AG2R Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale - Membre d’AG2R LA MONDIALE et du GIE AG2R - 14-16 boulevard Malesherbes 75008 Paris - Siren 333 232 270
062020-89989 - DIGI-FRANCE - RÉSERVÉ À L’INSTITUTION
Identification de votre association
Désignation Raison sociale* : N° :
Rue* :
Complément d'adresse :
Code postal : Ville :
N° SIRET* : CCN : IDCC 2941
Nb de salariés au global :
Votre n° de contrat ou n° d'adhérent* : Souscrit auprès de* :
Contact au sein de l’association Nom du contact* :
Fonction* : Adresse mail* : Tel :
Vous avez jusqu’au 15 juillet pour déposer ce formulaire.
Seuls les dossiers complets seront traités.
*Champs Obligatoires
Identification des arrêts de travail
CCN branche de l’aide a domicile
Identification de votre association
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Attestation sur l’honneur
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des
renseignements portés dans ce document sur la nature des AT autres que garde d'enfant(s).
Merci de vous assurer que vous avez accepté l’attestation sur l’honneur et rempli les champs (cf éléments mentionnés par une astérisque).
Fait à* : Le* :
par : Nom*:
Prénom* : Fonction* :
Nous vous prions d’adresser ces éléments directement à prestationsprevoyancebad strasbourg@ag2rlamondiale.fr en précisant en objet CCN BAD : IDENTIFICATION ARRÊTS DE TRAVAIL
Identification des salariés et de la nature des arrêts de travail autres que garde d’enfant(s)
Nom Prénom Numéro de Sécurité
sociale Date de début
arrêt de travail Date de fin
arrêt de travail Arrêt de travail pour raison de santé (Maladie ou Accident)
Salarié placé en isolement pour proche malade ou proche vulnérable (pas d'indemnisation)
Salarié en arrêt de travail à titre de prévention
Exemple
Dupont Frédérique 17/03/2020 30/04/2020
Salariés
