Médicaments pour traiter les symptômes de la ménopause

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Mukherjee, M.D., F.A.C.C., Yale School of Medicine ; Dan M. Roden, M.D., Vanderbilt University School of Medicine ; F. Estelle R. Simons, M.D., University of Manitoba ; Jordan W. Smoller, M.D., Sc.D., Harvard Medical School ; Neal H. Steigbigel, M.D., New York University School of Medicine ; Arthur M.F.Yee, M.D., Ph.D., F.A.C.R., Weil Medical College of Cornell University. SENIOR ASSOCIATE EDITORS : Donna Goodstein, Amy Faucard. ASSOCIATE EDITOR : Cynthia Macapagal Covey. EDITORIAL FELLOW : Esperance A.K.Schaefer, M.D., M.P.H., Harvard Medical School. MANAGING EDITOR : Susie Wong. ASSISTANT MANAGING EDITOR : Liz Donohue.

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TRADUCTION ET ADAPTATION DE L’ÉDITION FRANÇAISE : D^r Pierre-Alain Plan, Grandson.

Metformine pour le prédiabète

La metformine (Glucophage et autres – F, CH, B), un biguanide par voie orale, est généralement le médicament de choix pour le traite- ment initial du diabète de type 2. Elle a aussi été utilisée pour pré- venir, ou au moins retarder, la survenue d’un diabète chez des patients considérés comme étant à haut risque de développer la maladie. Les directives récentes recommandent d’envisager l’utili- sation de la metformine chez les patients avec un prédiabète (gly- cémie à jeun entre 5,6 et 6,9 mmol/l, entre 7,8 et 11 mmol/l deux heures après une charge en glucose, ou HbA1c entre 5,7 et 6,4 %), en particulier chez les personnes de moins de 60 ans, dont l’IMC est

> 35 kg/m

²

, ou qui ont des antécédents de diabète gestationnel.

¹

Une telle utilisation de la metformine n’est pas homologuée par la FDA des Etats-Unis.

ESSAIS CLINIQUES – Dans l’étude DPP (Diabetes Prevention Pro- gram), 3234 adultes non diabétiques avec un IMC ≥ 24 kg/m²

(≥ 22 kg/m

²

chez les sujets asiatiques) et des glycémies élevées à jeun et après une charge en glucose, ont été randomisés pour béné- ficier d’un programme intensif d’intervention axé sur le mode de vie, focalisé sur la perte de poids et l’activité physique, 850 mg de met- formine 2 fois par jour ou un placebo.

²

Après un suivi moyen de 2,8 années, l’incidence du diabète était réduite de 58 % dans le groupe programme intensif sur le mode de vie et de 31 % dans le groupe metformine, comparativement au placebo. La metformine était aussi efficace que des modifications du style de vie chez les pa- tients < 60 ans ou avec un IMC ≥ 35 kg/m

²

.

Après la fin de l’étude DPP de 3 ans, les sujets du groupe programme intensif d’intervention axé sur le mode de vie se sont vu offrir un conseil semi-annuel et ceux du groupe metformine pouvaient conti- nuer à prendre le médicament. Pendant un suivi de 15 ans, l’inci- dence annuelle moyenne du diabète, comparée au placebo, a été inférieure de 27 % chez les sujets originellement randomisés dans le groupe intervention sur le style de vie et inférieure de 18 % chez ceux qui avaient été randomisés dans le groupe metformine.

³

EFFETS INDÉSIRABLES – Aucun problème significatif lié à la sé-

curité d’emploi n’a été détecté lors de l’usage à long terme de la met- formine. Le médicament peut provoquer des effets indésirables gastro-intestinaux comme un goût métallique, des nausées, des diarrhées et des douleurs abdominales, qui s’amendent habituelle- ment avec le temps et peuvent souvent être évités en commençant le traitement avec une faible dose.

⁴

La metformine peut induire une perte de poids, habituellement considérée comme un bénéfice du traitement. Les hypoglycémies sont rares voire inexistantes avec la metformine en monothérapie. Des diminutions des valeurs de l’hé- moglobine et de l’hématocrite ont été observées durant la première année de traitement. Une carence en vitamine B12 a été rapporté.

⁵

L’acidose lactique est une complication rare qui survient chez des patients avec une insuffisance rénale ou hépatique sévère.

CONCLUSION – Chez des patients avec des glycémies élevées à

jeun et après une charge en glucose, une monothérapie de metfor- mine à long terme peut retarder ou peut-être prévenir la survenue d’un diabète. L’intervention sur le mode de vie, qui s’est montré plus efficace que la metformine dans les essais cliniques, est préférable et doit être utilisée d’abord.

Références

1. American Diabetes Association. Professional Practice Committee for the standards of medical care in diabetes – 2016. Diabetes Care 2016;39 (suppl 1):s107.

2. Knowler WC, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifes- tyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393.

3. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifes- tyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:866.

4. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term safety, tolerability, and weight loss associated with metformin in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care 2012;35:731.

5. Aroda VR, et al. Long-term metformin use and vitamin B12 deﬁciency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1754.

Egalement dans ce numéro :

Etéplirsen pour traiter la dystrophie musculaire de Duchenne ... p. 159

Vol. 38 N

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25 (ML USA N

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1507) 2 décembre 2016

Médicaments pour traiter

les symptômes de la ménopause

Les principaux symptômes de la ménopause sont génito-urinaires et vasomoteurs. Une muqueuse vaginale fine et sèche, ainsi qu’une muqueuse urétrale amincie peuvent provoquer des brûlures et une irritation vaginales et vulvaires, des douleurs durant les rapports sexuels, et une augmentation du risque d’infections urinaires. Les symptômes vasomoteurs (bouffées de chaleur) sont responsables

d’un inconfort diurne et de sudations nocturnes susceptibles de per- turber le sommeil.

HORMONOTHÉRAPIE – Les hormones représentent le traitement

le plus efficace des symptômes vasomoteurs et du syndrome urogé- nital de la ménopause.

^1,2

Œstrogènes – Pour les femmes avec un syndrome urogénital sans

symptômes vasomoteurs, les produits vaginaux contenant de faibles

doses d’œstrogènes sont préférables. Toutes les formulations intrava-

ginales (voir tableau page 158) ont une efficacité similaire pour traiter

(2)

Quelques médicaments pour traiter les symptômes vasomoteurs de la ménopause (suite)

Médicament Dosage et forme galénique Posologie adulte habituelle

France

€

Coût ¹ Suisse

CHF (€) Belgique

€ Œstrogènes oraux²

Œstrogène équins conjugués (EEC)

Premarin – USA ; non commercialisé – F, CH, B³ Dragées (comprimés enrobés)

à 0,3, 0,45, 0,625, 0,9 et 1,25 mg 0,3-0,625 mg 1 ×/jour PO – – – Œstradiol

Estrofem et autres – F, B ; Estrofem N et autres – CH³

Comprimés pelliculés à 1 et 2 mg 1-2 mg 1 ×/jour PO NR 9.70 (8.82) 9.18

Valérate d’œstradiol

Progynova – F, B ; Progynova/mite – CH³ Dragées (comprimés enrobés)

à 1 et 2 mg 2 mg 1 ×/jour PO NR 28.00

(25.46) 9.54 Œstrogènes estérifiés

Menest – USA ; non commercialisé – F, CH, B³ Comprimés pelliculés

à 0,3, 0,625, 1,25 et 2,5 mg 1,25 mg 1 ×/jour PO – – –

Estropipate

Ogen – USA ; non commercialisé – F, CH, B³ Comprimé pelliculé

à 0,75, 1,5 et 3 mg 0,75-6 mg 1 ×/jour PO – – –

Combinaisons orales œstrogène/progestatif EEC/médroxyprogestérone

Prempro – USA : non commercialisé – F, CH, B^3,4 Comprimés à 0,3/1,5, 0,45/1,5,

0,625/2,5 et 0,625/5 mg 0,3 mg/1,5 mg-0,625 mg/5 mg

1 ×/jour PO – – –

Valérate d’œstradiol/médroxyprogestérone Divina et autres – F ; Indivina – CH³ ;

non commercialisé – B

F : 11 comprimés blancs (2 mg de VE) + 10 comprimés bleus (2 mg de VE et 10 mg de MPG)

CH : comprimés (VE/MPG) à 1/2,5 mg, 1/5 mg et 2/5 mg

1 cp blanc/jour J1-11, puis 1 cp bleu/jour J12-21, puis pause de 7 jours

1 mg/2,5 mg-1 mg/5 mg PO 1 ×/jour

NR

14.55 (13.21)

–

Œstradiol/drospirénone

Angeliq – F, CH, B⁵ Comprimés pelliculés à 1 mg

d ’œstradiol et 2 mg de drospirénone 1 mg/2 mg 1 ×/jour PO NR 36.15 (32.86) 18.01 Œstradiol/noréthindrone (= noréthistérone)

Activelle et autres – F, CH ; Activelle et autre – B⁵ Comprimés pelliculés à 1 mg d’œstradiol et 0,5 mg de noréthistérone

1 mg/0,5 mg 1 ×/jour PO 6.68 18.55 (16.86) 16.16

Ethinylestradiol/noréthindrone (=noréthistérone)

Femhrt – USA ; non commercialisé dans ce dosage et cette indication – F, CH, B

Comprimés à 2,5 µg/0,5 mg

et 5 µg/1 mg 2,5 µg/0,5 mg-5 µg/1 mg

1 ×/jour PO – – –

Œstrogènes transdermiques²

Œstradiol en dispositifs transdermiques TTS Estrapatch et autre – F ; Estradot et autres – CH ; Vivelle Dot – B³

Dispositifs transdermiques à F : 1,25, 1,9 et 2,5 mg d’œstradiol libérant respectivement 40, 60 et 80 µg/24 h

CH, B : 0,8, 1,2, 1,6, 2,35 et 3,1 mg d’œstradiol libérant respectivement 25, 27,5, 50, 75 et 100 µg/24 h

F : 1 application cutanée 1 ×/semaine

CH, B : 1 application cutanée 2 ×/semaine

6.25 18.65 (16.96) 9.42

Œstradiol en gel

Estreva 0,1 % et autre⁶ – F ; Divigel et autre ⁶ – CH ; Oestrogel – B³

F : gel à 0,1 % en flacon-tubes de 50 g avec pompe doseuse délivrant 0,5 g de gel.

CH : gel à 0,1 % en doses unitaires de 0,5 ou 1,0 g d’œstradiol B : gel à 0,06 % d’œstradiol : tubes de 30 ou 80 g (avec réglette permettant d’obtenir une dose standardisée de gel)

ou flacons de 80 ou 100 g munis d’une valve doseuse délivrant exactement 1,25 g de gel.

0,5-1,0 mg 1 ×/jour 4.49⁷

16,05 ⁷ (14.59)

7.06 ⁷

6.22 ⁷

Œstradiol en spray

Evamist – USA ; non commercialisé dans cette forme galénique – F, CH, B

1,53 mg/spray (56 spray/flacon) 1,53 mg 1 ×/jour – – –

Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations et les posologies disponibles en Europe francophone.

EEC : œstrogènes équins conjugués ; MPG : médroxyprogestérone ; VE : valérate d’estradiot.

NR = Médicaments non remboursés. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.

1. Prix pour 28 jours de traitement à la plus faible posologie. Taux de change : 1 € = 1.10 CHF.

2. Pour les femmes avec un utérus intact, l’ajout d’un traitement progestatif complémentaire est recommandé.

3. Ces spécialités sont également approuvées par la FDA pour traiter l’atrophie vulvovaginale associée à la ménopause.

4. Cette association EEC/MPG est également disponible sous le nom de spécialité Premphase qui contient des comprimés de phase I (œstrogènes seuls) et de phase II (association EEC/MPG).

5. Les comprimés dosés à 1/0,5 mg sont également approuvées par la FDA pour traiter l’atrophie vulvovaginale associée à ménopause.

6. On trouve également :

F : Delidose : gel pour application cutanée à 0,5 et à 1 mg en sachets-dose de 0,5 et 1 g ; CH : Œstrogel : gel en pompe-doseuse : 1 pression = 1,25 g de gel, ce qui correspond à 0,75 mg d’œstradiol. Gel en tube : 1 réglette = 2,5 g de gel, ce qui correspond à 1,5 mg d’œstradiol.

7. Prix de flacons de 50 g (F), de 28 doses unitaires (CH), de 80 g et d’une pompe-doseuse de 100 g (B).

(3)

Quelques médicaments pour traiter les symptômes vasomoteurs de la ménopause (suite)

Médicament Dosage et forme galénique Posologie adulte habituelle

France

€

Coût ¹ Suisse

€ Estrogènes vaginaux

Anneau vaginal contenant de l’œstradiol

Estring – F, CH ; non commercialisé – B) ^2,3 Anneaux vaginaux à 2 mg

(libération de 7,5 µg/24 h) 2 mg (7,5 µg/24 h

pendant 90 jours)⁸ NR 68.00⁹

(61.82) –

Combinaisons d’œstrogènes et de progestatifs en dispositifs transdermique TTS Œstradiol/lévonorgestrel

Femseptcombi – F ; Feminova Plus – B ; non commercialisé dans cette forme galénique – CH)

Dispositifs transdermique à 50/10 µg/24 h (15 cm²) ;

Phase I : 1,5 mg d’œstradiol/15 cm² ; Phase II : 1,5 mg d’œstradiol et 1,5 mg de lévonorgestrel 15 cm²

Appliquer 1 dispositif de phase I 1 ×/semaine pendant les deux premières semaines, puis 1 dispositif de phase II 1 ×/semaine pendant les deux semaines suivantes.

10.20¹⁰ – 33.76¹⁰

Œstradiol/noréthindrone (= noréthistérone) Sequidot et autre – CH ; Estalis – B ;

non commercialisé dans cette forme galénique – F ³

CH : Sequidot Phase 1 : 3,1 mg d’œstradiol micronisé/16 cm², Sequidot Phase 2 : 3,1 mg d’œstradiol micronisé et 9,82 mg de noréthistérone/16 cm² B : 0,51 mg d’œstradiol micronisé et 4,8 mg de noréthistérone/16 cm²

CH : appliquer 1 dispositif de phase I 2 ×/semaine pendant 2 semaines, puis 1 dispositif de phase II 2 ×/semaine pendant 2 semaines

B : 1 application 2-3 ×/jour¹³

– 17.65¹¹

(16.05) 50.64¹²

Œstrogènes conjugués/Modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes Estrogènes conjugués/bazédoxifène

Duavive – F, B ; non commercialisé – CH Comprimés à libération modifiée

à 0,45/20 mg 0,45 mg/20 mg 1 ×/jour PO NR – 39.51

Modulateur sélectif des récepteurs à l’estrogène Ospémifène

Osphena – USA ; non commercialisé – F, CH, B ^14,15 Comprimés pelliculés à 60 mg 60 mg 1 ×/jour PO – – – Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

Mésylate de paroxétine

Brisdelle – USA ; non commercialisé dans ce dosage et cette indication – F, CH, B

Gélules à 7,5 mg 7,5 mg 1 ×/jour PO au coucher – – –

2. Pour les femmes avec un utérus intact, l’ajout d’un traitement progestatif complémentaire est recommandé.

3. Ces spécialités sont également approuvées par la FDA pour traiter l’atrophie vulvovaginale associée à la ménopause.

8. L’anneau doit rester en place sans être retiré pendant 90 jours. Un nouvel anneau peut être inséré, mais la nécessité d’un traitement continu doit être réévaluée tous les 3 à 6 mois.

9. Prix d’un anneau d’Estring.

10. Prix de 4 dispositifs transdermiques : 2 de phase I et 2 de phase II.

13. L’Estralis peut aussi être utilisé en association avec un système transdermique contenant de l’œstradiol seul et qui est utilisé pendant les 14 premiers jours d’un cycle de 28 jours, l’Estralis est ensuite appliqué et remplacé tous les 3-4 jours pendant les 14 jours restant.

14. L’ospémifène est approuvé par la FDA des Etats-Unis uniquement pour le traitement de la dyspareunie modérée à sévère.

15. La notice d’utilisation recommande d’ajouter un progestatif au traitement.

l’atrophie vulvovaginale. Comme l’absorption systémique est faible, les œstrogènes par voie vaginale n’améliorent généralement pas les symp- tômes vasomoteurs, mais ils ont une incidence d’effets indésirables systémiques plus faible que les œstrogènes par voie orale. L’anneau

vaginal Femring (non commercialisé – F, CH, B) est une exception ; l’ab- sorption systémique des œstrogènes qu’il délivre est significative et il peut aussi être utilisé pour traiter les symptômes vasomoteurs.

Des formulations orales, transdermiques (gel, spray et patch) et vagi- nales d’œstrogènes sont approuvées par la FDA pour le traitement des symptômes vasomoteurs de la ménopause (voir tableau ci-dessus). Les œstrogènes systémiques représentent le traitement le plus efficace des symptômes vasomoteurs ; ils diminuent les bouf- fées de chaleur de 50-100 % en 4 semaines.

³

Les œstrogènes trans- dermiques sont probablement aussi efficaces que les œstrogènes oraux pour traiter les symptômes vasomoteurs de la ménopause et des données observationnelles suggèrent qu’ils pourraient provo- quer moins de thromboembolies veineuses que les formes orales à dose standard, mais il n’existe pas d’études comparatives.

⁴

Progestatifs – Une hyperplasie de l’endomètre a été rapportée chez

> 20 % des femmes recevant des œstrogènes systémiques sans oppo- sition pendant plus d’une année ; le risque est étroitement lié au dosage et à la durée du traitement. Les femmes avec un utérus intact qui prennent des œstrogènes systémiques doivent aussi recevoir un pro- gestatif pour diminuer le risque d’hyperplasie ou d’adénocarcinome Recommandations pour le traitement

des symptômes de la ménopause

• Les œstrogènes représentent le traitement le plus efficace pour les symptômes vasomoteurs et le syndrome urogénital de la ménopause.

• Les formulations systémiques d’œstrogènes sont préférables pour le traitement des symptômes vasomoteurs de la ménopause. Les femmes avec un utérus intact qui reçoivent des œstrogènes à action générale doivent aussi recevoir un progestatif.

• Les produits vaginaux contenant de faibles doses d’œstrogènes sont préférables chez les femmes présentant seulement des symptômes urogénitaux. L’ajout d’un progestatif n’est généralement pas nécessaire.

• Les traitements non hormonaux comme les antidépresseurs et les hydratants ou lubrifiants vaginaux peuvent être utiles chez les femmes ne pouvant pas ou ne voulant pas prendre des œstrogènes.

(4)

de l’endomètre. L’ajout d’un progestatif réduit le risque d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre, mais il a aussi été associé à un risque aug- menté de cancer du sein invasif et d’événements thromboemboliques.

Bien que des données sur le long terme manquent, l’ajout d’un proges- tatif n’est généralement pas nécessaire chez les femmes avec un utérus intact qui utilisent des produits vaginaux faiblement dosés en œstrogènes.

^1,5

Modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM : selective estrogen receptor modulator) – L’ospémifène (Os-

phena – USA ; non commercialisé – F, CH, B), un agoniste/antago- niste oral des œstrogènes, est approuvé par la FDA des Etats-Unis pour le traitement de la dyspareunie modérée à sévère chez les femmes ménopausées.

⁶

C’est le quatrième agoniste/antagoniste des œstrogènes à devenir disponible aux Etats-Unis, mais c’est le seul qui possède un effet agoniste sur l’épithélium vaginal. Chez les femmes ménopausées, l’ospémifène peut diminuer la sévérité de la dyspareunie et soulager d’autres symptômes associés au syndrome urogénital.

^7-9

Les effets indésirables incluent des bouffées de chaleur (chez < 10 % des patientes), un écoulement vaginal, des spasmes musculaires et une hyperhidrose. Il peut aussi induire un épaississe- ment de l’endomètre et des polypes utérins, mais aucun cas d’hy- perplasie ou de carcinome de l’endomètre n’a été rapporté avec l’utilisation de l’ospémifène pour une durée allant jusqu’à 52 se- maines.

¹⁰

Les femmes ménopausées avec un utérus intact pouvant être suivies de manière rapprochée en cas de saignement vaginal ou de taches et qui ne présentent pas de facteurs de risque pour un cancer de l’endomètre peuvent prendre l’ospémifène sans proges- tatif. Pour toutes les autres, un progestatif doit être envisagé.

¹¹ Œstrogènes conjugués/SERM – Le Duavee (Duavive – F, B ; non

commercialisé – CH), une combinaison à doses fixes d’œstrogènes conjugués et du SERM bazédoxifène (Conbriza – CH, B ; non com- mercialisé – F) est approuvée par la FDA pour le traitement des symptômes vasomoteurs modérés à sévères chez les femmes mé- nopausées avec un utérus intact et pour la prévention de l’ostéopo- rose chez les femmes ménopausées. Le bazédoxifène possède des effets de type œstrogénique sur les os et des effets antiœstrogé- niques sur l’utérus. Une étude a montré que les patientes prenant la combinaison avaient significativement moins de bouffées de chaleur que celles recevant un placebo et qu’elles étaient moins sévères.

Dans les études cliniques, la combinaison n’a pas été associée aux effets indésirables des combinaisons œstrogènes/progestatifs.

Le risque de thromboembolies veineuses et d’AVC ischémiques lors de l’utilisation du Duavee sur le long terme reste à déterminer.

¹² Hormonothérapie bioidentique – Ce traitement désigne des com-

posés hormonaux dérivés des plantes (le plus souvent l’œstradiol, l’œstrone, l’œstriol, la progestérone, la testostérone et la DHEA) sup- posés imiter les hormones endogènes. La puissance et la pureté de ces composés peut varier, et il n’existe pas de preuves acceptables qu’ils soient efficaces ou sûrs.

^13,14

TRAITEMENT NON HORMONAL – Les études randomisées et

contrôlées par placebo avec des antidépresseurs ont montré une atté- nuation modeste des bouffées de chaleur en comparaison du pla- cebo.

^15-17

Une formulation à faible dose de mésylate de paroxétine (Brisdelle – USA ; non commercialisé dans ce dosage et cette indica- tion – F, CH, B), un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), est le seul traitement non hormonal approuvé par la FDA pour le traitement des symptômes vasomoteurs modérés à sévères de la ménopause. Elle a diminué la fréquence et la sévérité des bouffées de chaleur en comparaison d’un placebo, mais elle peut provoquer des céphalées, une léthargie, des nausées et des vomissements. Il n’existe aucune étude comparant directement le Brisdelle à d’autres formula- tions de paroxétine, qui est disponible sous forme générique, ou à d’autres antidépresseurs.

¹⁸

Dans une étude, la venlafaxine (Effexor LP et autres – F ; Efexor ER et autres – CH ; Efexor Excel et autres – B), un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) s’est montrée pratiquement aussi efficace que des faibles doses orales d’œstradiol pour diminuer la fréquence des symptômes vasomoteurs de la ménopause, mais la venlafaxine peut provoquer une fatigue et une légère augmentation de la tension artérielle.

¹⁹

Il a aussi été rapporté que la gabapentine (Neurontin et autres – F, CH, B), un médicament antiépileptique, diminuait les bouffées de chaleur. Elle peut provoquer des vertiges et une somnolence.

²⁰

Dans une étude, l’eszopiclone (Lunesta et autres – USA ; non commercia- lisé – F, CH, B), un agoniste des récepteurs des benzodiazépines, a amélioré le sommeil et l’humeur chez des femmes en périméno- pause ou récemment ménopausées.

²¹

Pour traiter le syndrome urogénital, les hydratants et les lubrifiants vaginaux non hormonaux sont en général essayés d’abord ; ils sont souvent utilisés en combinaison avec des œstrogènes topiques ou systémiques.

Quelques produits contenant des œstrogènes vaginaux pour traiter l’atrophie vulvovaginale

¹

Médicament Dosage et forme galénique Posologie habituelle adulte

France

€

Coût ² Suisse

€ Anneaux vaginaux

Estring – F, CH ;

non commercialisé – B Anneau vaginal à 2 mg

(libération de 7,5 µg/24 h) 2 mg (7,5 µg/24 h

pendant 90 jours)³ NR 68.00

(61.82) –

Femring⁴ – USA ;

non commercialisé – F, CH, B Anneau vaginal à 12 mg (libération de 0,05 mg/24 h)

et 24 mg (libération de 0,1 mg/24 h) 12-24 mg (0,05 mg-0,1 mg/24 h)³ – – –

Comprimés vaginaux Vagifem – CH, B ;

non commercialisé – F Comprimés vaginaux à 10 µg

avec un applicateur 10 µg 1 ×/jour pendant 14 jours,

puis 10 µg toutes les 2 semaines⁵ – 34.15 (31.06) 23.88 Crèmes vaginales

Aacifemine – B ;

non commercialisé – F, CH Crème vaginale à 1 mg/g en tubes de 15 g avec

applicateur 1 application (1 g) 2 ×/semaine⁶ – – 10.56 ⁷

1. Les spécialités vaginales d’œstrogène faiblement dosé sont préférables chez les femmes ayant des symptômes uniquement génito-urinaires. Les posologies recommandées d’Estring et de Vagifem, ainsi que celle de 0,5 gramme de Premarin (non commercialisé – F, CH, B) sont considérées comme des posologies faibles. L’ajout de progestérone n’est généralement pas nécessaire pour les spécialités vaginales contenant des œstrogènes faiblement dosés (Stuenkel CA, et al.J Clin Endocrinol Metab 2015 ;100 :3975 ; Manson JE, et al. 2014 ;21:911).

3. L’anneau doit rester en place sans être retiré pendant 90 jours. Un nouvel anneau peut être inséré, mais la nécessité de poursuivre le traitement doit être réévaluée tous les 3 à 6 mois.

4. L’absorption systémique des œstrogènes délivrés par le Femring est significative et le produit peut aussi être utilisé pour traiter les symptômes vasomoteurs ; la notice d’utilisation recommande la prise concomitante de progestérone.

5. L’applicateur fourni est à usage unique : il doit être jeté après l’introduction vaginale du comprimé d’œstradiol qu’il contient.

6. On peut appliquer 1 gramme d’œstriol une à trois fois par semaine après régénération de la muqueuse vaginale.

7. Prix d’un tube de 15 g d’Aacifemine.

(5)

TRAITEMENTS ALTERNATIFS – Les traitements complémentaires

et alternatifs sont largement utilisés pour soulager les symptômes de la ménopause chez les femmes ménopausées, mais de données so- lides relatives à la sécurité d’emploi et à l’efficacité manquent.

Les phytœstrogènes (isoflavones, coumestanes ou lignanes) sont des composés non stéroïdiens dérivés des plantes qui se lient aux récepteurs des œstrogènes et qui ont des propriétés à la fois œstro- géniques et antiœstrogéniques. Une méta-analyse a montré que l’in- gestion d’aliments contenant du soja ou des extraits de soja (tous deux sources d’isoflavones) était associée à une réduction modeste des bouffées de chaleur et de la sécheresse vaginale.

²²

Une méta- analyse de 9 études a montré que les graines de lin (des lignanes) soulageaient les symptômes vasomoteurs, mais les résultats des études étaient contradictoires.

^23,24

Dans une étude randomisée et contrôlée, un extrait de pollens purifié administré par voie orale s’est montré significativement plus efficace qu’un placebo pour soulager les bouffées de chaleur.

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Dans une étude d’une année portant sur 351 femmes ménopausées symptomatiques, l’actée à grappes noires n’a pas significativement réduit les symptômes vasomoteurs en comparaison du placebo.

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L’huile d’onagre, le ginseng, le dong quai, l’igname, le trèfle des prés et l’acupuncture ont tous été essayés pour traiter les symptômes va- somoteurs, mais il n’existe pas de preuve acceptable que l’un ou l’autre soit efficace.

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Références

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Etéplirsen pour traiter la dystrophie musculaire de Duchenne

L’étéplirsen (Exondys 51 – USA ; non commercialisé – F, CH, B), un oligonucléotide antisens, a bénéficié d’une procédure accélérée d’homologation par la FDA des Etats-Unis pour le traitement de la dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) chez les patients por- teurs d’une mutation du gène de la dystrophine susceptible d’être corrigée par un saut de l’exon 51. C’est le premier médicament ap- prouvé pour le traitement de la DMD.

LA MALADIE – La DMD est une maladie neuromusculaire progres-

sive récessive, liée au chromosome X et caractérisée par une ab- sence quasi complète de dystrophine (une protéine) dans les cellules musculaires. La dystrophine est essentielle au maintien de l’intégrité des myocytes.

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Environ 1 enfant mâle sur 3600 présente une DMD.

Les patients avec une DMD commencent à manifester une faiblesse musculaire progressive lorsqu’ils sont âgés de 3 à 5 ans et ils de- viennent habituellement incapables de se déplacer au début de l’adolescence. Le décès survient presque toujours avant 40 ans. Un traitement de prednisone (Cortancyl et autres – F ; Lodotra et autres – CH ; Lodotra – B) à haute dose (0,75 mg/kg/jour) est fré- quemment utilisé pour ralentir la progression de la maladie.

MÉCANISME D’ACTION – L’étéplirsen est un brin d’acide nu-

cléique synthétique qui se lie à l’exon 51 de la séquence d’ARN pré- messager codant la dystrophine, ce qui provoque l’exclusion (le

« saut ») de cet exon durant la transcription. Chez les patients atteint d’une DMD avec des mutations susceptibles d’être corrigées par un saut de l’exon 51 (environ 13 % des cas de DMD), cela permet la

formation d’une dystrophine tronquée et partiellement fonction- nelle similaire à celle formée lors de dystrophie musculaire de Becker, qui est une maladie moins sévère.

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ESSAIS CLINIQUES – L’homologation de l’étéplirsen était basée

sur les résultats d’une étude clinique qui a utilisé l’augmentation du taux de dystrophine dans les muscles squelettiques comme mar- queur de substitution. Aucune corrélation n’a été établie entre les taux de dystrophine et les issues cliniques chez les patients atteints d’une DMD traités avec l’étéplirsen.

³

Dans une étude ouverte non publiée (résumée sur la notice insérée dans l’emballage), 13 patients souffrant d’une DMD ont reçu 30 mg / kg d’étéplirsen une fois par semaine pendant 48 semaines.

Leur taux moyen de dystrophine lors de l’inclusion, exprimé en pour- centage de la valeur chez les sujets sains, était 0,16 % ; après

Pharmacologie

Classe Oligonucléotide antisens

Formulation Flacons à dose unique à 100 mg/2 ml et 500 mg/10 ml

Voie d’administration Intraveineuse Métabolisme Non significatif Elimination Rénale (60-70 %)

Demi-vie 3-4 heures