MISE AU POINT
La mesure continue
du glucose : une nouvelle autosurveillance du diabète
Continuous glucose monitoring: a new self-monitoring of diabetes
J.P. Riveline*
* Centre universitaire du diabète et de ses complications, hôpital Lariboi- sière, AP-HP, Paris.
L’
insulinothérapie optimisée de type basal- bolus est le traitement de référence du diabète de type 1. L’administration d’insu- line se fait soit par injections d’insuline, soit de manière continue par une pompe à insuline (1).Les objectifs glycémiques ne sont atteints que si les patients adaptent les doses d’insuline en fonction des autocontrôles glycémiques, prati- qués idéalement 4 à 6 fois par jour. Aujourd’hui, malgré les nombreux progrès de ces dernières années, en particulier concernant la cinétique des insulines et la précision des pompes, les objectifs glycémiques ne sont pas toujours atteints (2) : le nombre d’hypoglycémies modérées et sévères reste trop important (3) et l’Hb1Ac n’est pas toujours optimale, ce qui augmente le risque de compli- cations chroniques (1).
Les limites de l’autosurveillance glycémique expliquent en partie ce constat. Il s’agit d’une méthode de surveillance invasive du diabète, mal acceptée par les patients et rarement réalisée de manière optimale (4, 5). De plus, cette surveil- lance est discontinue : de nombreuses excursions hyper- ou hypoglycémiques se produisent à l’insu du patient. La mesure continue du glucose (MCG), arrivée sur le marché dans les années 2000, fut considérée à l’époque comme un progrès important dans la prise en charge des patients diabétiques de type 1. Ce n’est qu’en 2017 que le premier outil de MCG a obtenu le remboursement par la Sécurité sociale en France.
Dans le cadre du présent article, nous nous emploierons à décrire les différents outils de MCG disponibles sur le marché, leur efficacité respective, ainsi que la question de la perception de cette inno- vation, tant par les patients que par les soignants.
Nous conclurons sur des propositions d’indication des différents outils de MCG accessibles en France.
Les systèmes de MCG
Les outils de MCG développés par les sociétés Med- tronic, Dexcom et Abbott permettent l’accès aux résultats en temps réel (6). La technologie utilisée est la même quel que soit l’appareil. Elle s’appuie sur une technique électrochimique reposant sur la glucose oxydase : un capteur de glucose miniaturisé contenant l’enzyme est implanté par le patient de manière simple dans le tissu sous-cutané. Grâce aux calibrations (1 à 2 fois par jour), une estimation fiable de la concentration interstitielle de glucose est disponible pendant la durée de l’implantation (1 à 2 semaines selon l’outil).
Les outils de MCG fournissent donc aux patients des résultats de manière continue, mais également une flèche de tendance indiquant l’évolution des mesures et des courbes illustrant l’historique de celles-ci, en particulier la nuit.
Il existe 3 catégories d’appareils de MCG (figure 1) : La première catégorie réunit les dispositifs indé- pendants constitués de 3 composants : un capteur, un transmetteur et un récepteur. Il en existe 3 sur le marché : les systèmes G4® et G5® (Dexcom), le système FreeStyle Navigator II® (Abbott) et le Guar- dian™ Connect (Medtronic).
La deuxième catégorie regroupe les systèmes consti- tués d’un capteur et d’un transmetteur couplé à une pompe à insuline. Il s’agit des systèmes Vibe®
(Animas) et MiniMed® 640G (Medtronic).
Le FreeStyle Libre® (système flash), fabriqué par la société Abbott, constitue à lui seul la troisième catégorie. Cet outil fournit les résultats uniquement à la demande du patient, lorsque celui-ci scanne le capteur. Le FreeStyle Libre® est calibré en usine, ce qui permet d’éviter la pratique des glycémies capil- laires par le patient. Ce système remplace donc inté- gralement les autosurveillances glycémiques. Il est
•
Dispositifs indépendants, capteur + transmetteur + récepteur•
Dispositifs capteur-transmetteur couplés à une pompe•
Systèmes flash nécessitant de scanner le capteur G4® et G5® (Dexcom)Vibe® (Animas)
MiniMed 640G® (Medtronic)
FreeStyle Libre® (Abbott)
FreeStyle Navigator II®
(Abbott) Guardian™ Connect®
(Medtronic)
Figure 1. La mesure continue du glucose en temps réel : les 3 types de dispositif.
type 1 qui le souhaitent. Plusieurs études randomisées ont montré l’efficacité de ces outils sur l’amélioration de HbA1c et la diminution du temps passé en hypoglycémie. Une amélioration optimale n’est possible que si une éducation thérapeutique accompagne la prescription de la MCG. Un guide relatif à cette éducation, rédigé par la Société francophone du diabète, est disponible sur le site www.sfdiabete.org.
Hypoglycémie Éducation thérapeutique
Summary
Continuous Glucose Monitoring (CGM) in type 1 diabetes has become widespread in recent years. Today, 3 categories of devices are available: 1 ) CGM systems coupled to the insulin pump: Vibe® from Animas and MiniMed® 640G from Medtronic. 2) Non-pump- coupled systems: Dexcom’s G4® and G5®, Abbott’s FreeStyle Navigator II® and Medtronic’s Guardian™ Connect. 3) A CGM system available at the patient’s request: FreeStyle Libre® from Abbott. The fi rst 2 categories of devices are intended for patients at high risk of severe hypoglycaemia, particularly at night. The third category, reim- bursed in France since June 2017, may be proposed to all patients with type 1 diabetes.
Several randomized studies have shown that CGM can improve HbA1c and reduce the time spent in hypoglycaemia in type 1 diabetes. The quality of life of patients is also improved with CGM, particularly when it comes to the fear of hypo- glycaemia. However, the meta- bolic improvement remains modest. Optimal effi cacy can be achieved if the CGM prescrip- tion is accompanied by thera- peutic education. A guide to this education, written by the Fran- cophone Society of Diabetes, is available at www.sfdiabete.org.
Keywords
Diabetes
Continuous glucose monitoring HbA1c Hypoglycemia Therapeutic education le premier, et le seul à ce jour, à être remboursé par
la Sécurité sociale en France (Journal Offi ciel) . Tous ces outils, à l’exception du FreeStyle Libre®, possèdent des alarmes qui alertent le patient si les mesures sont au-dessous ou au-dessus de seuils prédéfi nis.
Les patients doivent savoir que ces différents outils de MCG mesurent en réalité la concentration du glucose interstitiel et non la glycémie. Les 2 concen- trations sont la plupart du temps quasi identiques, mais elles peuvent transitoirement être très diffé- rentes, en particulier en cas d’évolution rapide de la glycémie.
Quelle est l’effi cacité de la MCG ?
Les patients diabétiques de type 1 ayant un contrôle glycémique imparfait ont une amélioration de leur équilibre glycémique grâce à la MCG : les études randomisée Guardcontrol study (7) , JDRF study (8) et
Capteur Evadiac (9) retrouvent une diminution signi- fi cative de l’HBA1c de 0,5 à 0,6 % après une durée variable d’utilisation (3 à 12 mois), sans augmenta- tion du nombre d’hypoglycémies. La baisse d’HbA1c était plus importante chez les adultes que chez les enfants et les adolescents. L’effi cacité de la MCG était hautement corrélée à l’observance des patients, autrement dit au temps de port des appareils par les patients. Cette composante est fondamentale. Tous les patients ne sont pas prêts à porter ces outils, qui restent invasifs, parfois encombrants, et dont l’effi - cacité est intimement liée à leur durée d’utilisation.
La MCG permet de diminuer le nombre d’hypogly- cémies modérées (8, 10) et sévères (11) chez des patients dont le contrôle glycémique est optimal.
Il résulte de ces études que la MCG est un outil effi cace chez les patients diabétiques de type 1 à condition qu’ils portent les appareils au moins 60 % du temps. La majorité des patients inclus dans ces études était traitée par pompe à insuline. Des résul- tats comparables ont été récemment obtenus chez des patients avec diabète de type 1 exclusivement
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La mesure continue du glucose : une nouvelle autosurveillance du diabète
traités par injections d’insuline dans le cadre des études récentes DIAMOND (12) et GOLD (13) uti- lisant le système Dexcom.
Particularités du système FreeStyle Libre
®Ce système est singulier à plusieurs titres. Comme cela a été souligné précédemment, la calibration a été faite au moment de la fabrication en usine. Le patient peut donc éviter les autocontrôles glycémiques, en dehors de situations particulières nécessitant un contrôle de la glycémie capillaire. Par ailleurs, à la différence des autres systèmes, les mesures ne sont pas transmises au récepteur. Celles-ci ne sont disponibles que si le patient scanne le capteur, auquel cas il obtient 3 infor- mations : la concentration du glucose inter stitiel, la flèche de tendance, et la mémoire des mesures sur une durée de 8 heures. Les données sont stockées dans le récepteur pendant 90 jours. Il s’agit donc d’une MCG disponible à la demande. Le FreeStyle Libre® a été évalué à l’occasion de 2 études rando- misées, qui ont démontré que le système permet de limiter le temps passé en hypoglycémie chez des patients avec diabète de type 1 bien contrôlé (14) et des sujets avec diabète de type 2 traités par une insulinothérapie optimisée de type basal-bolus dont le contrôle glycémique n’était pas optimal (15). Le FreeStyle Libre® a obtenu en juin 2017 le rembourse- ment par la Sécurité sociale selon les règles suivantes : la prescription initiale doit émaner d’un diabétologue ou d’un pédiatre expérimenté en diabétologie, après une formation spécifique (programme d’éducation thérapeutique), et avec une période d’essai de 1 à 3 mois afin d’évaluer si le système est bien toléré et correctement utilisé par le patient. Le remboursement concerne les patients atteints d’un diabète de type 1 ou de type 2 (adultes ou enfants âgés d’au moins 4 ans) traités par insulinothérapie intensifiée (par pompe ou par plus de 3 injections par jour), soit une population cible estimée à environ 300 000 patients, qui pourrait bénéficier de 28 capteurs par an.
Tous ces outils fournissent aux patients une MCG, mais l’adaptation des doses d’insuline reste sous la responsabilité du patient.
La MCG couplée à une pompe à insuline
Un pas en avant important vers le pancréas artificiel a été franchi grâce aux pompes à insuline couplées
à une MCG permettant un arrêt automatique de l’administration d’insuline en cas d’hypoglycémie (pompe MiniMed® Veo™ de Medtronic, compor- tant un“Low Glucose Threshold Suspend system”, ou LGTS). Dans ce système intégré, la pompe est informée en temps réel des données de la MCG. Si la concentration du glucose diminue au-deçà d’un seuil prédéfini, par exemple 0,60 g/l, en l’absence d’intervention du patient, l’administration d’insuline s’arrête automatiquement pour une durée maximale de 2 heures. La pompe reprend ensuite spontané- ment son débit habituel (figure 1, p. 9). Deux études ont évalué l’intérêt de ce dispositif chez des patients à haut risque d’hypoglycémie sévère ou présentant des hypoglycémies nocturnes non ressenties. L’étude ASPIRE In-Home (16) a comparé pendant 3 mois l’utilisation d’une pompe à insuline et d’un capteur de glucose avec ou sans le système d’arrêt automatique.
Une réduction du temps passé en hypoglycémie et de la fréquence des événements hypoglycémiques a été obtenue dans le groupe “arrêt automatique”. De façon intéressante, l’HbA1c, qui était de l’ordre de 7,2 % à l’inclusion, ne s’est pas détériorée. Ces résul- tats ont été confirmés par l’étude de Ly et al. (17), laquelle a montré une réduction des hypoglycémies sévères grâce à l’utilisation du système d’arrêt auto- matique en cas d’hypoglycémie, par rapport à la pompe à insuline associée au capteur seul.
Ces 2 études démontrent que l’utilisation de ce dispositif intégré limite le risque d’hypoglycémies sévères. La pompe MiniMed® 640G (Medtronic) représente une avancée supplémentaire dans ce domaine. Cette pompe à insuline couplée à une MCG permet un arrêt prédictif du débit de base (Predictive Low Glucose Suspend, ou PLGS) avant même la sur- venue d’une hypoglycémie. La délivrance du débit de base est interrompue lorsque l’algorithme embarqué prédit que la concentration de glucose interstitiel passera en dessous d’un seuil prédéterminé dans la demi-heure suivante. Cette fonction permet de limiter le temps passé en hypoglycémie la nuit (18).
Nous sommes ainsi entrés concrètement dans l’ère du pancréas artificiel.
La MCG améliore-t-elle
la qualité de vie des patients ?
Les patients adhèrent-ils à ces innovations et, si tel est le cas, quelle sont les raisons de cette satisfac- tion ? L’étude DIAMOND décrite précédemment a évalué à la fois la satisfaction et la qualité de vie des patients (19). L’utilisation de la MCG était associée à
Risque d’hypoglycémie sévère ? (épisodes fréquents, perte des symptômes, phobies)
Oui Non
MCG
± couplée à une pompe avec suspension automatique
du débit de base
Système flash d’autosurveillance du glucose
interstitiel (FreeStyle Libre®) Figure 2. Mesure continue du glucose : quel outil pour quel patient ? une amélioration significative des échelles de qualité
de vie spécifiques du diabète, en particulier celle évaluant les inquiétudes et les préoccupations liées à la maladie et à sa gestion (Diabetes Distress Scale).
La capacité des patients à se sentir à l’abri des hypo- glycémies (Hypoglycemic Confidence Scale) semblait également meilleure. En revanche, les échelles de qualité de vie non spécifiques du diabète n’étaient pas modifiées par l’utilisation de la MCG. Dans ce travail, les auteurs ont évalué la satisfaction des patients à l’usage de cet outil en utilisant un score validé. De façon intéressante, ce score n’était pas corrélé aux modifications glycémiques, pourtant favorables, mais à la qualité de vie des utilisateurs, en particulier concernant la crainte des hypoglycé- mies, le stress lié au diabète et le bien-être général.
Ce résultat est très informatif quant aux motivations des patients à utiliser cet appareil. Il s’agit pour eux, en premier lieu, d’alléger le poids que représente le diabète au quotidien, en particulier la crainte des hypoglycémies. L’amélioration de l’équilibre glycé- mique n’est pas la motivation première des utilisa- teurs de la MCG. Elle représente une préoccupation prioritaire davantage pour les soignants.
L’éducation thérapeutique : une étape essentielle
La MCG est donc un outil efficace et bien accepté : le déséquilibre glycémique s’améliore sans aug- menter le nombre d’hypoglycémies, et la qualité de vie des patients semble meilleure. Mais cette technique a ses limites : l’amélioration métabolique reste modeste, environ 0,5 %, et l’HbA1c obtenue grâce à la MCG reste au-dessus des objectifs (9).
La MCG peut parfois entraîner une augmentation de la fréquence des hypoglycémies, en particulier chez les patients traités par pompe à insuline, si l’accompagnement n’est pas optimal (20).
L’utilisation des résultats en temps réel par les patients est relativement intuitive et simple, mais elle ne suffit pas. L’optimisation de ces outils passe par une analyse rétrospective des évolutions glycé- miques antérieures, ce qui s’avère plus complexe. Une amélioration optimale de l’équilibre glycémique n’est possible que si l’instauration de la MCG s’accom- pagne d’une éducation thérapeutique. Celle-ci doit comporter plusieurs étapes : une formation technique à l’insertion et au retrait du capteur, à la calibration si nécessaire, à la gestion des alarmes et des alertes ; une aide à l’interprétation des données en temps réel et à la prise de décision fondée sur la concentration de
glucose du moment ; une conduite à tenir en fonction des flèches de tendance ; une aide à l’interprétation de l’historique des dernières heures et des derniers jours. Une période test d’utilisation de la MCG est conseillée, afin de s’assurer que le patient adhère à cette technique et est apte à son utilisation. Un guide d’aide à l’éducation des patients et à l’interprétation de la MCG vient d’être publié par un groupe d’experts de la Société francophone du diabète. Ce texte est disponible sur le site www.sfdiabete.org (21).
Quel outil pour quel patient ?
Aujourd’hui, en France, seul le FreeStyle Libre® est accessible. Dans un avenir proche, espérons-le, les autres modèles pourront être prescrits. L’équipe soi- gnante pourra disposer ainsi de plusieurs outils de MCG. Comment se fera le choix du meilleur outil pour chaque patient ? La première étape sera de s’assurer de la volonté et de la capacité du patient à utiliser ces appareils. Le choix pourra être orienté par l’importance des hypoglycémies : si les épisodes sont fréquents ou sévères, non ressentis, ou si la phobie des événements est un obstacle au bon contrôle glycémique, une MCG permanente avec alarmes sera souhaitable. Chez les patients traités par pompe à insuline, les systèmes d’arrêt automa- tique type MiniMed® 640G pourront plutôt être envisagés. Dans les autres cas, le FreeStyle Libre® pourra convenir (figure 2). La condition préalable
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reste bien sûr que les patients acceptent de porter ces appareils, ce qui n’est pas systématique. Certains restent réfractaires au port de tout objet étranger.
Perspectives
La MCG est aujourd’hui devenue un outil commu- nément admis et utilisé par la majorité des patients diabétiques de type 1. Tout va très vite. Une nou- velle génération de pompes à insuline a obtenu en 2016 une autorisation de mise sur le marché
par la Food and Drug Administration : la MiniMed® 670G. Il s’agit d’une pompe à insuline proche de la MiniMed® 640G et qui contient en outre un algorithme permettant d’administrer l’insuline en situation basale si la glycémie dépasse l’objectif.
Ce pancréas artificiel hybride semble efficace (22) et devrait être disponible en France d’ici peu. Le patient disposera alors d’une série d’outils qu’il pourra choisir selon ses besoins, ses envies et les périodes de l’année, en attendant l’arrivée sur le marché et à grande échelle d’authentiques pancréas artificiels, actuellement à l’étude. ■
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Références bibliographiques
J.P. Riveline déclare avoir des liens d’intérêts avec Abbott Diabetes Care, LifeScan, Sanofi, Novo Nordisk et Eli Lilly (consulting, honoraires pour des conférences).
