la mesure en continu du glucose : quel impact sur l équilibre glycémique? quelles indications? comment l utiliser en pratique?

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quel impacT sur l’équiliBre glycémique ? quelles indicaTions ?

commenT l’uTiliser en praTique ?

par yves reZniK et michael JouBerT (Caen)

L’obtention d’un équilibre glycémique optimal (HbA1c < 7 %) qui conditionne la protection vis-à-vis des complications micro- et macrovasculaires est un objectif qui reste difficile à atteindre au cours du diabète de type 1 malgré les progrès réalisés avec les analogues de l’insu- line, l’administration continue par pompe et l’insulinothérapie fonctionnelle dont les principes sont bien codifiés. L’enregistrement continu du glucose ou CGM (Continuous Glucose Moni- toring) constitue un apport technologique de première importance pour l’optimisation de l’équi- libre glycémique du diabète de type 1. Cette revue décrit les résultats obtenus au cours des essais cliniques parus ces dernières années, qui apportent sans équivoque la preuve de l’efficacité du CGM, puisqu’il permet une baisse de 0,5 à 1 % de l’HbA1c sans augmentation, voire avec une diminution de l’incidence des hypoglycémies. L’efficacité du CGM est clairement dépen- dante de son utilisation continue ou quasi-continue, quel que soit le groupe d’âge des utilisa- teurs. Les différents dispositifs de mesure du glucose en continu, leurs indications et leurs modalités d’utilisation seront envisagés, de même que l’éducation nécessaire pour accompagner le patient dans l’utilisation optimale de cette nouvelle technologie.

Mots-clé : mesure continue de la glycémie, CGM, diabète de type 1, diabète de type 2, diabète gestationnel, HbA1c, éducation thérapeutique

IntROductIOn

L’obtention d’un équilibre glycémique optimal reste un enjeu difficile dans le diabète de type 1, et de nombreux patients gardent une HbA1c supérieure à 7 % malgré une intensification de l’insulinothérapie par multi-injections ou par pompe portable. Des études observationnelles ont clairement démontré la relation entre le nombre journalier de contrôles glycémiques capillaires (Self Monitoring blood Glucose = SMbG) et la qualité du contrôle glycémique exprimée par l’HbA1c. L’enregistrement continu du glucose ou CGM (Continuous Glucose Monitoring) constitue un apport technologique de première importance puisque pour la première fois dans l’histoire de la mesure de la glycémie comme outil de surveillance et d’aide à la décision, le patient dispose de l’opportunité de passer d’une information de premier ordre illustrée par la métaphore : « je connais la posi- tion du ballon dans l’espace » à une information de deuxième ou troisième ordre : « je peux apprécier la direction de déplacement du ballon, sa vitesse de déplacement, voire son accélération ou au contraire son ralentissement... ». Cette révolution conceptuelle donne au patient comme au professionnel qui l’assiste dans sa démarche éducative l’opportunité de réaliser un saut qualitatif dans l’appréhension de l’équilibre glycémique.

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Cette revue fera tout d’abord un point sur l’état de l’art dans l’utilisation du CGM dans le diabète de type 1 chez l’adulte et chez l’enfant et l’adolescent, puis envisagera des indications particulières au cours de la grossesse, du diabète de type 2 et chez le patient hospi- talisé. Dans la deuxième partie, nous décrirons les différents dispositifs de mesure du glucose en continu, leurs indications, leurs modalités d’utilisation et l’éducation à mettre en place pour accompagner les patients dans l’utilisation optimale de cette nouvelle technologie.

IntÉRÊt du cgM dAnS lA pRISE En cHARgE du dIAbÉtE dE typE 1 dE l’AdultE

IMPACT SUR LES EXCURSIONS HYPERGLYCéMIQUES

L’auto-contrôle des glycémies capillaires par bandelettes réactives (SMBG) a contribué à améliorer l’équilibre glycémique, mais de nombreux patients échouent à abaisser l’HbA1c au dessous du seuil de 7 % recommandé par les sociétés savantes (1). Les études observationnelles ont clairement relié la qualité du contrôle glycémique à la fréquence des auto-contrôles capillaires journaliers chez les patients sous insuline (2). L’utilisation du CGM comme holter glycémique (CGMpro) sur trois jours a montré sa supériorité comparée au SMBG pour la détection des hyperglycémies (3).

IMPACT SUR L’HBA1C

Les premières études réalisées avec le CGMpro porté trois à six jours à intervalles réguliers de quelques semaines ont donné des résultats contrastés, certaines montrant une baisse modérée de l’HbA1c (4, 5, 6) alors que d’autres ne retrouvaient pas de modi- fication significative de l’équilibre glycémique (7, 8, 9). Ces dernières années, plusieurs études contrôlées randomisées ont permis de préciser les bénéfices du CGM (tableau 1).

En 2006, l’étude Guard Control réalisée chez 161 patients incluant 81 adultes mal équi- librés (HbA1c > 8,1 %) a précisé l’impact du CGM porté de manière intermittente (trois jours toutes les deux semaines) ou continue, et montré par comparaison au groupe contrôle sans CGM une baisse significative de l’HbA1c à trois mois (– 0,6 %) lorsque le dispositif était porté en permanence, mais pas de bénéfice avec le port intermittent du CGM (10). En 2008, l’étude JDRF publiée dans le New England Journal of Medicine a évalué chez 322 patients dont 98 adultes à l’équilibre glycémique non-optimal (HbA1c entre 7 et 10 %) l’influence du CGM comparé à la surveillance glycémique classique SMBG. L’étude a montré chez les sujets adultes (la plupart traités par pompe portable) une baisse de 0,5 % de l’HbA1c (p < 0,001), et a confirmé que la compliance au dispositif (port ≥ 6 jours) conditionnait l’efficacité du dispositif (11). En 2009, l’étude australienne ASAPS a comparé l’efficacité sur une période de trois mois de la pompe portable comparée à la pompe couplée au CGM chez 62 patients (50 % d’adultes) dont l’HbA1c était

< 8,5 %, avec un bénéfice du CGM illustré par une baisse de – 0,43 % de l’HbA1c (p < 0,01). La compliance au CGM porté plus de 70 % du temps était également déter- minante dans cette étude (12). La même année, l’étude Real Trend menée dans huit centres français chez 132 patients dont 69 adultes a évalué l’apport du CGM chez des patients mal équilibrés sous multi-injections (HbA1c ≥ 8 %) lors du passage à la pompe à insuline. Sur une période de six mois, une baisse significative de l’HbA1c (jusqu’à – 0,68 %, p < 0,001) était observée chez les patients compliants au CGM (dispositif porté > 70 % du temps) alors que sur l’ensemble de la cohorte, la baisse d’HbA1c sensi- blement identique avec ou sans CGM s’expliquait par le défaut de compliance d’une partie des patients (13). En 2010, l’étude Star 3 confirme le bénéfice de l’utilisation de la

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pompe couplée au capteur de glucose de Medtronic dans une nouvelle publication du New England Journal of Medicine. Les auteurs ont comparé ce dispositif aux multi-injec- tions d’insuline chez 485 enfants adolescents et adultes porteurs d’un diabète de type 1, et montré dans tous les groupes une diminution de – 0,6 % de l’HbA1c dès le troisième mois avec la pompe couplée au capteur en comparaison aux injections (p < 0,001), avec un bénéfice maintenu pendant un an. La proportion des patients atteignant l’objectif d’une HbA1c<7 % était nettement supérieure avec ce dispositif comparé aux injections (27 % vs 10 % respectivement) (14).

IMPACT SUR L’INCIDENCE, LA DURéE ET LA SéVéRITé DES HYPOGLYCé- MIES

Les nombreuses études observationnelles utilisant le CGMpro (holter glycémique aveugle) à intervalles réguliers avec analyse rétrospective des profils glycémiques ont mis en évidence d’une part la fréquence élevée (> 50 %) des hypoglycémies non perçues (7, 15, 16) et des hypoglycémies nocturnes (7, 16), mais également une réduction de 39 % sous CGM de la durée des périodes d’hypoglycémies (8) et de 75 % du risque d’hypogly- cémie nocturne (16). L’impact du CGM sur la survenue des hypoglycémies a été mieux précisé au cours des études randomisées. Contrairement à l’étude de référence du DCCT qui avait montré que l’intensification du contrôle glycémique s’accompagnait d’une augmentation de l’incidence des hypoglycémies (17), l’amélioration de l’équilibre glycé- mique obtenu avec l’utilisation du CGM dans les études JDRF, ASAPS, Real Trend et Star 3 ne s’est pas accompagnée d’une majoration du nombre d’hypoglycémies (1,12,13,14).

Bode et coll. ont observé chez 71 patients randomisés pour moitié dans un groupe utilisant le CGMpro (qui signalait par une alarme les épisodes d’hypoglycémies) une diminution du temps passé en hypoglycémie (– 23,8 mn/jour) (18). Garg utilisant le CGMpro de manière intermittente a aussi observé une baisse de 20 % du temps passé en hypoglycémie avec le CGM (19). Le groupe JDRF a réalisé une étude déterminante portant sur 129 patients (dont 50 % d’adultes) bien contrôlés sous traitement intensifié (HbA1c < 7 %), afin d’évaluer le bénéfice du CGM sur les hypoglycémies. Sous CGM, le temps en hypo- glycémie (< 0,60 g/l) était réduit (18 vs 35 mn par jour, p = 0,05), avec cependant la même fréquence d’hypoglycémies sévères avec ou sans CGM (20).

IMPACT SUR LA VARIABILITé GLYCéMIQUE

La variabilité glycémique est un déterminant des complications de l’hyperglycémie indépendant du niveau d’HbA1c (21). Les excursions hyperglycémiques survenant chez des patients ayant un niveau d’HbA1C satisfaisant ont une influence néfaste sur les complications dégénératives macro- et microvasculaires (22). La variabilité glycémique est de plus corrélée à l’incidence des hypoglycémies sévères (23). L’étude contrôlée de Garg a montré une baisse de 23 % de l’incidence des hyperglycémies post-prandiales sous CGM (19).

Au cours de l’étude Real Trend, les indices de variabilité glycémique ont été calculés lors d’une séquence de CGMpro effectuée dans les deux groupes de patients (avec /sans CGM), avec mise en évidence d’une réduction de plusieurs indices de variabilité sous CGM, comme la déviation standard journalière (DSD) et l’indice MAGE (Mean Ampli- tude of Glucose Excursion) (13). Rodbard a comparé l’impact du CGM sur les indices SD, MAGE, MODD (Mean of Daily Differences) chez des patients sous multi-injections et sous pompe, et montré que les deux groupes bénéficiaient de manière identique de l’enregistrement continu du glucose (24).

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Tableau 1. – principales études prospectives randomisées évaluant l’impact du cgm sur l’hba1c chez les patients diabétiques de type 1.

Référence Population (n) Objectifs Variables étudiées Contrôle glycémique Remarques

O’Connell¹²

2009 Diabète type 1

62 patients randomisés, 55 en intention de traiter : - Groupe CGM : 26

- Groupe pompe : 29 Âge : 13-40 ans HbA1c 7,3 %

Port du capteur ≥ 70 % du temps Glycémies capillaires : 4/jour Durée de l’étude: 3 mois

Préciser l’impact du capteur de glucose couplé à la pompe sur le contrôle glycémique, en comparaison avec celui d’une pompe à insuline sans capteur

Critère primaire :

% du temps passé dans l’objectif glycémique

Critères secondaires :

HbA1c, temps passé en hypo- et hyperglycémie

Variabilité glycémique

Baisse de l’HbA1c – 0,43 % pompe + CGM vs pompe seule Pas de différence pour : temps en hypo- ou hyperglycémie, variabilité glycémique

Un effet de la compliance au CGM a été noté

Deiss ¹⁰

162 adultes et enfants (8-60 ans) pompe = 78, multi-injections = 84 3 groupes (n = 54 dans chaque groupe) - guardian RT en continu

- guardian 3 jours/15 jours - glycémies capillaires Durée de l’étude : 6 mois

Déterminer si des patients avec un équilibre glycémique précaire (HbA1c ≥ 8,1 %) peuvent améliorer leur HbA1c avec le port du CGM par comparaison avec la surveillance conventionnelle par bandelettes.

Critère primaire : HbA1c à 3 et 6 mois Critères secondaires : Fructosamine

Glycémie moyenne sur 3 jours, excursions hypo- et hyperglycémiques

L’HbA1c s’est abaissée de – 0,4 % à 3 mois et de 0,6 % à 6 mois avec

le CGM en comparaison avec l’autocontrôle conventionnel

Réduction à 3 et 6 mois des glycémies

> 190 mg/dl et

< 70 mg/dl

Raccah¹³ 2009

Diabète type 1 sous multi-injections 132 patients (51 enfants, 81 adultes) HbA1c ≥ 8 %

Randomisation en 2 groupes : n = 55 sous CGM

n = 60 sous pompe (contrôles) : port CGM ≥ 70 % du temps : n = 32 pompe + CGM n = 59 pompe seule Durée de l’étude : six mois

Déterminer si des DT1 sous multi-injections améliorant leur profil métabolique avec la pompe paradigm RT par rapport à la pompe classique avec surveillance des glycémies capillaires

Critère primaire : HbA1c à 3 et 6 mois Critères secondaires :

variabilité glycémique (aire sous la courbe, DS, index MAGE)

Pour l’ensemble de la cohorte : pas de différence significative de l’HbA1c entre les deux groupes

En per protocol (port effectif ≥ 70 % du temps) : – 1,23 % (groupe PRT) vs – 0,57 % (groupe pompe)

Amélioration significative des variables d’hyperglycémie dans le groupe PRT

La compliance au CGM est critique pour l’efficacité du dispositif

JDRF¹¹

2008 Diabète type 1 ≥ 8 ans

HbA1c ≤ 10 %

Traits intensivement (multi-injections ou pompe) Tranches d’âge :

98 patients : ≥ 25 ans 110 patients : 15-24 ans 114 patients : 8-14 ans Durée de l’étude : 6 mois

Évaluer l’efficacité et la sécurité du CGM chez des

adultes et enfants diabétiques type 1 Critère primaire : HbA1c à 3 et 6 mois Critères secondaires : - réduction de la variabilité glycémique

- compliance au dispositif

- HbA1C:

adultes (≥ 25 ans) : baisse – 0,50 significative avec CGM vs contrôles

adolescents (15-24 ans) : différence NS enfants (8-14 ans) : différence NS

- Compliance au capteur (> 6j/semaine pendant 6 mois) : adultes 83 %, adolescents : 30 %, enfants : 50 % - Temps dans l’objectif glycémique plus long dans groupe CGM vs contrôle

(P < 0,0001) chez l’adulte, pas de différence significative des critères secondaires chez enfants et adolescents

Star 3¹⁴ 2010

Diabète type 1 sous multi-injections Âge : 18-65 ans

HbA1c moyenne 8,3 % 2 groupes randomisés : - pompe + CGM - multi-injections Durée de l’étude : 12 mois

Évaluer l’efficacité de la pompe couplée au CGM comparé aux multi-injections avec auto-contrôle par bandelettes capillaires

Critère primaire : HbA1c à 52 semaines Critères secondaires :

% de patients avec une HbA1c <

7,0 %

Incidence des hypoglycémies

- HbA1c après 3, 6, 12 mois : groupe PRT – 0,8 % vs – 0,2 % par rapport au groupe contrôle, p < 0,001

- Bénéfice pour les adultes, enfants et adolescents - % de patients avec HbA1c <7,0 % de 27 % pour le groupe CGM vs 10 % pour les multi-injections (P < 0,001).

- Pas de différence sur l’incidence des hypoglycémies

Supériorité du dispositif pompe + CGM par rapport au traitement conventionnel par multi-injections chez des diabétiques de type 1 mal contrôlés, quelle que soit la classe d’âge.

JDRF hypo²⁰ 2009

HbA1c < 7 % Randomisation par : - pompe + CGM - pompe seule

Durée de l’étude : 6 mois

Évaluer le bénéfice du CGM chez des enfants ou adultes diabétiques de type 1 avec un bon contrôle glycémique

variation du temps en hypoglycémie (< 70 mg/dl)

Critères secondaires : HbA1c à 26 semaines

% de patients avec hypoglycémies

- Diminution de fréquence des hypoglycémies (< 70 mg/

dl) (54 vs 91 mn (différence NS), diminution significative des glycémies < 60 mg/dl (p = 0,05).

- Diminution significative du temps hors de l’objectif (70-180 mg/dl) : 377 mn groups CGM vs 491 mn groupe contrôle, p = 0,003

- HbA1c < 7 % chez 88 % groupe CGM vs 63 % groupe contrôle, p < 0,001

Le CGM est utile chez les diabétiques de type 1 bien équilibrés pour réduire l’impact des hypoglycémies, et améliorer l’équilibre glycémique.

* CGM : contrôle du glucose en continu, ** ASC : aires sous la courbe, *** MAGE : mean amplitude of glucose excursion.

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Tableau 1. – principales études prospectives randomisées évaluant l’impact du cgm sur l’hba1c chez les patients diabétiques de type 1.

Référence Population (n) Objectifs Variables étudiées Contrôle glycémique Remarques

O’Connell¹²

62 patients randomisés, 55 en intention de traiter : - Groupe CGM : 26

- Groupe pompe : 29 Âge : 13-40 ans HbA1c 7,3 %

Port du capteur ≥ 70 % du temps Glycémies capillaires : 4/jour Durée de l’étude: 3 mois

Préciser l’impact du capteur de glucose couplé à la pompe sur le contrôle glycémique, en comparaison avec celui d’une pompe à insuline sans capteur

% du temps passé dans l’objectif glycémique

Critères secondaires :

HbA1c, temps passé en hypo- et hyperglycémie

Variabilité glycémique

Baisse de l’HbA1c – 0,43 % pompe + CGM vs pompe seule Pas de différence pour : temps en hypo- ou hyperglycémie, variabilité glycémique

Un effet de la compliance au CGM a été noté

Deiss ¹⁰

162 adultes et enfants (8-60 ans) pompe = 78, multi-injections = 84 3 groupes (n = 54 dans chaque groupe) - guardian RT en continu

- guardian 3 jours/15 jours - glycémies capillaires Durée de l’étude : 6 mois

Déterminer si des patients avec un équilibre glycémique précaire (HbA1c ≥ 8,1 %) peuvent améliorer leur HbA1c avec le port du CGM par comparaison avec la surveillance conventionnelle par bandelettes.

Critère primaire : HbA1c à 3 et 6 mois Critères secondaires : Fructosamine

Glycémie moyenne sur 3 jours, excursions hypo- et hyperglycémiques

L’HbA1c s’est abaissée de – 0,4 % à 3 mois et de 0,6 % à 6 mois avec

le CGM en comparaison avec l’autocontrôle conventionnel

Réduction à 3 et 6 mois des glycémies

> 190 mg/dl et

< 70 mg/dl

Raccah¹³ 2009

Diabète type 1 sous multi-injections 132 patients (51 enfants, 81 adultes) HbA1c ≥ 8 %

Randomisation en 2 groupes : n = 55 sous CGM

n = 60 sous pompe (contrôles) : port CGM ≥ 70 % du temps : n = 32 pompe + CGM n = 59 pompe seule Durée de l’étude : six mois

Déterminer si des DT1 sous multi-injections améliorant leur profil métabolique avec la pompe paradigm RT par rapport à la pompe classique avec surveillance des glycémies capillaires

Critère primaire : HbA1c à 3 et 6 mois Critères secondaires :

variabilité glycémique (aire sous la courbe, DS, index MAGE)

Pour l’ensemble de la cohorte : pas de différence significative de l’HbA1c entre les deux groupes En per protocol (port effectif ≥ 70 % du temps) : – 1,23 % (groupe PRT) vs – 0,57 % (groupe pompe)

Amélioration significative des variables d’hyperglycémie dans le groupe PRT

JDRF¹¹

2008 Diabète type 1 ≥ 8 ans

HbA1c ≤ 10 %

Traits intensivement (multi-injections ou pompe) Tranches d’âge :

98 patients : ≥ 25 ans 110 patients : 15-24 ans 114 patients : 8-14 ans Durée de l’étude : 6 mois

Évaluer l’efficacité et la sécurité du CGM chez des

adultes et enfants diabétiques type 1 Critère primaire : HbA1c à 3 et 6 mois Critères secondaires : - réduction de la variabilité glycémique

- compliance au dispositif

- HbA1C:

adultes (≥ 25 ans) : baisse – 0,50 significative avec CGM vs contrôles

adolescents (15-24 ans) : différence NS enfants (8-14 ans) : différence NS

- Compliance au capteur (> 6j/semaine pendant 6 mois) : adultes 83 %, adolescents : 30 %, enfants : 50 % - Temps dans l’objectif glycémique plus long dans groupe CGM vs contrôle

(P < 0,0001) chez l’adulte, pas de différence significative des critères secondaires chez enfants et adolescents

Star 3¹⁴ 2010

HbA1c moyenne 8,3 % 2 groupes randomisés : - pompe + CGM - multi-injections Durée de l’étude : 12 mois

Évaluer l’efficacité de la pompe couplée au CGM comparé aux multi-injections avec auto-contrôle par bandelettes capillaires

Critère primaire : HbA1c à 52 semaines Critères secondaires :

% de patients avec une HbA1c <

7,0 %

Incidence des hypoglycémies

- HbA1c après 3, 6, 12 mois : groupe PRT – 0,8 % vs – 0,2 % par rapport au groupe contrôle, p < 0,001

- Bénéfice pour les adultes, enfants et adolescents - % de patients avec HbA1c <7,0 % de 27 % pour le groupe CGM vs 10 % pour les multi-injections (P < 0,001).

- Pas de différence sur l’incidence des hypoglycémies

Supériorité du dispositif pompe + CGM par rapport au traitement conventionnel par multi-injections chez des diabétiques de type 1 mal contrôlés, quelle que soit la classe d’âge.

JDRF hypo²⁰ 2009

HbA1c < 7 % Randomisation par : - pompe + CGM - pompe seule

Durée de l’étude : 6 mois

Évaluer le bénéfice du CGM chez des enfants ou adultes diabétiques de type 1 avec un bon contrôle glycémique

variation du temps en hypoglycémie (< 70 mg/dl)

Critères secondaires : HbA1c à 26 semaines

% de patients avec hypoglycémies

- Diminution de fréquence des hypoglycémies (< 70 mg/

dl) (54 vs 91 mn (différence NS), diminution significative des glycémies < 60 mg/dl (p = 0,05).

- Diminution significative du temps hors de l’objectif (70-180 mg/dl) : 377 mn groups CGM vs 491 mn groupe contrôle, p = 0,003

- HbA1c < 7 % chez 88 % groupe CGM vs 63 % groupe contrôle, p < 0,001

Le CGM est utile chez les diabétiques de type 1 bien équilibrés pour réduire l’impact des hypoglycémies, et améliorer l’équilibre glycémique.

* CGM : contrôle du glucose en continu, ** ASC : aires sous la courbe, *** MAGE : mean amplitude of glucose excursion.

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BéNéFICES DU CGM AU LONG TERME

L’extension de l’étude JDRF à douze mois a confirmé le bénéfice de l’utilisation continue du CGM lors d’un suivi moins intensif (visites tous les trois mois). 98 % des patients (n = 89) restaient compliants au dispositif au bout d’un an, et la baisse de l’HbA1c était maintenue par comparaison au niveau mesuré à six mois. Pour les patients utilisant au moins six jours par semaine le dispositif, la baisse de – 0,5 % d’HbA1c (p < 0,05) était retrouvée au bout d’un an, ce qui démontre l’efficacité au long cours du CGM sur le contrôle glycémique (25). L’étude Star 3 a également montré le maintien de l’effet béné- fique du CGM couplé à la pompe sur une période de 12 mois, en comparaison aux multi- injections (14).

IntÉRÊt du cgM dAnS lA pRISE En cHARgE du dIAbètE dE typE 1 dE l’EnfAnt Et l’AdOlEScEnt

L’utilisation du holter glycémique chez l’enfant a montré que la quasi-totalité des enfants porteurs du CGMpro avaient présenté des hypoglycémies asymptomatiques post- prandiales et nocturnes (4, 26, 27, 28, 29). L’utilisation intermittente du CGMpro a permis des adaptations thérapeutiques qui ont amélioré le contrôle glycémique (28, 29) et réduit l’incidence des hypoglycémies dans certaines études (20) mais pas toutes (5, 31).

L’utilisation au long cours du CGM chez l’enfant a été testée dans plusieurs études. Toutes ont conclu que le bénéfice du dispositif était étroitement dépendant du mode d’utilisation du dispositif et surtout de la compliance. Dans l’étude DirecNet utilisant la montre Gluco- watch, aucun bénéfice du CGM n’a été retrouvé mais la compliance au dispositif était médiocre (32). L’étude JDRF a étudié l’impact du CGM chez 114 enfants de plus de 8 ans et chez 110 adolescents dont la glycémie était mal contrôlée (HbA1c >7 %). Après 6 mois d’utilisation, la baisse d’HbA1c a été modeste (– 0,2 à – 0,3 %) dans les deux groupes, avec surtout un effet équivalent avec ou sans CGM. Chez les enfants comme les adolescents, la compliance était médiocre (dispositif porté > 70 % du temps respectivement par 50 % et 30 % des enfants). Par contre, le groupe des enfants et adolescents compliants au dispositif a obtenu une baisse de – 0,8 % de l’HbA1c sans augmentation des hypoglycémies. Cet effet bénéfique a été maintenu pendant 12 mois dans le sous-groupe pédiatrique des 20 % d’enfants compliants au dispositif (33).

Dans l’étude Star 3 récemment publiée, le même niveau de bénéfice sur l’équilibre glycémique a été observé chez les enfants et adolescents comparés aux adultes (14). Dans l’étude JDRF, la fréquence des hypoglycémies sévères sur l’ensemble de la cohorte pédia- trique a été de 11,2 événements pour 100 patients par an, chiffre très inférieur à celui de 86 événements pour 100 patients par an observé dans la cohorte historique du DCCT (34). En ce qui concerne les jeunes enfants de moins de 8 ans, on dispose de données limitées recueillies à partir d’études ouvertes non randomisées, avec des résultats encou- rageants pour le dépistage des hyper- et hypoglycémies (27, 35). L’étude Onset présentée au congrès de l’IDF en 2009 portait sur l’utilisation du CGM personnel couplé à la pompe à insuline à la découverte du diabète chez 80 enfants (70 % d’âge < 11 ans) comparés à un groupe contrôle équivalent (n = 80) utilisant la pompe sans CGM. L’étude a montré une amélioration de l’équilibre glycémique à 1 an chez les enfants utilisant régulière- ment le CGM (– 0.5 % HbA1c, p < 0,05) ainsi qu’une baisse de la fréquence des hypo- glycémies sévères, une moindre variabilité glycémique et un taux de C peptide plus élevé par rapport au groupe contrôle. Cette étude est la première a prouver l’intérêt d’utiliser le CGM personnel de manière régulière (au moins un capteur par semaine) chez le jeune enfant (36).

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IntÉRÊt du cgM dAnS lA pRISE En cHARgE du dIAbètE gEStA- tIOnnEl Ou pRÉ-gEStAtIOnnEl

Le strict contrôle glycémique est un enjeu crucial pour le bon déroulement de la gestation puisqu’il conditionne la survenue des complication fœtales ou obstétricales (37, 38, 39). L’amélioration de la sensibilité à l’insuline favorise la survenue d’hypoglycémies en début de grossesse. Les premières utilisations du CGMpro sur trois jours pendant la grossesse ont montré une fréquence élevée d’hypoglycémies nocturnes chez des femmes présentant un diabète gestationnel (29 %) ou un diabéte de type 1 (76 %) (40, 41). Dans ces deux populations, l’utilisation intermittente du CGM a permis de réduire significativement les périodes d’hyperglycémie après ajustement thérapeutique (40, 41). Dans une étude pilote réalisée chez 6 patientes diabétiques de type 1 disposant du contrôle en temps réel du glucose comparées à 6 patientes utilisant le SMBG appariées selon l’âge et la durée du diabète, le port du CGM a permis d’obtenir une baisse de l’HbA1c alors que l’équilibre glycémique du groupe SMBG s’aggravait. De plus, aucun cas de macrosomie n’était décrit dans le groupe CGM contre 2/6 dans le groupe SMBG (42). Murphy et coll. ont confirmé ces résultats encourageants dans une étude randomisée réalisée chez 71 femmes en cours de gestation (n = 46 type 1 et n = 25 type 2). L’utilisation du CGMpro pendant des périodes de sept jours consécutifs à intervalles de 4-6 semaines dans le groupe CGM a permis de réduire significativement l’HbA1c de – 0,6 % en fin de gestation par rapport au groupe pris en charge conventionnellement (p < 0,01). L’incidence de la macrosomie était également réduite chez les enfants du groupe CGM par comparaison avec le groupe contrôle (35 % vs 60 %, p = 0,05) (43). Le CGM a aussi été proposé pour détecter les excursions glycémiques chez les femmes ayant un diabète gestationnel pris en charge par les mesures diététiques. Dans une étude comparant la surveillance glycémique conventionnelle par SMBG (n = 37) au contrôle continu par CGM (n = 36), ce dernier a permis d’initier précocement une insulinothérapie (31 % vs 8 % pour le groupe SMBG) (44).

Yogev et coll. ont décrit le profil glycémique normal d’une gestation non diabétique chez des femmes de poids normal, et observé un niveau de glycémie à jeûn de 75 ± 12 mg/dl et une glycémie moyenne journalière de 110 ± 16 mg/dl. Les mêmes auteurs ont observé en cours de gestation chez des femmes obèses non diabétiques des profils glycémiques anor- maux avec hyperglycémie relative en période post-prandiale et des glycémies nocturnes plus basses (45). Ainsi des normes de glycémie adaptées au CGM devront être définies chez la femme en cours de gestation, permettant un contrôle plus rigoureux de la glycémie et une réduction du risque obstétrical lié aux anomalies mineures de la glycémie.

IntÉRÊt du cgM cHEz lE pAtIEnt dIAbÉtIquE HOSpItAlISÉ En SOInS IntEnSIfS

L’obtention d’un profil glycémique normal au cours de la prise en charge d’une situation médicale ou chirurgicale aiguë en unité de soins intensifs (USI) est un enjeu important qui conditionne en partie le pronostic vital. Le travail princeps de Van Den Berghe en 2001 réalisé en USI chirurgicale avait montré une réduction de la mortalité sous l’effet de la prise en charge intensifiée de la glycémie, mais les études ultérieures et une méta-analyse n’ont pas confirmé ces résultats (46, 47, 48). Plusieurs auteurs ont attiré l’attention sur les dangers potentiels des hypoglycémies méconnues qui pourraient être induites par l’insuli- nothérapie intensive (47, 49). La mesure du glucose en USI pose des problèmes méthodo- logiques car les dispositifs conventionnels de mesure sur sang capillaire peuvent être pris en défaut par de nombreux facteurs confondants (oxygénothérapie intensive, acidose, hypotension, hypothermie, défaillance rénale ou hépatique, drogues vaso-actives…..). La

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mesure du glucose interstitiel par CGM a été testée dans ces différentes conditions : les études ont donné des résultats prometteurs (50) mais elles concernent de petits effectifs et manquent de puissance pour définitivement valider l’utilisation du CGM pour le contrôle glycémique et le dépistage des hypoglycémies en USI. Pour l’instant, il n’est donc pas recommandé de s’appuyer exclusivement sur la surveillance CGM du glucose en USI, dans l’attente de la validation de la précision et de la sécurité d’utilisation des dispositifs CGM actuellement disponibles.

IntÉRÊt du cgM dAnS lA pRISE En cHARgE du dIAbètE dE typE 2 L’utilisation du CGM dans la prise en charge du diabète de type 2 a été moins évaluée.

On dispose essentiellement d’études constituées de petits effectifs, testant la capacité du CGMpro porté trois jours à identifier les excursions glycémiques (hypo- ou hyperglycé- mies). Les excursions hyperglycémiques se sont avérées fréquentes dans un groupe de 21 adultes avec une incidence de 95 % et une durée de 19,4 h sur la période d’enregistrement de 3 jours (51). Dans une autre étude portant sur 21 patients, tous ont expérimenté des excursions hyperglycémiques, avec une survenue dans les 2 heures post-prandiales pour 57 % des repas enregistrés (52). Dans l’étude de Zick et coll. portant sur une cohorte de 367 patients, l’enregistrement CGMpro a aussi permis de mesurer pendant trois jours les excursions hypoglycémiques. Les auteurs ont identifié des hypoglycémies chez 53 % des patients dont la moitié seulement étaient perçues (53). Dans l’étude de Weber et coll.

réalisée chez 31 patients, l’analyse rétrospective du tracé CGMpro trois jours au début de l’étude et deux mois plus tard a permis de réduire de 53 à 30 l’incidence des hypoglycé- mies, et de réduire leur durée de 63 % (54). Yoo et coll. ont réalisé une étude randomisée contrôlée chez 65 patients traités par anti-diabétiques oraux, insuline ou les deux, mais mal contrôlés (HbA1c 8-10 %). L’objectif de l’étude était de tester le CGM en temps réel comme outil de motivation pour induire un changement de comportement chez le patient.

Les traitements n’étaient modifiés qu’en cas de survenue d’hypoglycémie. Les patients du groupe CGM portaient le dispositif trois jours par mois pendant trois mois consécutifs.

Tous les patients recevaient des conseils hygiéno-diététiques et d’auto-contrôle (par SMBG pour le groupe contrôle ou par CGM pour le groupe intervention). De plus, les patients du groupe CGM recevaient la consigne d’adapter leur dépense physique et leur consommation de glucides en cas d’hyperglycémie. L’utilisation du CGM en temps réel a eu un impact favorable sur la baisse d’HbA1c (– 1,1 vs – 0,4 % pour le groupe contrôle, p = 0,004), et s’accompagnait d’une perte pondérale et d’un changement objectif de comportement (plus d’activité physique, moins d’apports caloriques). Cette étude pose la question de l’intérêt du CGM porté de manière intermittente dans l’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 (55). Des études médico-économiques intégrant l’ensemble des para- mètres modifiables devront être menées pour valider l’utilisation du CGM comme outil d’auto-surveillance mais aussi éducatif dans le diabète de type 2.

lE cgM En pRAtIquE DISPOSITIFS DISPONIBLES

Quatre dispositifs CGM sont actuellement disponibles en France : Paradigm Real-Time*

(Medtronic), Paradigm Veo* (Medtronic), Freestyle Navigator* (Abbott) et Seven Plus*

(Dexcom). Il faut les différencier des dispositifs de mesure du glucose interstitiel en continu ne permettant qu’une analyse rétrospective du profil glycémique, sans accès pour le patient aux données en temps réel [ou Continuous Glucose Monitoring System Profes- sionnal (CGMS pro)] : CGMS gold* (Medtronic) et CGMS i-Pro2* (Medtronic).

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Tous les dispositifs CGM fonctionnent sur le même principe : un capteur (ou électrode ou sensor) est inséré dans le tissu sous-cutané où il mesure le taux de glucose interstitiel en continu. Ce capteur est relié physiquement à un transmetteur qui envoie les données à un récepteur par télémétrie. Le système nécessite d’être calibré par la réalisation régulière de glycémies capillaires. Ces glycémies capillaires doivent être saisies dans le récepteur sauf pour le système Freestyle Navigator* puisque le récepteur est également un lecteur de glycémie, ce qui simplifie la calibration. De même, pour les systèmes Paradigm*, il est possible d’utiliser un lecteur qui communique automatiquement les glycémies capillaires au récepteur par télémétrie (Contour Link*, Bayer). Si les calibrations sont réalisées conformément aux recommandations des fabricants, le patient dispose en continu sur l’écran de son récepteur, du taux de glucose interstitiel, de courbes représentant l’évolu- tion de ce taux au cours des dernières heures ainsi que de flèches représentant la direction et la vitesse de variation de ce taux. Les variations du taux de glucose interstitiel n’appa- raissent pas tout à fait en temps réel car elles présentent un « retard » (ou lag) de 4 à 15 minutes sur les variations glycémiques, du fait des contraintes techniques actuelles de cette technologie. Tous les systèmes disposent également d’alarmes « hypo- » ou « hyper- glycémie » qui alertent le patient lorsque le taux de glucose interstitiel passe, respectivement, en dessous ou au dessus de seuils paramétrables. Le dispositif Freestyle Navigator*

dispose également d’alarmes prédictives, indiquant au patient la forte probabilité de survenue d’une hypo- ou d’une hyperglycémie 10, 20 ou 30 minutes plus tard. Pour le Seven Plus*, ce sont des alarmes de tendance, indiquant une vitesse de variation élevée du taux de glucose interstitiel. Le système Paradigm Veo* dispose quant à lui de tous les types d’alarme (hypo-/hyperglycémie, prédictives, tendances).

Les récepteurs des systèmes Paradigm* ont la particularité d’être une pompe à insuline avec pour la Paradigm Veo*, une fonction d’arrêt automatique du débit basal d’insuline en cas de détection d’un taux bas de glucose interstitiel.

Toutes les données de glucose interstitiel (et les données relatives au fonctionnement de la pompe à insuline pour les dispositifs Paradigm*) sont conservées dans la mémoire du récepteur, donnant la possibilité au patient et/ou au médecin de les télécharger pour analyse rétrospective via un logiciel dédié.

Les principales caractéristiques techniques et d’utilisation de ces dispositifs sont présen- tées sur le tableau 2.

INDICATIONS :

Les indications thérapeutiques d’utilisation des CGM ne sont pas encore clairement codifiées. Cependant, dans la dernière mise à jour des recommandations ADA pour la prise en charge du diabète, un paragraphe est consacré à l’utilisation de ces dispositifs (56) : il est spécifié que le CGM, en complément d’une insulinothérapie intensifiée, est un outil utile pour améliorer l’HbA1c chez les adultes de plus de 25 ans. Il en est de même pour les enfants, les adolescents et les adultes jeunes de moins de 25 ans, avec un niveau de preuve moindre, sous réserve que l’observance au port de capteurs soit bonne. Enfin, le CGM est décrit par ces recommandations comme un outil complémentaire à l’auto- surveillance glycémique classique chez les patients présentant des hypoglycémies non ressenties et/ou fréquentes.

L’analyse des critères d’inclusion et des résultats des principales études d’intervention utilisant les CGM au long cours (3 à 6 mois) permet également de dégager des situations où l’intérêt de cet outil est prouvé :

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Tableau 2. – principales caractéristiques techniques et d’utilisation des cgm disponibles en France (données communiquées par les fabricants). nd : non déterminé. na : non applicable.

Paradigm Real Time Paradigm Veo Navigator Seven Plus

Société Medtronic Abbott Dexcom / Novalab

Capteur

Technologie Glucose-oxydase / Bovine serum albumine Glucose-oxydase / Osmium Glucose-oxydase

Longueur (mm) 20 5 13

Insertion 45°

Inserteur réutilisable

90° Inserteur jetable

45° Inserteur jetable

Durée de vie (jours) 6 5 7

Transmetteur

Technologie Radiofréquence Radiofréquence Radiofréquence

Taille (cm) 3,5 x 3 5,2 x 3,1 x 1,1 3,8 x 1,5 x 1

Poids (g) 10 13,6 (pile incluse) 6,7

Energie Batterie interne rechargeable Piles Batterie interne non rechargeable

Autonomie 14 jours 30 jours 18 mois

Durée de vie (mois) 12 24 18

Récepteur

Périmètre de

Réception (m) 2 3 1,7

Taille (cm) Pompe 522 : 7,1 x 5,1 x 2,0

Pompe 722 : 8,9 x 5,1 x 2,0

Pompe 554 : 7,1 x 5,1 x 2,0

Pompe 754 : 8,9 x 5,1 x 2,0 8,2 x 6,3 x 2,2 11,4 x 5,8 x 2,2

Pompe couplée oui non non

Lecteur glycémique intégré non Oui (calibration automatique) non

Lecteur glycémique couplé Oui (Contour Link - Bayer) NA non

Calibration

Période initiale de calibration sans

résultats 2 h 1 h 2 h

Nombre de calibration 1/12 h minimum

3/j conseillées 5 en 5 jours

(1 h, 2 h, 10 h, 24 h, 72 h) 1/12 h minimum

Conditions optimales de calibration Absence de flèche à l’écran Détection automatique des conditions optimales Aucune contre-indication à la calibration

Taux de glucose interstitiel

Unité mg/dl mg/dl mg/dl

Fréquence de mise à jour (min) 5 1 5

Lag maximum en hyperglycémie (min) 10 ND ND

Lag maximum en hypoglycémie (min) 4 ND ND

Lag moyen (min) ND 10-15 5

Courbes de glucose en temps réel

Consultation rétrospective des valeurs

de glucose sur le récepteur oui non non

Plage de temps analysable

retrospectivement (heures) 3-24 3-6-12-24 2-4-6-12-24 1-3-6-12-24

Flèches de tendance Pictogrammes et signification (mg/dl/

min)

xx : > +3

xx : > +2 x : > +2 x : +2 à +3

x : +1 à +2 r : +1 à +2 r : +1 à +2

Pas de flèche : -1 à +1 V : -1à +1 V : -1à +1

y : -1 à -2 t : -1 à -2 t : -1 à -2

yy : < -2 y : < -2 y : -2 à -3

yy : < -3

Alarmes

Hypo/Hyperglycémie oui oui oui

Prédictives Hypo/Hyperglycémie non oui (5 à 30 min avant) oui (10, 20 ou 30 min avant) non

Vitesse de progression glycémique non oui (ajustable de

1,1 à 5 mg/dl/min) non oui

(> 2 ou 3 mg/dl/min)

Arrêt débit basal si hypo non oui NA NA

Exploitation des données à posteriori

Mémoire (jours) 90 60 30

Logiciel médecin Care Link Pro CoPilot Data Manager 3

Logiciel patient Care Link Personal CoPilot Data Manager 3

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Tableau 2. – principales caractéristiques techniques et d’utilisation des cgm disponibles en France (données communiquées par les fabricants). nd : non déterminé. na : non applicable.

Paradigm Real Time Paradigm Veo Navigator Seven Plus

Société Medtronic Abbott Dexcom / Novalab

Capteur

Technologie Glucose-oxydase / Bovine serum albumine Glucose-oxydase / Osmium Glucose-oxydase

Longueur (mm) 20 5 13

Insertion 45°

Inserteur réutilisable

90°

Inserteur jetable

45°

Inserteur jetable

Durée de vie (jours) 6 5 7

Transmetteur

Technologie Radiofréquence Radiofréquence Radiofréquence

Taille (cm) 3,5 x 3 5,2 x 3,1 x 1,1 3,8 x 1,5 x 1

Poids (g) 10 13,6 (pile incluse) 6,7

Energie Batterie interne rechargeable Piles Batterie interne non rechargeable

Autonomie 14 jours 30 jours 18 mois

Durée de vie (mois) 12 24 18

Récepteur

Périmètre de

Réception (m) 2 3 1,7

Taille (cm) Pompe 522 : 7,1 x 5,1 x 2,0

Pompe 722 : 8,9 x 5,1 x 2,0

Pompe 554 : 7,1 x 5,1 x 2,0

Pompe 754 : 8,9 x 5,1 x 2,0 8,2 x 6,3 x 2,2 11,4 x 5,8 x 2,2

Pompe couplée oui non non

Lecteur glycémique intégré non Oui (calibration automatique) non

Lecteur glycémique couplé Oui (Contour Link - Bayer) NA non

Calibration

Période initiale de calibration sans

résultats 2 h 1 h 2 h

Nombre de calibration 1/12 h minimum

3/j conseillées 5 en 5 jours

(1 h, 2 h, 10 h, 24 h, 72 h) 1/12 h minimum

Conditions optimales de calibration Absence de flèche à l’écran Détection automatique des conditions optimales Aucune contre-indication à la calibration

Taux de glucose interstitiel

Unité mg/dl mg/dl mg/dl

Fréquence de mise à jour (min) 5 1 5

Lag maximum en hyperglycémie (min) 10 ND ND

Lag maximum en hypoglycémie (min) 4 ND ND

Lag moyen (min) ND 10-15 5

Courbes de glucose en temps réel

Consultation rétrospective des valeurs

de glucose sur le récepteur oui non non

Plage de temps analysable

retrospectivement (heures) 3-24 3-6-12-24 2-4-6-12-24 1-3-6-12-24

Flèches de tendance Pictogrammes et signification (mg/dl/

min)

xx : > +3

xx : > +2 x : > +2 x : +2 à +3

x : +1 à +2 r : +1 à +2 r : +1 à +2

Pas de flèche : -1 à +1 V : -1à +1 V : -1à +1

y : -1 à -2 t : -1 à -2 t : -1 à -2

yy : < -2 y : < -2 y : -2 à -3

yy : < -3

Alarmes

Hypo/Hyperglycémie oui oui oui

Prédictives Hypo/Hyperglycémie non oui (5 à 30 min avant) oui (10, 20 ou 30 min avant) non

Vitesse de progression glycémique non oui (ajustable de

1,1 à 5 mg/dl/min) non oui

(> 2 ou 3 mg/dl/min)

Arrêt débit basal si hypo non oui NA NA

Exploitation des données à posteriori

Mémoire (jours) 90 60 30

Logiciel médecin Care Link Pro CoPilot Data Manager 3

Logiciel patient Care Link Personal CoPilot Data Manager 3

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Enfant, adolescent ou adulte, diabétique de type 1 :

- présentant une HbA1c ≥ 7 % et motivé pour porter le système au quotidien, dans le but d’améliorer l’HbA1c (11) ;

- ou présentant une HbA1c < 7 % et motivé pour porter le système au quotidien, dans le but de maintenir un bon équilibre en diminuant le risque hypoglycémique (20, 57).

Grossesse dans un contexte de diabète de type 1 ou 2, dans le but d’optimiser l’équilibre glycémique (43).

D’autres indications semblent intéressantes, même si elles n’ont pas encore fait l’objet d’études cliniques actuellement publiées :

- optimisation de l’équilibre glycémique en période pré-conceptionnelle ; - diabète instable (« brittle diabetes ») ;

- hypoglycémies non ressenties (« hypoglycemia unawareness »).

Quelle que soit la population étudiée, les principaux essais prospectifs d’intervention montrent une corrélation entre l’amélioration de l’HbA1c et l’observance au port du capteur (10, 11, 13, 32, 58). Il n’y a malheureusement pas de critère prédictif fiable de bonne observance au port du capteur du CGM qui pourrait aider à déterminer les sujets susceptibles de bénéficier au mieux de cet outil. On peut toutefois retenir que chez l’enfant, dans une étude, cette observance est positivement corrélée au nombre de glycémies capillaires quotidiennes antérieurement réalisées (59).

Par ailleurs, même si cela est difficilement évaluable au travers des études, il nous semble que la compréhension et l’interprétation des données du CGM, de même que la perti- nence des interventions thérapeutiques qui en découlent, sont autant d’éléments détermi- nant pour l’efficacité de ces dispositifs. Il existe un référentiel d’éducation et de procédure concernant l’utilisation du CGM dans la population pédiatrique mais pas à notre connais- sance chez l’adulte (60).

Quoi qu’il en soit, à la pose d’un tel dispositif, il est nécessaire : 1) de déterminer le type d’utilisation et les objectifs attendus du CGM et

2) de proposer une éducation adaptée aux objectifs fixés et aux capacités du patient.

MODALITéS D’UTILISATION ET éDUCATION DES PATIENTS

Les possibilités d’utilisation des CGM sont multiples et encore assez mal codifiées compte tenu de l’émergence récente de cette technologie. Il est possible de les répertorier selon une terminologie qui reflète l’attitude et/ou l’implication du patient par rapport au dispositif. On peut ainsi distinguer (de la plus élémentaire à la plus avancée) l’utilisation

« passive », « réactive », « active », « pro-active » et « éducative » (cf infra). Cette classi- fication didactique n’est pas figée, un patient pouvant évoluer d’une utilisation à une autre au cours du temps. L’utilisation déterminée à la mise en place d’un CGM conditionne l’éducation et les objectifs qui sont proposés au patient vis à vis du dispositif. Quel que soit l’utilisation proposée, le patient doit bénéficier à la mise en place d’une éducation technique minimale qui vise à optimiser la fiabilité des résultats et la sécurité d’utilisation.

Cette éducation technique minimale comprend : 1) la méthode de pose et la surveillance des capteurs,

2) la compréhension du fonctionnement global du système ainsi que le maniement minimal du récepteur et

3) la réalisation des glycémies capillaires pour la calibration du système. Les conditions optimales de réalisation de la calibration doivent être connues du patient, notamment avec les systèmes Paradigm* pour lesquels la calibration doit être réalisée, si possible, dans une période de stabilité glycémique.

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L’utilisation passive est l’utilisation la plus élémentaire des CGM qui font alors office de CGMpro (ou holter glycémique). Pour cette utilisation, l’éducation technique minimale suffira pour obtenir un enregistrement prolongé du profil glycémique pendant par exemple 10 à 15 jours (soit 2 à 3 capteurs). Ces profils glycémiques longs se révèleront souvent plus informatifs que les profils sur trois ou six jours dont l’interprétation est limitée par la grande variabilité inter-journalière observée chez les diabétiques de type 1.

Pour l’utilisation réactive, il sera demandé au patient de réagir aux alarmes hypo- et/ou hyperglycémies, aux alarmes prédictives et/ou aux alarmes de tendance. Outre l’éducation technique minimale, le patient devra être formé pour comprendre la notion de délai (lag) entre le taux de glucose interstitiel et la glycémie capillaire. Le patient devra également savoir modifier ses seuils d’alarme pour trouver le meilleur compromis entre des alarmes pertinentes sans trop d’alarmes intempestives. Ainsi, par exemple, on pourra régler initia- lement le seuil « hypoglycémie » à 70 mg/dl en demandant au patient de remonter progres- sivement ce seuil de 5 en 5 mg/dl s’il expérimente d’authentiques hypoglycémies sans déclenchement de l’alarme (discordance liée au délai). L’utilisation des alarmes prédic- tives pourra en théorie atténuer « l’effet délai » et améliorer ainsi la performance du CGM à anticiper les hypoglycémies. Dans le cadre de cette utilisation réactive, il sera possible de fournir au patient un protocole de resucrage et/ou de correctif en cas d’alarme hypo- ou hyperglycémie.

L’utilisation active impliquera de la part du patient une observation régulière de l’écran du dispositif. Cette utilisation correspond à l’application des principes de l’insulinothé- rapie fonctionnelle (détermination des ratios d’insuline repas, de la sensibilité à l’insuline de correction, etc.) qui sera soutenue par la lecture régulière de l’écran du dispositif, permettant ainsi une série d’observations qui accélèrera considérablement l’obtention de ces paramètres grâce au nombre non limitatif des mesures permises par le CGM. L’éduca- tion devra insister sur la notion de lag et également sur la compréhension des données disponibles à l’écran (chiffre de glucose interstitiel, flèche de tendance, courbe rétrospec- tive, symboles des alarmes…). Dans le cadre de cette utilisation active, le patient devra maîtriser les connaissances qui découlent conceptuellement de l’insulinothérapie fonctionnelle et qui sont nécessaires pour une adaptation des doses d’insuline optimales. En fonction de la diversité des situations et des données du CGM, le patient devra prendre l’initiative d’adapter son insulinothérapie, sa diététique et/ou son activité physique, sans qu’il soit possible au soignant de fournir un protocole précis qui résume la conduite à tenir dans ces situations variées.

L’utilisation pro-active nécessitera une autre perception par le patient qui utilisera en plus des données glycémiques statiques (glycémies à jeûn et post-prandiales) les données de la dynamique glycémique fournies par le CGM (tendance glycémique, inflexion de la pente glycémique ascendante ou descendante, etc.) pour anticiper les dérives glycémiques.

L’information de tendance combinera le chiffre instantané, la flèche (ascendante ou descendante) et la courbe glycémique des dernières heures. La plupart des patients comprennent intuitivement la manière d’utiliser les tendances mais pour d’autres, l’inter- prétation de cette information peut être complexe. Une mise en situation au travers d’un cas clinique simple permettra de repérer les patients qui perçoivent intuitivement les utilisations potentielles de l’information de tendance pour l’optimisation de leur prise en charge. On pourra par exemple leur demander : « Si vous partez faire une heure de course à pied avec une glycémie de départ à 1,13 g/l, que ferez-vous ? » Selon leurs habitudes, les patients déclareront prendre une collation, débuter une basale temporaire… On leur demandera alors : « Maintenant, avec la technologie du glucose en continu, si vous partez

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faire une heure de course à pied avec une glycémie de départ à 1,13 g/l et une tendance à la forte hausse, que ferez-vous ? ». La plupart des patients percevront par ce type d’exemple l’intérêt d’intégrer les tendances dans leur interprétation des chiffres glycémiques, afin d’éviter une attitude systématique (prise de collation, démarrage d’une basale temporaire, etc.) qui pourrait in fine s’avérer contre-productive. Dans notre expérience, ce type de raisonnement est difficile à inculquer au patient qui ne le conçoit pas intuitivement.

Enfin, l’utilisation éducative de la technologie du glucose en temps réel la plus complète transformera le dispositif CGM en véritable outil d’éducation thérapeutique. En effet, des entretiens répétés médecin-patient autour de l’analyse des données mémorisées permet- tront de cibler les adaptations thérapeutiques nécessaires qui seront ensuite expérimen- tées puis validées grâce à cet outil de « biofeedback ». Un plan d’analyse des profils glycémiques et une méthodologie d’adaptation thérapeutique seront nécessaires pour que le patient puisse se focaliser sur les différentes modifications thérapeutiques à réaliser. On pourra ainsi proposer au patient qu’il analyse séquentiellement :

1. son profil nocturne afin d’adapter sa dose d’insuline lente (ou sa basale de nuit s’il est traité par pompe),

2. son profil post-prandial afin d’adapter ses doses d’analogue rapide (ou de bolus) pour les repas,

3. l’effet du sucre rapide en cas d’hypoglycémie afin de calibrer au plus juste le resucrage, 4. l’effet d’une dose d’analogue rapide (ou d’une dose de bolus) en cas d’hyperglycémie afin de titrer au plus juste l’insuline de correction,

5. l’impact de la tendance sur ses décisions thérapeutiques dans différentes situations.

Ces différentes étapes pourront être abordées une à une au cours d’entretien répétés.

Une éducation préalable à l’insulinothérapie fonctionnelle est, on l’a compris, fortement utile pour une utilisation éducative optimale du CGM. Les dispositifs Paradigm Real Time*

et Paradigm Veo* semblent être les plus adaptés à cette utilisation éducative car : 1) grâce à leur couplage à la pompe, ils permettent une analyse parallèle des profils glycé- miques et des actions thérapeutiques des patients (basales, bolus et même apport gluci- dique pour les patients utilisant l’assistant bolus) et

2) la version ‘patient’ du logiciel d’analyse des données (Care Link Personal) inclus une fonctionnalité qui permet au médecin de consulter les profils glycémiques du patient à distance via un portail internet sécurisé, ouvrant des perspectives de télémédecine.

Les modalités d’éducation des patients à l’utilisation du CGM au long cours ne sont pas encore codifiées. Cependant, compte tenu des aspects techniques (pose du capteur, maniement du transmetteur, du récepteur…) et des aspects thérapeutiques inhérents à l’inter- prétation des données du CGM pour cette éducation, il nous semble indispensable qu’ils soient délivrés conjointement par une infirmière, un diabétologue et éventuellement une diététicienne. Cette éducation pourra être réalisée lors d’une consultation longue ou dans le cadre d’une hospitalisation de jour, couplée à d’autres explorations. Dans notre expé- rience, hors situation particulière, le recours à l’hospitalisation traditionnelle ne sera pas nécessaire pour la mise en place d’un CGM. L’optimisation de l’équilibre glycémique grâce au CGM nécessitant fréquemment une thérapie par pompe ou une éducation à l’insulinothérapie fonctionnelle, il sera préférable que l’utilisation du CGM soit encadrée par une équipe diabétologique pouvant offrir l’ensemble de ces prestations aux patients.

L’absence de prise en charge du CGM par l’assurance maladie est, bien sûr, la principale limite actuelle à l’utilisation courante de ces dispositifs en France. La mesure du glucose en continu est déjà prise en charge par les systèmes de santé nationaux de Slovénie, d’Is-