Anterior shoulder instability: Review of 36 athletic shoulders [Instabilité antérieure de l'épaule chez les sportifs: À propos de 36 cas]

© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés J. Traumatol. Sport 2006, 23, 148-152

Mémoire

Instabilité antérieure de l’épaule chez les sportifs

À propos de 36 cas

Y. EL ANDALOUSSI, M. ARSSI, T. ZAOUARI, M.A. BENHIMA, D. COHEN, M. TRAFEH, A. LARGAB Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, pavillon 32 CHU Ibn Rocd, Casablanca, Maroc.

RÉSUMÉ

Les instabilités antérieures de l’épaule demeurent un motif fréquent de consultation en traumatologie du sport.

Leurs répercussions sportives sont d’autant plus importan- tes qu’elles touchent essentiellement des jeunes athlètes, de sexe masculin, au maximum de leur activité physique.

Les auteurs rapportent 36 cas de luxations récidivantes de l’épaule, tous traités chirurgicalement par butée os- seuse de Latarjet. L’âge moyen de notre série a été de 26 ans avec une nette prédominance masculine. 40 % des patients étaient des sportifs compétiteurs, 60 % prati- quaient un sport en loisir.

Avec un recul moyen de 3 ans, l’évaluation de notre sé- rie selon la cotation du groupe Duplay nous a permis de relever 89 % d’excellents et de bons résultats, 7 % de ré- sultats moyens et 4 % de mauvais résultats. Néanmoins, aucun cas de récidive n’a été noté dans notre série et la re- prise du sport a été possible chez 26 cas parmi les 29 pa- tients revus en consultation.

La butée coracoïdienne de Latarjet reste une technique fiable de stabilisation de l’épaule surtout chez des sujets jeunes et sportifs. L’intervention de Bankart et la stabili- sation de l’épaule sous arthroscopie donnent d’aussi bons résultats cliniques mais avec un taux de récidive et de li- mitation de mobilité relativement plus élevé.

Mots-clès : instabilité antérieure, épaule, sport, butée cora- coïdienne.

SUMMARY

Anterior shoulder instability: review of 36 athletic shoulders Anterior shoulder instability is a frequent complaint in athletes leading to consultation. The impact on sports per- formance is greatest in young male athletes at the height of their sports capacity.

We report 36 cases of recurrent anterior dislocation of the shoulder treated surgically with a Latarjet bone block.

Mean patient age was 26 years in a predominantly male population. 40% of patients practiced competition sports and 60% recreational sports.

At mean 3 years follow-up, outcome according to the Du- play classification was excellent or good in 89%, fair in 7%

and poor in 4%. There were no cases of recurrent disloca- tion and 26 of 29 patients seen at consultation had resumed their sports activities.

The Latarjet coracoid bone block remains a reliable tech- nique for stabilizing the shoulder in young athletic subjects.

The arthroscopic Bankart procedure can also provide good clinical results but with a relatively higher rate of recurrence and limited motion.

Key words: anterior instability, shoulder, sports, coracoid bone block.

Introduction

L’instabilité antérieure de l’épaule est fréquente en traumatologie du sport. Ses répercussions sportives sont d’autant plus importantes qu’elles touchent essentiellement des athlètes au maximum de leur ac- tivité physique. L’objectif d’une stabilisation de

l’épaule chez le sportif est, non seulement la sup- pression des récidives mais également une reprise rapide et au même niveau de l’activité sportive.

Patients et méthodes

Notre étude rétrospective a regroupé 36 sportifs consultant pour luxation récidivante de l’épaule.

L’âge moyen a été de 26 ans avec un sex-ratio égal à 8. Le côté dominant a été atteint chez 84 % des

Correspondance : Y. EL ANDALOUSSI, 202 Boulevard Zerktouni, Casablanca, Maroc.

e-mail : yassirelandaloussi27@hotmail.com

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cas. Parmi ces patients, 40 % pratiquaient des sports à un niveau compétitif et 60 % pour leurs loisirs. Selon la classification de G. Walch et du groupe Duplay, les sports « armé-contré » (volley- ball) et les sports de contact (judo) étaient prédo- minants dans notre série avec un taux de 80 %. La chute sur le moignon de l’épaule sur le terrain de sport a été en cause dans 90 % des cas. Toutes ces luxations initiales ont été réduites en urgence avec immobilisation coude au corps pendant 3 semai- nes, suivie d’une rééducation chez seulement 27 % des patients. Les récidives sont survenues dans un délai moyen de 8 mois : elles étaient de plus en plus fréquentes, secondaires à des trauma- tismes de plus en plus minimes. Cette symptoma- tologie a imposé l’arrêt du sport chez 26 patients et une réduction de l’activité chez 10 d’entre eux.

Le diagnostic d’instabilité de l’épaule a été posé sur l’examen clinique, basé sur le test d’appréhen- sion, l’examen neurologique qui a retrouvé deux hypoesthésies avec amyotrophie du moignon de l’épaule et, enfin, l’examen de la coiffe des rota- teurs et des autres articulations. La radiographie standard de l’épaule de face en rotation interne, externe et neutre, associée au profil de Bernageau a été systématique chez tous nos patients (figure 1). L’arthroscanner a été réalisé chez 13 patients et une IRM dans trois cas. Ainsi, nous avons relevé une encoche humérale de Malgaigne dans 62 % des cas, une lésion de Bankart chez 20 % de nos patients (figure 2), une fracture ou éculement de la glène dans 11 % des cas et une rupture partielle du tendon supraspinatus chez 6 % des patients.

Tous nos patients ont été traités chirurgicale- ment dans un délai moyen de six ans. La technique utilisée a été celle de la butée coracoïdienne de Latarjet par voie delto-pectorale en position demi- assise. L’arthrotomie a été réalisée après dissocia- tion du muscle subscapularis dans le sens de ses fibres et la butée coracoïdienne a été fixée par vis- sage (figure 3). Tous nos patients ont été immobi- lisés par un bandage coude au corps pendant 3 semaines avec rééducation précoce et spécifique au sport.

Résultats

Avec un recul moyen de 3 ans, les résultats ont été évalués selon la fiche de cotation de G. Walch et du groupe Duplay chez 29 des patients de notre série (figure 4). Nous avons obtenu 89 % d’excel- lents et de bons résultats, 7 % de résultats moyens et 4 % de mauvais résultats. En ce qui concerne l’activité sportive, le délai moyen de reprise a été de 6 mois avec des extrêmes allant de 4 à 12 mois.

Vingt-six patients ont repris le même sport dont 22 au même niveau, alors qu’un de nos patients a dû changer de sport (football à la place du hand- ball), et 2 d’entre eux ont arrêté toute activité sportive à cause d’une douleur résiduelle avec li- mitation très gênante de la mobilité.

Les complications ont été représentées par 5 cas de douleurs résiduelles dont 3 à l’effort intense, un cas de raideur de l’épaule avec fracture de la butée et, enfin, un sepsis superficiel rapidement guéri sous antibiothérapie adaptée.

Par ailleurs, nous n’avons noté aucun cas de ré- cidive de luxation de l’épaule.

Discussion

La stabilité de l’articulation gléno-humérale dé- pend des éléments osseux, du mécanisme « d’adhé- sion-cohésion et succion » assuré par l’ensemble capsule-labrum et enfin des structures musculo-li- gamentaires assurées essentiellement par les liga- ments gléno-huméraux et les muscles de la coiffe des rotateurs [1]. Le traitement d’une luxation an- térieure de l’épaule chez un sportif doit être plus ri- goureux que chez un sujet sédentaire. Ainsi, la réduction est suivie d’une immobilisation de 3 se- maines pour permettre la cicatrisation des éléments capsulo-ligamentaires, puis d’une rééducation pré- coce et spécifique qui va renforcer la stabilisation active assurée par les muscles péri-articulaires [2, 3]. L’idée d’opérer les premières luxations n’est pas nouvelle puisqu’elle avait déjà été suggérée par Mc Laughlin [4].

Les premiers chirurgiens à réaliser des stabilisa- tions arthroscopiques lors du premier épisode, sont ceux qui avaient à traiter les jeunes cadets de l’école militaire de West-Point aux États-Unis. Le lavage articulaire diminue la distension capsulaire de façon significative et facilite ainsi la cicatrisa- tion de la capsule et du labrum en bonne position.

De ce fait, une première luxation chez un sportif de haut niveau pratiquant un sport avec armé du bras, constitue une excellente indication de stabi- lisation arthroscopique, car les risques de récidive sont importants alors que la déformation plastique de la capsule est minime et que les chances de cicatrisation sont maximales [5].

Malheureusement, dans des pays comme le nôtre où la médecine de sport est en cours de dévelop- pement, les sportifs sont généralement vus au stade d’instabilité avec au moins trois épisodes de récidive à leur actif, sans aucun suivi antérieur.

À ce stade, le diagnostic clinique repose sur le test de l’armé ou de l’appréhension, associé à un examen de la coiffe des rotateurs et à l’examen

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neurologique qui doit rechercher une lésion du nerf axillaire retrouvée dans 15 % des cas et plus rarement du nerf subscapularis décrite chez les joueurs de tennis ou de volley-ball [6].

Il n’existe d’une part, aucune relation entre l’ins- tabilité et le niveau sportif et, d’autre part, comme dans notre série, les sports à risque correspondent à la catégorie 4 du groupe Duplay représentée par

les sports armé-contact (handball, basket-ball…) [7-9].

La sangle fonctionnelle antérieure de l’épaule est constituée par le rebord glénoïdien (osseux) et le labrum glénoïdien (fibro-cartilagineux). Le but de l’exploration radiologique d’une épaule insta- ble est de documenter une lésion de cette sangle [10]. Les lésions osseuses du rebord glénoïdien

FIG. 1. — Radiographie standard de l’épaule de face montrant une encoche de Malgaigne et profil de Bernageau révélant un éculement de bord antéro-inférieur de la glène.

FIG. 2. — Arthroscanner de l’épaule révélant une lésion de Bankart.

FIG. 3. — Images peropératoires montrant le tracé de l’incision delto-pectorale, la préparation de la glène, la fixation du greffon coracoïdien par 2. Radiographie de contrôle montrant la position de la butée.

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sont visibles sur les radiographies simples, dans presque tous les cas de luxations récidivantes et dans 7 cas sur 10 d’épaules douloureuses et insta- bles [11]. Si les radiographies simples montrent un rebord glénoïdien normal, on pratiquera une arthro- graphie et surtout un arthroscanner à la recherche d’une lésion du bourrelet glénoïdien. L’IRM et l’arthro-IRM permettent de rechercher les lésions responsables de l’instabilité antérieure de l’épaule qui peuvent toucher le complexe ligamentaire, le labrum, la longue portion du biceps ou la coiffe des rotateurs [12].

Le traitement des instabilités de l’épaule repose sur la stabilisation osseuse par une technique de bu- tée (Latarjet) ou la réparation capsulo-ligamentaire (intervention de Bankart) à ciel ouvert ou sous arthroscopie. Le taux de récidive de luxation après butée de Latarjet varie entre 0 et 5 % alors qu’il est entre 5 et 10 % pour l’intervention de Bankart et entre 13 et 16 % dans les séries utilisant des techniques de stabilisation arthrosco- pique [13-15]. Les douleurs résiduelles sont plus im- portantes après une stabilisation par butée osseuse, alors que les épaules opérées sous arthroscopie

ont un taux d’indolence qui avoisine les 92 % [15].

Quant à la mobilité, les butées osseuses de Latar- jet donnent de meilleurs résultats, surtout chez les sujets sportifs qui débutent précocement la réédu- cation [14]. En ce qui concerne la reprise du sport, l’arthroscopie donne de moins bons résultats que les deux autres techniques [16].

Conclusion

L’instabilité antérieure de l’épaule est responsable de répercussions non négligeables sur l’avenir du sportif, faisant poser l’indication d’une stabilisa- tion antérieure.

L’analyse des résultats montre que la stabilisa- tion de l’épaule par butée osseuse suivie d’un pro- gramme de rééducation spécifique, surtout lorsqu’il s’agit de sports d’armé-contact, permet non seule- ment la suppression des récidives mais aussi la ré- cupération d’une épaule indolore, bien mobile et apte au sport. Cependant, le choix des techniques de stabilisation doit également prendre en considé- ration les impératifs professionnels et les activités sportives pratiquées.

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FIG. 4. — Fiche de cotation fonctionnelle de l’épaule avec clas- sification des sports en fonction du risque selon G. Walch et le

groupe Duplay.

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