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Programme d’examen – Certificat médical du candidat

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Academic year: 2022

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1243 Islington Avenue, Suite 501 Toronto, Ontario M8X 1Y9 P : 416 234 8800 | F : 416 234 8820 www.alliancept.org

Programme d’examen – Certificat médical du candidat

Section A

À remplir par le candidat:

Nom du candidat (en caractères d’imprimerie):

ACORP NIP du candidat:

Par la présente, j’autorise ce médecin/infirmier praticien à fournir l’information suivante à ACORP et, au besoin, donner de l’information additionnelle pertinente à l’abandon de (ou des) l’examen du:

Énumérez les dates:

Signature du candidat: Date:

Section B

À remplir par le médecin/infirmier praticien:

Par la présente j’atteste que j’ai donné des services de soins de santé à le ou aux dates suivantes

Pour cet épisode de soins, je fournis l’information suivante à l’intention de ACORP pour évaluer quelle mesure particulière, s’il y a lieu, devrait être prise pour ce candidat en ce qui concerne l’abandon de son examen.

1. Nature du problème de santé (si le candidat ne vous a pas autorisé à révéler la nature du problème de nature hautement personnelle ou délicate, mais a autorisé la divulgation d’autres renseignements pertinents, veuillez répondre aux questions 2-5 le plus explicitement possible):

2. Est-ce un problème aigu ou chronique chez ce candidat?

3. Date de l’apparition du problème aigu (ou de l’épisode aigu si le problème est chronique)?

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1243 Islington Avenue, Suite 501 Toronto, Ontario M8X 1Y9 P : 416 234 8800 | F : 416 234 8820 www.alliancept.org

4. Durée du problème et son traitement:

5. Selon vous, comment ce problème ou son traitement affecte-t-il la capacité du candidat à assister et à passer l’examen aux dates énumérées dans la section A:

Section C:

Vérification par le médecin/infirmier:

Nom (caractères d’imprimerie) Numéro de permis

Signature Adresse

Téléphone Date

Veuillez retourner le formulaire original rempli au patient et en garder une copie au dossier du patient.

Note: Les frais pour remplir ce certificat doivent être payés par le patient.

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