début d‟effort : elle traduit le « défaut d‟activation central »

(CAF). Elle augmente avec la durée de l‟exercice ce qui correspond schématiquement à

la fatigue centrale (Cf. figure 2, fatigue centrale.)

4.1.4. Ergothérapie, mesures ergonomiques

L‟éducation à la gestion de l‟activité (répartition des tâches, pauses afin d‟éviter d‟atteindre un niveau trop important de fatigue), la domotique, les aides techniques, les aides à domicile, l‟adaptation de l‟environnement (au domicile ou sur le lieu de travail) vont intervenir lorsque la fatigue par son intensité menace l‟autonomie des patients. Il est nécessaire de s‟assurer que les activités sont effectuées sans «gaspillage d‟énergie» et en toute sécurité.

Réduire le coût d‟une activité cognitive par exemple passe par des modifications

cognitivo-comportementales, ou simplement l‟organisation. L‟enseignement de

techniques de relaxation peut être un complément utile pour la gestion du stress source de

fortes dépenses d‟énergie. Cette vision généralisée et très largement acceptée de fatigue

par épuisement des ressources énergétiques, a été le moteur de beaucoup de découvertes

technologiques, et surtout a fait le triomphe du management [44].

4.2. Fatigue et maladies cardiovasculaires

4.2.1. La baisse du débit cardiaque

C‟est en premier lieu l‟inadaptation des débits cardiaques aux besoins de l‟organisme que nous évoque la fatigue. Quelle que soit l‟origine de l‟insuffisance cardiaque, les situations sont complexes, intriquées, et font également intervenir la pré- ou la post- charge. Ainsi la mesure au repos de la fraction d‟éjection ventriculaire qui est largement utilisée dans le diagnostic de l‟insuffisance cardiaque n‟est pas corrélée à l‟incapacité d‟effort [20].

La mesure des échanges gazeux au cours de l‟effort est un témoin plus valide et un facteur pronostique fort, mais elle ne permet pas de distinguer les composantes centrales (débit cardiaque) et périphériques (différence artério-veineuse en oxygène) de la chaîne du transport et de l‟utilisation de l‟oxygène. Certaines mesures non invasives en développement apportent des informations complémentaires sur les anomalies hémodynamiques à l‟origine de l‟intolérance à l‟effort : paramètres échocardiographiques au repos et en fin d‟effort couplés au doppler tissulaire, mesure du débit cardiaque d‟effort par impédancemétrie thoracique et par réinspiration de gaz inerte.

A la baisse du débit correspond avant tout la baisse du transport en oxygène. Ceci induit une baisse du métabolisme oxydatif grand producteur d‟ATP. Cette baisse du transport peut également venir de l‟hémoglobine. Nous n‟entrerons pas dans le détail des étiologies, mais il faut noter qu‟en cancérologie l‟anémie est une cause indépendante de la fatigue sans rapport avec la baisse du transport en oxygène [97].

La baisse du débit cardiaque entraîne avec certitude la baisse de transport d‟autres métabolites/catabolites à l‟origine de la fatigue. Prenons l‟exemple de l‟acide lactique qui a longtemps été considéré comme l‟agent responsable de la fatigue musculaire. On sait actuellement que son accumulation dans le muscle traduit le dépassement du métabolisme aérobie par le métabolisme anaérobie : si l‟acide lactique est produit dans les muscles striés squelettiques, il peut être rapidement utilisé en aérobie par le muscle cardiaque par exemple. En cas d‟insuffisance cardiaque, les lactates ne sont pas évacués des muscles striés squelettiques, et le métabolisme aérobie ne sera pas optimisé.

L‟insuffisant cardiaque accumule d‟autres métabolites et force est de constater qu‟il se fatigue plus vite que ne le prédit sa fonction cardiaque.

La perte de l‟activité physique entraîne la désadaptation à l‟effort. L‟altération du métabolisme oxydatif musculaire (cf. fatigue musculaire), avec une acidose prématurée associée à une déplétion en phosphocréatine au cours de l‟effort et un temps de resynthèse anormalement long de cette phosphocréatine à la phase de récupération, est particulièrement marquées au cours de l‟insuffisance cardiaque.

La diminution de l‟activité physique est également contemporaine de la symptomatologie d‟effort (angor,

claudication vasculaire, palpitations, malaises…) : le patient limite son activité de façon à ne pas provoquer

une symptomatologie douloureuse anxiogène.

4.2.2. Le réseau artério-veineux

Au cours des maladies cardiovasculaires, une altération de la fonction endothéliale est à l‟origine d‟une dégradation de l‟adaptation microcirculatoire, comme l‟altération de la vasodilatation NO dépendante. La conjonction de l‟atteinte musculaire métabolique et des troubles de la perfusion au cours de l‟insuffisance cardiaque chronique est plus importante que l‟insuffisance de débit cardiaque dans la pathogénie de la désadaptation à l‟effort.

Les perturbations neurohormonales, notamment la stimulation des systèmes nerveux sympathique, rénineŔangiotensineŔaldostérone et arginineŔvasopressine, sont de plus en plus incriminées dans la pathogénie des maladies cardiovasculaires, en particulier au cours de l‟insuffisance cardiaque. Elles sont à l‟origine d‟effets délétères multiples qui vont influer sur la tolérance à l‟effort : vasoconstriction, augmentation des résistances périphériques, augmentation du volume sanguin, remodelage ventriculaire [20] ; et nous verrons qu‟elles peuvent être à l‟origine de la fatigue (cf. fatigue humorale).

L‟atteinte respiratoire est fréquente au cours de l‟insuffisance cardiaque sévère, les anomalies du rapport ventilation/perfusion et de la diffusion alvéolo-capillaire sont à l‟origine d‟une hyperventilation réflexe délétère. Une dyspnée vient alors aggraver la fatigue ; elle est le plus souvent corrélée à une augmentation de la pression artérielle pulmonaire.

L‟insuffisance respiratoire peut être liée à une broncho-pneumopathie chronique

obstructive associée à l‟atteinte cardiovasculaire, les deux affections partageant un

facteur de risque fort, le tabagisme (cf. fatigue et affection pulmonaires).

4.2.3. Le reconditionnement à l‟effort : les effets cardiovasculaires

Il a une place particulière car il intervient sur différentes altérations à l‟origine de la fatigue physique :

Sur la fonction cardiaque : il existe quatre mécanismes du bénéfice apporté par l‟exercice [20, 28, 65]. L‟action anti-athérogène : les HDL sont augmentés, LDL et triglycérides diminués, graisse corporelle diminuée, sensibilité à l‟insuline augmentée, pression artérielle diminuée. L‟action anti-thrombotique est remarquable ! L‟action anti- ischémique : les besoins en O2 sont diminués, flux coronaires augmentés, capacité vasodilatatrice augmentée, circulation collatérale augmentée, inversion de la dysfonction endothéliale. Enfin l‟action anti-arythmique permet d‟augmenter le tonus vagal et de baisser l‟activité adrénergique.

On a pu démontrer une diminution des résistances périphériques par réduction de la dysfonction endothéliale avec une meilleure perfusion musculaire. Elle participe avec la réactivation de la vasodilatation NO dépendante [97] à l‟amélioration des performances aérobies.

Il y a une amélioration des capacités respiratoires avec amélioration de la diffusion alvéolo-capillaire, participant à la régression de la dyspnée.

L‟augmentation des capacités aérobies maximales : augmentation des performances oxydatives enzymatiques (cf. fatigue musculaire) et de la densité capillaire au niveau des fibres musculaires striées. La répercussion chez les patients coronariens est remarquable, également au cours de l‟artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

Chez la personne âgée le déclin cardiovasculaire est inexorable, linéaire. Les myocytes diminuent en nombre mais augmentent en taille par infiltration de calcium, collagène, graisse, fibrose, amylose. À 75 ans, ne survit que 10 % du stock des cellules sinusales.

Mais la baisse de la VO2max, d‟environ 10 % par décennie, est secondaire plus à la détérioration périphérique que cardiaque. Ici réside le secret de l‟énorme bénéfice d‟activités physiques régulièrement entretenues [28]. À 85 ans, une VO2 de 18 mL/min/kg chez l‟homme, 15 chez la femme est un garant d‟autonomie, soit un « gain » en qualité de vie chiffrable de 10 à 20 ans.

Les pathologies métaboliques associées aux maladies cardiovasculaires (dyslipidémies, diabète, obésité) viennent aggraver l‟intolérance à l‟effort, l‟insulinorésistance étant particulièrement impliquée dans le déconditionnement musculaire au cours de l‟insuffisance cardiaque [88]. Alors que l‟effet bénéfique de l‟activité sportive sur ses facteurs est clairement démontré [65].

Ces effets du reconditionnement à l‟effort se traduisent par un recul du seuil de fatigue.

4.3. Fatigue et affections pulmonaires

4.3.1. Distinguer entre fatigue et dyspnée

La fatigue est un symptôme extrêmement fréquent dans les affections respiratoires.

Dans les pathologies obstructives chroniques elle est retrouvée chez plus de 90 % des patients. Elle est présente dans les pathologies restrictives quelle que soit l‟origine.

L‟analyse de la fatigue est encore plus difficile chez les patients de pneumologie. Il faut dans un premier temps la distinguer d‟une dyspnée qui peut être associée : difficulté à respirer, s‟accompagnant d‟une sensation de gène ou d‟oppression.

Il apparaît difficile aux patients de faire la distinction entre l‟impression de fatigue et la dyspnée. Elles sont dans l‟expérience individuelle souvent accompagnées l‟une par l‟autre, aussi désagréables l‟une que l‟autre. A tel point qu‟elles peuvent engendrer une véritable « peur » de l‟effort. La fatigue perçue limite le maintien d‟une activité ou empêche son initiation, par un phénomène d‟anticipation du désagrément susceptible d‟être provoqué par cette activité. Il existe bien une relation entre ces deux symptômes, mais qui n‟est pas parallèle.

Dans le cas d‟une pathologie induisant une fatigue par elle-même, en même temps

qu‟un déficit respiratoire, il est difficile de faire la part, au point de vue de la perte

d‟autonomie fonctionnelle, entre ce qui est dû à l‟affection elle-même et ce qui est dû au

déficit respiratoire entraîné par cette affection. La dyspnée étant le facteur limitant le plus

fréquent à l‟effort avec la douleur musculaire.