Carences

La majorité des médecins généralistes interrogés (60%) n'a pas le sentiment d'exercer

le même métier que celui de leurs collègues hospitaliers et 92% observent des carences dans

la relation ville-hôpital (Tableau 11).

Tableau 11 : Carences ressenties sur la communication médecine ville-hôpital

92,2

7,8

0 20 40 60 80 100

OUI

NON

Pourcentage

59

Les meilleures choses à faire pour améliorer la communication entre la médecine de

ville et l'hôpital du point de vue des médecins interrogés, étaient par ordre décroissant:

 Être questionné sur la faisabilité du retour au domicile

 Être régulièrement informé de l'état de santé du patient lors d'une hospitalisation

prolongée

 Disposer plus rapidement de l'information (CRH, CRO...)

 Avoir une meilleure connaissance de ce qui se fait en ville

 Pouvoir joindre plus facilement au téléphone un médecin hospitalier

 Disposer de temps de contact et d'échange avec les médecins hospitaliers

 Avoir une plus grande visibilité de ce qui se fait à l'hôpital

7.16 Relation ville-hôpital

Nous avons demandé sous forme de réponse libre de qualifier les relations

entretenues avec l'hôpital (Annexe n°2).

Les relations sont globalement bonnes lorsque le correspondant hospitalier est connu,

mais pour tous les autres cas, elles sont laborieuses. Les difficultés soulevées concernent

notamment la communication directe ou indirecte. Par exemple : joindre un médecin

hospitalier au téléphone, ne pas avoir le bon correspondant, attendre des dizaines de minutes

de secrétariat en secrétariat sans résultat efficace, recevoir des CRH trop tardivement.

Certains reprochent d'être mis en communication avec des étudiants en médecine : externes

et internes.

D'autres soulignent le retard à l'utilisation des moyens informatiques pour mieux

communiquer, "les cliniques seraient en avance à ce niveau".

Plusieurs des médecins généralistes qui ont répondu à ce questionnaire disent orienter

leurs patients vers les cliniques, où il serait plus facile de communiquer et notamment de

joindre les praticiens.

Certains qualifient cette relation de "couple dysharmonieux qui ne peut pas divorcer",

"déséquilibrée", "correcte", "distante", "confraternelle", "très insuffisante", "pas de relation",

"laborieuse et difficile", "excellente mais rare" (annexe n° 2).

Certains reprochent à de grands hôpitaux parisiens de "garder" les patients pour les

consultations de suivi et qu'il faut considérer comme "perdus" les patients ayant été dans ces

établissements.

D'autre part, une des difficultés décrites par les médecins généralistes est le

remplacement important des médecins hospitaliers, empêchant un lien stable sur la durée

avec un correspondant.

7.17 Nouvelles technologies

Soixante-cinq pourcent des médecins seraient prêts à recevoir des CRH via apicrypt

que 45% utilisent déjà (Tableau 12).

60

Tableau 12 : Médecins généralistes prêts à utiliser apicrypt, utilisent déjà apicrypt

D'ailleurs, les réponses libres à la question quels sont les axes possibles d’amélioration

des relations entre la médecine de ville et l’hôpital (annexe n°3), sont en grande partie sur

l'utilisation des messageries sécurisées. Elles permettent de réduire le délai de réception,

d’avoir une communication plus rapide, sans le délai d'attente du téléphone. Certains

souhaitent notamment que l'APHP envoie les CRH via apicrypt. Ce qui reste encore laborieux

malgré l'équipement adapté.

Deuxièmement, une des propositions retrouvées de multiples fois de la part des

médecins généralistes, serait l’organisation de staffs ou réunions de concertation

pluridisciplinaires (RCP), dans lesquels les médecins généralistes seraient invités à participer à

l'hôpital. Mais également des soirées de formation médicale continue où les spécialistes

hospitaliers pourraient participer aux enseignements et ainsi favoriser la communication

entre les deux. Un d'entre eux résume cela: "multiplier les rencontres physiques".

Certains demandent une ligne téléphonique médicale directe, afin de joindre les

praticiens hospitaliers plus rapidement, de pouvoir hospitaliser les patients directement en

salle, sans passer par les urgences. De plus, cela pourrait permettre de limiter la surcharge des

services d'urgences.

Un autre propose de garder une vacation à l'hôpital, garde, afin de faire partie du

"système". Ils souhaitent être plus investis dans les grandes décisions prises à l'hôpital

concernant l'avenir de leurs patients.

45,1

64,7

54,9

35,3

0 10 20 30 40 50 60 70

Utilisation d'Apicrypt

Près à l'utiliser

Pourcentage

NON OUI

61

Cette étude par questionnaire des médecins généralistes libéraux en périphérie des

hôpitaux universitaires Paris-Ouest a permis de souligner les points forts et les points faibles

de la relation entre la médecine de ville et l’hôpital et d’évaluer l’attrait de la médecine de

ville pour les nouvelles technologies.

Globalement, les médecins interrogés expriment clairement que la qualité de prise en

charge et la confiance dans les praticiens à qu’ils orientent leurs patients sont les principaux

critères d’adressage. L’information reçue après adressage à l’hôpital est de bonne qualité,

informative, claire, pertinente. Néanmoins plusieurs carences sont apparues à l’analyse des

réponses des médecins interrogés. Le délai avec lequel l’information est reçue est trop long,

les médecins hospitaliers sont difficilement joignables, l’hôpital n’implique pas assez les

médecins généralistes de ville dans la prise en charge des patients, ils ne sont notamment pas

prévenus de l’hospitalisation de ceux-ci, de la sortie de ceux-ci, voire du décès de leur patient.

Enfin, tous s’accordent sur l’intérêt des nouvelles technologies pour augmenter la rapidité de

l’échange entre la médecine de ville et l’hôpital, sur l’augmentation de l’accessibilité des

spécialistes hospitaliers.

L'une des principales limitations de cette étude a été le faible taux de réponses, 5%.

L'envoi par voie postale du questionnaire induit un plus faible taux de réponses. En effet, les

médecins généralistes devaient soit le renvoyer par la poste avec le coût d'un timbre, et un

risque d'oubli ou d'abandon, soit via un lien internet. Le lien internet a été transmis dans le

questionnaire mais celui-ci était relativement compliqué, à risque d'erreur et donc de ne pas

pouvoir accéder au questionnaire en ligne. De plus, ce faible taux de réponse peut s'expliquer

également par la surcharge de travail des médecins de façon générale, de leur sollicitation

pour diverses enquêtes, de leur charge de travail administrative.

L'envoi de l'enquête directement par courrier électronique mail aurait permis de faire

des relances, de limiter les difficultés avec le lien URL et donc probablement d’obtenir un

nombre plus important de réponses.

Le taux de réponses a été de 5%, il est très variable d'une étude à l'autre notamment

dans les travaux de thèses. L'étude de L. Fabre réalisée en 2014 (36) dans la région de Toulouse

a obtenu un taux de réponse de 7,3% (121 questionnaires reçus sur 1650 envoyés), les

questionnaires ont pourtant été envoyés par email, avec des relances. Une étude réalisée avec

les médecins généralistes de la région de Nantes (F.-X. Barthélémy en 2012) (37) a eu un taux

de réponses de 13%, malgré également un envoi du questionnaire par email.

La conséquence du faible taux de réponse est la petite taille de l'échantillon de cette

étude 51 réponses. Difficile de dire si l'échantillon recueilli est représentatif de la population

des médecins généralistes en périphérie des hôpitaux universitaires Paris Ouest. Toutefois, les

résultats semblent cohérents par rapport à ceux de précédentes études. La moyenne d'âge

était de 52,7 ans, une étude réalisée auprès des médecins généralistes du 16ème

arrondissement de Paris et de Boulogne-Billancourt en 2013 était de 58 ans (38).

Différentes difficultés sont rencontrées sur le plan de la communication en médecine

de ville et d'hôpital. Une étude réalisée dans le cadre d'une thèse auprès des médecins

généralistes sur leur ressenti concernant la relation qu'ils entretenaient avec le centre

62

hospitalier de rattachement de Pau en 2014 (39) montrait que sur 139 médecins, les

principaux points à améliorer était la communication (68,2%), les relations entre les médecins

(57,1%) et le retour d’information concernant la prise en charge des patients (48,4%).

On note dans notre étude, une transmission de l'information via les CRH dans une

proportion importante pour la médecine et la chirurgie (transmis pour plus de 75% de leurs

patients pour 71% des médecins interrogés). Ces résultats sont comparables à une étude

réalisée en 2006 lors d'un travail de thèse (par G. Hubert) (40) qui montrait qu'il y avait un

retour systématique de l'information pour 77% des patients quelque soit son support

lorsqu'ils adressaient un patient à l'hôpital. A contrario, une étude réalisée en 2006 par l'union

régionale des médecins libéraux (URML) (41) d’Ile de France montrait que seulement 52% des

médecins généralistes avaient reçu un CRH après une hospitalisation toutes spécialités

confondues.

Pour les consultations spécialisées, les résultats montrent qu'il y a également une

transmission de l'information pour une majorité des patients. On pourrait cependant

supposer que la communication de médecin spécialiste à médecin de ville soit plus simple,

avec seulement deux interlocuteurs. Cependant les résultats ne mettent pas en évidence une

communication meilleure ni plus fréquente concernant les consultations spécialisées par

rapport aux CRH.

En ce qui concerne la qualité des CRH, ils sont globalement rapportés comme de bonne

qualité, délivrant des informations claires, précises, exhaustives et surtout précieuses pour la

suite de la prise en charge en ambulatoire. Il en était de même pour l'étude réalisée en 2006

par G. Hubert (40) et dans l'étude réalisée en 2013 par T. Augy (38) où 96% des médecins

généralistes trouvaient les CRH suffisamment informatifs.

Nous avons retrouvé que l'information était globalement transmise et de qualité. Mais

le principal problème est le délai de transmission. Une étude réalisée par l'URML (41) d'Ile de

France en 2006, montrait que les patients consultaient leur médecin généraliste en moyenne

dans un délai de 12,9 jours après l'hospitalisation, et pour 43% d’entre eux, moins de 8 jours

après leur sortie d'hospitalisation. Or, dans la majorité des cas le CRH arrive dans un délai de

7 à 30 jours pour 60,8% et plus d'un mois après pour 31,4% des cas. Cela induit inévitablement

des difficultés dans la prise en charge post-hospitalière. D'ailleurs ce délai est rapporté comme

trop long pour 61% des médecins que nous avons interrogés. Il en était de même lors de

l'étude réalisée à Bobigny en 2006 (40) : délai considéré comme long ou trop long pour plus

de 94% de l'échantillon.

Le délai de réception de l'information est pénalisant pour un bon exercice de la

médecine. Les résultats de l'étude menée par Mr Augy Thomas en 2013 (38), lors de son travail

de thèse sur le parcours complet d’une hospitalisation d’un patient gériatrique

poly-pathologique montrait que 98% (des 52 médecins généralistes interrogés à Paris) n'avaient

pas reçu le CRH dans un délai de 8 jours. De même, une méta-analyse américaine publiée dans

le JAMA en 2007 (17) montrait que le document de sortie était absent lors de la première

visite du médecin après l’hospitalisation dans 12% à 34% des cas selon les résultats des études

et restait pauvre à 4 semaines pour 51% à 77%. Ce qui affectait la qualité des soins dans

environ 25% des cas.

63

Le manque de coopération entre les médecins hospitaliers et les médecins de ville et

notamment les difficultés pour les joindre par téléphone, le turn-over important des médecins

hospitaliers et le retard de l'information entraine parfois une orientation des patients vers les

cliniques par leur médecin traitant. Où d'après les commentaires libres, la communication

serait plus aisée et les moyens de communications plus "en avance". Un travail de thèse en

2010 à Grenoble réalisé par Mme Giraud M. (42) avait mis en évidence également "ce recours

de plus en plus prononcé aux cliniques". En effet, à plusieurs reprises dans les réponses libres

(annexe n°2), les médecins généralistes indiquaient adresser volontiers leur patients aux

cliniques au détriment des hôpitaux publiques avec lesquelles ils communiqueraient plus

difficilement. Lors d'une étude réalisée à Nantes en 2012 (43), auprès des médecins

généralistes, 61% d'entre eux adressaient leurs patients prioritairement en privé. Les

principaux avantages étaient un accès direct et plus rapide par téléphone, moins de temps

d'attente pour le patient et le spécialiste souvent connu du patient ou du médecin traitant.

D’ailleurs, il est intéressant de noté dans notre étude, que quasiment la moitié des médecins

généralistes (49%) avaient moins de 5 correspondants hospitaliers privilégiés et que sur tous

les points questionnés la connaissance de l’hôpital : ses activités, ses intervenants était faible.

D'après l'étude de l'URML Ile de (41) et la thèse de Bobigny en 2006 (34), il y aurait

une plus grande transmission de l'information pour les hospitalisations programmées, de jour,

de semaine ou traditionnelles quand elles sont faites à la demande du médecin traitant. Et au

contraire, un plus faible retour de l'information quand il n'était pas à l'origine de

l'hospitalisation notamment via les urgences ou le SAMU. Une meilleure communication entre

la médecine de ville et d'hôpital permettrait d'augmenter le nombre d'hospitalisations

directement en salle, ce qui permettrait une meilleure prise en charge et limiterait ainsi

l'engorgement des urgences selon une enquête auprès des médecins de la région mâconnaise

(septembre 2010) (44).

Une autre suggestion pour améliorer la coordination des soins serait d'anticiper le

retour au domicile en avertissant systématiquement le médecin traitant avant la sortie de son

patient. Par ailleurs, la sortie du patient en possession d’un document résumé

d'hospitalisation pour le médecin traitant, comme le recommande l'HAS va devenir une

obligation légale selon le projet de loi santé 2015, et ne pourrait qu’améliorer la coordination

des soins.

Une des propositions soulignées par plusieurs des médecins généralistes interrogés est

la mise en place de réunions de concertations pluridisciplinaires. L'étude réalisée en 2014 à

Toulouse par L. Fabre (36), constate les mêmes résultats. En effet "plus de la moitié des

répondeurs pensaient que les réunions pluridisciplinaires seraient un bon moyen pour

améliorer les échanges avec les praticiens hospitaliers". Ceci est un beau projet mais

difficilement réalisable, répondre au téléphone n'est pas toujours possible pour certains par

manque de temps, se déplacer à l'hôpital et assister aux réunions semblent encore plus

compliqué.

Les médecins généralistes témoignent de leur souhait de communiquer davantage par

email, via les messageries sécurisées. Ces résultats sont cohérents avec les différentes études

64

réalisées en France. Notamment l'étude de L. Fabre en 2014 à Toulouse (36), qui montrait

que les médecins généralistes estimaient que l’email avec accusé de réception, était le moyen

de transmission des informations le plus adapté lors de la sortie du patient pour 56%, loin

devant le courrier donné au patient, les documents standardisés, les appels téléphoniques,

les documents faxés, les courriers adressés au cabinet...

Ceci témoigne d'une grande volonté de la part des médecins généralistes de

moderniser les moyens de communication, peut-être parfois bloqués par certains hôpitaux

qui ne sont pas encore équipés.

L’utilisation des messageries sécurisées et notamment d’apicrypt existe à l’APHP et

dans certains hôpitaux périphériques, mais son usage est complexe. En effet, les médecins

généralistes libéraux peuvent envoyer des emails aux praticiens hospitaliers de l’APHP, mais

ils ne peuvent pas les contacter directement car les médecins hospitaliers n’ont pas de compte

personnel apicrypt. L’email rédigé par le médecin généraliste est envoyé vers un email

générique à l’APHP avec le nom du destinataire. Cet email est ensuite transféré sur les

adresses emails spécifiques des médecins hospitaliers (exemple prenom.nom@aphp.fr).

D'autre part, si le praticien hospitalier se connecte de son domicile à sa boîte mail

professionnelle, les emails reçus même via apicrypt peuvent ne plus être sécurisés et donc le

secret médical peut être mis en jeu.

Certains centres hospitaliers ont au sein de leur service informatique général une

banque de données avec tous les médecins libéraux référencés dans apicrypt. Ceci permet à

la secrétaire lorsqu'un courrier est validé, de voir la liste des correspondants. Un logo s’affiche

pour ceux qui sont équipés d’apicrypt. Il est alors possible de leur envoyer directement par la

messagerie sécurisée et pour les autres par voie postale, possible par exemple avec le logiciel

ALIZEE (logiciel informatique de certains hôpitaux).

Cependant dans plusieurs hôpitaux de l’APHP (notamment Corentin-Celton, Hôpital

européen Georges-Pompidou), le logiciel DxCare n’est pas configuré pour lister les

correspondants médicaux équipés d’apicrypt, et sont donc dans l’incapacité de fournir un CRH

par email sécurisé aux médecins libéraux.

Une des demandes des médecins généralistes est d'avoir un annuaire email des

praticiens hospitaliers. Les hôpitaux de façon générale, l'AP-HP mais également les hôpitaux

périphériques ont mis en place des adresses standardisées afin de mieux communiquer avec

un praticien par exemple : prénom.nom@aphp.fr. Cependant, encore une fois ces adresses

email ne sont pas sécurisées.

Le téléphone, très utilisé dans la communication ville-hôpital surtout dans les

situations d'urgences, était un autre problème décrit par les médecins généralistes. Une de

leurs propositions afin d'améliorer les échanges était la mise en place de lignes téléphoniques

directes.

A plus grande ampleur, le Centre Hospitalier Régional Universitaire (CHRU) de Lille a

mis en place une ligne téléphonique depuis 2009 : "HOP' line CHRU" réservée aux médecins

généralistes qui souhaitent avoir un avis spécialisé. Cette ligne permet d'entrer directement

en contact avec les médecins du CHRU de Lille dans de nombreuses spécialités médicales. Une

standardiste est dédiée à recevoir les appels des médecins généralistes et les orienter

directement vers le praticien, sénior approprié d'astreinte de 9h à 19h. Ce dispositif ne

65

s'adressant qu'aux professionnels, il faut demander le numéro d'appel par e-mail à :

hopline@chru-lille.fr afin de le recevoir.

Dans les services de médecine vasculaire (HEGP) et rééducation vasculaire (Corentin

Celton) des hôpitaux du groupe Paris Ouest, nous avons mis en place une ligne téléphonique

directe dont le numéro est le: 01 56 09 30 51, permettant de contacter un médecin plus

rapidement pour avis spécialisé. D'autre part, le médecin prenant en charge le patient est

incité à prévenir le médecin traitant dès l’admission et avant la sortie afin d’entretenir le lien

entre le médecin généraliste et le service hospitalier prenant en charge le patient. Enfin nous

avons créé un site internet http://www.vasculaire-hupo.aphp.fr/, dans le but de faciliter les

échanges entre les médecins généralistes - hospitaliers et patients dans le domaine des

pathologies de médecine vasculaire. Celui-ci met en évidence les contacts des différents

médecins hospitaliers, avec un onglet spécial "adresser un patient". Ce site web a aussi pour

vocation de diffuser de l’information médicale sur certaines pathologies vasculaires, parfois

peu rencontrées par les médecins libéraux, avec les principaux examens complémentaires à

réaliser, traitements à mettre en place selon les recommandations. Ils pourront donc trouver

des réponses à leurs interrogations sur les prises en charge de leurs patients en sortie

d’hospitalisation et adresser leur patient de façon plus simple.

66

La communication et la relation entre la médecine de ville et d'hôpital est fondamentale

dans la coordination des soins et la prise en charge des patients, notamment par le médecin

généraliste qui prend le relais de l'hôpital. C'est un enjeu important notamment dans la

politique de santé actuelle, afin de toujours perfectionner la qualité de notre médecine.

L’ensemble se doit de respecter un cadre médico-légal afin d'être valide.

La satisfaction des médecins de ville est globalement moyenne concernant leurs

relations avec l'hôpital. Il existe des carences entre ces deux pratiques pour plus de 92% des

médecins généralistes ayant répondu à notre étude. Ce n’est pas sur la qualité qu’ils fondent

leur jugement. L'information majoritairement transmise via les CRH est de bonne qualité.

D'ailleurs la grande majorité d'entre eux se base sur les données du CRH pour la suite de la

prise en charge post-hospitalière, d'où son importance. Mais le délai de réception des

informations, dépassant les 8 jours recommandés par l'HAS dans la majorité des cas, ne

permet pas la pratique d'une médecine de qualité en post-hospitalier lorsque le médecin

traitant devenu coordinateur des soins doit effectuer la suite de la prise en charge au domicile

à l’aveugle.

Afin de garantir les meilleurs soins possibles, que ce soit à l'hôpital ou au cabinet, la

relation entre ces deux pôles se doit d'être complémentaire, fluide et de qualité. Les nouvelles

technologies de la communication et de l'information, nous permettent de converger vers un

Dans le document …. Présentée et soutenue publiquement le 1er octobre 2015 Par Madame Marine DELAHAYE (Page 58-88)