Beispiel Diabetes : Prävention mit Diät oder mit Medikamenten ?

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0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 janvier 2012 233 epidemiologie

Gemäss einer WHO-Schätzung werden im Jahr 2020 weltweit rund 240 Mio. Menschen an einem Diabetes mellitus Typ 2 leiden mit dem Risiko der entsprechenden makro- und mikro- vasku lären Sekundärerkrankungen. In Eu- ropa wird die Prävalenz des Typ 2 Diabetes auf 5-8% geschätzt und geht in der Zu- nahme parallel der Adipositas. Epidemiolo- gische Daten aus Schweiz zeigen, dass rund 6% der Kinder adipös (BMI L 97. Perzen- tile) bzw. rund 20% übergewichtig sind (BMI L 90. Perzentile)¹ mit 50 bis 100% mehr Körperfett als die Kinder der 1980-iger Jahre. Wesentliche Ursachen für die Zu- nahme der Adipositas bereits im Kinder- und jugendlichen Alter ist die mit der Pubertät massiv abnehmende körperliche Aktivität von zuvor rund 20-30 METs pro Woche (1 MET = 1 kcal Energieverbrauch pro Kilo- gramm Körpergewicht pro Stunde) auf weniger als 10 METs pro Woche postpubertär, was direkt korreliert mit einer progredien- ten Zunahme von BMI und Hautdicke. Wei- tere Risikofaktoren für Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen stellt das Ge wicht der Eltern dar, so sind weniger als 10% der Kinder von normge wich- tigen Eltern übergewichtig, während es über 50% der Kinder von übergewichtigen Eltern sind.

pathophysiologie

Der Grund für die massive Gewichts- zunahme der modernen Gesellschaft und der damit verbundenen Pandemie des Typ 2 Diabetes liegt einerseits im Überangebot energiereicher Ernährung und der starken Reduktion der körperlichen Aktivität, anderer- seits in einem durch die Evolution begrün- deten Stoffwechsel, der auf Energiesparen und Anlegen von Vorräten ausgerichtet ist.

Dieses Ziel wird erreicht im Zusammen-

spiel des Hypothalamus mit Hormonen aus dem Magen-Darm-Trakt, die entweder die Nahrungsaufnahme stimulieren, wie Ghre- lin, Insulin oder Glucagon, oder hemmen, wie GLP-1, Peptid YY oder Oxyntomodulin, die in den L-Zellen des Darms produziert werden und bereits in Studien zur Therapie der Adipositas untersucht werden.

Zur Identifikation genetischer Ursachen der Adipositas/Typ 2 Diabetes wurde das Genom nach Polymorphismen (sogenannten single nucleotide polymorphisms = SNPs) abgesucht, und es wurden Dutzende Loka- lisationen gefunden, die mit Adipositas oder Insulinresistenz bzw. reduzierter Betazell- Masse oder -Dysfunktion assoziiert sind.

Allerdings ist der Effekt der bisher bekann- ten Genvarianten relativ gering und erklärt nur ca. 5 bis 10% der Prädisposition für Typ 2 Diabetes und 1% für Adipositas.²

prävention durch

änderung deslebensstils Die Änderung des Lebensstils ist eine sehr effektive Methode, um einen Typ 2 Diabetes zu verhindern. Mit einer gezielten Motivation zur gesunden Ernährung und zu regelmässiger körperlicher Aktivität kann bei Kindern und Jugendlichen Übergewicht und Adipositas halbiert werden, wie die EPODE Initiative eindrücklich demonstriert.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit Prädiabetes das Fortschrei- ten in einen manifesten Typ 2 Diabetes um mehr als 50% reduziert werden kann mit einer moderaten Änderung des Lebens- stils, d.h. gesunde, kalorienreduzierte Ernäh- rung, Gewichtsabnahme um rund 5% und 30 Minuten körperliche Aktivität täglich.

Diese Massnahmen sind erfolgreicher und nebenwirkungsärmer als die medikamen- töse Intervention mit Metformin, Nategli- nide, Orlistat oder Pioglitazone.³ Eine kürz- lich publizierte Studie hat sogar ergeben, dass mit einer intensiven Änderung der Er- nährungsgewohnheiten, d.h. während 8 Wo- chen eine tägliche Kalorienzufuhr von ledi- glich 600 kcal, der Typ 2 Diabetes «geheilt»

werden kann, mit Normalisierung der Blut- zucker, der Insulinsekretion und der hepa- tischen Insulinresistenz.⁴

pharmakologische

diabetes

-

^prävention

Neben den bereits erwähnten Medika- menten gibt es eine ganze Reihe von neuen Ansätzen, beispielsweise die subkutane Anwendung von Sättigungshormonen wie Pramlintide, welche die Kalorieneinnahme um rund einen Viertel reduziert.⁵ Im weite- ren wird die therapeutische Beeinflussung der Darmbakterien durch Präbiotika wie Inulin untersucht : damit entstehen vermehrt Bifidobakterien und durch die Freisetzung von GLP-1 und Peptid YY eine Reduktion der Nahrungsaufnahme und der postprandialen Glykämie. Oder die Hemmung der Gallen- salze, die über nukleäre Rezeptoren den Glukose- und Lipidstoffwechsel regulieren und die Entstehung eines Typ 2 Diabetes fördern können. Mögliche Präventionsstra- tegien der Zukunft sind die Stammzellthera- pie und die grosszügigere Anwendung der Magen-Bypass Operation bei BMI deutlich unter 35.

Eine ganze Reihe spannender Entde ckun- gen hat zum besseren Verständnis der ge- störten Energie-Homöostase in der Zelle bei Adipositas und Typ 2 Diabetes beigetragen, und damit Therapiemöglichkeiten der Zu- kunft eröffnet: so konnte beim Alström Syn- drom (einer seltenen Erkrankung mit Adi- positas und extremer Insulinresistenz) eine Mutation des ALMS1 Protein nachgewiesen werden, was die Zilienfunktion und damit die zellulären Signale und die Homöostase stört, eine Veränderung, die der Insulinresis- tenz und Adipositas beim Typ 2 Diabetes zugrunde liegt.

In der Pathogenese des Typ 1 Diabetes ist die Rolle der Enteroviren neu definiert worden : in der Frühphase des Typ 1 Diabe- tes sind Enteroviren, vor allem Coxsackie B4, im Blut, Darm und Pankreas nachweis- bar, die mit dem Immunsystem interagieren und so die Entwicklung des Typ 1 Diabetes fördern. Die genauere Kenntnis dieser Me- chanismen ist notwendig, um präventive Strategien auch für den Typ 1 Diabetes zu finden. Zwei grosse epidemiologische Stu- dien (TRIGR und TEDDY) untersuchen zur- zeit, welche pathogenetische Bedeutung den Kuhmilchproteinen bzw. Infekten zu- kommt.

Beispiel Diabetes :

Prävention mit Diät oder mit Medikamenten ?

Quadrimed 2012

C. Henzen

PD Dr Christoph Henzen Chefarzt Medizin Bereich II Endokrinologie/Diabetologie Departement Medizin Luzerner Kantonsspital 6000 Luzern 16 [email protected]

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 233-4

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Bibliographie

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5 Field BC, Chaudhri OB, Bloom SR. Bowels control brain : Gut hormones and obesity. Nat Rev Endocrinol 2010;6:444-53.

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