18 | La Lettre du Cardiologue • N° 496 - juin 2016
MISE AU POINT
Infarctus avec sus-
décalage de ST Infarctus sans sus-
décalage de ST
PAC5 % PAC
NS 8 %
1 % NS
4 % 17 %3 VD
24 %3 VD 47 %1 VD
34 %1 VD
30 %2 VD
30 %2 VD
NS : absence de lésion significative ; PAC : pontages aorto-coronaires ; 1 VD : patient monotronculaire ; 2 VD : patient bitronculaire ; 3 VD : patient tritronculaire.
Figure 1. Nombre d’artère(s) coronaire(s) pathologique(s) chez les patients pris en charge pour un infarctus avec ou sans sus-décalage de ST (données obtenues à partir du registre FAST-MI 2010) [2].
Comment revasculariser
les patients pluritronculaires après un infarctus
du myocarde ?
What strategy for myocardial revascularization in acute MI patients with multivessel disease?
E. Riant*, J. Mesnier*, B. Celestin*, N. Danchin*, E. Puymirat*
* Département de cardiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP ; Université Paris-Descartes, Paris.
P
rès de la moitié des patients pris en charge pour un infarctus du myocarde présentent des lésions coronaires sur plusieurs vaisseaux.Cette atteinte pluritronculaire constitue un facteur de mauvais pronostic. La prise en charge de la lésion responsable de l’épisode aigu est relativement bien codifiée. En revanche, le traitement des lésions asso- ciées, notamment le timing de la prise en charge, est plus controversé.
Infarctus du myocarde et atteinte pluritronculaire
La proportion de patients présentant un infarctus du myocarde avec des lésions pluritronculaires varie selon les études entre 30 et 60 % (1, 2).
Cette atteinte pluritronculaire est plus fréquente dans les infarctus sans sus-décalage ST, ce qui s’ex- plique par le profil de risque plus élevé des patients (plus âgés, ayant davantage de facteurs de risque cardiovasculaire et de comorbidités). Dans le registre français FAST-MI 2010, l’atteinte pluritronculaire est retrouvée dans 54 % des infarctus sans sus- décalage de ST contre 47 % de ceux avec sus-dé- calage (figure 1) [2]. Enfin, le nombre de vaisseaux atteints (c’est-à-dire avec au moins 1 lésion signi- ficative) est directement corrélé au pronostic vital.
Ainsi, par rapport à un patient monotronculaire, la mortalité à 1 an est multipliée par 1,5 chez les patients bitron culaires et par 2 à 3 chez les patients tritronculaires (3).
Bénéfices cliniques
de la revascularisation complète
Les bénéfices cliniques de la revascularisation com- plète (c’est-à-dire de toutes les lésions coronaires) sont aujourd’hui bien documentés. Dans l’étude ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Interven- tion Triage StrategY), le pourcentage de patients pris en charge pour un infarctus sans sus-décalage de ST revascularisés de façon incomplète variait de 17 à 75 % selon le cut-off retenu sur le degré de sté- nose(s) résiduelle(s) (de ≥ 30 à ≥ 70 %). En analyse multivariée, la revascularisation incomplète (définie par la présence de sténoses ≥ 50 % après le geste d’angioplastie) apparaissait comme un facteur indé- pendant d’événements cardiovasculaires majeurs associant décès, récidive d’infarctus et revascularisa- tion en urgence (23,4 versus 16,6 % ; HR = 1,36 ; IC95 : 1,12-1,64) ; ces résultats étant surtout liés à une aug- mentation des récidives d’infarctus (12 versus 8,2 % ; p < 0,001) et des revascularisations en urgence (15,7 versus 10,2 % ; p < 0,001). En revanche, il n’y avait
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Points forts
» Trente à 60 % des patients ayant un infarctus du myocarde présentent des lésions pluritronculaires.
» L’atteinte pluritronculaire est associée à un pronostic défavorable.
» Le traitement des lésions associées (à la lésion responsable de l’épisode aigu) est à envisager préféren- tiellement à distance, mais peut être réalisé dans certains cas lors de la procédure initiale.
» Enfin, la FFR (Fractional Flow Reserve) devrait prendre une place de plus en plus importante dans les années à venir pour guider les gestes de revascularisation des lésions associées.
Mots-clés
Infarctus du myocarde Revascularisation Atteinte
pluritronculaire Angioplastie
Mesure de la réserve coronaire
Highlights
»AMIs with multivessel disease (MVD) represent between 30-60%.
»MVD is associated with worse clinical outcomes.
»Staged PCI is recommanded for non culprit vessel. However, multi PCI at the acute phase could be performed in specific cases.
»Recent data suggest that FFR could be very interesting to assess the non culprit lesion at the acute phase.
Keywords
Myocardial infarction Revascularization Multivessel disease Angioplasty Measure FFR pas, dans cette étude, d’impact direct sur la mor-
talité (4). La revascularisation complète est donc aujourd’hui recommandée à chaque fois qu’elle est réalisable (1).
Particularités de la prise en charge des infarctus avec sus-décalage de ST et maladie coronaire pluritronculaire
Les recommandations actuelles de la Société euro- péenne de cardiologie préconisent de privilégier l’angio plastie primaire (par rapport à la fibrinolyse) et de se limiter au traitement de la lésion responsable (culprit lesion) lors de la procédure initiale, en dehors de la situation particulière des chocs cardiogéniques (niveau de recommandation IIa-B) [1]. Après l’angio- plastie primaire de la lésion responsable, 3 stratégies sont envisageables (figure 2, p. 20) :
➤ une angioplastie des lésions associées lors de la même procédure ;
➤ une revascularisation à distance lors d’une seconde procédure au cours de la même hospitali- sation ou pas (par angioplastie le plus souvent ou par pontages aorto-coronaires) ;
➤ un traitement médical de première intention.
Les recommandations actuelles sont plutôt en faveur d’une revascularisation complémentaire lors d’une seconde procédure, avec toutefois un niveau de recommandation assez faible en raison du manque de données cliniques (IIa-B) [1]. Ces recommandations s’appuient surtout sur les résul- tats de la méta-analyse de P.J. Vlaar ayant comparé 2 à 2 ces 3 stratégies, à partir des données de 14 études (40 280 patients), avec comme critère de jugement la mortalité à court et à long terme (5).
Quel est l’intérêt de la revascularisation complète ?
Deux études anglaises ont récemment relancé le débat sur l’intérêt de la revascularisation complète lors de la procédure initiale. L’étude PRAMI (Pre- ventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction)
d’abord, qui a comparé, chez 465 patients pluri- tronculaires pris en charge pour un infarctus avec sus-décalage de ST, une revascularisation complète lors de la procédure initiale versus une revascu- larisation limitée à la lésion coupable, quels que soient le degré et la localisation des lésions asso- ciées (avec toutefois la possibilité de réaliser une revascularisation complémentaire à distance en cas de symptômes persistant, malgré la majoration du traitement anti-ischémique) [6]. Les résultats montrent que la revascularisation complète est associée à une diminution de 65 % des événe- ments cardiovasculaires majeurs associant décès d’origine cardiovasculaire, récidive d’infarctus et angor réfractaire à 12 mois (HR = 0,35 ; IC95 : 0,21- 0,58). En revanche, le bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire n’apparaît pas statistiquement significatif. Cette étude présente néanmoins de nombreuses limites puisqu’il s’agit d’un essai ran- domisé de petite taille (crédibilité des résultats ?), arrêté prématurément (alors qu’il n’y avait pas de différence observée sur la mortalité) et avec des résultats “trop” spectaculaires (réduction du risque relatif de 65 %). Enfin, il s’agit d’une étude de stra- tégie, mais la stratégie de référence (“abandon”
complet des lésions serrées non responsables de l’infarctus aigu) ne correspond pas à la pratique.
Cette étude montre tout de même que la revascu- larisation complète immédiate peut être réalisée sans augmentation significative des complications périprocédures (accident vasculaire cérébral, sai- gnements, néphropathie par produit de contraste conduisant à une dialyse).
La seconde étude, CvLPRIT (Complete versus Lesion-only Primary PCI Trial), est assez proche de PRAMI et a également comparé ces 2 stratégies sur 296 patients (7). Les résultats montrent que la revascularisation complète réalisée préférentielle- ment lors de la phase initiale permet de réduire de 55 % les événements (mortalité globale, récidive d’infarctus, insuffisance cardiaque et/ou ischémie résiduelle justifiant une revascularisation complé- mentaire) à 12 mois. Comme dans PRAMI, aucun signal négatif n’est apparu en ce qui concerne la revascularisation complète. Les résultats de ces 2 études doivent toutefois être pris en compte avec beaucoup de précaution car ils ont été obtenus en
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MISE AU POINT
Comment revasculariser les patients pluritronculaires après un infarctus du myocarde ?
Premier objectif
revasculariser la lésion coupable
Revascularisation complémentaire : 3 stratégies possibles
Revascularisation
complète Revascularisation
différée
Traitement conservateur Angioplastie multiple Angioplastie différée Traitement de la lésion
coupable seule
Figure 2. Stratégies de revascularisation des patients pluritronculaires pris en charge pour un infarctus avec sus-décalage de ST hors choc cardiogénique (1).
comparaison avec un groupe ayant eu une revas- cularisation incomplète traité médicalement, ce qui ne reflète pas les pratiques habituelles. De plus, l’étude FAME II a démontré que le traitement médical était inférieur à la revascularisation myo- cardique en cas de sténoses coronaires fonction- nelles (en dehors de l’infarctus aigu) [8]. Quoi qu’il en soit, ces études suggèrent que la revascularisa- tion complète lors de la procédure initiale peut être envisagée dans certaines situations, notamment lorsque l’angioplastie primaire a pu être réalisée rapidement et sans difficulté, avec peu de produit de contraste, et que les lésions associées ne sont pas complexes (niveau actuel de recommanda- tion IIb-B).
Qu’en est-il de la FFR ?
L’utilisation de la FFR (Fractional Flow Reserve) pour évaluer le caractère fonctionnel ou non des lésions associées lors de la prise en charge initiale n’est à ce jour pas recommandée. Pourtant, sa faisabi- lité a été démontrée (9, 10). Récemment, l’étude DANAMI 3 a comparé chez 643 patients ayant un infarctus avec sus-décalage de ST la revascu- larisation complète (par angioplastie) guidée par la FFR au traitement seul de la lésion coupable.
Cette étude a montré que l’utilisation de la FFR permettait de réduire de 44 % les événements à 1 an (décès toute cause, récidive d’infarctus et revascularisation complémentaire guidée par un
test d’ischémie). Là encore, la stratégie de référence de cette étude pose un problème, d’autant que ce sont les revascularisations secondaires program- mées qui rendent cette étude positive.
D’autres études en cours (COMPLETE, etc.) ou à venir permettront probablement d’affi ner les stratégies de revascularisation chez ces patients. En particulier, l’étude française FLOWER MI qui devrait débuter en fi n d’année et qui évaluera l’intérêt clinique et économique de l’utilisation de la FFR pour guider la revascularisation des lésions associées par rapport à une revascularisation basée uniquement sur les résultats angiographiques.
Particularités de prise en charge des infarctus sans sus-décalage ST avec atteinte pluritronculaire
La prise en charge des infarctus sans sus-décalage de ST avec atteinte pluritronculaire est plus com- plexe, notamment parce que la lésion coupable est souvent moins évidente, que l’athérome coronaire est plus sévère, tout comme le profi l de risque de ces patients. Les données françaises de l’Observatoire national des actes de cardiologie interventionnelle (ONACI) montrent que chez ces patients ayant eu une coronarographie, la revascularisation chirurgi- cale est plus fréquemment utilisée (5-11 %) que dans les infarctus avec sus-décalage de ST. L’angioplastie est pratiquée dans 71 à 79 % des cas, et 14 à 20%
des patients sont traités médicalement, c’est-à-dire sans geste de revascularisation (11).
Reste à savoir comment sont défi nies les lésions pluritronculaires… Les données récentes de la litté- rature suggèrent que l’utilisation de la FFR pourrait contribuer à mieux défi nir les lésions à revasculariser chez ces patients. L’étude FAMOUS-NSTEMI a ainsi évalué chez 350 patients ayant un infarctus sans sus-décalage de ST à risque intermédiaire la faisa- bilité et l’intérêt de mesurer la FFR (12). Cette étude montre que l’évaluation du caractère fonctionnel des lésions modifi e la stratégie de revascularisa- tion initiale dans 22 % des cas. Ainsi, par exemple, sur les 14 patients prévus pour des pontages coro- naires, seuls 8 ont été pontés (4 ont été traités par angioplastie et 2 uniquement médicalement). Aucun signal négatif n’a été mis en évidence dans le groupe de patients ayant eu une FFR. Cependant, il n’existe pas à ce jour de données de morbi-mortalité validant la FFR dans cette indication. Pour cette raison, cette technique ne fi gure pas dans les recommandations actuelles (1, 13).
E. Riant, J. Mesnier et B. Celestin déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
N. Danchin déclare avoir des liens d’intérêts avec Amgen, Astra- Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer- Ingelheim, GSK, Eli-Lilly, MSD-Schering, Novo-Nordisk, Pfi zer, Pierre Fabre, Roche, Sanofi -Aventis, Servier, The MedCo (Boards, interventions).
E. Puymirat déclare avoir des liens d’intérêts avec Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Daiichi-Sankyo, Lilly, MSD, The Medicine Company, SJM, Servier (Boards, interventions).
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La Lettre du Cardiologue • N° 496 - juin 2016 | 21
MISE AU POINT
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Conclusion
Près de la moitié des patients pris en charge pour un infarctus du myocarde présentent des lésions coronaires sur plusieurs vaisseaux. Cette atteinte pluritronculaire représente un facteur de mauvais pronostic. Les bénéfices cliniques de la revasculari- sation myocardique complète sont aujourd’hui bien documentés. En revanche, le timing du traitement des lésions associées à la lésion responsable de
l’épisode aigu est plus débattu. La tendance actuelle est de privilégier une revascularisation percutanée lors d’une seconde procédure. Toutefois, dans certains cas, une revascularisation complète par angioplastie peut être envisagée lors de la procé- dure initiale. Enfin, plusieurs études (dont certaines sont en cours) laissent suggérer que la FFR pourrait prendre une place de plus en plus importante pour guider les gestes de revascularisation des lésions
associées. ■
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Références bibliographiques
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