Infection du site chirurgical :

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C. Di Benedetto A. Bruno

E. Bernasconi

introduction

Une infection du site chirurgical ou opératoire est définie selon des critères établis par les Centers for disease control and prevention en 1992/1999 (tableau 1) et se situe dans une ou toutes les couches de tissus touchées par l’intervention : on différencie des infections de plaie chirurgicale superficielles et profondes et des infections d’organe ou de cavité.¹ Les critères diagnostiques englobent la présence de pus, des signes inflammatoires locaux et la documentation de micro-organismes ou bien – simple- ment – le jugement clinique du chirurgien. Par définition, le temps maximal de la- tence (entre la date d’intervention et la manifestation des premiers symptômes) est de 30 jours ; en présence de matériel prothétique, l’intervalle est étendu à un an.

L’infection du site opératoire figure parmi les trois causes les plus fréquentes des infections nosocomiales, y contribuant entre 20-33%,^2,3 et avec une prévalence de 4-12%.^3-5 Les infections du site opératoire contribuent significativement à une pro longation du séjour hospitalier, à la morbidité et parfois même à la mortalité du patient, allant d’une sécrétion locale de pus sans répercussion systémique et répondant aux soins locaux, à la fasciite nécrosante, entité potentiellement fatale qui requiert une chirurgie parfois mutilante. Grossièrement, deux tiers des infections se manifestent durant le séjour hospitalier, un tiers est diagnostiqué en ambulatoire.⁵ Tandis que beaucoup d’articles dans la littérature existent concernant la prévalence et les facteurs de risque de l’infection du site chirurgical, l’approche thérapeutique a été peu étudiée.

pathogenèse

Les germes responsables d’une infection du site chirurgical sont normalement inoculés durant l’intervention et proviennent de la peau ou des muqueuses non stériles touchées (digestive, urogénitale, respiratoire) durant l’intervention. En outre, les germes peuvent provenir d’un foyer infectieux distant concomitant. Les sources exogènes peuvent être : le personnel chirurgical, l’environnement de la salle opératoire et tous les instruments qui entrent en contact avec le site opéra- toire. Ce mode de contamination est nettement plus rare.¹

Surgical site infection : risk factors, prevention, diagnosis and treatment Surgical site infection comprises the cutaneous tissues until the intraabdominal or pleural cavity. The infectious risk depends on the degree of bacterial contamination, the gene- ral conditions of the patient and procedure- related factors. The causal microbes originate from the flora of the skin or the mucosal sur- faces that have been touched during the operation. Superficial non-complicated infections are treated locally. However, an infected surgical wound can be the top of a deep infection. Infections with foreign material under- neath deserve particular attention. Empiric antibiotic therapy is prohibited in these cases.

Treatment is normally a combination of surgical débridement and specific antimicrobial therapy.

Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 1832-9

L’infection du site chirurgical comprend le tissu cutané jusqu’au niveau de la cavité abdominale ou pleurale. Le risque infectieux est déterminé par le degré de la contamination bactérienne, les conditions générales du patient et des facteurs liés à l’in- tervention. Les germes en cause proviennent normalement de la flore de la peau ou des muqueuses touchées durant l’interven- tion. Les infections superficielles non compliquées sont traitées localement ; par contre, une plaie chirurgicale infectée peut être la pointe d’une infection profonde. Les infections en présence de matériel étranger méritent une attention particulière. Un traitement antibiotique empirique dans ce cas est prohibé. La thérapie combine normalement un débridement chirurgical et un traitement antibiotique ciblé, souvent long.

Infection du site chirurgical : facteurs de risque, prévention, diagnostic et traitement

le point sur…

Drs Caroline Di Benedetto, Alessandra Bruno et Enos Bernasconi Servizio Malattie Infettive

(Service des maladies infectieuses) Ospedale Civico Lugano

Via Tesserete 46 6900 Lugano

[email protected]

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Par voie hématogène, avec ou sans foyer infectieux franc, une infection de matériel étranger peut se produire à n’importe quel moment de sa présence dans le corps et se manifeste souvent au niveau de l’(ancienne) plaie chirurgicale.

Les infections de matériel étranger, déposé sous la peau (réservoirs, batteries de stimulateur neurologique ou pacemaker) peuvent être la conséquence d’une infection hémato- gène (pour les accès vasculaires) et/ou à travers une translocation de la peau par un décubitus. Ces infections peuvent également se présenter à n’importe quel moment de la présence du corps étranger dans le corps.

Le risque d’une infection de site chirurgical est déterminé dans la même mesure par la charge bactérienne des tissus impliqués, par les conditions générales du patient et par des facteurs liés à l’intervention.^6,7 Les sites chirurgicaux sont classifiés comme propre, propre-contaminé, contaminé ou sale, allant d’une intervention sur peau propre et sans in- sertion de corps étranger, en passant par des interventions sur des organes respiratoires, intestinaux ou urogénitaux et allant jusqu’à des opérations en présence de perforations d’organes sus-décrits, sur des tissus nécrotiques et dévita- lisés. Le risque infectieux va de 2-3% pour des opérations aseptiques/propres, à 6% pour des opérations contaminées et L 7% pour des opérations septiques/infectées.⁷ Le dia- bète sucré, le tabagisme, un état immunodépressif (usage de corticostéroïdes), l’âge avancé et l’obésité ont été établis, dans des études multivariées, comme facteurs de risque liés au patient.^1,6-10 Parmi les facteurs chirurgicaux figurent la durée de l’intervention,^6,8-10 le nombre de personnes dans la salle

Tableau 1. Critères diagnostiques d’une infection du site chirurgical établis par les CDC CDC : Centers for disease control and prevention

Infection superficielle de la plaie chirurgicale L’infection se manifeste jusqu’à 30 jours après l’opération ET

l’infection concerne uniquement la peau ou les tissus sous-cutanés de l’incision

ET au moins un des critères suivants :

• sécrétion purulente, avec ou sans confirmation microbiologique, de l’incision superficielle

• Isolement d’organismes dans une culture de liquide ou de tissu de l’incision superficielle obtenue sous asepsie

• Au moins un des signes ou symptômes d’infection suivants : douleurs spontanées ou à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, ou chaleur ET incision superficielle délibérément ouverte par le chirurgien, à moins que la culture des prélèvements microbiologiques de l’incision soit négative

• Diagnostic d’une infection superficielle de la plaie chirurgicale établi par un chirurgien ou le médecin impliqué

Ne pas considérer comme infection de plaie superficielle :

• un abcès des points de suture (c’est-à-dire inflammation minimale et sécrétion limitées aux points de suture)

• Une infection d’une épisiotomie ou d’un site de circoncision d’un nou- veau-né

• Une infection d’une plaie de brûlure

• Une infection de la plaie chirurgicale qui s’étend jusque dans le fascia et les couches musculaires (voir infection de plaie chirurgicale profonde)

Infection profonde de la plaie chirurgicale

L’infection se manifeste jusqu’à 30 jours après l’intervention (si pas d’implant) ou jusqu’à un an (si présence d’implant) et l’infection semble liée à l’opération

ET

l’infection implique les tissus mous profonds (par exemple, fascia, couches musculaires) de l’incision

ET au moins un des points suivants :

• sécrétion purulente de l’incision profonde, mais ne provenant pas d’un organe ou d’une cavité profonde qui font partie du site opératoire

• Déhiscence spontanée d’une incision profonde ou ouverture délibérée par le chirurgien si le patient présente au moins un des signes ou symp- tômes suivants : fièvre (L 38°C), douleur localisée spontanée ou à la palpation, à moins que la culture des prélèvements microbiologiques du site chirurgical ne soit négative (prélèvement stérile)

• Abcès ou autre évidence d’infection qui implique l’incision profonde à l’évaluation directe, lors de réintervention, ou à l’examen histopathologique ou radiologique

• Diagnostic d’une infection profonde de la plaie chirurgicale établi par un chirurgien ou le médecin impliqué

Infection du site opératoire d’organe ou cavité

L’infection se manifeste jusqu’à 30 jours après l’intervention (si pas d’implant) ou jusqu’à un an (si présence d’implant) et l’infection semble liée à l’opération

ET

l’infection implique n’importe quelle partie du site chirurgical (par exemple, organe ou cavité), en dehors de l’incision, qui a été ouverte ou manipulée durant l’opération

ET au moins un des points suivants :

• sécrétion purulente par un drain à travers la peau dans un organe ou une cavité

• Présence d’organismes dans une culture de liquide ou de tissu d’un organe ou d’une cavité obtenu de manière aseptique

• Abcès ou autre évidence d’infection impliquant l’organe ou la cavité détecté lors d’une évaluation directe, une réintervention ou par un examen histopathologique ou radiologique

• Diagnostic d’une infection d’organe ou de cavité du site opératoire établi par un chirurgien ou le médecin impliqué

d’opération,^8-10 un traumatisme,^8,10 la chirurgie de révision⁸ et une perte de sang majeure pendant l’intervention.^9,10 Un score de risque composite, le NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) risk index, tient compte des facteurs plus importants et stratifie quatre niveaux de risque :⁷

Le risque d’infection du site chirurgical dépend des facteurs suivants :

• la contamination du site opératoire par des germes, leurs dose et virulence

• la résistance de l’hôte/facteurs dépendant du patient

• des facteurs opératoires

NNIS risk index (1 point par catégorie, si présent, min 0, max 4) :

• ASA score M 3 (American Society of Anesthesiologists Phy- sical Status Clasification, reflétant l’état général du patient) ;

• intervention classée soit contaminée, soit contaminée/

infectée ;

• durée d’intervention au-delà du 75^e percentile moyen de l’intervention spécifique.

Le Staphylocoque doré reste le germe numéro 1 dans tous les sites opératoires, en dehors de la chirurgie abdominale où les bâtonnets Gram négatifs prévalent.^2-4,9 Quatre-vingt pour cent des infections nosocomiales (les infections du site chirurgical incluses) sont causées par seulement huit germes :^2,4 Staphylocoque doré, entérocoques, Escherichia coli, staphylocoques coagulase-négatifs, Candida spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa et Enterobacter spp. Ce spectre

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n’a pas changé pendant les dernières décennies. Si la pré- sence de germes multirésistants est problématique pour les autres infections nosocomiales (pneumonies, infections urogénitales), ils ont une moindre importance pour les infections du site opératoire.^2,4

Chez les patients immunosupprimés, par neutropénie et/ou une compromission du système immunitaire cellulaire (corticostéroïdes, anti-TNF, etc.) on peut voir, au-delà des bactéries classiques, des infections à germes atypiques (mycobactéries, Nocardia spp) ou à champignons (Candida, Aspergillus, mucorales, Fusarium, Cryptococcus).¹¹

Plus rarement, des germes inhabituels peuvent être inoculés lors d’un traumatisme avec contact terrestre, aquatique ou encore par morsure (champignons, Mycobacterium marinum, etc.).

L’infection se manifeste en général 1-2 semaines après l’intervention ; des germes ultravirulents (Clostridium spp, cer- taines souches de S. pyogenes) et des infections sévères (par exemple, fasciite nécrosante) surgissent précocement, les germes peu virulents et/ou des infections en présence de matériel étranger ont un délai de survenue plus long.¹¹ Les infections par voie hématogène peuvent se manifester même après de nombreuses années.

diagnostic

Signes cliniques

Les signes cliniques classiques d’une infection (rougeur, douleur, œdème, tuméfaction, sécrétion) ne sont pas toujours univoques. Ce n’est souvent qu’au cours de l’évolution que l’on arrive à reconnaître une infection : par des douleurs de plus en plus fortes, une déhiscence secondaire de la plaie ou une sécrétion persistante ou nouvelle. Il existe néanmoins des signes de gravité qui sont non seulement discrimina- toires d’une infection, mais également prédictifs d’une infection sévère nécessitant une prise en charge urgente : bulles/vésicules, nécrose de la peau, ecchymoses, crépita- tion (révélatrice de gaz intratissulaire), œdème s’étendant au-delà de l’érythème cutané, zone d’anesthésie au sein de la zone d’inflammation, étendue progressive ou rapide sous antibiotique, et bien sûr des signes de toxicité systé- mique.¹¹ La fièvre n’est pas un paramètre fiable, mais si elle est présente, elle indique une situation plus grave.

Patients immunosupprimés

Il est important de savoir que les signes cliniques chez les patients immunosupprimés sont atténués. Etant en même temps plus vulnérables et à risque de germes inhabituels, ils exigent un seuil bas pour les mesures diagnostiques et thérapeutiques.

Infections au niveau osseux (avec ou sans implant) (y inclus post-traumatique)

Ces infections peuvent se présenter par la recrudescen- ce/persistance de douleurs, une pseudarthrose ou un descellement d’une prothèse avec ou sans signes inflammatoires en regard de la cicatrice chirurgicale. Une fistule est un signe infaillible de l’existence d’une infection profonde. Plus le temps écoulé entre le traumatisme/l’intervention et l’ap- parition de signes inflammatoires est long, plus une infection

profonde, au niveau osseux, est probable. En raison des dégâts tissulaires (ischémie, dévitalisation, nécrose, fracture ouverte), les sites opératoires post-traumatiques encourent le risque majeur d’infection (0,5-2% pour les fixations internes, jusqu’à L 30% pour les fractures ouvertes de stade III).¹² Les infections précoces (à 2-4 semaines pour les ostéosyn- thèses, 1-3 mois pour les prothèses orthopédiques) sont gé- néralement provoquées par des germes virulents et ont – par conséquent – une clinique marquée. Les infections re- tardées (2-10 semaines pour les ostéosynthèses, 3-24 mois pour les prothèses), sont dues à des germes peu virulents (par exemple, staphylocoques coagulase-négatifs, Propioni- bacterium spp) et se présentent de manière plus subtile et chronique. Au-delà de dix semaines pour les ostéosynthè ses, respectivement 24 mois pour les prothèses, l’infection se fait en général par voie hématogène ; la présentation est aiguë.¹²

Paramètres inflammatoires

La protéine C-réactive (CRP), la procalcitonine, la vitesse de sédimentation ou le nombre total des leucocytes n’ont qu’une valeur relative dans l’évaluation d’une infection de plaie chirurgicale parce que : 1) ils sont altérés par l’intervention chirurgicale elle-même et ne permettent pas de discerner une infection et 2) une infection – surtout tardive – peut se manifester sans perturbation des marqueurs biologiques. Une nouvelle élévation, après une baisse postopé- ratoire initiale, doit faire considérer une infection.¹³

Examens microbiologiques et radiologiques

En général, le frottis de plaie n’a qu’une valeur limitée comme moyen diagnostique microbiologique étant donné qu’il n’y a pas de seuil limite (cut-off) quantitatif ni qualitatif pour discriminer entre une colonisation et une infection de plaie. Une colonisation de plaie a naturellement lieu. C’est pourquoi seule l’appréciation clinique permet d’attribuer une valeur pathologique à la trouvaille microbiologique.

Infection de site chirurgical impliquant le niveau osseux avec ou sans implant (fractures, ostéosynthèses (colonne vertébrale incluse), prothèses)

Un bilan diagnostique agressif, parfois même une exploration chirurgicale, sont nécessaires, raison pour laquelle un approfondissement en milieu hospitalier s’impose et un traitement antibiotique empirique est prohibé.

L’examen de référence (gold standard) consiste en des pré- lèvements peropératoires (minimum trois biopsies tissulaires et osseuses), et en premier lieu l’examen microbiologique (culture). Ce n’est toutefois pas seulement la documentation d’un germe qui permet d’établir le diagnostic d’une infection au niveau osseux ou d’un implant, mais l’analyse d’élé- ments cliniques et biologiques, de l’aspect intraopératoire, des examens histopathologiques et parfois radiologiques. La PCR eubactérienne (amplification de l’ADN bactérien à partir d’une séquence commune, identification de la bactérie dans une banque de données génétiques) s’ajoute à la culture conventionnelle ; par une sensibilité plus élevée, elle permet d’identifier les germes en cause même après traitement antibiotique préalable, mais ne fournit pas d’antibiogramme.

La sonication, c’est-à-dire l’application d’ultrasons sur du matériel prothétique, détache le biofilm qui peut ensuite

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être cultivé ou soumis à une analyse génétique, ce qui augmente ultérieurement la sensibilité diagnostique. Des frottis superficiels ou des prélèvements au niveau d’une fistule n’ont aucune valeur puisqu’ils ne reflètent pas le germe en cause, en profondeur. Tout traitement antibiotique doit être évité/interrompu au minimum deux semaines avant le pré- lèvement afin de ne pas empêcher la croissance de bacté- ries.^12-14

Pendant les quatre premières semaines, les moyens diag- nostiques radiologiques (scintigraphie, CT, IRM) ne permettent souvent pas de distinguer entre la réaction inflammatoire liée à l’intervention/au traumatisme et une infection.^14,15 Ils permettent néanmoins de détecter des collections (héma- tomes, abcès) qui nécessitent un drainage à but diagnostique et thérapeutique. Pour la colonne vertébrale, la réso- nance magnétique est l’examen de choix.⁸

Infection de site chirurgical abdominal (analogue : respiratoire, urogénital)

Pour les infections superficielles, sans critères de gravité, aucun bilan diagnostique ne s’impose, le traitement est purement local (voir ci-dessous). En cas de signes de gra- vité systémique (fièvre, tachycardie ou autres signes de sepsis) ou locale (érythème L 5 cm), le choix de l’antibiotique est empirique. Des frottis de plaie, mais surtout des prélèvements peropératoires (ascite, ponction d’abcès), aident à réduire le spectre antibiotique par la suite. Les hémocultures ont un rendement faible pour les infections de plaie, elles s’imposent en milieu hospitalier souvent à cause de foyers alternatifs (accès veineux) qui doivent être pris en considération, et où une translocation bactérienne intestinale peut engendrer une bactériémie.

traitement(tableau 2)

Il n’y a que peu d’études sur le traitement des plaies in- fectées. Selon les recommandations de la Société améri- caine des maladies infectieuses,¹¹ le traitement de choix pour une plaie chirurgicale infectée sans signe d’atteinte sys- témique (fièvre l 38,5°C, absence de tachycardie) et localement contenue (érythème l 5 cm) est local par ouverture et drainage, suivi de soins locaux par pansement humide lors de la guérison en deuxième intention. Il n’y a pas d’évi- dence qu’un traitement antibiotique à ce stade soit béné- fique.¹⁶ En cas d’atteinte systémique ou de composante cellulitique majeure, un traitement antibiotique de 24-48 heures maximum est conseillé. Dans un tel cas, le choix de l’antibiotique est empirique, se basant sur la flore du site chirurgical. Un frottis superficiel peut être utile. En cas de chirurgie propre, on couvre des germes de la peau (strepto- coques, S. aureus) avec une céphalosporine de 1^re-2^e généra- tions, tandis qu’en cas de chirurgie sur muqueuses, on choi- sit des antibiotiques actifs contre la flore intestinale (voir ci-après). Une absence de réponse doit faire penser à une étendue d’infection plus profonde et motiver des investigations radiologiques. Des collections d’un diamètre L 2 cm ne sont normalement pas accessibles au traitement antibiotique et nécessitent un drainage.

La situation est particulière pour les infections de plaie chirurgicale en présence de matériel étranger. Des signes inflam-

matoires locaux dans ces contextes doivent toujours évo- quer une infection profonde du matériel étranger. Un traitement antibiotique empirique doit absolument être évité dans une telle situation.

Infection de site chirurgical impliquant le niveau osseux avec ou sans implant (fractures, ostéosynthèses (colonne vertébrale incluse), prothèses)

L’approche thérapeutique doit être combinée avec un débridement maximal, défendable pour des raisons de stabilité, et un traitement antibiotique ciblé et long. En gé- néral, la conservation du matériel prothétique – sous con- dition d’un débridement maximal (répété pour les infections de la colonne vertébrale, respectivement par l’ablation des

«pièces mobiles» pour les prothèses orthopédiques) – est possible dans les infections précoces (maximum 30 jours) ou hématogènes et de durée limitée. Au contraire, les infections avec évolution chronique et se manifestant tardi- vement sont souvent associées à un biofilm établi qui em- pêche la guérison par traitement antibiotique seul. Le choix des antibiotiques est limité à des substances avec une ex- cellente biodisponibilité et une bonne pénétration osseuse ; seule la rifampicine a démontré une bonne pénétration du biofilm. Pour des informations plus détaillées, se référer à la littérature spécifique.12,13,17-20

Infection du site chirurgical abdominal (analogue : respiratoire, urogénital)

La flore intestinale (de la cavité orale à la marge anale) est caractérisée par son grand nombre de germes et le fait qu’elle subit durant l’hospitalisation un changement majeur, la population bactérienne endogène étant remplacée par des germes de plus en plus résistants. Les infections des tractus respiratoire et urogénital subissent secondairement les mêmes changements. Le traitement antibiotique doit être adapté en fonction de la situation : les infections se manifestant en régime ambulatoire ou pendant les trois premiers jours de l’hospitalisation sont traitées par l’associa tion d’une céphalosporine de troisième génération (ceftria xone) ou de ciprofloxacine au métronidazole. Pour les infections nosocomiales, une pénicilline antipseudomonique (pipéra- cilline/ tazobactam) ou une carbapénème (imipénème) est le traitement de choix. Au fur et à mesure du séjour ainsi que de l’augmentation de la gravité du cas, le spectre de la thérapie antibiotique doit être élargi. La documentation d’un germe résistant (par exemple, entérocoques résistant à la pénicilline), ou de champignons (candida) dans la cavité abdominale ne requiert pas automatiquement une adaptation du traitement antibiotique. Elle est réservée aux cas avec évolution défavorable (nécessité de reprise chirurgicale, persis tance de syndrome inflammatoire/fièvre). Une absence de réponse doit en plus faire penser à une extension plus profonde de l’infection et engendrer des investigations radiologiques à la recherche d’un lâchage d’anastomose, d’une péritonite ou d’un abcès.²¹

Infection en présence de matériel prothétique vasculaire

Les interventions sur l’aorte abdominale et thoracique et

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les by-pass artériels au niveau des membres inférieurs font partie des opérations à risque infectieux élevé. Les bacté- ries ont la même attirance pour les prothèses vasculaires (Gore-Tex, Dacron) que pour les implants métalliques or- thopédiques sur lesquels ils forment un biofilm. La pré- sentation peut alors être aiguë et précoce avec des signes inflammatoires au niveau de la plaie chirurgicale, ou chronique avec formation de fistule à la peau, d’un (pseudo)ané- vrisme, ou d’une occlusion de la prothèse vasculaire. Le PET-CT est l’examen de choix. Le diagnostic microbiologique est posé par hémocultures ou des prélèvements péri- vasculaires. Aucun consensus sur la thérapie n’existe pour l’heure. Comme pour les structures osseuses, l’approche est combinée par un débridement chirurgical maximal et un traitement antibiotique ciblé et long.²²

Infection d’implants sous-cutanés

Les implants sous-cutanés, comme les pompes à insu- line ou les réservoirs pour thérapie intrathécale, les batteries des stimulateurs neurologiques, les parties sous-cuta- nées des shunts ventriculo-péritonéaux, ainsi que les ac- cès vasculaires (Port-a-Cath) et les pacemakers/stimulateurs cardiaques encourent un risque infectieux en raison de leur localisation anatomique et de leur manipulation fréquente.

Une infection peut se produire par inoculation directe lors de la manipulation ou à travers un ulcère de décubitus qui, dans les cas extrêmes, conduit à la perforation. L’exposition à l’air d’un implant est équivalente à une infection. Une propagation de l’infection en profondeur doit toujours être recherchée par des hémocultures, l’échocardiographie, res- pec tivement l’analyse du liquide céphalorachidien et des examens radiologiques. Les accès vasculaires peuvent de plus être infectés par voie hématogène. Si l’infection se limite à l’implant sous-cutané, on parle d’une exit-site infection. Elle ne peut être guérie par antibiotiques seuls, mais né- cessite l’ablation de l’implant sous-cutané. Le traitement antibiotique est uniquement complémentaire et de courte durée. S’il y a par contre une étendue en profondeur (mé- ningite, endocardite), le traitement est long et l’ablation de tout le système inévitable.

mesurespréventives

Bien que beaucoup de facteurs de risque d’une infection du site chirurgical aient été établis, il n’y a pas de certitude concernant la manière de les affronter. Sur la base des don- nées disponibles, il est recommandé de reporter toute intervention élective jusqu’à ce qu’une infection sur un autre

Types d’infection Clés diagnostiques Mesures à prendre

Infection superficielle (n’importe quel site) • Frottis de plaie optionnel • Ouverture de quelques points de suture,

• sans critères de gravité (fièvre, • Anamnèse circonstancielle drainage libre tachycardie, érythème L 5 cm) • Suivi des paramètres cliniques et inflammatoires • Guérison per secundam

• Pas de traitement antibiotique

Infection superficielle • Frottis de plaie • Traitement antibiotique empirique court

• avec critères de gravité • Suivi sérié des paramètres inflammatoires selon site opératoire :

• sans matériel étranger sous-jacent – peau, propre : amoxicilline/acide clavulanique

ou CSP 1^re-2^e générations

– contaminé, sale : CSP 3^e génération

w métronidazole si longue hospitalisation,

antibiotiques préalables, et/ou

documentation de germes résistants :

carbapénèmes, pipéracilline/tazobac

Patient immunosupprimé • Peu de signes cliniques ! • Seuil bas pour traitement antibiotique

• Frottis de plaie, hémoculture • Discuter réduction de l’immunosuppression

• Considérer aspiration/biopsie de la peau selon la gravité de l’infection

• Elargir le bilan microbiologique à des germes

inhabituels (champignons, mycobactéries, nocardia)

Infection au niveau osseux avec ou sans • Clinique : plus long est le délai, plus probable est Pas de traitement empirique !

implant de matériel une infection profonde • si superficiel : traitement local (voir dessus)

• Douleurs, impotence fonctionnelle, descellement, • si persistant, profond : traitement associé

pseudarthrose chirurgical (débridement) et antibiotique ciblé

• Diagnostic :

• Frottis de plaie ou de fistule sans valeur !

• Gold standard : biopsies peropératoires (minimum 3)

pour examen microbiologique (culture) et histologique

• PCR eubactérienne (si thérapie antibiotique préalable)

• Exploration chirurgicale

• Paramètres inflammatoires sériés

• Scintigraphie osseuse/CT/IRM : ostéomyélite,

abcédation, séquestre ?

• Sonication du matériel d’implant

Infection d’implants sous-cutanés (PM, • Rechercher propagation de l’infection en profondeur : • Ablation de l’implant inévitable PAC, pompes intrathécales) hémocultures, échocardiographie pour les implants • Antibiotique ciblé complémentaire vasculaires, PL pour les implants neurologiques • Traitement selon entité si infection profonde

• Echographie : collection ?

• Sonication de matériel

Tableau 2. Approche à une infection du site chirurgical CSP : céphalosporine ; PM : pacemaker ; PAC : Port-a-Cath ; PL : ponction lombaire.

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site soit résolue, de garder le meilleur contrôle glycémique possible et d’encourager l’abstention du tabac au minimum pendant les 30 jours avant l’opération.

En ce qui concerne les soins d’une plaie chirurgicale, on ne sait pas avec certitude si elle doit être couverte de ma- nière stérile au-delà de 48 heures postopératoires.¹

La prophylaxie antibiotique préopératoire est un traitement antibiotique empirique de courte durée (une dose une heure avant l’opération ; jusqu’à maximum 48 heures après).

Son indication est établie pour des interventions classées comme contaminées, dans le cas d’implant de matériel étranger ainsi que pour des interventions sur des sites très délicats lors desquelles une infection aurait des conséquen- ces néfastes comme le système nerveux central. Il existe de nombreuses recommandations (guidelines) internatio- nales ainsi qu’institutionnelles concernant les indications, le choix des antibiotiques et les alternatives en cas d’aller- gie à la pénicilline. Le but de cet article n’est pas d’appro- fondir le sujet de la prophylaxie antimicrobienne préopé- ratoire.^23,24

Pour les fractures ouvertes ainsi que les morsures, où la charge bactérienne est particulièrement haute, un traitement pré- ventif de courte durée (cinq jours) est conseillé. L’association d’amoxicilline/acide clavulanique est la thérapie de choix.

Bien que la colonisation (nasale) par S. aureus soit un facteur de risque reconnu pour des infections du site chirurgical et que le germe soit responsable de la majorité des infections du site chirurgical, les études n’ont pas pu dé- montrer qu’une décontamination préopératoire puisse ré- duire le risque infectieux, malgré une éradication efficace dans les narines. Des voies de contamination alternatives (par voie hématogène à partir d’une colonisation de la gorge, par aérosol) ont été postulées, mais n’ont pas encore été prouvées.^25,26

La prévalence du staphylocoque doré résistant à la méthicil- line (SARM) varie géographiquement : 1% pour l’est de la Suisse, jusqu’à 5% pour l’ouest,²⁷ de l 1 à 24% pour le reste de l’Europe²⁸ et 1,5% pour les Etats-Unis,²⁹ tout en contribuant à L 25% des infections du site opératoire. Il n’est pas couvert par les agents classiquement utilisés pour la prophylaxie préopératoire. Pour les patients notamment colonisés par le SARM, une adaptation de la prophylaxie préopératoire (vancomycine à la place de céfazoline) ainsi qu’une décolonisation sont recommandées. Il n’y a par contre pas d’évidence qu’une décolonisation universelle (de tous les patients) réduise le risque d’infection du site opé-

ratoire ni que l’usage général de vancomycine dans les hôpitaux avec une «haute» prévalence de SARM puisse en baisser l’incidence.^23,25 Au contraire, une étude épidémio- logique analysant des facteurs de risque pré, intra et post- opératoires associés à une infection causée par SARM n’a trouvé qu’une corrélation avec des variables postopératoi- res (durée de l’antibiothérapie postopératoire, transfert post- opératoire dans un établissement de long séjour), mais pas d’association avec une colonisation ou le choix de la prophylaxie préopératoire. Ceci pourrait parler en faveur d’une infection postopératoire.³⁰ On ne sait pas qui devrait pro- fiter d’un dépistage de colonisation. Des facteurs de risque proposés sont : la provenance d’un établissement de réha- bilitation au long cours ou d’un hôpital avec prévalence élevée de SARM, des patients présentant des plaies chroni- ques, l’usage d’antibiotiques pendant les trois derniers mois avant l’admission, un séjour hospitalier pendant les douze derniers mois, le diagnostic d’une infection de la peau ou des tissus mous ainsi qu’une infection VIH.^23,31

La décolonisation consiste en l’application d’onguent de mupirocine dans les narines trois fois par jour, de douches anti septiques journalières avec de la chlorhexidine ainsi que de gargarismes antiseptiques pendant cinq jours.

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9 octobre 2013

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Implications pratiques

Le risque d’infection du site chirurgical dépend du degré de contamination bactérienne lors de l’intervention, des conditions générales du patient et des facteurs liés à l’opération, notamment la durée. L’arrêt du tabagisme, au moins 30 jours avant l’intervention, et un contrôle optimal de la glycémie doivent faire partie des préparatifs comme la prophylaxie antibiotique préopératoire

La présence de matériel étranger augmente le risque infectieux. En raison de la création d’un biofilm, l’éradication par l’antibiothérapie seule est souvent insuffisante. Toute plaie en regard de matériel prothétique/étranger doit potentiellement être considérée comme une infection profonde. Une anti- biothérapie empirique doit être évitée dans cette situation Le traitement de choix d’une infection de plaie superficielle est l’ouverture et le drainage avec une guérison en deuxième intention

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