Colique néphrétique : nouveautés sur la prise en charge aux urgences

(1)

REVUE MÉDICALE SUISSE

WWW.REVMED.CH 3 février 2016

256

Colique néphrétique : nouveautés sur la prise en charge aux urgences

La prévalence de la colique néphrétique est en constante augmentation dans les pays industrialisés, représentant un motif fréquent de consultation aux urgences. La majorité des patients présente une colique néphrétique simple, qui nécessitera une antalgie et un suivi ambulatoire. Les médecins travaillant dans des centres d’urgences jouent un rôle-clé dans le diagnostic, la prise en charge et l’orientation de ces patients. Ils doivent identifier les facteurs de gravité et recourir à un avis urologique si né- cessaire. Cet article résume les dernières nouveautés diagnostiques et thérapeutiques dans la prise en charge et l’orientation des coliques néphrétiques aux urgences.

Renal colic : new care in emergency centers The prevalence of renal colic is increasing in industrialized countries, representing a frequent reason for consultation in emergencies.

Most patients have simple renal colic that will require analgesia and ambulatory monitoring. Doctors working in emergency centers play a key role in the diagnosis, care and guidance of these patients. They must identify factors of gravity and request urological advice if ne- cessary. This article summarizes the recent diagnostic and thera- peutic innovations in the management and guidance of renal colic in emergency centers.

IntroductIon

La colique néphrétique est un motif fréquent de consultation aux urgences. Sa prévalence est en constante augmentation dans les pays industrialisés, avec un ratio homme / femme d’environ 2 / 1. Le taux de récidives après un premier épisode est très élevé : de 15 % à un an, il monte à 40 % à cinq ans et 75 % à vingt ans. En Suisse, l’Office fédéral de la statistique a dénombré en 2013 plus de dix mille cas de lithiase urinaire né- cessitant une hospitalisation.¹ La plupart du temps (environ 80 %), l’évolution est favorable avec l’expulsion spontanée du calcul en moins d’un mois. Cependant en urgence, il faut connaître les facteurs de gravité (tableau 1) et savoir quand recourir à un avis urologique. Cet article destiné aux médecins de premier recours et urgentistes fait le point sur les nou- veautés diagnostiques et thérapeutiques dans la prise en charge et l’orientation des coliques néphrétiques.

Bilan urinaire et sanguin

La bandelette urinaire doit toujours être réalisée en première

intention, car elle peut renseigner sur le pH urinaire (lorsqu’il est inférieur à 6, il favorise la formation de cristaux d’acide urique), ainsi que sur la présence de leucocytes et de nitrites qui orientent vers un tableau infectieux. Toutefois, la pré- sence isolée de leucocytes dans les urines, sans autre signe d’infection, est fréquemment retrouvée et ne doit pas justifier une culture urinaire systématique.² Rappelons que l’hématu- rie microscopique n’est présente que dans 70 à 90 % des cas.

La durée entre le début des symptômes et la réalisation du prélèvement est déterminante : l’hématurie est retrouvée chez 95 % des patients au premier jour, mais uniquement chez 65 % des patients au troisième jour.³

Le bilan biologique, comprenant une créatinine, un hémo- gramme et une protéine C-réactive, peut s’avérer nécessaire lorsqu’une colique néphrétique compliquée est suspectée, de même qu’un bilan de la crase (TP, PTT) en prévision d’une éventuelle intervention urologique.

StonE score

Le « STONE score » est un outil d’aide à la décision qui a été développé afin d’évaluer la probabilité d’une colique néphré- tique chez un patient présentant une douleur abdominale.⁴ Ce score, basé sur cinq éléments, permet de catégoriser les patients à probabilité faible (9 %), moyenne (51 %) ou haute (89 %) (tableau 2). Les auteurs de l’étude estiment qu’en cas de probabilité haute (score 10-13 points), le diagnostic de colique néphrétique peut être posé avec suffisamment de certitude, de sorte qu’aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Notons que ce score ne prend pas en compte les coliques néphrétiques compliquées.

L’intérêt de ce score est évident tant pour les durées de séjour aux urgences que sur les doses d’irradiation reçues par les patients. Ce score a été validé prospectivement sur 491 patients, parmi lesquels un diagnostic alternatif (appendicite, diverti- culite, tumeur, cholécystite et anévrisme aortique) a toutefois été posé chez 2 % des patients avec un score élevé.

Drs ELÉONORE MORANDI^a, OMAR KHERAD^a, YVES CHOLLET^b et PHILIPPE DUSSOIX^c Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 256-60

a Service de médecine interne, ^b Service d’urologie, ^c Service des urgences, Hôpital de La Tour, Avenue J.-D. Maillard 3, 1217 Meyrin

eleonore.morandi@latour.ch | omar.kherad@latour.ch | yves.chollet73@gmail.ch philippe.dussoix@latour.ch

• Signes infectieux

• Insuffisance rénale

• Oligurie / anurie

• Immunosuppression

• Traumatisme

• Pathologie rénale ou urologique connue

• Echec de traitement antalgique

• Colique néphrétique bilatérale

• Rein unique (fonctionnel ou anatomique)

Tableau 1 Facteurs de gravité évoquant une colique néphrétique compliquée

16_20_38985.indd 256 28.01.16 09:09

(2)

258

Dans une seconde étude de validation, des auteurs ont récem- ment évalué la performance de ce score à partir d’une étude randomisée, contrôlée, évaluant les performances diagnostiques du CT et de l’US.⁵ La sensibilité et la spécificité du STONE score élevé étaient de 53 et 87 % respectivement.

D’aucuns estiment que l’âge et les caractéristiques de la douleur devraient être pris en considération pour éviter de man- quer des diag nostics aux conséquences graves. Ce score ne semble pas avoir les performances diagnostiques suffisantes pour remplacer la stratégie diagnostique incluant les examens urinaire, biologi que et radiologique.

ImagErIE

Un examen d’imagerie est nécessaire lors des premiers épi- sodes de colique néphrétique, afin d’orienter la prise en charge du patient selon le nombre, la localisation ou la taille des calculs.

ct-scan

L’examen de choix pour une colique néphrétique simple est actuellement un CT low-dose (CT abdominal, sans produit de contraste (PC)), avec une dose d’irradiation réduite d’environ un facteur 6 par rapport au CT standard⁶ (tableau 3).

Ses performances diagnostiques sont excellentes pour les calculs > 3 mm, avec une sensibilité de 97 % et une spécificité de 96 %. Le CT low-dose offre de moins bonnes performan ces diagnostiques pour les calculs < 3 mm que l’uro-CT, mais rappelons qu’environ 95 % de ceux-ci passeront spontanément.

Pour les coliques néphrétiques avec des signes de gravité (ta- bleau 1) ou chez les patients avec un IMC > 30 kg / m², il est re- commandé de réaliser un Uro-CT⁷ (CT abdominal, sans produit de contraste). Celui-ci ayant une sensibilité de 95-98 % et une spécificité de 100 % (pour les calculs < 3 mm), il est indiqué

en première intention dans ces situations où la localisation et la taille du calcul détermineront la prise en charge chirurgicale, en excluant des diagnostics alternatifs (tableau 3).

abdomen sans préparation (aSP)

L’abdomen sans préparation n’a plus sa place dans la prise en charge des coliques néphrétiques aux urgences. Les performances diagnostiques du CT low-dose, de même que son taux d’irradiation plus ou moins identique ont fait sortir l’ASP de l’arsenal diagnostique des lithiases urinaires.⁸ Cet examen reste toutefois indiqué pour le suivi des patients avec des calculs radio-opaques en combinaison avec l’ultrason.

ultrason

L’utilisation systématique du scanner a été remise en question en raison du risque non négligeable d’irradiation, notam- ment chez des patients jeunes à haut risque de récidive.

Une récente étude randomisée multicentrique,⁹ incluant 2759 patients, a comparé l’échographie effectuée par un urgentiste (au lit du malade), celle standard réalisée par un radiologue et un CT-scan (non low-dose) lors d’une suspicion de lithiase urinaire.

La comparaison portait entre autres sur la dose d’irradiation reçue, et sur le taux de complications, à savoir des diagnostics à haut risque qui auraient pu être manqués, (par exemple : rupture d’anévrisme abdominal, appendicite perforée, pyélo- néphrite).

Alors que les groupes « ultrason » ont reçu logiquement moins d’irradiation, les taux de complications, de même que les taux de réadmissions et les scores de douleur ne différaient pas entre les trois groupes.

En ce qui concerne la détection d’un calcul, la sensibilité de l’ultrason effectué par un urgentiste ou un radiologue était respectivement de 85 et 84 %, et ne différait pas significative- ment de celle du CT-scan (88 %). A noter qu’il s’agissait d’une étude pragmatique qui laissait la possibilité au médecin en charge d’effectuer un examen radiologique complémentaire en cas de doute diagnostique. Un CT-scan fut dès lors réalisé chez 41 % des patients initialement attitrés au groupe ultrason au lit du malade, représentant une limite de l’étude. Les au-

Eléments du STONE score Points

Sexe :

• Féminin

• Masculin 0

2 Temps entre le début de la douleur et la venue aux urgences :

• > 24 h

• 6-24 h

• < 6 h

0 1 3 Origine, race :

• Noire

• Non noire 0

3 Hématurie microscopique :

• Absente

• Présente 0

3 Nausée :

• Absence

• Nausée seule

• Vomissement seul

0 1 2 Total

• Probabilité basse

• Probabilité moyenne

• Probabilité haute

0-5 6-9 10-13

Tableau 2 STONE score

Irradiation mSv Coûts matériels + interprétation TarMed (urgences jour) Abdomen sans préparation 1 à 2 Environ CHF 100.–

Echographie abdominale

inférieure 0 Environ CHF 200.–

CT abdominal low dose (sans PC) 1,6 à 2,1⁶ Environ CHF 400.–

Uro-CT (sans PC) 9,6 à 12,6⁶ Environ CHF 400.–

CT abdominal (avec PC) 25 à 35⁹ Environ CHF 1050.–

Tableau 3 Colique néphrétique : doses et coûts des différents examens d’imagerie PC : produit de contraste.

16_20_38985.indd 258 28.01.16 09:09

(3)

THÈME

www.revmed.ch

3 février 2016

259 médecine interne générale

teurs concluent toutefois que dans la prise en charge initiale d’une colique néphrétique simple aux urgences, un ultrason devrait être systématiquement réalisé. Cet examen permet de mettre en évidence une hydronéphrose, d’objectiver un blo- cage complet avec disparition du jet urétéral ainsi que de ré- véler un calcul rénal à la jonction pyélo-urétérale ou la jonction urétéro-vésicale. Selon la qualité de cet examen, le médecin en charge décidera si un scanner doit compléter ou non le bilan ou si un avis urologique doit être demandé.

traItEmEnt antalgie

Lors d’une suspicion de colique néphrétique, l’antalgie doit être initiée avant les résultats des divers examens. Le premier choix doit se porter sur les anti-inflammatoires non stéroï- diens, qui ont démontré un meilleur pouvoir antalgique sur les douleurs de lithiase urinaire que les opioïdes.¹⁰

agents favorisant l’expulsion

La MET (medical expulsive therapy) consiste en l’administra- tion d’un antagoniste alpha-adrénergique (par exemple : tamsulosine, Pradif) ou anticalcique (par exemple : nifédipine, Adalat) afin d’agir sur le muscle lisse de l’uretère, y induire une relaxation, conduisant à une diminution de la douleur et à une meilleure expulsion du calcul.

Une récente étude publiée dans le Lancet en 2015, incluant 1167 patients, a comparé les effets de la tamsulosine, de la nifédipine et d’un placebo sur la nécessité d’une intervention chi rur- gicale dans les quatre semaines après le diagnostic de lithiase urinaire. L’étude conclut que ni la tamsulosine ni la nifédipine n’affecte la proportion de patients nécessitant une intervention chirurgicale durant les quatre à douze semaines suivant le diagnostic, remettant en question la nécessité d’un tel traitement à long terme.¹¹ Cependant, selon les recommandations urologiques 2015,¹⁰ il est tout de même conseillé d’utiliser un Suspicion clinique

de colique néphrétique

Colique néphrétique simple

Calcul ≤ 6 mm R traitement conservateur (MET) et suivi ambulatoire

Calcul > 6 mm R avis urologique

en urgence Echographie

abdominale

CT low-dose Normale

Uro-CT + avis urologique en

urgence

En fonction des résultats, discuter CT abdominal injecté, chirurgie et / ou

hospitalisation

Traitement conservateur (MET) et suivi ambulatoire à 24-48 h (CT low-dose si

persistance des symptômes ?)

Anormale (hydronéphrose, disparition du jet urétéral,

calcul rénal)

Colique néphrétique compliquée (état fébrile, oligo-anurie, insuffisance rénale, colique néphrétique bilatérale, rein unique,

échec du traitement antalgique, traumatisme, cancer connu)

fig 1 Prise en charge de la colique néphrétique

• Bilan urinaire

• Bilan biologique

• Antalgie

16_20_38985.indd 259 28.01.16 09:09

(4)

260

Le STONE score ne semble pas avoir les performances diagnostiques suffisantes pour remplacer la stratégie incluant l’anamnèse, l’examen urinaire, biologique et radiologique

Pour les coliques néphrétiques simples, un ultrason devrait être réalisé en première intention

Le premier choix pour l’antalgie des coliques néphrétiques doit se porter sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui ont démontré un meilleur pouvoir antalgique que les opioïdes

Les traitements facilitant l’expulsion(MET) restent une solution pour diminuer la douleur aiguë et faciliter la descente des calculs, mais n’ont pas montré d’influence sur la prise en charge chirurgicale

implicaTions praTiques

1 www.bfs.admin.ch

2 abrahamian Fm, et al. association of pyuria and clinical characteristics with the presence of urinary tract infection among patients with acute nephrolithiasis. ann Emerg med 2013;62:526-33.

3 Kobayashi t, nishizawa K, mitsumori K, et al. Impact of date of onset on the absence of hematuria in patients with acute renal colic. J urol 2003;170:1093-6.

4 moore cL, et al. derivation and validation of a clinical prediction rule for uncom- plicated ureteral stone – the StonE score : retrospective and prospective observational cohort studies. BmJ 2014;348:g2191.

5 Wang rc, et al. External validation of

the StonE score, a clinical prediction rule for ureteral stone : an observational multi- institutional study. ann Emerg med 2015 ; epub ahead of print.

6 Poletti Pa, Platon a, rutschmann ot, et al. Low dose versus standard dose ct protocol in patients with clinically suspected renal colic. aJr am J roentgenology 2007;188:927-3.

7 Poletti Pa, andreggen E, rutschmann o, et al. Indication au ct low-dose aux urgences. rev med Suisse 2009,5:1590-4.

8 www.acr.org/Quality-Safety/appropria teness-criteria

9 ** Smith-Bindman r, aubin c, Bailitz J, et al. ultrasonography versus computed

tomography for suspected nephrolithiasis.

n Engl J med 2014;371:1100-10 10 * türk c, Petřík a, Sarica K, et al. Eau guidelines on diagnosis and conservative management of urolithiasis 2015. Eur urol 2015 ; epub ahead of print.

11 * Pickard r, Starr K, macLennan g, et al. medical expulsive therapy in adults with ureteric colic : a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015;386:

341-9.

12 miller oF, Kane cJ. time to stone passage for observed ureteral calculi : a guide for patient education. J urol 1999;

162:688-90.

13 coll dm, Varanelli mJ, Smith rc, et al.

relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical ct. aJr am J roentgenol 2002;178:101-3.

14 Hauser J, caviezel a, Iselin c. traitement médical de la lithiase urétérale : restriction versus chasse hydrique ? rev med Suisse 2010;6:2348-51.

15 Ernandez t, Stoermann chopard c, Bonny o, et al. approche pratique de la lithiase rénale : duo entre généralistes et spécialistes. rev med Suisse 2013;9:456-61.

* à lire

** à lire absolument traitement MET en aigu, non pas pour diminuer le taux d’in-

terventions chirurgicales mais pour diminuer la douleur, et faciliter le passage des calculs en accord avec les nombreuses études précédentes, analysant près de 7000 patients. Dans ces cas, la tamsulosine a démontré sa supériorité par rapport à la nifédipine. N’oublions pas qu’aucune de ces deux molécules ne doit être donnée en cas de colique néphrétique compliquée.

éVoLutIon

La taille et la localisation du calcul sont des éléments déter- minants du passage spontané du calcul. En effet, pour les calculs de 1 mm de diamètre le pourcentage d’expulsions spontanées est d’environ 87 % ; 60 % pour ceux de 5 à 7 mm et 25 % pour ceux > 9 mm.^12,13 Un traitement conservateur sera généralement proposé pour les calculs ≤ 6 mm.

Le débat concernant la restriction hydrique versus l’hyper- hydratation reste ouvert, la littérature, actuellement, ne per- mettant toujours pas de trancher. La restriction hydrique reste cependant plus fréquemment prescrite afin de diminuer les douleurs.¹⁴

L’avis urologique doit être demandé pour toute colique né- phrétique compliquée et pour le suivi d’un calcul > 6 mm, de même que chez les patients dont le traitement conservateur a échoué dans les deux à quatre semaines après le diagnostic.

Environ 15 % des patients nécessitent une prise en charge chirurgicale, celle-ci se fait principalement par voie endosco- pique.

A partir du deuxième épisode ou lors d’une colique néphré- tique compliquée, une consultation spécialisée en lithiase ré- nale permettra d’identifier une cause réversible afin d’éviter une récidive.¹⁵

concLuSIon

La prise en charge des coliques néphrétiques aux urgences s’est simplifiée ces dernières années (figure 1). En l’absence de critères de gravité, le recours systématique à l’échographie par l’urgentiste ou le radiologue permet d’écarter une obstruc- tion complète avec une souffrance rénale. S’il faut compléter l’imagerie par un scanner, les améliorations techniques l’ont rendu nettement moins irradiant. La plupart du temps, le traitement conservateur conduit à l’expulsion du calcul en quel- ques semaines, mais le recours à l’urologue est nécessaire pour les coliques néphrétiques compliquées et les calculs > 6 mm.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

16_20_38985.indd 260 28.01.16 09:09