…. Présentée et soutenue publiquement le 1er octobre 2015 Par Madame Marine DELAHAYE

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (Paris 6) FACULTE DE MEDECINE

Année : 2015

THESE POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

EN MEDECINE GENERALE

Enquête auprès des médecins généralistes sur l'apport des nouvelles technologies dans la relation

médecine de ville-hôpital

….

Présentée et soutenue publiquement le 1er octobre 2015 Par Madame Marine DELAHAYE

Née le 5 janvier 1988 à Valognes

Jury

Président : Monsieur le Professeur MESSAS Emmanuel Assesseurs : Monsieur le Professeur BURGUN Anita

Monsieur le Professeur DEBIEN Bruno Monsieur le Docteur AMAR Laurence Directeur de thèse : Monsieur le Docteur MIRAULT Tristan

N° : 2015PA06G035

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Remerciements…

Au docteur MIRAULT, de m’avoir aidée tout au long de mon internat, de m'avoir tant appris lors de mon premier semestre d’interne qui reste le meilleur! D’avoir accepté de diriger cette thèse, d'avoir été présent, disponible tout au long de ce travail, merci.

Aux membres du jury

Au Professeur MESSAS, de nous avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury de thèse.

Au Professeur BURGUN d’avoir accepté de participer à ce jury et d'avoir pris le temps de lire ce travail.

Au Professeur DEBIEN, d’avoir accepté de participer à ce jury et d'avoir pris le temps de lire ce travail.

Au Docteur AMAR d’avoir accepté de participer à ce jury et d'avoir pris le temps de lire ce travail.

A mes formateurs :

Au service des urgences de l'hôpital d'Antoine Béclère à Clamart : au Dr ANDRONIKOF et au Dr CHARY.

Au service de médecine vasculaire de l'Hôpital Européen Georges Pompidou.

Au service de médecine polyvalente de l'hôpital d'Orsay.

Au service d’endocrinologie du centre hospitalier de Versailles, au Dr BERESSI.

Au service de gynécologie – obstétrique, au Dr MATHERON et au Dr TRAN VAN.

Aux médecins généralistes : au Dr SOARES, au Dr FLOM.

3 A Sylvain, qui m'apporte tant et pour son soutien sans faille

A mes parents, de m’avoir toujours soutenue et encouragée, même si le temps était long pour eux parfois…

A ma sœur, pour sa bienveillance,

A ma grand-mère pour tout ce qu'elle m'a appris, A Anaïs pour son amitié fidèle,

A Inès, pour avoir traversé toutes ces études ensemble, d'avoir rendu les heures de révisions plus gaies!

A mes compères d'études : Charlotte, Justine, Alain, Léo et Pierre, pour tous les bons

moments passés.

4 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE – Année universitaire 2014/2015 1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE 3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES 4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION 5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE 7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL

8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE 11. BARROU Benoît UROLOGIE

12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION 13. BAULAC Michel ANATOMIE 14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry 16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE 17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE 18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE

19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE 21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE

24. BRUCKERT Éric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE

27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

5 31. CAUMES Éric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

32. CESSELIN François BIOCHIMIE

33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE 35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE 36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE 37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE 38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE 39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II 41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE

42. COHEN Laurent NEUROLOGIE 43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE 44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE 45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION 46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE

47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE

48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE

49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE 50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE 52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE 53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE

56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE 57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE

58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE 60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE 61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE

62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE

6 64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE

65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE 66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE 68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE

69. HAERTIG Alain UROLOGIE

70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE 71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE 72. HATEM Stéphane UMRS 956

73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE

74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE 75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE 79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES 80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE

81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE 84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

87. LAMAS Georges ORL

88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION

89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE 90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE

91. LE GUERN Éric INSERM 679

92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE

93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE

94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE

95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE

96. LEMOINE François BIOTHERAPIE

7 97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE

98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE

99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE 100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE 101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre 102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES

103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

105. MAZIER Dominique INSERM 511

106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre 107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre 109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE

110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE 111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE 112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE

113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION

115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE 116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC

117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE 118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE 119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry

120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION 122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION

124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry 125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE

126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION 127. SAMSON Yves NEUROLOGIE

128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE

129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE

8 130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE 132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE 133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE 134. TANKERE Frédéric ORL

135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE

136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE

137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION 138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE 140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE

141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE

143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE

9 PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE – Année universitaire 2014/2015

1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON 2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON

3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU 4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE 5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON

8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON

10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE 11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU

12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON

14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON 15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON

16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION

17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE 18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU 20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU 23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON 26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON 27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20

28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON

29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON

10 31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE

32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON

38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES

40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU 53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON

59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE

63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

11 64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON

65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE 67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU 72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON

75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON 76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON

79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU 82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON

83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON

84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON

85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU 86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU

87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20

88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE

90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES

92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE 93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON

94. MARIE Jean Pierre HEMATO. ET ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON

96. MASLIAH Joëlle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

97. MAURY Éric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

12 98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP.

102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

103. MOHTI Mohamad HEMATO. ET ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON 105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU

106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – Hôpital SAINT-ANTOINE 111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON

114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON 116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO.

117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO.

118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU 119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON 122. RONDEAU Éric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON

123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine

125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION 128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON

129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE

130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES

13 131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE –

132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON

134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE

136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON

138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU 139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU

142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

14 MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE – Année universitaire 2014/2015 1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE

2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE 3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE

4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE 5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE

6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A 7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE 8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE 9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE 10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE 11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE

12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE 13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE 14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE

15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE

16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE 17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE

18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE

19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE

21. COULET Florence GÉNÉTIQUE 22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE 23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE 24. DATRY Annick PARASITOLOGIE 25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE

26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE 27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE

28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE 29. GAY Frederick PARASITOLOGIE

30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE

15 31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME

32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES 33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE

34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE 35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE

36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE 37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX

38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE 39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE 40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE 41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939

42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT 43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505

44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE

45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE 46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE 47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE

48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES 49. MOZER Pierre UROLOGIE

50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE 51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE

53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION 54. RAUX Mathieu ANESTHESIE

55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE

57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE 58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE 59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE

60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES 61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE

62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE

63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE

16 64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE

17 MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE – Année universitaire

2014/2015

1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON

2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON

4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE 5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT-ANTOINE 6. BILHOU-NABERA Chrystelle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE

9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU 10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE

12. COTE François Hôpital TENON

13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU 17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON

18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON 21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)

22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON 23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON 27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON

30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

18 31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT- ANTOINE

34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU 35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE

38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE

40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON

43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M.

CURIE

44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON

45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20

46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU

49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON 56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE

57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON

58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE

60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

61. THOMAS Ginette BIOCHIMIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

19 62. THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE – Hôpital TENON

63. VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital TROUSSEAU

64. VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 65. VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON

66. WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE

20

Table des matières

1 Introduction ... 25

2 Information médicale ... 26

2.1 Historique et évolution du concept ... 26

2.2 Secret médical ... 26

2.3 Loi et Réglementation ... 27

2.3.1 Loi ... 27

2.3.2 Code de Santé Publique ... 27

2.3.3 Code de déontologie ... 27

2.3.4 La charte des patients hospitalisés ... 28

2.3.5 L’HAS ... 28

2.4 Support et contenu de l’information médicale ... 28

2.4.1 Le dossier médical ... 28

2.4.2 Compte Rendu d’Hospitalisation (CRH) ... 29

2.4.3 Carnet de santé ... 29

2.4.4 Dossier médical personnel ou partagé ... 29

2.4.5 Sortie d’hospitalisation ... 30

2.5 Archives ... 30

3 Communication ville-hôpital ... 32

3.1 Historique et évolution du concept ... 32

3.2 Règlementations ... 33

3.2.1 Code de déontologie ... 33

3.2.2 Code de santé publique ... 33

3.2.3 ANAES ... 33

3.3 Les différents modes de communication ... 33

3.3.1 Courriers ... 34

3.3.2 Fax ... 34

3.3.3 Téléphone... 34

3.3.4 E-mail ... 34

3.3.5 Télémédecine ... 34

3.4 Intervenants paramédicaux ... 35

4 Enjeu du partage de l'information médicale entre la ville et l'hôpital . 37 4.1 Place du patient ... 37

4.2 Médecin traitant : coordinateur des soins ... 37

4.3 Enjeu économique ... 37

21

4.4 Difficultés rencontrées ... 38

5 Les nouvelles technologies ... 40

5.1 Place de l'informatique dans la pratique actuelle ... 40

5.2 Messageries sécurisées ... 41

5.3 Short Message Service (SMS) ... 41

5.4 Applications ... 42

5.5 Sites internet ... 42

5.6 L'enseignement ... 43

5.7 L'intelligence artificielle ... 43

6 Méthode ... 45

6.1 Type d'étude ... 45

6.2 Questionnaire ... 45

6.2.1 Questionnaire ... 45

6.2.2 Modalités d’envoi ... 45

6.2.3 Modalités de réponse ... 46

6.3 Population étudiée ... 46

6.3.1 Type de population ... 46

6.3.2 Zone Géographique choisie ... 46

6.4 Données recueillies ... 47

6.5 Analyse statistique ... 48

7 Résultats... 49

7.1 Épidémiologie ... 49

7.2 Motif d'adressage à l'hôpital ... 49

7.3 L'accessibilité du médecin hospitalier ... 50

7.4 Communication avec le médecin hospitalier ... 50

7.5 Communication de l'hôpital vers les médecins généralistes ... 51

7.6 Délais de transmission ... 52

7.7 Contenu du compte rendu d’hospitalisation ... 53

7.8 Dossier médical ... 54

7.9 L’importance de la transmission de l'information ... 54

7.10 Qualité de l'information ... 55

7.11 Disponibilité des médecins généralistes ... 56

7.12 Coordination des soins médecine ville – hôpital ... 56

7.13 Satisfaction ... 57

7.14 Échanges avec les médecins hospitaliers: ... 58

7.15 Carences ... 58

22 7.16 Relation ville-hôpital ... 59 7.17 Nouvelles technologies ... 59 8 Discussion ... 61 9 Conclusion ... 66 10 Bibliographie ... 67 11 Annexes ... 70 11.1 Annexe n°1 : Questionnaire ... 70 11.2 Annexe n°2 : Réponses libres : comment qualifieriez-vous vos relations, vos liens avec l’hôpital ? ... 80

11.3 Annexe°3 : Réponses libres : D’après vous quels sont les axes possibles d’amélioration des relations/ des échanges/ de la communications entre l’ambulatoire et l’hôpital autres que ceux cités ci-dessus ? ... 83

11.4 Annexe n°4 : Site internet ... 86

23

Liste des Figures et Tableaux

Figure 1 : Répartition des hôpitaux de l’assistance publique d'Ile de France Figure 2 : Mode de communication avec les médecins hospitaliers

Figure 3 : Coordination des divers professionnels médicaux ou paramédicaux par le médecin généraliste après une hospitalisation

Figure 4 : Avertissement du médecin généraliste lors d’un décès de ses patients à l’hôpital

Figure 5 : Satisfaction des médecins généralistes de la communication ville-hôpital

Tableau 1 : Le premier critère d’adressage à un hôpital selon les médecins généralistes

Tableau 2 : Mode d’adressage à l’hôpital tous motifs confondus

Tableau 3 : Informations reçues dans le cadre de suivi de maladie chronique à l’hôpital Tableau 4 : Proportion de comptes rendus d’hospitalisation reçus par le médecin traitant relatif à chaque spécialité

Tableau 5 : Délai de réception des comptes rendus d’hospitalisation ou de consultation

Tableau 6 : Appréciation du délai de réception du compte rendu d’hospitalisation Tableau 7 : Contenu du compte rendu d’hospitalisation

Tableau 8 : Intérêt du compte rendu d’hospitalisation

Tableau 9 : Données explicites du compte rendu d’hospitalisation Tableau 10 : Connaissance des services proposés par l’hôpital

Tableau 11 : Carences ressenties sur la communication médecine ville-hôpital

Tableau 12 : Médecins généralistes prêts à utiliser apicrypt, et ceux qui l’utilisent déjà

apicrypt

24

Liste des Abréviations

ANAES: Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé APHP: Assistance Public des Hôpitaux de Paris

APICEM : Association pour la Promotion de l’Information et de la Communication En Médecine

ARS : Agence Régionale de Santé

ASIP Santé : Agence des Systèmes d’Informations Partagés de Santé CHRU: Centre Hospitalier Régional Universitaire

CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins

CPE: Carte Personnel d'Etablissement CPS: Carte Professionnel de Santé CRH : Compte-Rendu d’Hospitalisation CSP : Code de Santé Publique

DMP: Dossier Médical Personnel

GIP-CPS : Groupement d’Intérêt Public - Carte Professionnel de Santé HAS : Haute Autorité de Santé

INS: Identifiant National de Santé MG : Médecin Généraliste

MMSanté : Messagerie Sécurisée Santé ONML: Ordre National des Médecins Libéraux

NTIC: Nouvelles Technologies de l'Information et de la Communication SAMU: Service d'Aide Médicale Urgente

SMS : Short Message Service URL : Uniform Resource Locartor

URML: Union Régionale des Médecins Libéraux

USB: Universal Serial Bus

25 Il existe deux grands pôles en médecine, la médecine hospitalière et la médecine libérale qui regroupe à la fois des médecins généralistes et des spécialistes. Bien qu’éminemment complémentaires, de véritables différences organisationnelles et culturelles existent entre ces deux activités médicales. Pour autant, leur collaboration est incontournable pour garantir la continuité des soins et une prise en charge cohérente des patients.

Dans son article « Relation ville-hôpital, vision d’un jeune médecin généraliste » Christophe Dulong du Rosnay (1) exprime bien l’enjeu et l’évolution dans les années à venir, de l’interaction entre la médecine de ville et l’hôpital : « Concurrents par le passé, collaborateurs aujourd’hui, nous devrons apprendre à coopérer, échanger l’information et faciliter le parcours de notre patient qui est la cible en matière de soins et qui doit être au cœur de nos préoccupations. Le problème principal […] est celui de l’échange de l’information.

Nous n’insisterons jamais assez sur la nécessité de tenir informé le médecin généraliste le plus régulièrement possible, pour le bien du patient et par souci de confraternité."

Dans le secteur de la santé les connaissances médicales, le rapport des patients à la médecine, le budget de la santé, les nouvelles technologies et notamment les moyens de communications évoluent sans cesse. Ainsi, nous avons assisté ces dernières années à des modifications du système de santé notamment concernant la place du médecin traitant, qui devient coordinateur des soins, le budget de la santé qui est limité avec l’incitation à la chirurgie de moindre coût, en ambulatoire et des durées d'hospitalisations réduites. Ceci a un impact sur la pratique en ville, pour les médecins généralistes qui prennent le relais de l'hôpital d'où l'importance de la transmission de l'information. La communication et la circulation de l’information entre ces deux pratiques deviennent des enjeux majeurs de la qualité du parcours de soins pour le patient. En effet, quoi de plus satisfaisant et de plus rassurant pour un patient que de voir ses médecins porter un même message (Dulong de Rosnay, 2010) (1).

Les modalités de fonctionnement de l'hôpital ne sont pas toujours propices à une communication avec le milieu médical libéral, notamment lorsqu’il s’agit de joindre un praticien hospitalier, adresser un patient, récupérer des informations. L'objectif étant toujours d'aspirer à une médecine de meilleure qualité, cette coordination entre les pratiques de ville et d'hôpital sont primordiales. Des recommandations et législations ont vu le jour afin d'encadrer et veiller au bon fonctionnement de la médecine en France. L'utilisation des nouvelles technologies de l'information et de la communication par les messageries sécurisées, le dossier médical partagé (DMP), la télémédecine permettent la mise en commun rapide des informations concernant un patient.

Nous avons souhaité faire un état des lieux de la relation entre la médecine libérale généraliste des arrondissements et communes proches des hôpitaux universitaires Paris ouest, par le biais d'un questionnaire portant sur leur vécu et leur ressenti vis à vis de leur relation à ce groupe hospitalier. Nous avons cherché à mettre en évidence les problèmes soulevés par les médecins généralistes, afin de proposer des solutions pour y pallier, notamment via les nouvelles technologies de l'informatique de la communication.

1 I NTRODUCTION

26

2.1 Historique et évolution du concept

Historiquement, selon la médecine hippocratique (médecin grec 460-377 avant Jésus- Christ) la relation médecin-patient était une relation d’autorité, dite paternaliste. Le savoir est détenu par le médecin et le patient considéré comme ignorant. Les choix thérapeutiques revenaient uniquement au médecin, l’information délivrée aux patients était très limitée.

La pensée et la législation ont évolué très lentement. D’une part les prodigieux progrès médicaux réalisés depuis la révolution industrielle, les deux guerres mondiales, le développement de la chimie pharmaceutique, et d’autre part la libéralisation de l’information et de son accès ont progressivement modifié le statut de médecin « tout puissant » vers un statut de contrat entre le médecin et son patient, celui-ci participant pleinement aux décisions qui le concernent.

C’est en 1947, suite aux procès de Nuremberg sur les expérimentations et crimes nazis, qu’apparait la notion de consentement volontaire des malades. Et pourtant dans le premier code de déontologie médicale de 1947 c’est encore une philosophie très paternaliste qui persiste, avec des décisions qui reviennent aux médecins et l’information médicale n’est que secondaire : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec la plus grande attention sans compter avec le temps que lui coûte ce travail et, s'il y a lieu en se faisant aider, dans toute la mesure du possible des conseils les plus éclairés et des méthodes scientifiques les plus appropriées. Après avoir établi un diagnostic ferme comportant une décision sérieuse, surtout si la vie du malade est en danger, un médecin doit s'efforcer d'imposer l’exécution de sa décision... » (Code de déontologie médicale de 1947 article 30) (2).

Ce n’est qu’en 1964 avec la déclaration d’Helsinki que l’Association Médicale Mondiale clarifie sa position : « Le médecin devra obtenir le consentement libre et éclairé du sujet, de préférence par écrit » (données extraites du « consentement éclairé » écrit par le Dr Lambert) (3). Dans le serment d’Hippocrate réactualisé de 1996 (4), le respect de la volonté du patient est clairement exprimé. Ce concept a continué de progresser et de nos jours, l’ultime décideur des choix médicaux le concernant est bien le patient. L’information médicale lui doit d’être délivrée, et le médecin doit pourvoir le prouver.

La conservation de l’information médicale se présente selon différents supports qui seront développés ci-dessous. Mais l’information médicale recouvre également celle délivrée au patient, les données médicales le concernant, au lit du malade ou en consultation. Elle est fondamentale pour une médecine de qualité. C’est un atout majeur pour une relation médecin-patient basée sur la confiance.

2.2 Secret médical

Le respect du secret médical est depuis toujours une règle pour tous les médecins. Le Serment d’Hippocrate lu par l’impétrant avant de devenir docteur en témoigne : « Tout ce que je verrai ou entendrai au cours du traitement, ou même en dehors du traitement, concernant

2 I NFORMATION MEDICALE

27 la vie des gens, si cela ne doit jamais être répété au-dehors, je le tairai, considérant que de telle choses sont secrètes. »

Les nouvelles technologies de l’information notamment internet : dossier informatisé, e-mail doivent pérenniser le secret médical et permettre leur accès uniquement aux personnes autorisées. La Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) veille à la sécurité des informations circulantes et leur confidentialité.

2.3 Loi et Réglementation 2.3.1 Loi

La loi du 4 mars 2002 (5), dite également loi Kouchner (ministre de la santé à l’époque) est relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. D’une part cette loi reconnait un droit général pour toute personne d’être informée sur son état de santé.

Également, elle vise à protéger l’expression de la volonté du patient. Ce qui le rend participatif dans les soins, « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». Et d’autre part, elle rend l’accès au dossier médical possible par le patient. Afin d’avoir accès aux informations médicales le concernant et les choix thérapeutiques qui en découlent lorsqu’il estime en avoir besoin pour comprendre certains actes.

2.3.2 Code de Santé Publique

L’Article L1111-2 du code de santé publique (CSP) (6), modifié par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 37 « Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. (…) Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. »

L’article L. 1111-7 du CSP modifié par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 (7) définit le délai d’accès au dossier médical du patient pour qu’il consulte les informations le concernant : « au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures ait été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ».

2.3.3 Code de déontologie

Selon l’Article 35 du code de déontologie de novembre 2012 (8) : « le médecin doit à

la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et

appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la

maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur

compréhension. Toutefois, lorsqu’une personne demande à être tenue dans l’ignorance d’un

diagnostic ou d’un pronostic, sa volonté doit être respectée».

28 2.3.4 La charte des patients hospitalisés

De même, la charte des patients hospitalisés (9), a pour objectif d'informer les patients sur leurs droits à l'hôpital, dont un résumé leur est transmis dès leur admission à l'hôpital. Elle déclare que "les établissements doivent veiller à ce que l’information médicale et sociale des personnes hospitalisées soit assurée et que les moyens mis en œuvre soient adaptés aux éventuelles difficultés de communication ou de compréhension des patients, afin de garantir à tous l’égalité d’accès à l’information."

2.3.5 L’HAS

La dernière mise à jour des recommandations de bonnes pratiques, émanant de la haute autorité de santé, sur la délivrance de l’information à la personne sur son état de santé, date de mai 2012 (10). Elles insistent sur l’importance de l’information fournie au patient par le praticien en le guidant sur les modalités de délivrance de l’information.

Comme le résume le Docteur Alex Mozar dans L’information du patient, son importance, ses conséquences, droits et devoirs de chacun (11) : « Cette information, qui n'est pas sans limite, a pour objectif de fournir au patient des renseignements clairs et compréhensibles afin qu'il puisse librement consentir ou refuser les risques des investigations ou des soins proposés. En pratique, il faut délivrer une information aussi complète que possible et adapter l'information à la compréhension et à l'état de santé du patient, sans générer d'inquiétudes ou d'angoisses inutiles, il faut si besoin calibrer l'information à hauteur de la situation et surtout, en cette occurrence, pouvoir la justifier. »

2.4 Support et contenu de l’information médicale 2.4.1 Le dossier médical

D’après les recommandations de l'HAS de juin 2003 (12) sur l’amélioration de la qualité et du contenu du dossier médical : "Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient ; il reflète la valeur ajoutée par l'intervention des professionnels de santé à la restauration, la protection ou l'amélioration de sa santé. Le dossier du patient favorise la coordination des soins qu'impose l'évolution de l’organisation des soins du fait du raccourcissement des durées de séjour, de la multiplicité des intervenants dans le processus de prise en charge, de la complexification des soins, de l’accroissement du risque iatrogène et du nombre d’intervenants, de la plus grande technicité des actes. Outil de partage des informations, il est un élément primordial de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d'une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.

Le rôle et la responsabilité de chacun des différents acteurs pour sa tenue doivent être définis et connus.»

Le dossier du patient doit permettre le partage des informations entre les différents

acteurs de soins. D’une part à l’hôpital pour le personnel médical, notamment lors des

changements de service du patient ou pour les changements de médecins au sein d’un même

service. Mais également lors d’une ré-hospitalisation, un dossier médical complet permet de

29 ne pas réitérer des examens complémentaires réalisés précédemment. D’autre part, pour la transmission de l’information extrahospitalière, en effet un dossier médical bien tenu et complet permet de réaliser un compte rendu d’hospitalisation apportant une information complète.

2.4.2 Compte Rendu d’Hospitalisation (CRH)

Il rapporte les principales informations du dossier médical collectées pendant l’hospitalisation : le diagnostic, l’évolution au cours de l’hospitalisation, les résultats d’examens complémentaires (imagerie et biologie par exemple), les traitements introduits et la conduite à tenir pour la suite de la prise en charge notamment à la sortie. Il constitue ainsi un important support de communication entre médecins.

La qualité du CRH et son délai de réception par les médecins généralistes, conditionnent la qualité de la prise en charge du patient après la sortie et la continuité des soins. Les recommandations de l'HAS d'octobre 2014 (13) (documents de sortie d'hospitalisation) notent l'importance d'un délai court pour l'envoi d'un CRH : "un CRH complet devra être transmis dans un délai de 8 jours suivant la sortie". D'autre part, un document de sortie devra être remis au patient le jour de la sortie d’une hospitalisation, adressé aux professionnels de santé amenés à prendre en charge le patient en aval du séjour.

Ce document peut être soit un résumé de l'hospitalisation, soit le CRH dans une version intermédiaire qui sera complétée dans un second temps , notamment avec les résultats non disponibles le jour de la sortie.

2.4.3 Carnet de santé

Il est délivré à la naissance de l’enfant, le plus fréquemment par la maternité mais il peut l’être également par le service départemental de protection maternelle et infantile.

Dans la Loi n°2001-1246 du 21 décembre 2001 - art. 34 paru le 26 décembre 2001 du CSP (14) « un arrêté ministériel détermine le modèle et le mode d'utilisation de ce carnet où sont mentionnés obligatoirement les résultats des examens médicaux prévus aux articles L.

2132-2 et L. 2132-2-1 et où doivent être notées, au fur et à mesure, toutes les constatations importantes concernant la santé de l'enfant. »

C’est le principal support de communication pour les enfants, permettant de délivrer une information immédiate et complète sur les antécédents de celui-ci.

2.4.4 Dossier médical personnel ou partagé

Le dossier médical personnel (DMP) est un dossier médical informatisé, il peut contenir

toutes les informations classiques d'un dossier médical, examen clinique, biologie, CRH... Le

dossier est hébergé par un prestataire accrédité par la CNIL sous la responsabilité du ministère

de la santé via l'Agence des Systèmes d'Information Partagée (ASIP) de santé. Il est accessible

depuis avril 2011 mais seulement 495 000 dossiers ont été créés en octobre 2014. Le principal

avantage est qu'il puisse être consulté par tous les intervenants avec l'accord du patient. Il

peut être complété immédiatement lors d'une consultation par le médecin, permettant ainsi

une transmission immédiate de l'information. Le DMP peut également être consulté par le

patient.

30 Le DMP pourra être créé à la demande du patient par un professionnel de santé avec la Carte Professionnelle de Santé (CPS) ou Carte Personnelle d'Etablissement (CPE). Il faudra un lecteur de carte vitale pour la création afin d'attribuer un Identifiant National de Santé (INS) diffèrent du numéro de sécurité sociale permettant de certifier l'identité et l'authentification du dossier. Puis les professionnels pourront se connecter au dossier avec la CPS ou CPE et l’INS.

La carte vitale avait été proposée comme support du DMP mais elle présente trop d’inconvénients : capacité mémoire limitée, perte du dossier médical et accès à des personnes non autorisées en cas de perte ou de vol.

2.4.5 Sortie d’hospitalisation

La sortie d'hospitalisation est une étape clé dans le parcours de soins, période de transition pour le patient entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. Les patients comptent sur leur médecin généraliste pour assurer la continuité des soins. D'où l'importance d'une transmission du diagnostic, des actes effectués lors de l'hospitalisation pour une bonne prise en charge. De plus, le patient a souvent besoin de nouvelles explications notamment sur les modifications de traitement.

Dans un document publié en juin 2013 (15) : « Comment réduire le risque de ré- hospitalisations évitables des personnes âgées? », l'HAS définit une ré-hospitalisation évitable comme une hospitalisation non programmée, en lien avec le séjour hospitalier précédent et survenant dans les 30 jours suivant la sortie. Des études nord-Américaines (16)(17) montrent un plus grand taux de ré-hospitalisations en l'absence de transmission de l'information. La principale recommandation est ainsi, en plus de l'anticipation et de la préparation de la sortie avec le patient et son entourage, la communication entre les praticiens par la mise à disposition d'un CRH ou document de sortie le jour même de la sortie. Pour l'HAS l’utilisation de l’informatique et d’un réseau internet sécurisé est recommandée.

2.5 Archives

Traditionnellement les archives sont des dossiers papiers, ils prennent une place considérable ainsi qu’un temps de travail important : scanner les documents, les photocopier, les trier, puis les ranger… Selon l’avis du Conseil économique et social au cours de sa séance du mercredi 10 avril 2002 sur le thème Santé et nouvelles technologies de l’information (18),

« les nouvelles technologies de l’informatique et de la communication offrent des solutions nouvelles qui permettent une bonne conservation des données, dans des conditions de sécurité supérieure à l’archivage papier, et une communication rapide entre différents professionnels des éléments archivés. Dès lors, notre assemblée est favorable à une politique visant à inciter les professionnels à recourir à ces formes modernes d’archivage. » En effet, la numérisation des documents permet une conservation des documents en limitant l'espace réservé aux archives papiers.

La durée légale de conservation du dossier médical par l'hôpital, selon le décret

n°2006-6 du 4 janvier 2006 (19), doit être conservé vingt ans à compter de la date du dernier

séjour de son titulaire dans l'établissement ou de la dernière consultation externe. Lorsque la

durée de conservation du dossier médical s'achève avant le 28

anniversaire du patient, la

31 conservation est prorogée jusqu'à cette date. Si le patient décède moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement de santé, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès.

Il n'y a pas de législation fixant une durée déterminée de l'archivage des dossiers

médicaux des médecins libéraux. L'ordre national des médecins en mai 2009 propose une

durée minimale également de vingt ans (allongée pour les mineurs). Cette durée permet de

garantir l'accès des patients à leur dossier et des preuves indispensables à la défense du

médecin en cas de litige. Cependant l'article L.1142-28 du CSP (20) issu de la loi n° 2002-303

du 4 mars 2002 a unifié le délai de prescription de la responsabilité médicale et hospitalière,

fixant désormais un délai unique de dix ans, à compter de la consolidation du dommage. Le

délai de conservation du dossier médical est donc discutable de 10 à 30 ans.

32

3.1 Historique et évolution du concept

L'hôpital jusqu'au XIX

siècle assurait un service social, permettant un refuge pour les infirmes et les plus pauvres. La médecine était principalement effectuée au domicile au lit du patient, y compris pour les cas les plus graves. Les découvertes en chimie et les progrès médicaux au cours du XIX

siècle ont permis une réelle pratique de l'exercice médical à l'hôpital. Les lieux d'hospices sont devenus progressivement des hôpitaux délivrant des soins médicaux de pointe, assurant l'enseignement médical et la recherche. Le médecin avait historiquement une activité triple : hospitalière, libérale et d’enseignement. La réforme du Professeur Debré du 3 décembre 1958 (21) a créé les centres hospitalo-universitaires et les postes à temps complet à l’hôpital amenant une modification des statuts de la médecine de ville et de la médecine hospitalière.

Parallèlement, évolue la médecine générale avec le développement des cabinets libéraux, une diminution des visites à domicile, une tarification règlementée pour les consultations et un remboursement.

A la fin du XX

siècle, les grands progrès médicaux, notamment en lien avec le développement de l'informatique et d'internet, ont provoqué un bouleversement des pratiques. En effet, la médecine hospitalière de spécialité se voit attribuer une place centrale, au détriment des médecins généralistes libéraux qui se sentent délaissés. Une médecine ultra spécialisée de grande qualité est pratiquée à l'hôpital. Les médecins généralistes prennent en charge les patients dans leur globalité, et sont davantage confrontés aux problèmes d'observance thérapeutique.

Toutefois, la collaboration entre ces deux pratiques est indispensable à la pratique d'une médecine de qualité. Comme le décrit l'avis adopté par le conseil économique et social au cours de sa séance du mercredi 10 avril 2002 (18) sur le thème santé et nouvelles technologies: « actuellement, il existe une frontière bien marquée entre le secteur hospitalier et la médecine de ville, en particulier les médecins généralistes. L’introduction des nouvelles technologies de l’information et de la communication et ses potentialités dans le domaine du travail en réseau conduira inéluctablement à une représentation commune de la prise en charge du malade, associant tous les acteurs. L’analyse des processus et des procédures doit permettre de faire converger les deux approches. La frontière devra s’estomper entre, d’une part, le domaine hospitalier, lieu des actes techniques, et, d’autre part, le secteur ambulatoire, lieu de la prise en charge globale et sociale : moins de procédures relevant uniquement de l’hôpital ou de la médecine ambulatoire, davantage de procédures communes permettront au patient de mieux connaître son "parcours thérapeutique". »

3 C OMMUNICATION VILLE - HOPITAL

33

3.2 Règlementations 3.2.1 Code de déontologie

C’est une obligation de transmettre les informations au médecin traitant selon l’Article 63 du code de déontologie de novembre 2012 : « le médecin qui prend en charge un malade à l’occasion d’une hospitalisation doit en aviser le praticien désigné par le malade ou son entourage. Il doit le tenir informé des décisions essentielles auxquelles ce praticien sera associé dans toute la mesure du possible. »

L’importance de la transmission d’information est également décrite dans l’Article 64 (22) du code de déontologie « Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés (…) veiller à l’information du malade. (…) »

3.2.2 Code de santé publique

Selon l'article R. 1112-61 du CSP (20) : "Tout malade sortant reçoit les certificats médicaux et les ordonnances nécessaires à la continuation de ses soins et de ses traitements et à la justification de ses droits."

L’Article R. 1112-60 du CSP : "le médecin traitant est informé le plus tôt possible après la sortie de l'hospitalisé des prescriptions médicales auxquelles le malade doit continuer à se soumettre. Il reçoit toutes indications propres à le mettre en état de poursuivre, s'il y a lieu, la surveillance du malade."

L'article 24 du projet de loi relatif à la santé 2015 (20) instaure la lettre de liaison obligatoire entre les services de soins de l'hôpital et les soins de ville dès le jour de la sortie d'hospitalisation et en garantissant que les usagers accèdent eux-mêmes aux informations qui leurs sont utiles pour la continuité des soins.

3.2.3 ANAES

Le guide d'évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé publié en 2003 (23), précise que "c'est le médecin responsable du patient qui détermine les pièces essentielles du dossier dont les copies doivent être communiquées pour assurer la continuité des soins".

3.3 Les différents modes de communication

L'informatique est venue détrôner tous les autres moyens de communication plus traditionnels. Les nouvelles technologies de l’information et de la communication permettent un partage des données médicales plus rapide, améliorant la prise en charge des patients, la continuité des soins. Elles placent ainsi le patient au centre de son parcours de soin.

Mais communication et secret médical peuvent s’avérer contradictoires. Ainsi, la

transmission via les nouvelles technologies de l'information et de la communication (NTIC) est

règlementée par la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

34 3.3.1 Courriers

Le courrier est le moyen de communication privilégié lorsque l’on adresse un patient à un confrère, par l'intermédiaire d'un compte rendu de consultation ou d’hospitalisation.

Cette modalité est considérée comme fiable, avec un respect du secret médical. Les courriers informatisés sont clairs, ceux manuscrits parfois plus compliqués à lire. Le courrier est parfois remis en main propre au patient à l’attention d’un autre médecin, parfois envoyé par voie postale ce qui implique un délai de réception plus long.

3.3.2 Fax

La télécopie présente l’intérêt d’être immédiate et ainsi de réduire le délai d’acheminement d’un courrier. Le fax permet de délivrer une information complète comme un CRH, des résultats de laboratoires, des courriers. Mais l’existence d’utilisateurs multiples du fax et les erreurs de numéros mettent parfois en danger le secret médical. D’autre part, il faut être équipé d'un fax et être sur place pour avoir accès aux données.

3.3.3 Téléphone

Le téléphone est un des moyens de communication le plus utilisé entre praticiens. Il permet un échange direct, pour avis médical, une demande d'information concernant un patient. Le téléphone est pratique entre intervenants quand le numéro direct est connu. Ceci peut faire défaut et rendre compliqué d’obtenir l’avis d’un spécialiste hospitalier pour des praticiens de ville. Le délai d'attente est souvent très long pour joindre un correspondant à l'hôpital, faute de trouver le bon interlocuteur rapidement. Pareillement, il est parfois compliqué de joindre les médecins libéraux ne disposant pas de secrétariat. Un autre point négatif de la communication téléphonique est le manque de traçabilité et de confidentialité.

En effet l'identité du correspondant n'est jamais assurée.

3.3.4 E-mail

L’utilisation de messagerie électronique a l’intérêt majeur d’être immédiat et ne nécessite pas d’être au cabinet médical pour les demandes d’avis ou la transmission de résultats. Néanmoins afin de respecter le secret médical et la confidentialité des données, il est nécessaire d’utiliser une messagerie sécurisée à usage médical. La création et l’accréditation de ces messageries seront abordées en détails plus loin.

3.3.5 Télémédecine

Cette pratique permet de réaliser une consultation via un écran interposé.

La Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 ainsi que le décret du 19 octobre 2010 (Loi

« Hôpital, patient, santé, territoire ») (24), définit la télémédecine comme : « une forme de pratique médicale à distance réalisée dans le strict respect du code de déontologie et du secret professionnel, en utilisant les nouvelles technologies. Cette activité met en relation les patients avec les professionnels (ou les professionnels entre eux), dont au moins un professionnel médical.

Cinq actes de télémédecine sont actuellement reconnus réglementairement :

35 – La téléconsultation

– La télé-expertise : permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux

– La télésurveillance médicale : permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance, les données nécessaires au suivi médical d’un patient

– La téléassistance : permettre à un professionnel médical d’assister à distance, un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte

– La réponse médicale urgente apportée dans le cadre des activités de régulation SAMU - Centre 15 »

Une étude réalisée aux Etats-Unis en 2008, montre que l’introduction d’une télé assistance paramédicale auprès d’hypertendus surveillant eux-mêmes, à domicile leur tension artérielle par auto-mesure de la pression artérielle et transférant par voie numérique en temps réel, les résultats des mesures au pharmacien, permettait de passer de 31% de patients contrôlés par l'auto-mesure seule à 56% lorsqu'elle était associée à un système de télésurveillance en « temps réel » (BB Green et al. JAMA, 2008) (25). De plus, la télémédecine permet un meilleur accès aux soins pour certains patients, notamment pour ceux isolés, résidants dans une zone de désert médical ou dans une situation de précarité. Par exemple, l'AP-HP a mis en place un réseau de télémédecine pour le dépistage de la rétinopathie diabétique qui doit être annuel selon les recommandations. Le fond d'œil est malheureusement insuffisamment réalisé pour diverses raisons : difficulté de déplacement, négligence, précarité, difficulté d'accessibilité au spécialiste. Pour cela, le réseau OPHIDIAT de télémédecine permet le dépistage de la rétinopathie diabétique, dans des centres de dépistage par exemple en centre de santé ou groupe hospitalier sans ophtalmologue. Des photographies numériques du fond de l'œil prises par des infirmières ou orthoptistes formés sont associées au recueil des données médicales et ensuite télétransmises vers un centre de lecture où elles sont interprétées par des ophtalmologues. Le compte-rendu est ensuite envoyé au site de dépistage demandeur. Cela permet d’éviter parfois plusieurs heures de transport pour accéder aux spécialistes. Mais ceci est également utile pour les patients peu observant, en situation de précarité ou difficilement transportables : handicapés, douloureux, obèses.

Elle permet également de réaliser un suivi et par exemple d’espacer les consultations pour le suivi de plaies.

L’État, les organismes d’assurance maladie, les collectivités territoriales, l’Union Européenne, proposent un financement pour les médecins non équipés afin d’élargir l’offre de soins aux patients.

3.4 Intervenants paramédicaux

La circulation de l'information entre médecins est fondamentale pour assurer la

continuité des soins mais n’est pas exclusive. Ainsi l'équipe paramédicale doit être incluse

dans les transmissions. En effet, dans un bon nombre de situations, les kinésithérapeutes et

infirmiers notamment, permettent le maintien au domicile. Ils sont des acteurs de santé, et

sont partie prenante du parcours de soins du patient lors de son retour au domicile. C’est aussi