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Activité physique au long cours après un infarctus du myocarde : un défi permanent
TESSITORE, Elena, et al.
Abstract
Cardiac rehabilitation is a well-defined multidisciplinary program with the objective to reduce mortality and morbidity, while also improving the exercise capacity and quality of life of the patient following a myocardial infarction. Despite the fact that a cardiovascular rehabilitation program is now recommended by international guidelines for all patients who have suffered from an acute coronary syndrome, only half of all patients actually participate to such a program in Switzerland. Even worse, especially when taking into consideration the population in Geneva, less than 5 % of patients follow a long-term cardiac maintenance program (phase III). Since 2015, our project has been to encourage patients who have completed a phase II cardiac rehabilitation program, to resume regular physical activity in the long term.
TESSITORE, Elena, et al . Activité physique au long cours après un infarctus du myocarde : un défi permanent. Revue médicale suisse , 2017, vol. 13, no. 564, p. 1084-1087
PMID : 28639770
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:110237
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WWW.REVMED.CH 24 mai 2017
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Activité physique au long cours après un infarctus du myocarde :
un défi permanent
La réadaptation cardiovasculaire (RCV) postinfarctus est un programme multidisciplinaire bien défini dont les objectifs sont non seulement d’améliorer la capacité fonctionnelle, la qualité de vie des patients, mais aussi de réduire leur morbi-mortalité cardiovasculaire. Même si la RCV est maintenant fortement recommandée dans les directives internationales pour tous les patients postinfarctus du myocarde, seule la moitié des patients y participe en Suisse. Pire encore, après une RCV de phase II, moins de 5 % des patients à Genève s’inscrivent dans un groupe de maintenance cardiovasculaire (phase III). Nous présentons, dans cet article, les projets que nous menons depuis 2015 afin de stimuler les patients qui ont terminé une RCV de phase II à pour- suivre une activité physique régulière et au long cours.
Long-term physical activity after a myocardial infarction : a permanent challenge
Cardiac rehabilitation is a well-defined multidisciplinary program with the objective to reduce mortality and morbidity, while also improving the exercise capacity and quality of life of the patient following a myocardial infarction. Despite the fact that a cardiovas- cular rehabilitation program is now recommended by international guidelines for all patients who have suffered from an acute corona- ry syndrome, only half of all patients actually participate to such a program in Switzerland. Even worse, especially when taking into consideration the population in Geneva, less than 5 % of patients follow a long-term cardiac maintenance program (phase III). Since 2015, our project has been to encourage patients who have comple- ted a phase II cardiac rehabilitation program, to resume regular physical activity in the long terme.
INTRODUCTION
Selon les données de l’Office fédéral de la statistique (OFS), les maladies cardiovasculaires restent la première cause de décès et la troisième d’hospitalisation en Suisse. Sur 63 938 décès enregistrés en Suisse en 2014, 20 972 (32,8 %) étaient dus aux maladies cardiovasculaires.1 Pourtant, la mortalité de la pathologie la plus meurtrière, l’infarctus du myocarde, continue d’évoluer à la baisse, de 23 à 14 % de décès par nombre d’hospitalisations entre 2004 et 2014. En revanche, l’incidence de l’infarctus du myocarde affiche une progres- sion inquiétante, ayant touché en 2014 13 825 personnes en
Suisse, ce qui représente un taux standardisé de 183 pour 100 000 habitants, en augmentation de 14 % en comparaison avec 2004.
Bien que la pharmacothérapie préventive soit une priorité après un infarctus du myocarde, le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires liés au mode de vie, à savoir l’adop- tion d’une alimentation méditerranéenne et d’une activité physique régulière, ainsi que l’arrêt du tabac, sont associés à une réduction du risque de récidive d’événements cardiovas- culaires.2 La stratégie démontrée la plus efficace pour mettre en place ces différentes mesures de prévention secondaire est la réadaptation cardiovasculaire (RCV).3
RÉADAPTATION CARDIOVASCULAIRE
En 1992, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini le concept de RCV, comme étant « l’ensemble des activités re- quises pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie cardiovasculaire et pour assurer au patient les meilleures conditions physiques, mentales et sociales, afin de préserver ou de retrouver une place aussi normale que pos- sible dans la société ».4 Cependant, depuis les interventions de revascularisation coronarienne percutanée en urgence, le pronostic des patients après un infarctus du myocarde s’est transformé, si bien que le retour à une vie normale n’est que rarement hypothéqué. Ainsi, les définitions récentes de la RCV se concentrent plus sur le concept d’intervention coor- donnée et multifacettaire de prévention secondaire dont le but est de stabiliser, voire d’inverser, le processus athérosclé- rotique et de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire.5 Pour des raisons financières, aucun essai clinique randomisé de grande envergure comportant des critères de jugement cliniques n’a pu évaluer les bénéfices de la RCV. Les évidences reposent donc sur des méta-analyses d’essais cliniques rando- misés, dont certaines ont notamment mis en évidence une réduction par la RCV de 36 % du risque relatif de mortalité totale, de 39 % de la mortalité cardiovasculaire et de 46 % de récidive d’infarctus du myocarde en comparaison avec un traitement standard.6‑9 Sur cette base, la réadaptation car- diaque est fortement recommandée (classe I, niveau d’évi- dence A) selon les directives européennes et internationales pour tous les patients atteints d’une maladie coronarienne.10,11 En dehors de ces effets cliniques sur la morbi-mortalité, de multiples autres bénéfices physiologiques et cliniques ont été mis en évidence par la RCV, tels que l’amélioration de la capacité physique, du contrôle des facteurs de risque cardio- Dr ELENA TESSITORE a, PHILIPPE SIGAUD a, Dr PHILIPPE MEYER a et Pr FRANÇOIS MACH a
Rev Med Suisse 2017 ; 13 : 1084-7
a Service de cardiologie, Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14
elena.tessitore@hcuge.ch | philippe.sigaud@hcuge.ch | philippe.meyer@hcuge.ch francois.mach@hcuge.ch
vasculaires, de la qualité de vie, de l’anxiété et de la dépres- sion, de la fonction endothéliale, du tonus vagal ou encore des paramètres inflammatoires.12
LES TROIS PHASES DE LA RÉADAPTATION CARDIAQUE
La RCV est habituellement divisée en 3 phases : phase I, II et III. La phase I commence à l’hôpital après l’événement aigu.
Avec l’amélioration de la prise en charge aiguë des patients, cette phase se limite aujourd’hui à 4 jours en moyenne après un syndrome coronarien aigu. La phase II, la plus étudiée, débute à la sortie de l’hôpital et consiste en un programme structuré intensif pouvant être effectué en séjour station- naire, ou en ambulatoire, pendant une durée variable de 3 à 12 semaines. Les différentes composantes de la RCV de phase II ont été bien définies (tableau 1), comportant à côté des séances d’activité physique et de l’évaluation clinique minu- tieuse, une éducation thérapeutique axée sur l’alimentation et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, de même qu’une prise en charge psychosociale.13 Finalement, la phase III est la réadaptation au long cours qui peut être réali- sée, notamment en Suisse dans des groupes de maintenance cardiovasculaire (phase III) affiliés à la Fondation suisse de cardiologie.14 Cette phase jouant un rôle déterminant dans l’évolution du pronostic des patients n’a été que peu étudiée.
Pourtant, une réduction des événements cardiovasculaires, même chez des patients âgés atteints d’une maladie corona- rienne stable, a été bien décrite.15
SITUATION AUX HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENÈVE (HUG)
Le Service de cardiologie des HUG propose aux patients victimes d’un infarctus du myocarde un programme de réa- daptation cardiaque ambulatoire à l’hôpital de Beau-Séjour d’une durée de 6 semaines (phase II). Près de 300 patients y participent chaque année. Des données du registre ELIPS16 indiquent que 75 % des patients admis aux HUG après un syndrome coronarien aigu participent à une RCV de phase II à Genève. Plus globalement en Suisse, il est estimé que seule- ment 50 % des patients y participent. La transition entre les soins aigus et les centres de réadaptation ainsi que l’informa- tion des patients et des médecins traitants doivent encore être améliorées pour que la majorité des patients puissent bé-
néficier de cette intervention diminuant la morbi-mortalité cardiovasculaire.
La transition entre les phases II et III de la RCV semble encore plus préoccupante. En effet, des données du registre ELIPS se basant sur des questionnaires d’activité physique indiquent que moins de 30 % seulement des patients satisfont aux recom- mandations minimales d’activité physique (150 minutes d’acti- vité physique à intensité modérée par semaine) à 1 année d’un syndrome coronarien aigu.16 Ce sont des données rapportées par les patients qui pourraient même être trop optimistes.
Selon nos données, au cours des 3 dernières années, moins de 5 % des patients ayant participé à une RCV de phase II aux HUG se sont inscrits au long cours (phase III) à l’un des 2 groupes de maintenance cardiovasculaire à Genève (AGRECA et ARCV).
C’est dans ce contexte que nous avons développé depuis 2015 différents projets emblématiques d’activité physique en groupe, dont le but est de stimuler les patients qui ont terminé leur RCV de phase II en les accompagnant vers la phase III afin de continuer une activité physique régulière à long terme.
ÉVÉNEMENTS DE RCV DE PHASE III ORGANISÉS PAR LE SERVICE DE CARDIOLOGIE DES HUG
Nous avons organisé dès 2015 un événement annuel majeur précédé d’un entraînement régulier hebdomadaire d’une du- rée d’environ 6 mois. Chacun de ces événements (un en 2015 et un en 2016) s’est déroulé sur 3 jours, et s’adressait aux pa- tients ayant terminé une RCV de phase II après un infarctus du myocarde. Le but de ces démarches était non seulement de sti- muler les patients à poursuivre une activité physique régulière, mais aussi de leur montrer qu’ils étaient capables de relever des défis en matière d’activité physique, comme le soulignait notre slogan « Ne limitez pas vos challenges, mais challengez vos limites ». Les groupes de maintenance cardiovasculaire ont été associés à ces projets. Tous les patients volontaires, cliniquement stables atteignant 100 Watts sur un test d’effort sous-maximal sur cycloergomètre avec une fraction d’éjection ventriculaire ≥ 45 % étaient conviés à ces aventures. Les pa- tients étaient accompagnés par une équipe médicale composée d’infirmiers, médecins, physiothérapeutes, tous formés en RCV et RCP (réanimation cardiopulmonaire).
En 2015 a eu lieu le « Coup de cœur autour du lac Léman » ( figure 1) qui consistait à réaliser en 3 jours le tour du lac Léman (200 km) en vélo à assistance électrique. L’ensemble des 19 patients (18 hommes et 1 femme) provenant tous des HUG a réussi à boucler le tour du lac sans aucune complica- tion cardiovasculaire. Une seule chute accidentelle associée à un traumatisme mineur de la main était à déplorer.
En 2016, « Atteindre des sommets » (figure 2) a réuni 20 pa- tients postinfarctus du myocarde ayant effectué une RCV de phase II aux HUG (13 patients), aux hôpitaux neuchâtelois (4 patients) et à la Clinique de la Lignière (3 patients). Ils ont gravi en 3 jours un sommet de plus de 3000 m sur le glacier de Tsanfleuron dans le massif des Diablerets. A l’exception d’un patient ayant présenté le premier soir de l’ascension une fi- brillation auriculaire inaugurale symptomatique, tous ont réussi leur pari. A nouveau, un patient a été victime d’une chute compliquée d’un hématome fessier sans gravité.
X Stratification du risque de récidive
X Mise en place d’une prophylaxie secondaire médicamenteuse adéquate
X Information sur la maladie (diagnostic et traitements) et sur les facteurs de risque
X Entraînement et reconditionnement physique après immobilisation
X Correction d’une sédentarité préexistante
X Programme d’activités physiques pour promouvoir des changements d’habitudes de vie
X Adoption d’un mode de vie sain
X Consultation et conseils sur l’alimentation
X Gestion du stress
X Arrêt du tabagisme
Tableau 1 Buts de la réadaptation cardiovasculaire Phase II
Avec l’aimable courtoisie de la SAKR (Swiss association of cardiovascular prevention and rehabilitation). www.sakr.ch/public/richtlinien/empfehlungen_francais.asp?l=fr
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Ces événements ont eu un écho médiatique important, mais surtout l’expérience a été extrêmement positive pour les pa- tients comme l’atteste de nombreux témoignages :
X « Aujourd’hui, j’ai pleine confiance en mes capacités phy- siques et je compte bien continuer la pratique de ce sport pendant les années à venir ! ».
X « Ce fut pour moi une belle expérience de vie commune et de groupe au départ si hétéroclite et pour finir uni dans le même désir d’oser aller plus loin ».
X « Le concept de préparer un objectif sur le long terme après avoir terminé la réadaptation est intéressant car il oblige le participant à un maintien physique ».
X « Ce projet m’a réellement permis de prendre conscience
que je peux continuer à vivre presque comme avant. Ce qui m’a énormément réconforté… ».
Durant ces événements et les entraînements qui les précé- daient, des liens se sont tissés et les patients organisent main- tenant eux-mêmes des sorties communes.
LE PROJET 2017
En 2017, notre projet « Sierre-Zinal, marche au cœur du Valais » réunira 40 patients sortant récemment d’un pro- gramme de RCV de phase II. Tous les centres de RCV ro- mands ont été invités à cette nouvelle aventure : Hôpitaux universitaires de Genève, Clinique de la Lignière, Hôpital neuchâtelois – Pourtalès, Hôpital fribourgeois et les centres de réadaptation du Noirmont (Jura) et de la SUVA (Valais).
Après une période d’entraînement d’avril à septembre 2017, l’objectif sera de réaliser en 3 jours de marche le parcours de la course mythique de Sierre-Zinal (31 km, 2200 m de dénive- lé positif).
CONCLUSION
La poursuite d’une activité physique au long cours est un élément fondamental de la prévention cardiovasculaire se- condaire après un infarctus du myocarde. La participation des patients aux groupes de maintenance cardiovasculaire (phase III) est encore très limitée et doit être fortement encouragée.
L’objectif des événements organisés par le Service de cardio- logie des HUG est de faire reconnaître l’importance de l’acti- vité physique en prévention cardiovasculaire secondaire par le grand public, d’améliorer la transition entre la RCV de phases II et III, mais aussi de transmettre aux patients qu’ils sont capables d’atteindre des objectifs ambitieux après un infarctus du myocarde. L’exercice physique après un infarctus du myocarde n’est plus un rêve, mais une grande opportunité :
« semper ad majora ».
Remerciements : A Dagmar Dimeglio et à Miguel Parceiro pour leur grand enthousiasme, leur disponibilité et leur soutien.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
fig 1 Coup de cœur autour du lac Léman en 2015
fig 2 Atteindre des sommets en 2016
La poursuite d’une activité physique régulière est au moins tout aussi importante que la pharmacothérapie préventive après un infarctus du myocarde et elle devrait être encouragée par tous les médecins
La réadaptation cardiovasculaire de phase II, intervention démontrée la plus efficace pour mettre en place les différentes mesures de prévention cardiovasculaire secondaire, doit être pro- posée à tout patient après un infarctus du myocarde
L’inscription à un groupe de maintenance cardiovasculaire (phase III) devrait être favorisée afin de pérenniser la pratique d’une activité physique régulière sur le long terme
implicaTions praTiques
1 www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/
statistiques/sante/etat-sante/maladies/
cardiovasculaires.html
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14 * www.swissheart.ch/fr/maladies- cardiaques-avc/pour-votre-sante/
readaptation-apres-une-affection- cardiaque.html
15 Onishi T, Shimada K, Sato H, et al.
Effects of phase III cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events in elderly patients with stable coronary artery disease. Circ J 2010;74:709-14.
16 http://elips.hug-ge.ch/index.htm
* à lire
** à lire absolument
Références:
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2. Büller HR et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369:1406–1415.
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