Gastrostomia
Gastrostomia Endoscopica Endoscopica Percutanea Percutanea ( ( P.E.G P.E.G .): .):
indicazioni e gestione del paziente indicazioni e gestione del paziente
Lucio
Lucio TrevisaniTrevisani
Centro di Endoscopia Digestiva
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Società Medico-Chirurgica di Ferrara
“Seduta “Seduta MultidisciplinareMultidisciplinare: Attualità: Attualità Cliniche nella Nostra Azienda”Cliniche nella Nostra Azienda” 24 Novembre 2007
INDICAZIONI INDICAZIONI
FINALIT
FINALIT À À NUTRIZIONALE NUTRIZIONALE
Metodica di scelta per la NE a medio-lungo termine in presenza di:
Disfagia meccanica (neoplasie testa-collo, esofago) Disfagia neuromuscolare (vascolare, traumatica, degenerativa)
INDICAZIONI INDICAZIONI
FINALIT
FINALIT À À NUTRIZIONALE NUTRIZIONALE
Metodica di scelta per la NE a medio-lungo termine in presenza di:
Disfagia meccanica (neoplasie testa-collo, esofago) Disfagia neuromuscolare (vascolare, traumatica, degenerativa)
FINALIT
FINALIT À À DI SCARICO DI SCARICO
Metodica decompressiva ancillare in presenza di occlusioni GI “croniche” non palliabili
chirurgicamente (< 10% delle PEG posizionate)
PEG metodica nutrizionale:
PEG metodica nutrizionale:
perch
perch é é “ “ di scelta di scelta ” ” ? ?
Sondino
Sondino nasogastriconasogastrico
• Lesioni faringoesofagee
• Dislocazioni e occlusioni frequenti
• Aspirazione polmonare
• Fastidioso e antiestetico Indicato per:
NE a breve termine
Tecniche chirurgiche Tecniche chirurgiche
• >
Morbidità/mortalità• >
Invasività• >
Costi•
Anestesia generale Indicate quando:PEG non fattibile
Cosa si intende per Cosa si intende per
“ “ medio medio - - lungo lungo ” ” termine? termine?
• Criterio empirico storicamente accettato, che indica una aspettativa di vita e/o previsione di necessità di NE: > 4-6 settimane
• Cut-off di competitività economica vs sondino nasogastrico: 30-60 giorni
(Supportive Care in Cancer, 1996)
PEG PEG - - Controindicazioni Controindicazioni
ASSOLUTE
• Impossibilità di arrivare con l’endoscopio nello stomaco
• Gravi turbe coagulative
• Sepsi, peritonite, infezione parete addominale
• Neoplasie gastriche
• Pancreatite acuta
• Ipertensione portale grave
• Mancata transilluminazione
PEG PEG - - Controindicazioni Controindicazioni
ASSOLUTE
• Impossibilità di arrivare con l’endoscopio nello stomaco
• Gravi turbe coagulative
• Sepsi, peritonite, infezione parete addominale
• Neoplasie gastriche
• Pancreatite acuta
• Ipertensione portale grave
• Mancata transilluminazione
RELATIVE
• Ascite
• Obesità
• Ipertrofia lobo epatico sx
• Gastroresezione subtotale
• Pregressa chirurgia addominale
MATERIALI
MATERIALI
DISPOSITIVI DISPOSITIVI
ü Sonde gastriche
ü Sonde da sostituzione ü Bottoni
Calibro: 9 – 28 Fr
KIT PER
KIT PER P.E.G P.E.G . .
P.E.G
P.E.G .: QUALE MATERIALE ? .: QUALE MATERIALE ?
SILICONE SILICONE
ü Eccellente resistenza all’acidità gastrica ü Eccellente biocompatibilità
ü Ottima elasticità
POLIURETANO POLIURETANO
ü Eccellente resistenza all’acidità gastrica ü Eccellente biocompatibilità
ü Minore elasticità
CARBOTANO CARBOTANO
ü Caratteristiche simili al poliuretano, ma maggior durata
P.E.G
P.E.G .: QUALE MATERIALE ? .: QUALE MATERIALE ?
ü Silicone (6 mesi) ü Poliuretano (2 a.a.)
Carbotano (>3 a.a.)
P.E.G
P.E.G .: QUALE BUMPER ? .: QUALE BUMPER ?
ü ü RIGIDO RIGIDO
(PEG rimuovibile SOLO per via endoscopica)
Consigliabile in pazienti con agitazione psicomotoria
ü ü DEFORMABILE DEFORMABILE
(PEG rimuovibile ANCHE per trazione esterna)
P.E.G.
P.E.G. IN VENDITA IN ITALIA IN VENDITA IN ITALIA
TECNICA DI RIMOZIONE TECNICA DI RIMOZIONE
üMediante EGD (Bumper rigido)
üPer trazione (Bumper deformabile)
Come sostituire una
Come sostituire una P.E.G. P.E.G. ? ?
ü Con un’altra P.E.G.
ü Con sonda da sostituzione
ü Con dispositivi “low profile” (Bottoni)
.
SONDE DA SOSTITUZIONE SONDE DA SOSTITUZIONE
• Materiale: Silicone
• Tipo: Foley
• Diametro: 10 – 30 Fr
• Durata: 1 – 6 mesi
SONDE DA SOSTITUZIONE IN SONDE DA SOSTITUZIONE IN
VENDITA IN ITALIA
VENDITA IN ITALIA
BOTTONI BOTTONI
• Materiale: Silicone
• Tipo: Foley o Pulsione
• Diametro: 12 – 24 Fr
• Durata: 1mese – 2 anni
BOTTONI IN VENDITA IN ITALIA
BOTTONI IN VENDITA IN ITALIA
METODI
METODI
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
ü Digiuno
ü Emocromo e Coagulazione ü Copertura antibiotica
ü P.P.I. (?)
ü Posizione supina ü Anestesia faringea ü Analgo-Sedazione
ü Monitorare SaO2 e FC
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005571. Related Articles, Links
Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy.
Lipp A, Lusardi G.
University of Glamorgan, School of Care Sciences, Glyntaff, Pontypridd, UK. alipp@glam.ac.uk
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Administration of systemic prophylactic
antibiotics for PEG placement reduces peristomal
infection
Aliment Pharmacol Ther 2007;25:647-56
8 13%
62%
Penicilline
10 10%
64%
Cefalosporine
NNT ARR
RRR
Aliment Pharmacol Ther 2007;25:647-56
8 13%
62%
Penicilline
10 10%
64%
Cefalosporine
NNT ARR
RRR
Aliment Pharmacol Ther 2007;25:647-56
TECNICHE DI POSIZIONAMENTO TECNICHE DI POSIZIONAMENTO
üPull (Ponsky-Gauderer 1980)
(>70% delle PEG) üPush (Sacks 1983)
üIntroducer (Russell 1984)
COMPLICANZE
COMPLICANZE
CAUSE CAUSE ü Laringospasmo
ü Insufficienza respiratoria ü Aspirazione
ü Perforazione
ü Emorragia da lesioni arteriose
Incidenza in letteratura 0.7% (Endoscopy ‘98) Esperienza personale: 0% (0/363)
MORTALIT
MORTALIT À À
COMPLICANZE MAGGIORI COMPLICANZE MAGGIORI
ü Perforazione
ü Fistola gastrocolica ü Emorragia grave
ü Ab ingestis
ü Sepsi/Fascite necrotizzante ü Peritonite chimica
ü Suppurazione stomale chirurgica ü Prolasso/Deiscenza stomia
ü Migrazione (o rimozione) del tubo attraverso la parete
ü Buried bumper syndrome
Incidenza in letteratura 6% (Endoscopy ‘98)
Esperienza personale 1.4% (5/363)
BURIED BUMPER SYNDROME
BURIED BUMPER SYNDROME
BURIED BUMPER SYNDROME
BURIED BUMPER SYNDROME
BURIED BUMPER SYNDROME
BURIED BUMPER SYNDROME
COMPLICANZE MINORI COMPLICANZE MINORI
ü Febbre > 24h ü Ileo > 48h
ü Dolore > 48h
ü Migrazione del tubo gastrostomico in duodeno ü Emorragia lieve (da ulcera gastrica)
ü Ematoma intraparietale ü Leakage
ü Flogosi stomale non chirurgica
Incidenza in letteratura 7-10%
(long-term trend in crescita per leakage e flogosi fino al 25-35%)
Esperienza personale 8.5% (31/363)
FLOGOSI STOMALE CON DEISCENZA FLOGOSI STOMALE CON DEISCENZA
DELLA STOMIA
DELLA STOMIA
COMPLICANZE:
COMPLICANZE: Perche’ Perche ’ e come limitarle e come limitarle
COMPLICANZE:
COMPLICANZE: Perche’ Perche ’ e come limitarle e come limitarle
üü PERCHE’PERCHE’:: metodica invasiva
presenza di comorbidità
pazienti malnutriti e defedati errori di tecnica
cattiva gestione della PEG
COMPLICANZE:
COMPLICANZE: Perche’ Perche ’ e come limitarle e come limitarle
üü PERCHE’PERCHE’:: metodica invasiva
presenza di comorbidità
pazienti malnutriti e defedati errori di tecnica
cattiva gestione della PEG üü COME LIMITARLE:COME LIMITARLE: selezione dei pazienti
tecnica appropriata
precoce riconoscimento conoscenza delle soluzioni
BURIED BUMPER SYNDROME
BURIED BUMPER SYNDROME
PROBLEMI APERTI
PROBLEMI APERTI
“… The procedure lends itself to over utilization because of its simplicity and low complications …”
Gauderer M: “Twenty years of PEG”, Gastrointestinal Endosc 1999
“… The procedure lends itself to over utilization because of its simplicity and low complications …”
Gauderer M: “Twenty years of PEG”, Gastrointestinal Endosc 1999
Questo spesso determina un
Questo spesso determina un ’ ’ offerta di PEG offerta di PEG inappropriata, creando false speranze di inappropriata, creando false speranze di miglioramento della sopravvivenza e di qualit miglioramento della sopravvivenza e di qualit à à
della vita nel paziente o nei suoi familiari.
della vita nel paziente o nei suoi familiari.
OUTCOME: MORTALITA OUTCOME: MORTALITA ’ ’
• • Mortalit Mortalit à à complessiva a 30 gg complessiva a 30 gg : : 6 6 -26% - 26%
Kaw M, Dig Dis Sci 1994
Rabenek L, J Gen Int Med 1996
Stiegman GV, Gastrointest Endosc 1990 Light VL, Gastrointest Endosc 1995
Abuksis G, Am J Gastroenterol 2000
• • Mortalit Mortalit à à a 30 a 30 gg gg nelle demenze: nelle demenze: 54% 54%
“ “ a 1 anno a 1 anno “ “ 90% 90%
Sanders DS, Am J Gastroenterol 2000 Pennington C, Clinical Med 2002
Niv Y, Dig Dis 2002
PEG: PROBLEMI ANCORA APERTI PEG: PROBLEMI ANCORA APERTI
Valutazione di
Valutazione di outcomes outcomes in sottogruppi in sottogruppi di pazienti:
di pazienti:
- Sopravvivenza
- Stato nutrizionale
- Qualità di vita
OUTCOMES: SOMMARIO OUTCOMES: SOMMARIO
NO NO
(dati non conclusivi)
Demenza,
Demenza, S.V.P S.V.P . .
NO NO
(evidence based)
Anoressia/Cachessia Anoressia/Cachessia
SI SI
(evidence based)
SLA,
SLA, Stroke, Stroke , N.E. in
N.E. in Radio Radio - - Chemioter Chemioter . .
MIGLIORAMENTO DOPO MIGLIORAMENTO DOPO
POSIZIONAMENTO DI POSIZIONAMENTO DI
P.E.G P.E.G..
