V1.6/PF 1
2015-2016
Douleur
& Antalgiques / Analgésiques / AINS
Priorité nationale
Sous-estimation, fatalité Prise en compte
Organisation Évaluation Thérapeutiques
+ de possibilités
Modification des règles
V1.6/PF 3
Classification
Typologie
Excès nociception (stimulation R) Neurogènes (lésions voies)
Mixtes
Temporelle
Aiguë
Chronique
Evaluation - Ex : EVA
V1.6/PF 5
Evaluation - Ex : enfant
MEDICAMENTS
ANTALGIQUES / ANALGEGIQUES
CLASSIFICATIONS
V1.6/PF 7
Pharmacologique
Non Opioïdes (niveau 1 - périphériques)
Antalgiquefloctafénine
Antipyrétique + Antalgique
paracétamol, proparacétamol
Antipyrétique + Antalgique + Anti- inflammatoire
AINS, aspirine
Opioïdes
Faibles/Mineurs (niveau 2 - centraux)
Agonistes purs
Tramadol, tapentadol, dextropopoxyphène, codéine
Forts/Majeurs (niveau 3 - centraux)
Agonistes purs
morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl Agoniste partiel (effet plafond)
buprénorphine Agoniste / Antagoniste
nalbuphine Antagoniste
naloxone
Pharmacologique
Pharmacologique
V1.6/PF 9
Co-antalgiques
Douleurs aiguës
Anesthésiques
locaux (péridurale, PCEA, Emla…) MEOPA
Douleurs neurogènes
ADT tricyclique
amitriptyline, imipramine, clomipramine Antiepileptiques
carbamazépine, gabapentine, prégabaline…
AIS
corticoïdes
Pharmacologique Pharmacologique
Classification OMS
Niveau 1: douleurs intensité faible à modérée (Antalgiques périphériques) :
Aspirine, AINS , paracétamol
Niveau 2 :douleurs d’emblée modérées à fortes et douleurs non soulagées par le palier 1 (Opioïdes faibles - centraux) :
codéine, dihydrocodéine, dextropropoxyphène, tramadol, tapentadol
+/- paracétamol +/-AINS
V1.6/PF 11
Niveau 3 : douleurs d’emblée violentes et/ou échec du niveau 2 (Opioïdes forts - centraux)
Agonistes purs
morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl
Agoniste partiel
buprénorphine,
Agoniste / Antagoniste
nalbuphine
Classification OMS
Classification en fonction de l’EVA
De 0 à 4: antalgiques périphériques +/-
AINS +/- co-antalgiquesDe 4 à 7 : analgésiques centraux faibles
+/-AINS +/- co-antalgiques>7 : analgésiques centraux forts +/-
AINS +/-co-antalgiquesV1.6/PF 13
Classification IASP 2010
Antalgiques anti-nociceptifs Non opïoides (niveau 1) Opïoides (niveau 2-3) Anti-hyperalgésiques
Antagonistes NDMA (ketamine)
Antiépileptiques (gabapentine, pregabaline, lamotrigine)
Nefopam
Modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs C1D Antidépresseurs tricycliques / ISRS
Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphériques Anesthésiques locaux
Carbamazépine, oxcarbamazépine, topiramate
Mixtes : analgésiques anti-nociceptifs et modulateurs des C1D Tramadol
ANTALGIQUES NON OPIOIDES PERIPHERIQUES
NIVEAU 1
V1.6/PF 15
Pharmacologie
Action périphérique au niveau des lésions tissulaires
Action antalgique limitée par action plafond
Action antipyrétique et antiinflammatoire d’intensité variable
Acide acétylsalicylique / Aspirine
Automédication +++
non dénué de risque = 1ère cause d’hémorragies digestives iatrogènes en France
Antalgique à posologie < 3g/j
Anti-inflammatoire à posologie > 3g/j Administration
Per os : nbx spécialités (seul ou en association)
formes solubles dissolution rapide et complète : absorption ++
formes tamponnées (surtout effervescentes ) : amélioration de la tolérance digestive
formes entériques : action prolongée diminution des prises
Inj : (acétyl salicylate de lysine) Aspegic injectable
action rapide et relativement durable
V1.6/PF 17
Déconseillé : goutte, métrorragies, ménorragies
Précautions d’emploi nombreuses
régime désodé
ATCD ulcère gastrique ou duodénal IR
Asthme DIU
Pas d’utilisation enfant de moins de 10 ans
Syndrome de reye
Eviter pendant la grossesse (CI au 3ème trimestre)
Imed
AVK…
Acide acétylsalicylique / Aspirine
Paracétamol
Mode action mal connu
action directe sur prostaglandines (Anti COX) action sérotoninergique (Anti 5HT)
nombreuses spécialités : DAFALGAN
®DOLIPRANE
®....
Posologie maximale : 4 g/j
prises espacées d’au moins 4 h
V1.6/PF 19
PRODAFALGAN
®1 G et 2 G.
Arrêt de fabrication 10/2002 (Now GNR)
précurseur ou prodrogue du
paracétamol hydrolysé dans l’organisme par des estérases non spécifiques en paracétamol
1 g de propacétamol libère 500 mg de paracétamol actif
Posologie : 1 à 2 g ttes les 4 à 6 h (Dmax : 8 g)
Propacétamol
PERFALGAN
®Paracétamol injectable prêt à l’emploi en solution pour perfusion
dosage 1 g adulte et 500 mg pédiatrique
posologie adulte : 1 g x 4 /j posologie enfant : 15 mg/kg x 4/j NNé <10 j : 7,5 mg/kg x 4/j
Commercialisé depuis septembre 2002
Paracétamol
V1.6/PF 21
EI du paracétamol :
hépatotoxicité : notamment si surdosage, même modéré, en cas d’insuffisance hépatique ou chez l’alcoolique chronique, chez sujets dénutris , enfant , personnes agées
ATTENTION FORMES PEDIATRIQUES de 2,4 à 10%
formes injectables (propacetamol):
douleur à l’injection nausées
sensibilisation du personnel infirmier réalisant les administrations (déclarations de pharmacovigilance)
Paracétamol
ANALGESIQUES OPIOÏDES CENTRAUX
NIVEAU 2
V1.6/PF 23
effet antalgique 10 fois < à la morphine associé au paracétamol
différentes spécialités (DIANTALVIC ®, PROPOFAN ®)
posologie
1 gélule 1 à 4 fois /j (max 6/j)
effets secondaires
mineurs aux doses thérapeutiques : somnolence nausées, constipation
risque hypoglycémie chez les patients traités par hypoglycémiants , les personnes âgées et si insuffisance rénale
Dextropropoxyphène
Remplacer par paracétamol seul…
Si échec passer au tramadol ?
principal médicament du niveau 2 de l’OMS durée action 5 h
faible affinité pour les récepteurs mu : action après transformation en morphine au niveau hépatique d’ou variabilité interindividuelle d’activité et inefficacité chez certains sujets prescrite seule ou en association au
paracétamol
éviter si allaitement
Codéïne
V1.6/PF 25
forme à libération prolongée
comprimé à 60 mg administré en 2 prises /j
efficacité antalgique de 12 h
Dihydrocodéïne
avec paracétamol seul
CODOLIPRANE ®DAFALGAN CODEINE ® , ...
avec paracétamol et autres PA
nombreuses spécialitésavec ibuprofène
ANTARENE CODEINE ®
Codéïne en association
V1.6/PF 27
3ème représentant des antalgiques opioïdes faibles
mécanisme d’action central et sérotoninergique administration orale ttes les 6 h avec formes immédiates dosées à 50 mg (gélules et comprimés )
administration orale ttes les 12 h avec formes LP comprimés
CONTRAMAL ® cp ,TOPALGIC ® cp, ZAMUDOL ® gel
forme injectable pour IV lente
intérêt douleurs post opératoires intensité modérée à élevée
Tramadol
Association à doses fixes Tramadol (37,5mg) + paracétamol (325 mg)
IXPRIM ®et ZALDIAR ®
Indication dans les douleurs d ’intensité modérée à intense ne répondant pas aux antalgiques périphériques utilisés seuls Posologie
1 à 2 cp ttes les 4 à 6 h (max : 8/j )
Profil efficacité et effets indésirables
similaire associations codéïne – paracétamol
Tramadol en association
V1.6/PF 29
Opioïde proche du tramadol
Pour douleurs chroniques ou aigues PO / LP
EI = tramadol
Tapentadol (PALEXIA ®)
ANALGESIQUES OPIOÏDES CENTRAUX
NIVEAU 3
V1.6/PF 31
Opioïdes Niveau 3
Morphine : médicament de référence Agit sur récepteurs opiacés endogènes au niveau de sites impliqués dans le contrôle de la douleur : moelle épinière, tronc cérébral, thalamus, système limbique
Récepteurs :
mu, kappa, delta, sigma
contrôle de la douleur sous dépendance principalement des récepteurs mu
Action sur les récepteurs explique les différents effets des opioïdes
analgésie
euphorie, bien être dépression respiratoire myosis
diminution du péristaltisme intestinal sédation
Opioïdes Niveau 3
V1.6/PF 33
2 formes :
chlorhydrate de morphine :
formes injectables :
dosages 10mg/1 ml, 20mg/1ml, 50mg/5ml, 100mg/10ml, 200mg/10ml, 400mg/10 ml
formes orales liquides :
préparations magistrales ou solutions commerciales dosages 10 et 20 mg
délai action de 15 à 30 mn durée d’action de 4 h
ou solutions commerciales: Morphine sirop 5mg/5ml(aromatisé,amertume masquée,sans saccharose)
Morphine
sulfate de morphine : formes orales solides
formes à libération immédiate (LI)
6 prises égales /24 h ttes les 4 h environ ; délai d’action 20 à 60 mn ( libération «rapide» )
Sevredol® comprimés sécables Actiskenan® gélules
Oramorph® solution
formes à libération prolongée (LP)
2 prise /24h
Moscontin® LP comprimés
Morphine
V1.6/PF 35
ATTENTION : les formes LP ne doivent pas être broyées
Particularité de la forme gélule LP
contient des granules de petit diamètre pouvant être administrées dans une sonde ( diamètre > 16 FG ) ou mélangées aux aliments : administration possible chez les patients ayant des difficultés de déglutitionMorphine
Posologies
voie injectable
adulte :5 à 10 mg /inj SC ou 1 à 3 mg /inj IV ttes les 4 à 6 h - relais perfusion SC (0,5 mg/kg /j) ou IV(0,3 mg/kg /j)
Enfant/personnes âgées :0,3 mg/kg/j IV
voie orale
posologie initiale (adulte, enfant) :1 mg /kg /j soit chez l’ adulte 50 à 60 mg /24 h ( si IR ou sujet âgé )
adaptation posologique si inefficacité(appréciée après 8h pour formes LI , après 24 à 48h pour formes LP) 50 % de la dose / prise
Morphine
V1.6/PF 37
Voie orale
Voie SC
Voie IV
Voie péridurale
Voie intrathécale
1mg 1/2mg 1/3 à 1/4 mg
1/10 à 1/20 mg
1/50 à 1/200 mg
DOSE EQUI-ANALGESIQUE DE MORPHINE
Morphine Morphine
Utilisation des formes à libération immédiate
titration et l’équilibration antalgique
∗titration : recherche de la dose
minimale efficace = dose qui soulage le patient de façon optimale
prise en charge des douleurs aiguës sur fond de douleur chroniques (inter-doses)
Morphine
V1.6/PF 39
Utilisation des formes à libération prolongée
en relais de la forme à libération
immédiate lorsque la douleur est contrôlée
dose de morphine LI répartie en 2 prises quotidiennes ou en 1 prise /24h
en relais d’un antalgique de niveau II en utilisant une table de conversion
équianalgésique
ex: 6 cp paracétamol /codéine = 180 mg de codéine = 30 mg de morphine : prescription de morphine LP 2x20 mg ou 1x40 mg
Morphine
Agoniste morphinique : analgésie 50 à 100 fois supérieure à la morphine
Système transdermique ou patch : délivrance continue systémique assurant une durée d’action prolongée de 72 h - dosages 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h
Délai d’action de 24 h : nécessité de
couverture antalgique par co- prescription de morphine libération immédiate
Fentanyl patch : Durogesic ® / GNR
V1.6/PF 41
Application sur le torse ou le bras et remplacement ttes les 72h sauf cas particulier
Taux plasmatiques stables au bout de 6 j (2éme patch)
Choix de la posologie initiale : fonction d’un tt antérieur par d’autres morphiniques
patient naïf :dosage 25 mcg/h puis adaptation posologique par palier de 25µg / h
patient déjà traité par morphine :tables de conversion (30- 90 mg morphine /patch 25 µg /h)
Fentanyl patch : Durogesic ® / GNR
Variabilité inter et intra-individuelle
Ne doit pas être utilisés chez des patients avec une douleur instable
Effets indésirables
similaires à la morphine (constipation moins fréquente dans les essais cliniques)
possibilité intolérance locale
Alternative à la morphine :
voie orale impossible (nausées, vomissements, dysphagie)
Fentanyl patch : Durogesic ® / GNR
V1.6/PF 43
ATTENTION
IATROGENIE DU PATCH
Absorption augmentée avec Fièvre
Couverture chauffante Exercice
Confusion dosages
Oubli de retrait et pose d’un autre Découpe / fuite
Fluconazole
Fentanyl patch
Citrate de fentanyl
Comprimé pour dispositif intra-buccal Voie d’administration trans-muqueuse
le cp est placé contre l’intérieur d’une des joues (entre joue et gencive ) et doit fondre en 15 mn
passsage systémique rapide transmuqueux : 25% de la dose administrée - action en 5 à 10 mn ; 75% restant déglutis et absorbés au niveau gastrointestinal
Fentanyl cp/sucette : Actiq ®
V1.6/PF 45
Fentanyl cp/sucette : Actiq ®
Indication
traitement des accès douloureux
paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse
Réservé adulte et enfant > 15 ans
AMM (03/2002) avec mise à disposition en ville depuis mai 2004
Fentanyl cp/sucette : Actiq ®
V1.6/PF 47
Posologie
initiation : dose la plus faible = 200 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 15 mn après fin de la 1ère dose
si le traitement de plusieurs accès
douloureux nécessite plus d’une unité par accès, passage au dosage immédiatement supérieur
quand dose efficace déterminée : pas plus de 4 unité/j
Fentanyl cp/sucette : Actiq ®
New 2010 Biodisponibilité
47 % sucette vs. 65% effervescent
Posologie
initiation :dose la plus faible = 100 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 30 mn après fin de la 1ère dose
quand dose efficace déterminée : pour les accès suivants utiliser un seul cp à la dose efficace et au minimum 4 heures entre 2 accès
Fentanyl
cp/effervescent : Effentora ®V1.6/PF 49
New 2010 Biodisponibilité
47 % sucette vs. 70% effervescent
Posologie
initiation :dose la plus faible = 100 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 30 mn après fin de la 1ère dose
quand dose efficace déterminée : pour les accès suivants utiliser un seul cp à la dose efficace et au minimum 4 heures entre 2 accès
Fentanyl
cp/sublingual : Abstral ®ATTENTION
PAS D’EQUIVALENCE DE DOSE ENTRE
Cp/Sucette Cp/Effervescent Cp/Sublingual
IATROGENIE DU PATCH
Absorption augmentée avec Fièvre
Couverture chauffante Exercice
Confusion dosages
Oubli de retrait et pose d’un autre
Fentanyl cp
V1.6/PF 51
Indication
Traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse
Posologie
50 / 100* / 200 / 400* µg par inhalation
Traitement d’un accès = 50/100 µg par inhalation éventuellement renouvelé au bout de 10 minutes Pas plus de 4 accès / jour sinon augmenter dosage
Place / peros ?
Pas plus efficace que per os Utile si nausées ?
CI
Epistaxis
Conditionnement peu sécurisé…
Pecfent > Instanyl = conditionnement secondaire sécurisé / compteur de doses …
Instanyl = conditionnement unidose à l’hôpital (ville ??)
Fentanyl inhalé
: Instanyl ® / Pecfent* ®Indication
Traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse
Posologie
200 / 400 / 600 / 800 / 1200 µg par film
Titration : Débuter par 200 µg - si non soulagé traitement de secours et passer au dosage supérieur pour l’accès suivant Pas plus de 4 accès / jour
Place / peros ?
Pas plus efficace que per os Utile si nausées ?
CI
Utilisation aisée ?
Fentanyl films buccaux : Breakyl ®
V1.6/PF 53
Hydromorphone : Sophidone LP
®Dérivé semi-synthétique de la morphine Indication si efficacité antalgique insuffisante de la morphine ou en cas d’intolérance
Concept de rotation des opioïdes
utilisation d’un autre opioïde en cas d’efficacité insuffisante ou d’intolérance à la morphine(tbles cognitifs ,hallucinations , somnolence ..) dues à une sensibilité individuelle particulière à la morphine
hypothèse d’une action sur d’autres récepteurs et/ou d’ une diminution des métabolites de la morphine
Pharmacocinétique
début d’action en 2 h et durée d’action de 12 h : 2 prises /24h
Passage à l’hydromorphone par simple adaptation posologique
1 mg hydromorphone pour 7,5 mg de morphine
Exemple
Hydromorphone : Sophidone LP ®
V1.6/PF 55
Oxycodone : Oxycontin ® / Oxynorm ®
Agoniste pur de la morphine, voie orale :
équi-analgésie morphine orale/oxycodone: 2/1(20 mg de morphine=10 mg oxycodone)
Indication : douleur chronique d ’origine cancéreuse intense ou rebelle chez l ’adulte(>18 ans)
2 formes
4OXYCONTIN®: comprimé pelliculé à libération prolongée (système Acrocontin®)
Dose initiale recommandée :10 mg/12h si utilisation en première intention
Si relais d ’un tt par morphine : calculer la dose à partir du rapport d’équianalgésie
4
OxyNorm
®: gélules libération immédiatedose journalière totale répartie en plusieurs doses équivalentes toutes les 3 à 4 h ou utilisation en complément en cas d ’accès douloureux non contrôlé par traitement de fond
patient non prétraité par morphinique : débuter à 5 mg / prise
patient prétraité par morphinique : calculer la dose à partir du rapport d ’équianalgésie
Commercialisation 1/07/04 /disponible ville
Oxycodone : Oxycontin ® / Oxynorm ®
V1.6/PF 57
Buprénorphine : Temgesic
®Agoniste partiel de la morphine , présente un effet plafond
Action
Plus puissante que la morphine Délai d’action court : 15 à 45 mn Efficacité prolongée : 6 à 12h
Utilisation dans les douleurs intenses postopératoires et néoplasiques
2 formes : voie injectable et sub linguale :
sublinguale :cp à 0,2 mg à laisser fondre lentement sous la langue
administration ttes les 12h au début puis si antalgie insuffisante ttes les 8h
posologie : 200 à 400 µg ttes les 8h (effet plafond pour une dose de 1 mg soit 5 cp ttes les 8 h)
injectable :ampoules à 0,3 mg pour voie IM , sous cutanée
posologie : 4 à 6 µg /kg
Buprénorphine : Temgesic ®
V1.6/PF 59
analgésique puissant durée d’action courte indications dans les douleurs aiguës post opératoires, néoplasiques, obstétricales ou IDM
bonne tolérance hémodynamique et cardiaque
durée d ’action trop courte pour utilisation dans les douleurs chroniques
Posologie
10 à 20 mg par IV IM ou SC ttes les 3 à 6 h sans dépasser 160mg /j
Nalbuphine : Nubain ®
Essais concluants pour douleurs
SEPVIH Cancer
AMM !
SATIVEX ® 09/01/2014 Spray buccal
AMM = SEP (réservé neurologues)
Delta9 THC sublingual
V1.6/PF 61
OPIOÏDES
Effets indésirables
Effets dose - dépendants
nécessité d’un ajustement strict de la posologie à l’intensité de la douleur
Variabilité individuelle, plus grande sensibilité des personnes âgées
EI sujets à l’accoutumance
(sauf constipation et myosis)EI des Opioïdes
V1.6/PF 63
Sensiblement identiques pour tous les opioïdes majeurs, aux doses
équianalgésiques
EI des opioïdes faibles sont qualitativement identiques mais
moindres en intensité et en fréquence
toxicité particulière du dextropropoxyphène : cardiotoxicité si surdosage et hypoglycémies
EI des Opioïdes
NAUSEES, VOMISSEMENTS
apparaissent essentiellement en début de tt dans 40 % des cas environ
Peuvent être induits ou aggravés par une constipation sévère
Tt :
Métoclopramide (PRIMPERAN ®1 cp 3fs/j), Dompéridone(MOTILIUM ®1 à 2 cp 3 fs / j), Halopéridol (HALDOL ®cp 5mg 1 cp 3fs/ j)
EI des Opioïdes
V1.6/PF 65
CONSTIPATION
Prévention systématique par traitement laxatif
Règles hygiéno-diététiques Surveiller quotidiennement
Informer le patient pour qu’elle ne soit pas à l’origine d’un arrêt de traitement
NEW 2010 : Relistor ® Méthylnaltrexone SC
Antagoniste morphinique qui ne franchit pas la BHE Réservé soins palliatifs/résistance laxatifs
Décevant…
EI des Opioïdes
SOMNOLENCE, SEDATION
Essentiellement lors de la phase d’adaptation du traitementSouvent récupération de la dette de sommeil
Si persistance = signe de surdosage, potentialisation par traitements associés :
adapter posologie si besoin changement d’opioïde
EI des Opioïdes
V1.6/PF 67
AUTRES EFFETS PSYCHIQUES
Angoisses,cauchemarsHallucinations
Agitation, euphorie, dysphorie Confusion
Rechercher une cause associée : prise de psychotrope concomitante, surdosage
EI des Opioïdes
AUTRES EFFETS INDESIRABLES
Rétention urinaire (plus fréquente chez la personne âgée )Dépression des centres de la toux Myosis
Sueurs Prurit
EI des Opioïdes
V1.6/PF 69
La prescription correcte de morphine n’entraîne
Pas de dépression respiratoire Pas de dépendance
Pas de sédation prolongée Pas d’occlusion digestive
EI des Opioïdes
Co-Antalgiques
V1.6/PF 71
Co-Antalgiques
Substances qui potentialisent l ’action des antalgiques ou qui améliorent le confort des patients en agissant
électivement sur certains symptômes associés
Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation
Inflammation =
Tumor / Rubor / Calor / Dolor
Phase Vasculaire / Phase Cellulaire
Classes thérapeutiques
Stéroïdiens
Glucocorticoïdes Non stéroïdiens
Salycilés (aspirine)
Arylcarboxiliques (diclofénac, ibuprofène, kétoprofène,…)
Oxycams (pyroxicam, …) Coxibs (célécoxib)
V1.6/PF 73
Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation
Gluco-corticoïdes
Utilisation
douleurs d ’origine inflammatoire +/- compression ou infiltration d ’organe
Effets indésirables / Contre indication
rétiention hydro-sodée / HTA gastrotoxicité « limitée » / UGD
effet diabétogène / Diabète
Immunosuppression / Infection
Métabolisme Ca ++ / Grossesse
Co-Antalgiques / Inflammation
Co-Antalgiques / Inflammation
V1.6/PF 75
Gluco-corticoïdes
Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation
Gluco-corticoïdes
Conseil de prise
PO = Matin +++ / IV/Local =cf indication
Adjuvants
Vit D / Ca ++ / IPP (?)
Interactions Médicamentuses
Fixation protéines ++ => AVK / Sulfamides hypoglycémiants Inducteurs enzymatiques => Barbyturiques / ATB / …
Co-Antalgiques / Inflammation
Co-Antalgiques / Inflammation
V1.6/PF 77
Anti-Inflammatoires
effets indésirables
gastrotoxicité
cardiovasculaire (++ coxibs, diclofenac, ibuprofène)
atteintes cutanées
atteintes rénales / hépatiques / hématologiques
interactions
entre-eux anticoagulants
sulfamides hypoglycémiants lithium
contre-indication
grossesse / ulcère / allergie
Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation
Antidépresseurs et antiépileptiques :
traitement des douleurs neurogènes (morphiniques inefficaces)
Antidépresseurs : actifs sur la composante douloureuse permanente (brûlure)
Anti-épileptiques : actifs sur la composante fulgurante paroxystique (décharge
électrique)
Co-Antalgiques / Autres
Co-Antalgiques / Autres
V1.6/PF 79
action pour la plupart par blocage des canaux sodiques (propagation de l ’influx nerveux)
Tégrétol ®(carbamazépine), Neurontin ®(gabapentine)
Rivotril ® (clonazépam) – Assimilé Stup – Réservé Neuros – Lyrica ® (prégabaline)
AMM dans les douleurs d ’origine neurogène EI : variables,
Carbamazépine +++ (neurologiques, digestifs, hématologiques, hépatiques)
Clonazépam: effets indésirables classiques des benzodiazépines
Gabapentine : peu d’EI
Prégabaline : neurologiques & prise de poids ++
Antiépileptiques Antiépileptiques
tricycliques :
Laroxyl ®(amitriptyline) Anafranil ® (clomipramine)
action par inhibition du recaptage et de la noradrénaline et/ou de la sérotonine
posologie inférieure aux doses antidépressives , progressive ( en moyenne 50 à 150 mg/j )
effet retardé, dans les 15 j après le début du traitement (maximum dans les 4 à 6 semaines)
EI : atropiniques, effets centraux , toxicité cardiaque majeure si surdosage
Antidépresseurs
Antidépresseurs
V1.6/PF 81
sérotoninergiques
Prozac ® (fluoxétine), Deroxat ® (paroxétine) Cymbalta ®(duloxétine)moins actifs mais intérêt en cas d ’intolérance aux ADT
pas d’AMM dans cette indication
Antidépresseurs Antidépresseurs
traitement des métastases
ostéolytiques dans les cancers du sein et de la prostate
action par inhibition de la résorption osseuse
rôle antalgique n’est pas clairement démontré
Biphosphonates
Biphosphonates
V1.6/PF 83
Capsaïcine Qutenza
® Patch« Anesthésique » local
Pour douleurs neurogènes
1 Patch appliqué entre 30 et 60 minutes tous les 90 jours
EI
Brulures locales personnel et patient
Protection manipulation
Lésions neurologiques au long-cours ?
Si nécessité, en rester aux emplâtres de lidocaïne à 5
% (dispo ville) ?
antispasmodiques
Spasfon ®, Débridat ®, Viscéralgine ®: coliques intestinales , spasmes vésicaux
calcitonine :
algodystrophies , douleurs ostéoporotiques fracturaires vertébrales
...
Autres
Autres
V1.6/PF 85
Douleur & Antidouleur
Conduite du traitement médicamenteux
Grandes règles
Approche individualisée
Choix initial
Intensité, origine, terrain
Privilégier voies non invasives
Titration / Variabilité inter-individuelle Optimiser chaque palier
Associations préconisées
1+1 / 1+2 / 1+3
Associations proscrites
V1.6/PF 87
Grandes règles Grandes règles
Grandes règles
Aigu = Utilisation « à la demande »
A éviter…
Chronique = protocole +/- Inter-Dose Tolérance
Respecter la conscience +++
Tt inefficace ?
Avant modification de traitement, s’assurer que : le traitement est administré régulièrement sur 24 h la fréquence des prises est conforme à la durée d’action de l’antalgique
la dose maximale tolérée est atteinte
Ne pas prolonger plus de 24 à 48 H un traitement à un palier qui s ’avère inefficace
V1.6/PF 89
Intérêt des Inter-Doses
Apport continu ou LP = fond Accès paroxystiques = formes rapides
10-15% dose LP journalière
Toutes 4 à 6h
Ré-évaluer dose « fond » selon Grandes règles
Grandes règles
Rotation des opioïdes
Morphine
Oxycodone Hydromorphone
V1.6/PF 91
Equi-analgésie
Palier 2 à dose max
par jour < morphine 60mg/j
Efferalgan codéine® 6C/j moins efficace que 60 mg/j de
morphine Morphine (M) voie
IV = dose morphine PO/ 3 300 mg Morphine IV
= 900 mg /j morphine orale
Morphine voie SC = dose morphine PO /2 300 mg de morphine SC
= 600 mg de morphine orale
Dose de l’interdose
morphine LI = 1/6 à 1/10 morphine LP/j
Actiskenan®30 mg pour Skenan® 300 mg/j Dose Durogesic®
(mcg/h)
= dose morphine LP mg/j /2
Durogesic®100 (mcg/h)
= 200mg morphine LP /j
Hydromorphone
(H) : Sophidone® M / H : 7,5 30 mg de morphine LP orale
= 4 mg hydromorphone
Oxycodone (O) :
Oxycontin® M /O = 2 60 mg de morphine LP orale
= 30 mg d’oxycodone
Règles OMS et Cancer
Le traitement des douleurs cancéreuses utilise en priorité les médicaments antalgiques, administrés par voie orale, à horaires fixes afin de prévenir la réapparition de la douleur.
L'administration des antalgiques à la demande au moment des douleurs doit être abandonnée au profit d'une administration préventive.
D’après : Recommandations pour la prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte en médecine ambulatoire. ANDEM 1995 ; p. 11 et 39.
V1.6/PF 93
Douleurs faibles à modérées
Douleurs modérées à intenses
Douleurs intenses à très intenses
Antalgiques non opoïdes
Palier I
Palier II
Palier III
Antalgiques opoïdes faibles associés
aux non opoïdes
Antalgiques Opoïdes forts
Règles OMS et Cancer Règles OMS et Cancer
On passe à un médicament du palier suivant lorsque le médicament du palier précédent est devenu inefficace à posologie correcte. Cependant les douleurs intenses peuvent justifier d'emblée l'utilisation d'antalgiques opioïdes forts.
Dans tous les cas, il ne faut pas s'attarder plus de 24 à 48 heures sur un palier qui s'avère inefficace. Le patient doit donc être vu de manière rapprochée tant que la douleur n'est pas contrôlée.
L'association de médicaments non opioïdes à des opioïdes faibles ou forts potentialise l'effet antalgique. Les associations les plus utiles sont : paracétamol et codéine, AINS et codéine, AINS et morphine. Plusieurs spécialités associant codéine et paracétamol sont mal équilibrées (sous dosage, le plus souvent de la codéine). Il est recommandé d'utiliser les spécialités associant 500 mg de paracétamol et 30 mg de codéine par unité de prise.
Règles OMS et Cancer
Règles OMS et Cancer
V1.6/PF 95
Rappels réglementaires
Paliers 1 & 2
Paracetamol, aspirine, ibuprofène
Disponible auto-médication Vigilance +++
Paliers 2
Prescription uniquement
Cas du dextropropoxyphèneV1.6/PF 97
Paliers 3
Régime des stupéfiants
SimplificationDécret 5 Février 2007
Suppression carnet à souches pour approvisionnement
Prescription = ordonnance sécurisée
Inscription en toutes lettresPrésentation = 3 jours
Paliers 3
Fin des 7 ou 14 jours
Règle des 28 jours = durée maximale sf arrêté
Ex MORPHINE inj sans dispositif actif perfusion
Durée des fractions indiquée
Ex DUROGESIC 14 jours
« délivrance une seule fois »
Problème des chevauchements
Ordonnancier unique
V1.6/PF 99
Paliers 3
Registre conservé 10 ans (non modifiable)
Entrées / sorties « temps réel » Balance mensuelle
Inventaire annuel
Transport par le patient à l’étranger
Espace Schengen : ARS Hors Schengen : AFSSAPS
Destruction en présence de confrères habilités
Rôle du CROP Procédure