CONDUITE- A-TENIR DEVANT UNE BRULURE GRAVE

ةيبعشلا ةيطارقميدلا ةيرئازجلا ةيروهمجلا

République Algérienne Démocratique et Populaire يملعلا ثحبلا و يلاعلا ميلعتلا ةرازو

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

CONDUITE- A-TENIR

DEVANT UNE BRULURE GRAVE 6 ^e année Médecine

Pr GHOMARI W. I.

FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT

DE MEDECINE

GHOMARI W. Conduite-à-tenir devant une brûlure grave

CONDUITE- A-TENIR DEVANT UNE BRULURE GRAVE

1-INTRODUCTION

Brûlure : destruction du revêtement cutané et des structures sous-jacentes, secondaire à un agent thermique, rarement électrique ou chimique.

La précocité de prise en charge des brûlés conditionne le pronostic vital des patients en prévenant la survenue du choc hypovolémique et les défaillances viscérales associées.

2-PHYSIOPATHOLOGIE -Plasmorragie intense.

fuite d’eau, d’électrolytes et de protides.

Importante les 6 à 8 Premières Heures, elle diminue progressivement et s’arrête après 48 heures.

-Choc hypovolémique survenant dès les premières heures.

-Œdème majeur pouvant compromettre la filière respiratoire

Pertes hydro-électrolytiques et protéiques (albumine et immunoglobulines plasmatiques) suite à l’agression thermique →exsudation et œdème interstitiel.

Perturbations (Pertes hydro-électrolytiques et protéiques) brutales, d’emblée maximales →fuite liquidienne intense, mais de durée relativement brève (jusqu’à 12 h).

Fuite liquidienne due principalement à une baisse de la pression oncotique secondaire à l’hypoalbuminémie et à une augmentation de la perméabilité capillaire d’origine inflammatoire.

Son apparition est retardée par rapport à la réponse locale (6 à 12 h) mais plus prolongée (24 à 72 h).

-Acidose métabolique par libération de produits acides à partir des zones brûlées.

-Atteinte respiratoire : présence d’une inhalation de fumées → réaction inflammatoire pulmonaire locale.

-Hypothermie et infection favorisées par la perte du revêtement cutané -Immunodépression

-Dénutrition et infection entravent la cicatrisation.

-majoration du métabolisme de base, et catabolisme majeur → fonte musculaire et altération des capacités de cicatrisation.

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3-EVALUATION DE LA GRAVITE

3-1- Etendue de la surface : Règle des neuf (9) de Wallace

elle attribue des multiples de 9 % de la surface corporelle totale à différents territoires cutanés : 9 % pour la tête et le cou, 9 % pour chaque membre supérieur, 18 % pour chaque membre inférieur, 18 % pour chaque face du tronc et 1 % pour le périnée.

elle permet une évaluation rapide des brûlures étendues.

elle ne prend pas vraiment en compte les variations morphologiques en rapport avec l’âge.

Chez l’enfant : les tables de Lund et Bowder permettent d’estimer la surface cutanée brûlée au niveau des différents segments anatomiques selon l’âge.

3-2-Profondeur de la brûlure :

1° degré : lésion isolée de l’épiderme qui se caractérise par un érythème douloureux (Erythème de type solaire).

guérison est spontanée en moins de 05 jours.

2° degré: lésion de l’épiderme associée à une atteinte du derme, caractérisée par la présence de phlyctènes.

→deuxième degré superficiel : derme rouge, bien vascularisé, excessivement douloureux (terminaisons nerveuses mises à nu), membrane basale de l’épiderme intacte, et cicatrisation spontanée possible en 10 jours.

→second degré profond : derme blanc-rosé, mal vascularisé et peu douloureux, membrane basale partiellement détruite, cicatrisation spontanée possible mais lente ( 3 -4 semaines) et de mauvaise qualité .

3°degré : aspect « cartonné », lésions blanchâtres, jaunâtres ou noirâtres, indolores, épiderme détruit, derme atteint, cicatrisation spontanée impossible, imposant le recours à la chirurgie.

3-3-Localisation des brûlures : Les brûlures graves sont les brûlures cervico-faciales, les brûlures de la main, du périnée et les brûlures circonférentielles.

3-4- Exposition aux fumées d’incendie : elle s’accompagne de brulures respiratoires secondaires à l’inhalation de gaz très chauds et de suie brûlante. Les lésions respiratoires peuvent atteindre les voies aériennes supérieures (œdème laryngé) et/ou les voies aériennes sous-glottiques. Elles s’associent habituellement à une intoxication aux gaz asphyxiants (monoxyde de carbone …).

3-5- Traumatismes associées : Le contexte de survenue peut s’accompagner de lésions traumatiques viscérales ou des membres. En cas d’explosion, des lésions traumatiques peuvent s’observer par projection de la victime ou « blast » pulmonaire avec lésions parenchymateuses

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3-6- Terrain :

âge : Sujet âgé de plus de 60 ans ou nourrisson

Certaines pathologies : diabète, insuffisance cardiaque,…

4-CRITERES DEFINISSANT UNE BRULURE GRAVE

• Surface brûlée supérieure à 25% de la surface cutanée chez un adulte, et à 20% aux âges extrêmes.

• Brûlure 3°degré intéressant plus de 10% de la surface cutanée totale.

• Brûlures cervico-faciales

• Brûlures avec inhalation de fumées ( lésions pulmonaires associées)

• Traumatisme associé

• Brûlure chez un patient présentant une tare sous-jacente

5-PRISE EN CHARGE DU BRULE 5-1- Premiers secours :

• Extraire le brûlé du lieu du danger, en prenant soin de se protéger et dans des conditions adaptées à un éventuel traumatisme

• Enlever les vêtements brûlés

• Refroidir à l’eau (15°) afin de diminuer rapidement la température de surface cutanée (à ne réserver qu’aux brûlures inférieures à 20% de la surface cutanée car risque d’hypothermie)

• Couvrir avec des draps propres et stériles ou une couverture isotherme

• Traiter l’agitation et la douleur

• Oxygénothérapie

• Examen clinique soigneux à la recherche de signes de détresse vitale.

5-2-Transport :

• médicalisé.

• voie veineuse mise en place

• remplissage vasculaire débuté précocement

• mesures de réanimation respiratoire (ventilation assistée) en cas de détresse respiratoire, de trouble de la conscience, de brûlures étendues et de brûlures du visage ou du cou circulaire.

5-3-En milieu hospitalier :

• examen clinique minutieux

• corriger une éventuelle détresse vitale.

• Réévaluer le surface cutanée brûlée ( S.C.B.)

• bilan biologique complet

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5-3-1-Indications d’hospitalisation

• S.C.B. > 10% ( 5% chez le vieillard et le nourrisson)

• Traumatisme et/ou intoxication associés

• Atteinte respiratoire

• Localisation particulière

• Terrain particulier

• Brûlure électrique, chimique ou par explosion

5-3-2-Thérapeutique :

a-Réanimation hydro-électrolytique :

-débutée dès la première heure, après pose de 02 voies veineuses périphériques de bon calibre ou d’une voie veineuse centrale

-surveillance : fréquence cardiaque (FC), tension artérielle (T.A.) et diurèse (>1ml/Kg/H).

hématocrite, fonction rénale

Plusieurs formules de remplissage peuvent être utilisées :

→ Formule de Baxter du Parkland Hospital : Elle consiste en l’apport de cristalloïdes (Sérum salé isotonique (SS9‰) ou Ringer Lactate (RL) )

J1: 1^ère heure → 8^ème heure : 2ml/Kg/% SCB 8^ème heure → 24^ème heure: 2ml/Kg/% SCB

+ Apports de base quotidiens (30ml/Kg/J de Sérum glucosé isotonique (SG5%)) L’albumine est parfois utilisée après la 8ème Heure.

J2 : 2ml/Kg/% SCB sur les 24 heures + Apports de base

→ Formule d’Evans : la plus utilisée et consiste en l’apport de cristalloïdes et d’albumine J1: 1^ère heure → 8^ème heure: 1ml/Kg/%SCB (SS9% ou RL)

+1ml/Kg/%SCB (Albumine 4%) 8^ème heure →24^ème heure:1ml/Kg/%SCB (SS9% ou RL) +1ml/Kg/%SCB (Albumine 4%) + Apports de Base Quotidiens : 30 ml/Kg/J SG5%

J2 : Sur 24 Heures : 0,5 ml/Kg/%SCB (SS9% ou RL) + 0,5 ml/Kg/%SCB (Albumine 4%) + Apports de Base Quotidiens : 30 ml/Kg/J SG5%

b-Analgésie : primordiale.

antalgiques périphériques et dérivés morphiniques +++

c-Réanimation respiratoire :

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Intubation trachéale, (parfois trachéotomie) : indiquée devant un œdème très important du cou , lors d’inhalation de fumée d’incendie, ou devant une brûlure très sévère (>50%) justifiant une sédation ou des anesthésies répétées.

d-Prévention de l’infection:

Asepsie rigoureuse

Antibiothérapie non systématique : Seul le risque anaérobie doit être couvert, si brûlures musculaires profondes ou brûlure du périnée ou des lésions souillées.

pénicilline ( Péni G 50.000 – 100.000 UI/Kg/J) en association au métronidazole (30 mg/Kg/J) par voie IV.

Sérothérapie anti-tétanique (SAT) systématique.

e-Prévention de la maladie thromboembolique : Héparine à bas poids moléculaire (H.B.P.M.) par voie sous-cutanée

f-Nutrition : démarrée le plutôt possible.

e-Soins locaux :

Nettoyage soigneux au savon anti-septique, Mise à plat des phlyctènes

Pansement gras avec de la Flammazine en couche épaisse recouvert de compresses, doigts et orteils séparés.

Le pansement ne doit pas être serré, et sera refait toutes les 24 heures.

Aponévrotomies de décharge (incision jusqu’en tissu sain pour décomprimer les loges musculaires) en cas de brûlures circonférentielles.

Greffes de peau si brûlures du troisième degré.

Surélévation des membres brûlés, et corps en position proclive dans les brûlures cervico- faciales.

BRULURES PARTICULIERES

• Brûlures électriques : elles cumulent les dangers d’une brûlure thermique le long du trajet du courant et ceux de l’électrisation (arrêt cardio-respiratoire immédiat, troubles neurologiques ou oculaires survenant 6 mois à un an après). Il s’agit souvent d’un polytraumatisme .

gravité fonction du voltage et du temps d’exposition.

Surveillance : clinique (pouls périphériques et loges musculaires), cardioscope, biologie (myoglobinémie, CPK, troponine).

• Brûlures chimiques : le plus souvent lors d’un accident de travail, rarement lors d’un accident domestique ou d’une agression.

→Lésions cutanées.

→et parfois toxicité générale, neurologique, cardiaque ou hématologique.

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Conduite à tenir : soustraire le sujet à la source contaminante, enlever le toxique résiduel et, éventuellement, le neutraliser (lavage à grande eau après déshabillage, usage d’absorbants et de chélateurs).

Certaines lésions chimiques apparaissent tardivement, les lésions oculaires, fréquentes lors des brûlures chimiques, doivent subir un lavage initial abondant, et être confiées très rapidement à un ophtalmologue.

6-PRONOSTIC

Fonction de la surface cutanée brûlée ainsi que de la qualité de prise en charge initiale.

• Cotation UBS (Unité Brûlée Standard) : SCB Totale + 3 X SCB au 3^e degré

< 25% : mineures 25-50 : légères 51-100 : moyenne 101-150 : graves 151-200 : gravissimes >200 : mortelles

• Score de Baux : Âge (années) + SCB (%)

< 50 survie 100% 51-75 survie 90% 76-100 survie 35%

101-125 survie 20% >125 survie peu probable