• Aucun résultat trouvé

Sous-estimation, fatalité Prise en compte

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Partager "Sous-estimation, fatalité Prise en compte"

Copied!
50
0
0

Texte intégral

(1)

V1.6/PF 1

2015-2016

Douleur

& Antalgiques / Analgésiques / AINS

Priorité nationale

Sous-estimation, fatalité Prise en compte

Organisation Évaluation Thérapeutiques

+ de possibilités

Modification des règles

(2)

V1.6/PF 3

Classification

Typologie

Excès nociception (stimulation R) Neurogènes (lésions voies)

Mixtes

Temporelle

Aiguë

Chronique

Evaluation - Ex : EVA

(3)

V1.6/PF 5

Evaluation - Ex : enfant

MEDICAMENTS

ANTALGIQUES / ANALGEGIQUES

CLASSIFICATIONS

(4)

V1.6/PF 7

Pharmacologique

Non Opioïdes (niveau 1 - périphériques)

Antalgique

floctafénine

Antipyrétique + Antalgique

paracétamol, proparacétamol

Antipyrétique + Antalgique + Anti- inflammatoire

AINS, aspirine

Opioïdes

Faibles/Mineurs (niveau 2 - centraux)

Agonistes purs

Tramadol, tapentadol, dextropopoxyphène, codéine

Forts/Majeurs (niveau 3 - centraux)

Agonistes purs

morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl Agoniste partiel (effet plafond)

buprénorphine Agoniste / Antagoniste

nalbuphine Antagoniste

naloxone

Pharmacologique

Pharmacologique

(5)

V1.6/PF 9

Co-antalgiques

Douleurs aiguës

Anesthésiques

locaux (péridurale, PCEA, Emla…) MEOPA

Douleurs neurogènes

ADT tricyclique

amitriptyline, imipramine, clomipramine Antiepileptiques

carbamazépine, gabapentine, prégabaline…

AIS

corticoïdes

Pharmacologique Pharmacologique

Classification OMS

Niveau 1: douleurs intensité faible à modérée (Antalgiques périphériques) :

Aspirine, AINS , paracétamol

Niveau 2 :douleurs d’emblée modérées à fortes et douleurs non soulagées par le palier 1 (Opioïdes faibles - centraux) :

codéine, dihydrocodéine, dextropropoxyphène, tramadol, tapentadol

+/- paracétamol +/-AINS

(6)

V1.6/PF 11

Niveau 3 : douleurs d’emblée violentes et/ou échec du niveau 2 (Opioïdes forts - centraux)

Agonistes purs

morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl

Agoniste partiel

buprénorphine,

Agoniste / Antagoniste

nalbuphine

Classification OMS

Classification en fonction de l’EVA

De 0 à 4: antalgiques périphériques +/-

AINS +/- co-antalgiques

De 4 à 7 : analgésiques centraux faibles

+/-AINS +/- co-antalgiques

>7 : analgésiques centraux forts +/-

AINS +/-co-antalgiques

(7)

V1.6/PF 13

Classification IASP 2010

Antalgiques anti-nociceptifs Non opïoides (niveau 1) Opïoides (niveau 2-3) Anti-hyperalgésiques

Antagonistes NDMA (ketamine)

Antiépileptiques (gabapentine, pregabaline, lamotrigine)

Nefopam

Modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs C1D Antidépresseurs tricycliques / ISRS

Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphériques Anesthésiques locaux

Carbamazépine, oxcarbamazépine, topiramate

Mixtes : analgésiques anti-nociceptifs et modulateurs des C1D Tramadol

ANTALGIQUES NON OPIOIDES PERIPHERIQUES

NIVEAU 1

(8)

V1.6/PF 15

Pharmacologie

Action périphérique au niveau des lésions tissulaires

Action antalgique limitée par action plafond

Action antipyrétique et antiinflammatoire d’intensité variable

Acide acétylsalicylique / Aspirine

Automédication +++

non dénué de risque = 1ère cause d’hémorragies digestives iatrogènes en France

Antalgique à posologie < 3g/j

Anti-inflammatoire à posologie > 3g/j Administration

Per os : nbx spécialités (seul ou en association)

formes solubles dissolution rapide et complète : absorption ++

formes tamponnées (surtout effervescentes ) : amélioration de la tolérance digestive

formes entériques : action prolongée diminution des prises

Inj : (acétyl salicylate de lysine) Aspegic injectable

action rapide et relativement durable

(9)

V1.6/PF 17

Déconseillé : goutte, métrorragies, ménorragies

Précautions d’emploi nombreuses

régime désodé

ATCD ulcère gastrique ou duodénal IR

Asthme DIU

Pas d’utilisation enfant de moins de 10 ans

Syndrome de reye

Eviter pendant la grossesse (CI au 3ème trimestre)

Imed

AVK…

Acide acétylsalicylique / Aspirine

Paracétamol

Mode action mal connu

action directe sur prostaglandines (Anti COX) action sérotoninergique (Anti 5HT)

nombreuses spécialités : DAFALGAN

®

DOLIPRANE

®

....

Posologie maximale : 4 g/j

prises espacées d’au moins 4 h

(10)

V1.6/PF 19

PRODAFALGAN

®

1 G et 2 G.

Arrêt de fabrication 10/2002 (Now GNR)

précurseur ou prodrogue du

paracétamol hydrolysé dans l’organisme par des estérases non spécifiques en paracétamol

1 g de propacétamol libère 500 mg de paracétamol actif

Posologie : 1 à 2 g ttes les 4 à 6 h (Dmax : 8 g)

Propacétamol

PERFALGAN

®

Paracétamol injectable prêt à l’emploi en solution pour perfusion

dosage 1 g adulte et 500 mg pédiatrique

posologie adulte : 1 g x 4 /j posologie enfant : 15 mg/kg x 4/j NNé <10 j : 7,5 mg/kg x 4/j

Commercialisé depuis septembre 2002

Paracétamol

(11)

V1.6/PF 21

EI du paracétamol :

hépatotoxicité : notamment si surdosage, même modéré, en cas d’insuffisance hépatique ou chez l’alcoolique chronique, chez sujets dénutris , enfant , personnes agées

ATTENTION FORMES PEDIATRIQUES de 2,4 à 10%

formes injectables (propacetamol):

douleur à l’injection nausées

sensibilisation du personnel infirmier réalisant les administrations (déclarations de pharmacovigilance)

Paracétamol

ANALGESIQUES OPIOÏDES CENTRAUX

NIVEAU 2

(12)

V1.6/PF 23

effet antalgique 10 fois < à la morphine associé au paracétamol

différentes spécialités (DIANTALVIC ®, PROPOFAN ®)

posologie

1 gélule 1 à 4 fois /j (max 6/j)

effets secondaires

mineurs aux doses thérapeutiques : somnolence nausées, constipation

risque hypoglycémie chez les patients traités par hypoglycémiants , les personnes âgées et si insuffisance rénale

Dextropropoxyphène

Remplacer par paracétamol seul…

Si échec passer au tramadol ?

principal médicament du niveau 2 de l’OMS durée action 5 h

faible affinité pour les récepteurs mu : action après transformation en morphine au niveau hépatique d’ou variabilité interindividuelle d’activité et inefficacité chez certains sujets prescrite seule ou en association au

paracétamol

éviter si allaitement

Codéïne

(13)

V1.6/PF 25

forme à libération prolongée

comprimé à 60 mg administré en 2 prises /j

efficacité antalgique de 12 h

Dihydrocodéïne

avec paracétamol seul

CODOLIPRANE ®DAFALGAN CODEINE ® , ...

avec paracétamol et autres PA

nombreuses spécialités

avec ibuprofène

ANTARENE CODEINE ®

Codéïne en association

(14)

V1.6/PF 27

3ème représentant des antalgiques opioïdes faibles

mécanisme d’action central et sérotoninergique administration orale ttes les 6 h avec formes immédiates dosées à 50 mg (gélules et comprimés )

administration orale ttes les 12 h avec formes LP comprimés

CONTRAMAL ® cp ,TOPALGIC ® cp, ZAMUDOL ® gel

forme injectable pour IV lente

intérêt douleurs post opératoires intensité modérée à élevée

Tramadol

Association à doses fixes Tramadol (37,5mg) + paracétamol (325 mg)

IXPRIM ®et ZALDIAR ®

Indication dans les douleurs d ’intensité modérée à intense ne répondant pas aux antalgiques périphériques utilisés seuls Posologie

1 à 2 cp ttes les 4 à 6 h (max : 8/j )

Profil efficacité et effets indésirables

similaire associations codéïne – paracétamol

Tramadol en association

(15)

V1.6/PF 29

Opioïde proche du tramadol

Pour douleurs chroniques ou aigues PO / LP

EI = tramadol

Tapentadol (PALEXIA ®)

ANALGESIQUES OPIOÏDES CENTRAUX

NIVEAU 3

(16)

V1.6/PF 31

Opioïdes Niveau 3

Morphine : médicament de référence Agit sur récepteurs opiacés endogènes au niveau de sites impliqués dans le contrôle de la douleur : moelle épinière, tronc cérébral, thalamus, système limbique

Récepteurs :

mu, kappa, delta, sigma

contrôle de la douleur sous dépendance principalement des récepteurs mu

Action sur les récepteurs explique les différents effets des opioïdes

analgésie

euphorie, bien être dépression respiratoire myosis

diminution du péristaltisme intestinal sédation

Opioïdes Niveau 3

(17)

V1.6/PF 33

2 formes :

chlorhydrate de morphine :

formes injectables :

dosages 10mg/1 ml, 20mg/1ml, 50mg/5ml, 100mg/10ml, 200mg/10ml, 400mg/10 ml

formes orales liquides :

préparations magistrales ou solutions commerciales dosages 10 et 20 mg

délai action de 15 à 30 mn durée d’action de 4 h

ou solutions commerciales: Morphine sirop 5mg/5ml(aromatisé,amertume masquée,sans saccharose)

Morphine

sulfate de morphine : formes orales solides

formes à libération immédiate (LI)

6 prises égales /24 h ttes les 4 h environ ; délai d’action 20 à 60 mn ( libération «rapide» )

Sevredol® comprimés sécables Actiskenan® gélules

Oramorph® solution

formes à libération prolongée (LP)

2 prise /24h

Moscontin® LP comprimés

Morphine

(18)

V1.6/PF 35

ATTENTION : les formes LP ne doivent pas être broyées

Particularité de la forme gélule LP

contient des granules de petit diamètre pouvant être administrées dans une sonde ( diamètre > 16 FG ) ou mélangées aux aliments : administration possible chez les patients ayant des difficultés de déglutition

Morphine

Posologies

voie injectable

adulte :5 à 10 mg /inj SC ou 1 à 3 mg /inj IV ttes les 4 à 6 h - relais perfusion SC (0,5 mg/kg /j) ou IV(0,3 mg/kg /j)

Enfant/personnes âgées :0,3 mg/kg/j IV

voie orale

posologie initiale (adulte, enfant) :1 mg /kg /j soit chez l’ adulte 50 à 60 mg /24 h ( si IR ou sujet âgé )

adaptation posologique si inefficacité(appréciée après 8h pour formes LI , après 24 à 48h pour formes LP) 50 % de la dose / prise

Morphine

(19)

V1.6/PF 37

Voie orale

Voie SC

Voie IV

Voie péridurale

Voie intrathécale

1mg 1/2mg 1/3 à 1/4 mg

1/10 à 1/20 mg

1/50 à 1/200 mg

DOSE EQUI-ANALGESIQUE DE MORPHINE

Morphine Morphine

Utilisation des formes à libération immédiate

titration et l’équilibration antalgique

∗titration : recherche de la dose

minimale efficace = dose qui soulage le patient de façon optimale

prise en charge des douleurs aiguës sur fond de douleur chroniques (inter-doses)

Morphine

(20)

V1.6/PF 39

Utilisation des formes à libération prolongée

en relais de la forme à libération

immédiate lorsque la douleur est contrôlée

dose de morphine LI répartie en 2 prises quotidiennes ou en 1 prise /24h

en relais d’un antalgique de niveau II en utilisant une table de conversion

équianalgésique

ex: 6 cp paracétamol /codéine = 180 mg de codéine = 30 mg de morphine : prescription de morphine LP 2x20 mg ou 1x40 mg

Morphine

Agoniste morphinique : analgésie 50 à 100 fois supérieure à la morphine

Système transdermique ou patch : délivrance continue systémique assurant une durée d’action prolongée de 72 h - dosages 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h

Délai d’action de 24 h : nécessité de

couverture antalgique par co- prescription de morphine libération immédiate

Fentanyl patch : Durogesic ® / GNR

(21)

V1.6/PF 41

Application sur le torse ou le bras et remplacement ttes les 72h sauf cas particulier

Taux plasmatiques stables au bout de 6 j (2éme patch)

Choix de la posologie initiale : fonction d’un tt antérieur par d’autres morphiniques

patient naïf :dosage 25 mcg/h puis adaptation posologique par palier de 25µg / h

patient déjà traité par morphine :tables de conversion (30- 90 mg morphine /patch 25 µg /h)

Fentanyl patch : Durogesic ® / GNR

Variabilité inter et intra-individuelle

Ne doit pas être utilisés chez des patients avec une douleur instable

Effets indésirables

similaires à la morphine (constipation moins fréquente dans les essais cliniques)

possibilité intolérance locale

Alternative à la morphine :

voie orale impossible (nausées, vomissements, dysphagie)

Fentanyl patch : Durogesic ® / GNR

(22)

V1.6/PF 43

ATTENTION

IATROGENIE DU PATCH

Absorption augmentée avec Fièvre

Couverture chauffante Exercice

Confusion dosages

Oubli de retrait et pose d’un autre Découpe / fuite

Fluconazole

Fentanyl patch

Citrate de fentanyl

Comprimé pour dispositif intra-buccal Voie d’administration trans-muqueuse

le cp est placé contre l’intérieur d’une des joues (entre joue et gencive ) et doit fondre en 15 mn

passsage systémique rapide transmuqueux : 25% de la dose administrée - action en 5 à 10 mn ; 75% restant déglutis et absorbés au niveau gastrointestinal

Fentanyl cp/sucette : Actiq ®

(23)

V1.6/PF 45

Fentanyl cp/sucette : Actiq ®

Indication

traitement des accès douloureux

paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse

Réservé adulte et enfant > 15 ans

AMM (03/2002) avec mise à disposition en ville depuis mai 2004

Fentanyl cp/sucette : Actiq ®

(24)

V1.6/PF 47

Posologie

initiation : dose la plus faible = 200 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 15 mn après fin de la 1ère dose

si le traitement de plusieurs accès

douloureux nécessite plus d’une unité par accès, passage au dosage immédiatement supérieur

quand dose efficace déterminée : pas plus de 4 unité/j

Fentanyl cp/sucette : Actiq ®

New 2010 Biodisponibilité

47 % sucette vs. 65% effervescent

Posologie

initiation :dose la plus faible = 100 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 30 mn après fin de la 1ère dose

quand dose efficace déterminée : pour les accès suivants utiliser un seul cp à la dose efficace et au minimum 4 heures entre 2 accès

Fentanyl

cp/effervescent : Effentora ®

(25)

V1.6/PF 49

New 2010 Biodisponibilité

47 % sucette vs. 70% effervescent

Posologie

initiation :dose la plus faible = 100 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 30 mn après fin de la 1ère dose

quand dose efficace déterminée : pour les accès suivants utiliser un seul cp à la dose efficace et au minimum 4 heures entre 2 accès

Fentanyl

cp/sublingual : Abstral ®

ATTENTION

PAS D’EQUIVALENCE DE DOSE ENTRE

Cp/Sucette Cp/Effervescent Cp/Sublingual

IATROGENIE DU PATCH

Absorption augmentée avec Fièvre

Couverture chauffante Exercice

Confusion dosages

Oubli de retrait et pose d’un autre

Fentanyl cp

(26)

V1.6/PF 51

Indication

Traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse

Posologie

50 / 100* / 200 / 400* µg par inhalation

Traitement d’un accès = 50/100 µg par inhalation éventuellement renouvelé au bout de 10 minutes Pas plus de 4 accès / jour sinon augmenter dosage

Place / peros ?

Pas plus efficace que per os Utile si nausées ?

CI

Epistaxis

Conditionnement peu sécurisé…

Pecfent > Instanyl = conditionnement secondaire sécurisé / compteur de doses …

Instanyl = conditionnement unidose à l’hôpital (ville ??)

Fentanyl inhalé

: Instanyl ® / Pecfent* ®

Indication

Traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse

Posologie

200 / 400 / 600 / 800 / 1200 µg par film

Titration : Débuter par 200 µg - si non soulagé traitement de secours et passer au dosage supérieur pour l’accès suivant Pas plus de 4 accès / jour

Place / peros ?

Pas plus efficace que per os Utile si nausées ?

CI

Utilisation aisée ?

Fentanyl films buccaux :

Breakyl ®

(27)

V1.6/PF 53

Hydromorphone : Sophidone LP

®

Dérivé semi-synthétique de la morphine Indication si efficacité antalgique insuffisante de la morphine ou en cas d’intolérance

Concept de rotation des opioïdes

utilisation d’un autre opioïde en cas d’efficacité insuffisante ou d’intolérance à la morphine(tbles cognitifs ,hallucinations , somnolence ..) dues à une sensibilité individuelle particulière à la morphine

hypothèse d’une action sur d’autres récepteurs et/ou d’ une diminution des métabolites de la morphine

Pharmacocinétique

début d’action en 2 h et durée d’action de 12 h : 2 prises /24h

Passage à l’hydromorphone par simple adaptation posologique

1 mg hydromorphone pour 7,5 mg de morphine

Exemple

Hydromorphone : Sophidone LP ®

(28)

V1.6/PF 55

Oxycodone : Oxycontin ® / Oxynorm ®

Agoniste pur de la morphine, voie orale :

équi-analgésie morphine orale/oxycodone: 2/1(20 mg de morphine=10 mg oxycodone)

Indication : douleur chronique d ’origine cancéreuse intense ou rebelle chez l ’adulte(>18 ans)

2 formes

4OXYCONTIN®: comprimé pelliculé à libération prolongée (système Acrocontin®)

Dose initiale recommandée :10 mg/12h si utilisation en première intention

Si relais d ’un tt par morphine : calculer la dose à partir du rapport d’équianalgésie

4

OxyNorm

®: gélules libération immédiate

dose journalière totale répartie en plusieurs doses équivalentes toutes les 3 à 4 h ou utilisation en complément en cas d ’accès douloureux non contrôlé par traitement de fond

patient non prétraité par morphinique : débuter à 5 mg / prise

patient prétraité par morphinique : calculer la dose à partir du rapport d ’équianalgésie

Commercialisation 1/07/04 /disponible ville

Oxycodone : Oxycontin ® / Oxynorm ®

(29)

V1.6/PF 57

Buprénorphine : Temgesic

®

Agoniste partiel de la morphine , présente un effet plafond

Action

Plus puissante que la morphine Délai d’action court : 15 à 45 mn Efficacité prolongée : 6 à 12h

Utilisation dans les douleurs intenses postopératoires et néoplasiques

2 formes : voie injectable et sub linguale :

sublinguale :cp à 0,2 mg à laisser fondre lentement sous la langue

administration ttes les 12h au début puis si antalgie insuffisante ttes les 8h

posologie : 200 à 400 µg ttes les 8h (effet plafond pour une dose de 1 mg soit 5 cp ttes les 8 h)

injectable :ampoules à 0,3 mg pour voie IM , sous cutanée

posologie : 4 à 6 µg /kg

Buprénorphine : Temgesic ®

(30)

V1.6/PF 59

analgésique puissant durée d’action courte indications dans les douleurs aiguës post opératoires, néoplasiques, obstétricales ou IDM

bonne tolérance hémodynamique et cardiaque

durée d ’action trop courte pour utilisation dans les douleurs chroniques

Posologie

10 à 20 mg par IV IM ou SC ttes les 3 à 6 h sans dépasser 160mg /j

Nalbuphine : Nubain ®

Essais concluants pour douleurs

SEP

VIH Cancer

AMM !

SATIVEX ® 09/01/2014 Spray buccal

AMM = SEP (réservé neurologues)

Delta9 THC sublingual

(31)

V1.6/PF 61

OPIOÏDES

Effets indésirables

Effets dose - dépendants

nécessité d’un ajustement strict de la posologie à l’intensité de la douleur

Variabilité individuelle, plus grande sensibilité des personnes âgées

EI sujets à l’accoutumance

(sauf constipation et myosis)

EI des Opioïdes

(32)

V1.6/PF 63

Sensiblement identiques pour tous les opioïdes majeurs, aux doses

équianalgésiques

EI des opioïdes faibles sont qualitativement identiques mais

moindres en intensité et en fréquence

toxicité particulière du dextropropoxyphène : cardiotoxicité si surdosage et hypoglycémies

EI des Opioïdes

NAUSEES, VOMISSEMENTS

apparaissent essentiellement en début de tt dans 40 % des cas environ

Peuvent être induits ou aggravés par une constipation sévère

Tt :

Métoclopramide (PRIMPERAN ®1 cp 3fs/j), Dompéridone(MOTILIUM ®1 à 2 cp 3 fs / j), Halopéridol (HALDOL ®cp 5mg 1 cp 3fs/ j)

EI des Opioïdes

(33)

V1.6/PF 65

CONSTIPATION

Prévention systématique par traitement laxatif

Règles hygiéno-diététiques Surveiller quotidiennement

Informer le patient pour qu’elle ne soit pas à l’origine d’un arrêt de traitement

NEW 2010 : Relistor ® Méthylnaltrexone SC

Antagoniste morphinique qui ne franchit pas la BHE Réservé soins palliatifs/résistance laxatifs

Décevant…

EI des Opioïdes

SOMNOLENCE, SEDATION

Essentiellement lors de la phase d’adaptation du traitement

Souvent récupération de la dette de sommeil

Si persistance = signe de surdosage, potentialisation par traitements associés :

adapter posologie si besoin changement d’opioïde

EI des Opioïdes

(34)

V1.6/PF 67

AUTRES EFFETS PSYCHIQUES

Angoisses,cauchemars

Hallucinations

Agitation, euphorie, dysphorie Confusion

Rechercher une cause associée : prise de psychotrope concomitante, surdosage

EI des Opioïdes

AUTRES EFFETS INDESIRABLES

Rétention urinaire (plus fréquente chez la personne âgée )

Dépression des centres de la toux Myosis

Sueurs Prurit

EI des Opioïdes

(35)

V1.6/PF 69

La prescription correcte de morphine n’entraîne

Pas de dépression respiratoire Pas de dépendance

Pas de sédation prolongée Pas d’occlusion digestive

EI des Opioïdes

Co-Antalgiques

(36)

V1.6/PF 71

Co-Antalgiques

Substances qui potentialisent l ’action des antalgiques ou qui améliorent le confort des patients en agissant

électivement sur certains symptômes associés

Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation

Inflammation =

Tumor / Rubor / Calor / Dolor

Phase Vasculaire / Phase Cellulaire

Classes thérapeutiques

Stéroïdiens

Glucocorticoïdes Non stéroïdiens

Salycilés (aspirine)

Arylcarboxiliques (diclofénac, ibuprofène, kétoprofène,…)

Oxycams (pyroxicam, …) Coxibs (célécoxib)

(37)

V1.6/PF 73

Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation

Gluco-corticoïdes

Utilisation

douleurs d ’origine inflammatoire +/- compression ou infiltration d ’organe

Effets indésirables / Contre indication

rétiention hydro-sodée / HTA gastrotoxicité « limitée » / UGD

effet diabétogène / Diabète

Immunosuppression / Infection

Métabolisme Ca ++ / Grossesse

Co-Antalgiques / Inflammation

Co-Antalgiques / Inflammation

(38)

V1.6/PF 75

Gluco-corticoïdes

Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation

Gluco-corticoïdes

Conseil de prise

PO = Matin +++ / IV/Local =cf indication

Adjuvants

Vit D / Ca ++ / IPP (?)

Interactions Médicamentuses

Fixation protéines ++ => AVK / Sulfamides hypoglycémiants Inducteurs enzymatiques => Barbyturiques / ATB / …

Co-Antalgiques / Inflammation

Co-Antalgiques / Inflammation

(39)

V1.6/PF 77

Anti-Inflammatoires

effets indésirables

gastrotoxicité

cardiovasculaire (++ coxibs, diclofenac, ibuprofène)

atteintes cutanées

atteintes rénales / hépatiques / hématologiques

interactions

entre-eux anticoagulants

sulfamides hypoglycémiants lithium

contre-indication

grossesse / ulcère / allergie

Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation

Antidépresseurs et antiépileptiques :

traitement des douleurs neurogènes (morphiniques inefficaces)

Antidépresseurs : actifs sur la composante douloureuse permanente (brûlure)

Anti-épileptiques : actifs sur la composante fulgurante paroxystique (décharge

électrique)

Co-Antalgiques / Autres

Co-Antalgiques / Autres

(40)

V1.6/PF 79

action pour la plupart par blocage des canaux sodiques (propagation de l ’influx nerveux)

Tégrétol ®(carbamazépine), Neurontin ®(gabapentine)

Rivotril ® (clonazépam) – Assimilé Stup – Réservé Neuros – Lyrica ® (prégabaline)

AMM dans les douleurs d ’origine neurogène EI : variables,

Carbamazépine +++ (neurologiques, digestifs, hématologiques, hépatiques)

Clonazépam: effets indésirables classiques des benzodiazépines

Gabapentine : peu d’EI

Prégabaline : neurologiques & prise de poids ++

Antiépileptiques Antiépileptiques

tricycliques :

Laroxyl ®(amitriptyline) Anafranil ® (clomipramine)

action par inhibition du recaptage et de la noradrénaline et/ou de la sérotonine

posologie inférieure aux doses antidépressives , progressive ( en moyenne 50 à 150 mg/j )

effet retardé, dans les 15 j après le début du traitement (maximum dans les 4 à 6 semaines)

EI : atropiniques, effets centraux , toxicité cardiaque majeure si surdosage

Antidépresseurs

Antidépresseurs

(41)

V1.6/PF 81

sérotoninergiques

Prozac ® (fluoxétine), Deroxat ® (paroxétine) Cymbalta ®(duloxétine)

moins actifs mais intérêt en cas d ’intolérance aux ADT

pas d’AMM dans cette indication

Antidépresseurs Antidépresseurs

traitement des métastases

ostéolytiques dans les cancers du sein et de la prostate

action par inhibition de la résorption osseuse

rôle antalgique n’est pas clairement démontré

Biphosphonates

Biphosphonates

(42)

V1.6/PF 83

Capsaïcine Qutenza

® Patch

« Anesthésique » local

Pour douleurs neurogènes

1 Patch appliqué entre 30 et 60 minutes tous les 90 jours

EI

Brulures locales personnel et patient

Protection manipulation

Lésions neurologiques au long-cours ?

Si nécessité, en rester aux emplâtres de lidocaïne à 5

% (dispo ville) ?

antispasmodiques

Spasfon ®, Débridat ®, Viscéralgine ®: coliques intestinales , spasmes vésicaux

calcitonine :

algodystrophies , douleurs ostéoporotiques fracturaires vertébrales

...

Autres

Autres

(43)

V1.6/PF 85

Douleur & Antidouleur

Conduite du traitement médicamenteux

Grandes règles

Approche individualisée

Choix initial

Intensité, origine, terrain

Privilégier voies non invasives

Titration / Variabilité inter-individuelle Optimiser chaque palier

Associations préconisées

1+1 / 1+2 / 1+3

Associations proscrites

(44)

V1.6/PF 87

Grandes règles Grandes règles

Grandes règles

Aigu = Utilisation « à la demande »

A éviter…

Chronique = protocole +/- Inter-Dose Tolérance

Respecter la conscience +++

Tt inefficace ?

Avant modification de traitement, s’assurer que : le traitement est administré régulièrement sur 24 h la fréquence des prises est conforme à la durée d’action de l’antalgique

la dose maximale tolérée est atteinte

Ne pas prolonger plus de 24 à 48 H un traitement à un palier qui s ’avère inefficace

(45)

V1.6/PF 89

Intérêt des Inter-Doses

Apport continu ou LP = fond Accès paroxystiques = formes rapides

10-15% dose LP journalière

Toutes 4 à 6h

Ré-évaluer dose « fond » selon Grandes règles

Grandes règles

Rotation des opioïdes

Morphine

Oxycodone Hydromorphone

(46)

V1.6/PF 91

Equi-analgésie

Palier 2 à dose max

par jour < morphine 60mg/j

Efferalgan codéine® 6C/j moins efficace que 60 mg/j de

morphine Morphine (M) voie

IV = dose morphine PO/ 3 300 mg Morphine IV

= 900 mg /j morphine orale

Morphine voie SC = dose morphine PO /2 300 mg de morphine SC

= 600 mg de morphine orale

Dose de l’interdose

morphine LI = 1/6 à 1/10 morphine LP/j

Actiskenan®30 mg pour Skenan® 300 mg/j Dose Durogesic®

(mcg/h)

= dose morphine LP mg/j /2

Durogesic®100 (mcg/h)

= 200mg morphine LP /j

Hydromorphone

(H) : Sophidone® M / H : 7,5 30 mg de morphine LP orale

= 4 mg hydromorphone

Oxycodone (O) :

Oxycontin® M /O = 2 60 mg de morphine LP orale

= 30 mg d’oxycodone

Règles OMS et Cancer

Le traitement des douleurs cancéreuses utilise en priorité les médicaments antalgiques, administrés par voie orale, à horaires fixes afin de prévenir la réapparition de la douleur.

L'administration des antalgiques à la demande au moment des douleurs doit être abandonnée au profit d'une administration préventive.

D’après : Recommandations pour la prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte en médecine ambulatoire. ANDEM 1995 ; p. 11 et 39.

(47)

V1.6/PF 93

Douleurs faibles à modérées

Douleurs modérées à intenses

Douleurs intenses à très intenses

Antalgiques non opoïdes

Palier I

Palier II

Palier III

Antalgiques opoïdes faibles associés

aux non opoïdes

Antalgiques Opoïdes forts

Règles OMS et Cancer Règles OMS et Cancer

On passe à un médicament du palier suivant lorsque le médicament du palier précédent est devenu inefficace à posologie correcte. Cependant les douleurs intenses peuvent justifier d'emblée l'utilisation d'antalgiques opioïdes forts.

Dans tous les cas, il ne faut pas s'attarder plus de 24 à 48 heures sur un palier qui s'avère inefficace. Le patient doit donc être vu de manière rapprochée tant que la douleur n'est pas contrôlée.

L'association de médicaments non opioïdes à des opioïdes faibles ou forts potentialise l'effet antalgique. Les associations les plus utiles sont : paracétamol et codéine, AINS et codéine, AINS et morphine. Plusieurs spécialités associant codéine et paracétamol sont mal équilibrées (sous dosage, le plus souvent de la codéine). Il est recommandé d'utiliser les spécialités associant 500 mg de paracétamol et 30 mg de codéine par unité de prise.

Règles OMS et Cancer

Règles OMS et Cancer

(48)

V1.6/PF 95

Rappels réglementaires

Paliers 1 & 2

Paracetamol, aspirine, ibuprofène

Disponible auto-médication Vigilance +++

Paliers 2

Prescription uniquement

Cas du dextropropoxyphène

(49)

V1.6/PF 97

Paliers 3

Régime des stupéfiants

Simplification

Décret 5 Février 2007

Suppression carnet à souches pour approvisionnement

Prescription = ordonnance sécurisée

Inscription en toutes lettres

Présentation = 3 jours

Paliers 3

Fin des 7 ou 14 jours

Règle des 28 jours = durée maximale sf arrêté

Ex MORPHINE inj sans dispositif actif perfusion

Durée des fractions indiquée

Ex DUROGESIC 14 jours

« délivrance une seule fois »

Problème des chevauchements

Ordonnancier unique

(50)

V1.6/PF 99

Paliers 3

Registre conservé 10 ans (non modifiable)

Entrées / sorties « temps réel » Balance mensuelle

Inventaire annuel

Transport par le patient à l’étranger

Espace Schengen : ARS Hors Schengen : AFSSAPS

Destruction en présence de confrères habilités

Rôle du CROP Procédure

Références

Documents relatifs

„ un surdosage postopératoire en morphiniques, observé dans deux situations distinctes : soit lorsque l’intervention intéresse la cause des douleurs et que l’on n’a pas

Traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine

Traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine

Traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine

Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la

Dans ce contexte, la performance des entreprises est conditionnée par la mise en œuvre de stratégies pouvant anticiper les évolutions de leur environnement ainsi

Deuxièmement, nous souhaitions identifier les raisons de la &#34; non-titration &#34; morphinique (NTM) en pratique clinique de routine, et en temps réel, en

Première observation de la transition fortement interdite 1S0-3P0 du strontium, pour une horloge optique à atomes piégés Irene Courtillot.. To cite this version: