Fractures de l acétabulum: Quand faire une voie antérieure?

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Cours Annuel de Perfec/onnement en Traumatologie 3 – 5 Octobre 2014 • Nantes, France

Fractures de l’acétabulum:

Quand faire une voie antérieure?

Ph ADAM, G TAGLANG

Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie

Hôpital de Hautepierre

CHU Strasbourg

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Introduc9on

•  Une voie antérieure peut rebuter

–  Gros vaisseaux

–  Cordon sperma9que –  Paroi abdominale

–  Organes intrapelviens

•  Pré-‐requis anatomique…

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Historiquement

•  Traumatologie rou9ère +++

•  …À l’époque des pionniers

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Historiquement

•  Lésion postérieures

•  Accessibles à une synthèse par voie postérieure

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Historiquement

JBJS Am 1964

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Probléma9que

•  Lésions inaccessibles à une synthèse par voie postérieure

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Probléma9que

•  Lésions inaccessibles à une synthèse par voie postérieure

–  Voie antérieure isolée

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Probléma9que

•  Lésions inaccessibles à une synthèse par voie postérieure isolée

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Probléma9que

•  Lésions inaccessibles à une synthèse par voie postérieure isolée

–  Voie extensive

–  Iliofémorale élargie

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Probléma9que

•   Voie extensive

-  Calciﬁca9ons hétérotopiques -  Nécroses osseuses

-  Complica9ons cutanées et infec9euses

-  … indica9ons réduites

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Probléma9que

•  Lésions inaccessibles à une synthèse par voie postérieure isolée

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Probléma9que

•  Lésions inaccessibles à une synthèse par voie postérieure isolée

–  Voie antérieure combinée

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Probléma9que

•  Lésions inaccessibles à une synthèse par voie postérieure isolée

–  Voie antérieure combinée

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Probléma9que

•  Voie antérieure combinée successive

•  2 installa9ons

•  Table orthopédique possible

•  Posi9onnement des vis crucial:

risque d’interférence avec la synthèse ultérieure

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Probléma9que

•  Voie antérieure combinée simultanée

•  Bascule d’une posi9on à une autre

•  Contrôle quasiment simultané de toutes les composantes

•  Extension au-‐delà de la ligne médiane plus délicate

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Probléma9que

•  Voie antérieure d’opportunité

•  Intérêt d’un accès endopelvien pour mise en place d’un support médial en cas de déplacement centropelvien

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Probléma9que

•  Voie antérieure d’opportunité

•  Hanche « quasi » vierge en cas

d’évolu9on défavorable (arthrose, nécrose..)

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Actuellement

•  Augmenta9on de la

fréquence rela9ve des lésions à composante antérieure ou centrale

–  Fracture de l’acétabulum du sujet âgé

–  Mécanisme chute sur le Grand Trochanter

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Cas clinique

•  Femme 81 ans

•  ATCD HTA traitée

•  Vit seule au domicile sans aides

•  Score de Parker 8 (3/3/2)

•  Chute dans les escaliers

•  TC

•  Impotence fonc9onnelle MIDt

•  Quelle lésion?

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Cas clinique

•  Femme 81 ans

•  Quelle lésion?

•  Colonne antérieure +

hémitransverse postérieure

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Cas clinique

•   Femme 81 ans

–  pas d’arthrose, autonomie

conservée, lésion antérieure ++

–  Ostéosynthèse –  Voie ilioingionale:

•  lésion antérieure +++, rappel de la lésion postérieure

•  peu hémorragique (180ml)

Résultats corrects des ostéosynthèses du sujet âgé Helfet et al., J Bone Joint Surg Am 1992

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Cas clinique

•  Femme 81 ans

–  Suites opératoires

–  Appui contact 6 semaines –  RAD à 3 mois

–  Récupéra9on autonomie antérieure 6 mois

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Conclusion I: Voie antérieure

•  lésions antérieures prédominantes

•  Lésion centrales

•  Voie antérieure isolée ou combinée

•  Sujet Âgé= pas de contre-‐indica9on absolue

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Quelle voie antérieure?

Ilio-‐inguinale ou Stoppa?

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Voie de chirurgie de hanche?

•  Voie de Smith Peterson

–  Permet un accès ar9culaire –  Accès par9el, paroi

antérieure ++

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Voie de chirurgie de hanche?

•  Voie de Smith Peterson

–  Permet un accès ar9culaire –  Accès par9el, paroi

antérieure ++

–  Accès à l’aile iliaque

–  Accès limité à la colonne antérieure dans sa par9e inférieure

–  Intérêt limité dans la

chirurgie de l’actéabulum

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Voie ilio-‐inguinale

•  Voie antérieure classique de la chirurgie de

l’acétabulum dans la tradi9on française

•  Peut être u9lisée

simultanément à la voie de Kocher-‐Langenbeck en cas d’abord combiné

•  Table standard ou Table Orthopédique

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Voie ilio-‐inguinale

•  Accès large à la face

endopelvienne de l’os coxal au-‐dessus de la ligne

innominée

•  Paroi antérieure et colonne antérieure du pubis à la

crête iliaque, jusqu’à

l’ar9cula9on sacro-‐iliaque

Hoppenﬁeld, De Boer

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Voie ilio-‐inguinale

•  Pa9ent sondé

•  Abord cutané large

•  Dissec9on pas à pas:

–  Crête iliaque

–  Nerf cutané latéral de cuisse –  Aponévrose oblique externe

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Voie ilio-‐inguinale

•  Pa9ent sondé

•   Abord cutané large

•   Dissec9on pas à pas:

–  Crête iliaque

–  Nerf cutané latéral de cuisse –  Aponévrose oblique externe –  Tendon conjoint

–  Iliopsoas et nerf fémoral –  Vaisseaux fémoraux

–  Cordon sperma9que et canal inguinal

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Voie ilio-‐inguinale

•  Accès osseux au moyen de fenêtres

•  Visualisa9on d’ensemble limitée

•  Temps essen9el de l’exposi9on: sec9on du fascia iliaca au bord latéral des vaisseaux : libéra9on

des vaisseaux iliaques et accès à la ligne innominée

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Voie ilio-‐inguinale

•  Possibilité de

manipula9on directe d’un fragment d’aile iliaque

•  Accès très limité en-‐

dessous du détroit

supérieur

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Voie ilio-‐inguinale

•  Accès indirect à la

colonne postérieure,

u9lisable en l’absence de déplacement

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Voie ilio-‐inguinale

•  Dangers principaux

–  Vasculaire: gros troncs et branches postérieures des vaisseaux iliaques externes –  Neurologique:

•  Fémoral (trac9on excessive sur le psoas iliaque lors du travail dans la fenêtre I)

•  Cutané latéral de la cuisse tout au long de l’interven9on

–  Lympha9que, pariétal…

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Voie ilio-‐inguinale

•  Limites:

–  Pas d’accès direct au pe9t bassin

–  Fractures de la colonne antérieure à déplacement centropelvien inférieur

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Voie de Stoppa

•  Voie ilioantérieure (Hirvensalo CORR 1993), ou voie de

Stoppa modiﬁée (Cole CORR 1994)

•  U9lisa9on croissante depuis 20 ans

•  Europe du Nord ++

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Voie de Stoppa

•  Voie pré et sous péritonéale médiane

•  Abord cutané horizontal ou ver9cal

•  Passage entre les droits de l’abdomen avec respect de l’inser9on distale

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Voie de Stoppa

•  +/_ voie de crête iliaque

•  +/-‐ Kocher-‐Langenbeck

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Hirvensalo 2007

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Voie de Stoppa

•  Abord de l’ensemble de la ligne innominée depuis la symphyse pubienne jusqu’à la grande échancrure sacro-‐

scia9que en passant par l’ensemble de la branche iliopubienne

•  Donne un accès direct au pe9t bassin

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Voie de Stoppa

•  Vaisseaux iliaques

externes au-‐dessus de la zone de travail

•  Visualisa9on

fréquente d’une

branche postérieure anastomosée aux

vaisseaux obturateurs

•  Libéra9on du muscle obturateur interne

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Voie de Stoppa

•  Dangers:

–  Vaisseaux iliaques internes en arriere –  Nerf obturateur –  Uretère

•   Risque accru:

–  Délai par rapport à la fracture

–  Chirurgie abdominale préalable

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Voie de Stoppa

•  Intérêt:

–  Réduc9on et mise en place de matériel au niveau de la lame quadrilatère

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Voie de Stoppa

•  Limites :

–  Accès à la paroi

antérieure plus diﬃcile qu’avec une

ilioinguinale

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Conclusion 2

•  Pas d’avantage déﬁni9f d’une voie sur l’autre

•  Intérêt d’une bonne maîtrise de chacune

•  Voie de Stoppa:

–  visualisa9on aisée des branches postérieures –  chez le sujet âgé: fermeture pariétale plus sûre,

intérêt dans les luxa9ons centropelviennes

•  Voie ilioinguinale:

–  Fragment de paroi antérieure détaché

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MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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