HAL Id: dumas-03193173
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Restaurations tout céramique en prothèse conjointe :
quels matériaux pour quelles indications ?
Chany Abikhzir
To cite this version:
Chany Abikhzir. Restaurations tout céramique en prothèse conjointe : quels matériaux pour quelles indications ?. Chirurgie. 2020. �dumas-03193173�
THESE
POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté d’Odontologie de Marseille (Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI) Aix-Marseille Université (Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)
Restaurations tout céramique en prothèse
conjointe : quels matériaux pour quelles
indications ?
Présentée par
Thèse soutenue le Lundi 06 Juillet 2020
ABIKHZIR épouse
DRAI Chany
Née le 01/01/1994 Devant le jury composé de
A Marseille Président : Professeur RUQUET Michel
Assesseurs : Professeur RASKIN Anne
Docteur MAILLE Gérald
Docteur CATHERINE Jean Hugues
THESE
POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté d’Odontologie de Marseille (Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI) Aix-Marseille Université (Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)
Restaurations tout céramique en prothèse
conjointe : quels matériaux pour quelles
indications ?
Présentée par
Thèse soutenue le Lundi 06 Juillet 2020
ABIKHZIR épouse
DRAI Chany
Née le 01/01/1994 Devant le jury composé de
A Marseille Président : Professeur RUQUET Michel
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Mise à jour : mars 2020
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Formation Initiale Professeur Michel RUQUET
Recherche Professeur Anne RASKIN
Formation Continue Professeur Frédéric BUKIET
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Relations Internationales Professeur Hervé TASSERY
Internat et Diplômes d’études spécialisées Professeur Virginie MONNET-CORTI
Affaires générales Docteur Patrick TAVITIAN
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BLANCHET Isabelle (56-01) MENSE Chloé (58-01)
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AL AZAWI Hala (56-01) HAHN-GOLETTI Larissa (58-01) ANTEZACK Angeline (57-01) LIOTARD Alica (58-01) ARNIER Canelle (56-01) MANSUY Charlotte (58-01) BACHET-DORISON Damienne (56-01) MARTIN William (56-01) BALLESTER Benoît (58-01) MATTERA Rémi (56-01) CAMBON Isabelle (56-01) MELLOUL Sébastien (57-01) CASAZZA Estelle (56-01) PARFU Anne (58-01) CASTRO Romain (57-01) PASCHEL Laura (58-01) DAVID Laura (56-01) PILLIOL Virginie (58-01) DEVICTOR Alix (58-01) REPETTO Andréa (58-01) DODDS Mélina (58-01) ROMANET Yvan (57-01) DRAUSSIN Thierry (56-02) SANTUNIONE Charlotte (58-01) DUMAS Cathy (57-01) SILVESTRI Frédéric (58-01) HADJ-SAID Mehdi (57-01) VINAÏ Michael (56-01) ASSISTANTS DES UNIVERSITES ASSOCIES
HOUVENAEGHEL Brice (57-01) LE FOURNIS Chloé (57-01) Intitulés des sections CNU : - 56ème section : Développement, croissance et prévention - 56-01 Odontologie pédiatrique et orthopédie dento-faciale - 56-02 : Prévention – Epidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale - 57ème section : Chirurgie orale ; Parodontologie ; Biologie Orale - 57-01 : Chirurgie orale – Parodontologie – Biologie orale - 58ème section : Réhabilitation orale - 58-01 : Dentisterie restauratrice – Endodontie – Prothèses – Fonction-Dysfonction – Imagerie – Biomatériaux
Remerciements Au président du jury, Monsieur le Professeur Michel RUQUET, Je vous remercie de m’avoir fait l’immense honneur de présider cette thèse. Je vous remercie également pour tous vos précieux conseils, votre gentillesse, votre écoute et
votre disponibilité depuis la 2ème année.
Je garde que des bons souvenirs de votre enseignement. Merci pour tout.
Madame le Professeur Anne RASKIN, Je vous remercie sincèrement pour cette dernière année de clinique passée à vos cotés lors de la vacation d’IGH le lundi matin. Vous êtes un exemple pour moi tant sur le plan humain que professionnel. Merci pour chaque instant que vous avez consacré à nous enseigner. J’ai beaucoup appris à vos cotés grâce à vos nombreuses connaissances sur tous les domaines et votre culture. Merci pour tous ces bons moments passés avec vous. J’admire la façon dont vous conciliez votre métier et vos loisirs. J’espère vraiment avoir une autre occasion par la suite de travailler avec vous …
A mon directeur de thèse, Monsieur le Docteur Gérald MAILLE, Que je remercie sincèrement d’avoir accepté de diriger cette thèse en m’accordant votre confiance. C’était un honneur pour moi de travailler avec vous sur ce sujet de thèse, ainsi que durant ces trois années de cliniques. Vous m’avez beaucoup appris grâce à vos précieux conseils et vos techniques. Je vous remercie pour toute votre sympathie et votre engagement dans tout ce que vous faites. Merci pour tout.
Monsieur le Docteur Jean-Hugues CATHERINE, Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur d’être présent ce jour. Je vous remercie également pour votre sympathie, votre dévouement et votre patience, qui ont rendu ces années d’études très agréables. Vous êtes un excellent professeur. Merci pour tout.
Restaurations tout céramique en prothèse conjointe : quels matériaux pour quelles indications ? TABLE DES MATIERES : INTRODUCTION ... 1 I. Des restaurations céramo-métalliques aux restaurations céramo-céramiques : intérêts de la suppression du métal ... 2 1. Les restaurations céramo-métalliques : métaux, alliages et limites ... 2 1.1. Alliages d’infrastructure ... 2 1.2. Céramiques feldspathiques de recouvrement ... 5 1.3. Les limites des restaurations céramo-métalliques ... 6 2. Changement de paradigme ... 6 II. Quels matériaux ? Description des différents types de céramiques disponibles ... 8 1. Les céramiques feldspathiques ... 9 1.1. Composition ... 9 1.2. Procédés de mise en forme ... 10 1.3. Mode d’assemblage ... 11 2. Les vitro-céramiques ... 11 2.1. Composition ... 11 2.2. Procédés de mise en forme ... 12 2.3. Mode d’assemblage ... 14 3. Les céramiques polycristallines : à base d’oxyde de zirconium (Zircone) ... 14 3.1. Composition ... 14 3.2. Procédés de mise en forme ... 16 3.3. Mode d’assemblage ... 16 4. Les propriétés des céramiques ... 17 4.1. Propriétés mécaniques ... 17 4.1.1. Module d’élasticité ... 17 4.1.2. Résistance à la flexion ... 18 4.1.3. Tenacité ... 18 4.1.4. Dureté ... 19 4.2. Propriétés physico-chimiques ... 20 4.3. Propriétés optiques ... 20 4.4. Propriétés biologiques ... 21 III. Indications cliniques en fonction des différentes restaurations ... 23 1. Types de restaurations et impératifs ... 23 1.1. Les facettes ... 23 1.2. Restaurations partielles collées indirectes postérieures : inlay, onlay, overlay ... 26 1.3. Préparations coronaires périphériques et couronnes unitaires ... 30 1.4. Bridges tout céramique et bridges cantilever ... 32 2. Synthèse ... 36 CONCLUSION ... 37 BIBLIOGRAPHIE ... a TABLE DES FIGURES ... i
INTRODUCTION Depuis le début des années 1980, les systèmes céramo-céramiques n’ont cessé d’évoluer et remplacent petit à petit les systèmes céramo-métalliques.
Face à une exigence croissante en terme d’esthétique et de biocompatibilité, les restaurations tout céramiques en prothèse conjointe deviennent une réalité incontournable. Le développement de nouveaux matériaux céramiques et de nouveaux mode de mise en œuvre a crée un réel changement dans la pratique quotidienne de notre exercice. Les céramiques présentent différentes caractéristiques et propriétés qui doivent être prise en compte dans chaque prise de décision. Une céramique est biocompatible et biomimétique.
Dans chaque situation clinique, il existe des impératifs esthétiques et mécaniques à prendre en compte, et auxquels nous devons répondre par le choix du matériau adéquat. En effet, il n’existe pas de matériau idéal qui peut être utilisé dans toutes les situations.
Après avoir évoqué les limites des restaurations céramo métalliques, nous présenterons les propriétés et caractéristiques des matériaux actuels. Dans une troisième partie, après avoir présenté les différents types de restaurations, nous proposerons une indication clinique propre à chaque matériau.
I. Des restaurations céramo-métalliques aux restaurations céramo-céramiques : intérêts de la suppression du métal 1. Les restaurations céramo-métalliques : métaux, alliages et limites Les restaurations dites « céramo-métalliques » apparaissent dans les années 1960 comme étant le « gold standard » pour des restaurations de prothèse conjointe et permettent d’envisager des restaurations à la fois résistantes et esthétiques. Elles peuvent être utilisées aussi bien pour des restaurations antérieures que postérieures, unitaires ou plurales.
Le principe de ce type de restauration repose sur une infrastructure appelée « chape » ou armature métallique recouvert d’une céramique cosmétique appelée céramique de recouvrement.
La prothèse céramo-métallique est réalisée classiquement par des techniques associant la coulée par cire perdue pour l’infrastructure métallique et une stratification manuelle suivie d’une cuisson pour la céramique de recouvrement. L’infrastructure métallique peut également être obtenue par usinage ou frittage laser. La céramique de recouvrement peut quant à elle être éventuellement pressée. 1.1. Alliages d’infrastructure Les biomatériaux métalliques sont tous, à l’exception du titane, constitués d’un mélange de plusieurs métaux purs qui forment un alliage. Les paramètres importants à prendre en compte pour un alliage sont la limite d’élasticité et le module d’élasticité qui caractérise la rigidité de l’infrastructure en y associant le paramètre dureté. a. Alliages obtenus par coulée Plusieurs alliages peuvent être réalisés par technique de coulée pour la réalisation d’une restauration céramo-métallique. Il existe des alliages à noblesse élevée (haute teneur en Or) et des alliages nobles (alliage à teneur en or réduite) appelés alliages précieux : 1
- Alliages à haute teneur en or : Or-Platine (Au-Pt) ; Or-Palladium (Au-Pd) ; Or-Platine-Palladium (Au-Pt-Pd) - Alliages à teneur en or réduite : Or-Palladium (Au-Pd) ; Or-Palladium-Argent (Au-Pd-Ag) - Alliage base Palladium : Palladium-Argent (Pd-Ag)
Ces alliages présentent des propriétés mécaniques proches mais avec des variations importantes du fait d’une composition différentes des éléments de bases et une différence de traitements subis lors de la mise en œuvre, ce qui permet un choix raisonné en fonction des indications cliniques. Ces alliages présentent une très bonne résistance à la corrosion. Il existe également des alliages non nobles : - Nickel-Chrome (Ni-Cr) - Cobalt-Chrome (Co-Cr) Ces types d’alliages ont des propriétés mécaniques similaires aux alliages nobles, sauf un module d’élasticité globalement doublée ce qui est très intéressant pour les restaurations céramo-métalliques sur le plan de la rigidité.
Selon la norme NF EN ISO 22674, le nickel et le bérylium (rajouté pour augmenter les propriétés mécaniques du Ni-Cr) sont reconnus comme dangereux (problème de toxicité et
d’oxydation de surface à haute température). 2
De plus, le nickel est reconnu comme allergène 3 et présente donc des propriétés
biocompatibles moindres par rapport aux alliages CoCr et nobles ; par ailleurs, les alliages NiCr libèrent d’importantes quantités d’ions métalliques. Ces éléments conduisent aujourd’hui à une utilisation prépondérante des alliages CoCr.
b. Alliages obtenus par usinage
Le titane est l’un des principaux alliages obtenus par usinage. Les alliages de titane usinables sont soit pur (Titane CP) soit du titane allié de type Ti6Al4V. Il s’agit d’un titane de grade 5, dont les stabilisateurs de phase sont l’aluminium et le vanadium. La dureté du titane est comparable à celle des alliages précieux et bien inférieure à celle des alliages non précieux. Les alliages en titane présentent une bonne biocompatibilité et une bonne résistance à la corrosion. 2 D’autres alliages sont usinables 1:
- disque CoCr (Figure 1), plus récent, qui nécessite l’utilisation d’une usineuse plus performante (composition similaire aux alliages CoCr de coulée)
- disque CoCr pré-frité
c. Alliages obtenus par frittage laser
A partir d’une représentation numérique 3D (données CAO), un laser est piloté pour monter couche par couche des poudres métalliques afin de constituer une restauration. Cette technique additive est moins précise que l’usinage, mais moins consommatrice de matériaux Figure 1 : disque en CoCr usiné d’après Walter et al 1
On peut mettre en forme par frittage laser les matériaux suivants (Figure 2) : CoCR, Titane…. Figure 2 : infrastructures bridges en céramo-métal par frittage laser d’après Fradeani et al 4
1.2. Céramiques feldspathiques de recouvrement
Les céramiques feldspathiques de recouvrement permettent de masquer le métal, de reconstituer l’anatomie et de donner les qualités optiques à la dent.
Une céramique de recouvrement doit avoir un coefficient de dilatation thermique (CDT)
proche de l’alliage sous jacent pour avoir une liaison stable 5. Une céramique feldspathique est constituée de deux phases : - une phase continue de verre (80%) - une phase dispersée de leucite Un faible pourcentage en charge entraine des propriétés mécaniques limitées de ce type de céramique : 1 - Résistance à la flexion : 90 MPa - Tenacité : 1 MPa/m1/2 - Module d’élasticité : 65 GPa - Dureté : 6 GPa En effet, il s’agit d’un matériau intrinsèquement fragile, sans déformation plastique. Un des facteurs influençant la résistance mécanique est le taux de porosité, intrinsèque au
processus de fabrication. 6 D’autres facteurs peuvent influencer la résistance mécanique comme : - la température de cuisson - le coefficient de dilatation thermique - la microstructure - l’état de surface Ce type de céramique peut être réalisé par deux procédés : - technique de stratification de la céramique au pinceau et à la spatule sur l’infrastructure métallique : il s’agit d’une technique artisanale reposant sur la compétence et la dextérité du technicien de laboratoire (Figure 3) - céramique feldspathique pressée sur l’infrastructure (sous forme de lingotins pressés sur les armatures métalliques)
Figure 3 : montage cosmétique d'une céramique de recouvrement par stratification d’après Ivoclar Vivadent (a) Le montage de la céramique sur l’infrastructure métallique demande une grande maitrise technique. Le protocole est complexe avec une succession de stratification, des cycles de cuissons et de refroidissements. Le résultat est opérateur dépendant. 7 1.3. Les limites des restaurations céramo-métalliques
Outre le fait qu’il s’agit d’une restauration aux propriétés mécaniques et esthétiques satisfaisantes, une restauration céramo-métallique présente des inconvénients dû au métal de l’infrastructure : - Esthétique : gestion difficile de l’esthétique surtout dans la zone cervicale du fait de la visibilité du joint métallique. De plus, la libération d’ions métalliques au niveau des tissus parodontaux peut entrainer des dyscolorations inesthétiques surtout au niveau du secteur antérieur
- Biologique : stabilité relative des alliages métalliques en milieu buccal avec un risque de corrosion des métaux surtout lorsqu’il existe plusieurs métaux différents au sein de la cavité buccale 8 De plus, la mise en œuvre de la céramique est très chronophage (Figure 3). 2. Changement de paradigme
Il existe une constante évolution des matériaux dentaires avec un réel changement de paradigme vers des restaurations tout céramique. La biocompatibilité, le mimétisme, l’absence de corrosion et d’inflammation des matériaux céramiques représentent les critères de choix des restaurations tout céramique. (a) https://www.ivoclarvivadent.fr/zoolu-website/media/document/5463/IPS+e-max+Ceram
L’objectif étant de supprimer l’élément métallique tout en conservant les mêmes impératifs des restaurations de prothèse conjointe (esthétique, durabilité, résistance…).
Cette évolution des matériaux céramiques est liée notamment à l’évolution des méthodes d’assemblages comme le collage mais également au développement de nouvelles
technologies numériques. 9
Les progrès dans la Conception assistée par ordinateur (CAO) et Fabrication assistée par ordinateur (FAO) et leur facilité d’utilisation ont permis la mise au point d’un changement de concept en prothèse fixée.
La variété des matériaux céramiques et leurs indications évolue constamment pour répondre aux exigences croissantes des restaurations qui doivent être esthétiques,
biocompatibles et durables. 10
Dans une étude rétrospective, Sailer montre que les taux de survie des couronnes céramo-céramiques unitaires à cinq ans équivalent ceux des couronnes céramo-métalliques, soit
supérieurs à 90%. 11
La connaissance des différents matériaux céramiques, de leurs propriétés et indications est donc indispensable pour que le chirurgien dentiste puisse adapter sa réponse à une situation clinique donnée.
II. Quels matériaux ? Description des différents types de céramiques disponibles
« La restauration de l’apparence naturelle d’un sourire ne peut se concevoir sans
l’utilisation de systèmes tout céramique » John MacLean 1975 12
Ce père visionnaire de la céramique dentaire avait vu juste il y a 40 ans car les matériaux céramiques ne cessent d’évoluer au point de limiter progressivement les indications des couronnes céramo métalliques. Dans un premiers temps, il est important de définir la notion de céramique dentaire. Le mot céramique provient du grec « keramos » qui signifie « argile ». Ce terme désignait autrefois les poteries recouvertes d’email.
La première utilisation dentaire date de 1774 lorsque fut réalisé un appareil complet en
porcelaine par Alexis Duchateau, un apothicaire français. 13
Selon l’American Society for Testing and Materials, une céramique est : « article ayant un corps vitrifié ou non, de structure cristalline ou partiellement cristalline, ou de verre, dont le corps est formé de substances essentiellement inorganiques et non métalliques, qui est formé par une masse en fusion qui se solidifie en se refroidissant, ou qui est formé et porté
à maturité, en même temps ou ultérieurement, par l’action de la chaleur ». 14
Sur le plan chimique les céramiques sont des matériaux inorganiques, non métalliques composés de 2 phases distinctes : une phase cristalline et une phase vitreuse. La phase vitreuse (ou verre) constitue une matrice dans laquelle sont dispersés des cristaux très organisés. Ces cristaux permettent d’augmenter la résistance de la phase vitreuse qui est fragile. L’inconvénient majeur de ce matériau est sa fragilité mécanique. En effet, une fracture de ce matériau se fait par propagation d’une fissure à partir d’un défaut initial. 15 La céramique se présente sous la forme d’une poudre, mélangée avec de l’eau distillée, on obtient une pâte (procédé de mise en forme). Puis, par le traitement thermique dit de « frittage », cette pâte est densifiée pour obtenir un corps sans porosité. Ce procédé de frittage consiste à chauffer une poudre sans atteindre la fusion. Sous l’effet de la chaleur,
Figure 4 : frittage des particules de céramique d’après Dejou 15 L’incorporation de cristaux dans la matrice vitreuse a permis une amélioration de la dureté et de la résistance des céramiques. 16 Plus le taux de cristaux augmente, plus les propriétés mécaniques augmentent, les cristaux permettant de bloquer la propagation des fissures. Si la proportion de phase vitreuse est importante, ce sont les propriétés optiques qui vont alors augmenter. Ainsi, une céramique d’infrastructure contiendra une phase cristalline prépondérante alors qu’une céramique cosmétique ou de recouvrement présentera une phase vitreuse plus importante. Compte tenu de la diversité des céramiques dentaires, il est indispensable que le praticien ait une bonne connaissance de ces biomatériaux afin de pouvoir les utiliser en fonction de leurs indications et de la situation clinique Différents systèmes de classifications existent. On retiendra celle basée sur la composition chimique (classification actuelle de SADOUN et FERRARI). 15 1. Les céramiques feldspathiques 1.1. Composition Ce type de céramique correspond au gold standard des céramiques dentaires. Du fait de l’importante proportion de phase vitreuse les céramiques feldspathiques sont les plus esthétiques et biomimétiques des céramiques. La phase vitreuse est constituée de : 15 - poudre d’oxydes de silicium (silice SiO2): 55 à 78% - poudre d’oxydes d’aluminium (alumine) : <10% - oxydes modificateurs tels que l’oxyde de sodium et l’oxyde de potassium - oxydes mineurs tels que des opacifiants, fondants ou colorants La phase cristalline est composée de cristaux de quartz et en moindre quantité d’alumine, présents sous forme de cristaux dispersés.
1.2. Procédés de mise en forme
Il existe plusieurs procédés de mise en forme pour la céramique feldspathique :
! Céramique stratifiée sur un revêtement réfractaire ou une infrastructure
céramique
Il s’agit d’un montage couche par couche de céramiques de différentes teintes, suivi d’une ou plusieurs cuissons. La céramique se réalise initialement d’un mélange poudre/liquide pour obtenir une pate à monter manuellement à la spatule ou au pinceau (Figure 5). Après cette stratification et frittage de plusieurs couches, la céramique est glacée et maquillée. 17 Figure 5 : Poudres maintenues suffisamment humides sur un plateau spécial, puis les différentes couches sont appliquées d’après Fradeani et al 4 ! Céramique pressée : sous forme de poudres de céramiques à structure fine
La pressée est une technique qui reprend celle de la cire perdue. La mise en œuvre se réalise à partir d’une maquette en cire de la restauration. Puis, après une mise en revêtement réfractaire, des lingotins de céramiques sont chauffés à haute température.
VITA PM 9 est un exemple de céramique pressée « All in One » qui a été conçue à partir de la céramique à structure fine VITA VM 9. Elle est utilisée soit en technique pressée sans infrastructure soit en technique surpressée avec une infrastructure en dioxyde de
zirconium. (b) ! Céramique usinée : sous forme de blocs à usiner L’usinage est une technique de fabrication qui utilise des blocs de céramique. (b) https://www.dt-shop.com/fileadmin/media/ga/0880_ga_fra.pdf
VITABLOCS® de VITA Zahnfabrik sont les céramiques CAO/FAO à base de feldspath les plus utilisées avec une taille de grain moyenne de 4 microns.
Les VITABLOCS® Mark I apparaissent en 1985, puis les VITABLOCS® Mark II (matériau monochromatique avec une composition chimique et des propriétés physiques améliorées) les remplacent en 1991.
Pour imiter les couleurs naturelles de la dent, VITA a présenté les nouvelles générations comme : VITABLOCS® TriLuxe (2003), TriLuxe forte (2007) et VITABLOCS® RealLife (2010) qui est une céramique multichromatique à base de feldspath avec différentes intensités de
couleurs. 18
1.3. Mode d’assemblage
L’aptitude au collage d’une céramique feldspathique est en rapport avec sa phase vitreuse. Lorsqu’il existe une phase vitreuse, le collage est impératif : il renforce la céramique. Il s’effectue sans sablage car un sablage éliminerait un volume important de phase vitreuse et serait responsable de la création de microfissures. 19 Le traitement de surface de la céramique en vu du collage comprend : - mordançage de l’intrados avec de l’acide fluorhydrique - rinçage et séchage - application d’un silane pendant 60 secondes - séchage
Puis on utilise soit une colle non adhésive associée à son adhésif, soit une colle autoadhésive avec son primer, soit une colle autoadhésive et automordançante.
Le mordançage est un procédé principalement mécanique entrainant une amélioration du collage. Le silane est un promoteur d’adhésion permettant une adhésion chimique. L’assemblage d’une céramique avec un polymère de collage permet un renforcement mécanique de l’organe dentaire une fois restauré. L’adhésion aux tissus dentaires par un composite de collage est aujourd’hui une technique très efficace et reproductible. Le collage permet de limiter la préparation seulement aux tissus dentaires lésés et ne pas délabrer des tissus sains pour augmenter la rétention. Sa mise en œuvre est rigoureuse et nécessite la pose d’un champ opératoire. 20 2. Les vitro-céramiques 2.1. Composition
Les vitro céramiques apparaissent au début des années 1990. Elles sont essentiellement
Ce type de céramique présente une phase cristalline plus importante que les céramiques feldspathiques et donc des propriétés mécaniques améliorées grâce à une interface matrice/cristaux qui limitent la propagation des fissures. La microstructure de la vitro céramique comprend une phase cristalline dispersée entourée d’une phase vitreuse
translucide (matrice). 1 Initialement cette céramique se présente dans un état de verre, puis suite à un procédé thermique, on obtient une cristallisation volontaire, contrôlée et partielle. - les céramiques renforcées par dispersion de leucite (type Empress®) Ce type de céramique présente une matrice vitreuse d’aluminosilicate (phase continue de verre 55%) renforcée par une dispersion de cristaux de leucite. Cette céramique présente des propriétés optiques similaires à la céramique feldspathique mais des propriétés mécaniques augmentées. Son taux de charges permet de limiter le mouvement de
microfissures. Il s’agit d’une céramique très esthétique. (c)
La composition de la phase cristalline permet de définir d’autres formes de vitrocéramiques. - les céramiques renforcées par dispersion de disilicate de lithium (type e.max®) Cette céramique est une vitro céramique pressée renforcée par des cristaux de disilicate de lithium dispersés dans la matrice de verre. Les cristaux occupent 70% du volume et sont enrobés par la matrice avec une porosité résiduelle faible, de 1%. (d) Les céramiques feldspathiques sont parfois regroupées dans la famille des vitrocéramiques en raison de leur phase principale vitreuse. 2.2. Procédés de mise en forme Ces deux types de céramiques esthétiques peuvent êtres élaborés à partir d’un cylindre à presser de manière similaire à la technique de cire perdue, ou à partir d’un bloc à usiner qui pourra être simplement maquillé (monolithique) ou stratifié. (c) https://www.ivoclarvivadent.com/zoolu-website/media/document/12207/IPS+Empress+CAD. (d) https://www.ivoclarvivadent.fr/zoolu-website/media/document/14345/IPS+e-max+Rapport+Scientifique+Vol-+01+-+2001-2011
! Technique de pressée :
La mise en œuvre se réalise à partir d’une maquette en cire de la restauration et sa mise en revêtement. La cire est éliminée et, et dans un second temps, le lingotin est pressé à haute température dans l’espace libéré par la cire (T° de pressée environ à 1075° pour IPS
Empress® Esthetic et 920° pour IPS e.max® Press 1).
! Technique d’usinage :
Empress® CAD est la version CFAO de Empress® Esthetic. Ces deux blocs possèdent la même composition et la même microstructure. Empress® CAD est un bloc à usiner
totalement fritté. 1
Nous verrons par la suite, que la version e.max® Press présente des propriétés
mécaniques améliorées par rapport à la version e.max®CAD. (e) Figure 6 : Empress® Esthetic et Empress® CAD selon Ivoclar Vivadent (f) Figure 7 : e.max®Press et e.max® CAD (g) (e) https://www.ivoclarvivadent.fr/zoolu-website/media/document/14345/IPS+e-max+Rapport+Scientifique+Vol-+01+-+2001-2011 (f) https://www.ivoclarvivadent.com/zoolu-website/media/document/12207/IPS+Empress+CAD (g) https://www.dentalcapocean.fr/blog/la-ceramique-emax-press-fait-son-entree-chez-dco-B21.html
2.3. Mode d’assemblage
Le mode d’assemblage préconisé pour ce type de céramique est le collage par adhésion
forte, avec un composite. 1
L’assemblage de ce type de céramique se fait par le même protocole de collage que celui décrit précédemment avec les céramiques feldspathiques :
- mordançage de l’intrados avec de l’acide fluorhydrique pendant 60 secondes pour les vitrocéramiques renforcées aux cristaux de leucite, et 20 sec pour les vitrocéramiques renforcées au disilicate de lithium - rinçage et séchage - application d’un silane - puis, utilisation d’une colle 3. Les céramiques polycristallines : à base d’oxyde de zirconium (Zircone) 3.1. Composition Les céramiques polycristallines ne possèdent pas de phase vitreuse. Elles présentent une phase cristalline importante constituée de cristaux d’oxyde d’alumine ou de cristaux d’oxyde de zirconium. Elles sont très résistantes, mais opaques et donc moins esthétique. - Les céramiques polycristallines à base d’alumine (par exemple Procera AllCeram) : matériau constitué d’Al203.
Nobel Biocare l’a introduit pour la première fois au milieu des années 90 en tant que matériau de base pour la fabrication en CAO/FAO. Après de nombreuses études, on s’est aperçue que ce matériau avait une tendance à la fracture. De ce fait, et avec l’introduction de nouveaux matériaux aux propriétés mécaniques améliorées, l’utilisation des céramiques
polycristallines à base d’Alumine a tendance à disparaître. 21
- Les céramiques polycristallines à base d’oxyde de zirconium : matériau constitué
de zircone ZrO2
En fonction de la température, la zircone peut se retrouver sous la forme de 3 phases structurelles (transformations allotropiques) :
- phase monoclinique stable jusqu'à 1170° - phase tétragonale à la température de frittage - phase cubique
Le passage d’une forme à l’autre peut se faire au cours du réchauffement ou du refroidissement.
Figure 8 : transformations allotropiques des cristaux de Zr02 au cours du réchauffement et du refroidissement
selon Dejou 15
Au moment du refroidissement, le changement de structure s’accompagne d’une expansion de 3 à 4%, qui provoque l’apparition au sein du matériau de contraintes. C’est la raison pour laquelle on cherche à stabiliser la structure de cette céramique en phase tétragonale ou cubique. Cette stabilisation est obtenue par l’ajout de 3 à 4% d’oxyde
d’yttrium Y203 dans la composition de la céramique. 15
On obtient alors une céramique de zircone partiellement stabilisée qui, à température ambiante, ne contient pas de cristaux monocliniques.
Lors de la propagation d’une microfissure ou d’une contrainte, certaines particules tétragonales de la structure de la céramique se transforment en structures monocliniques. Il en résulte une augmentation de volume, qui va ralentir puis bloquer la microfissure par absorption de son énergie. Ce phénomène se traduit par une augmentation de la résistante à la flexion et de la tenacité. 22 Figure 9 : Mécanisme de renforcement de la céramique YTZP selon Dejou 15 Depuis quelques années, on note une évolution constante vers une zircone monolithique (concept de couronne tout zircone). Avec un bon polissage de cette zircone, l’usure des
dents antagonistes est moins importante par rapport à une céramique feldspathique du
fait de sa faible rugosité en rapport avec une petite taille des grains. 23
Les premières zircones dites traditionnelles utilisées comme chape des couronnes céramo-céramiques sont blanches et opaques.
Depuis peu, les industriels ont amélioré la translucidité en diminuant la concentration en
alumine ou en augmentant la concentration en yttrium. 24 : l’esthétique de ces
restaurations est ainsi améliorée. 3.2. Procédés de mise en forme La mise en œuvre des céramiques polycristallines ne peut se faire que par usinage à partir de blocs déjà frittés (dense, difficilement usinable) ou à partir de blocs pré fritées (poreux, facilement usinable). 15 Le concept d’usinage à partir de blocs pré fritées est proposé et validé par Frank Filser en 2001, et depuis pratiquement toutes les zircones sont usinées sous cette forme pré fritée. 25 Après usinage, le frittage final est accompagné par une rétraction du matériau qui permet une densification de la structure pour que les propriétés finales du matériau soient
atteintes.26
3.3. Mode d’assemblage
L’assemblage de la zircone se fait par scellement adhésif.
Un scellement adhésif est une technique simple et rapide à mettre en œuvre et ne nécessite aucun traitement de surface. L’adhésion est faible et nécessite donc de respecter
des impératifs de préparations afin d’assurer une rétention mécanique. 20
L’utilisation d’un composite de collage comme pour les vitrocéramiques ne permet pas d’obtenir des valeurs d’adhésions équivalentes. Seules certaines colles, avec des propriétés chimiques particulières, permettent une adhésion à ces céramiques. Il s’agit du Panavia®, colle avec un potentiel adhésif contenant du MDP (phosphate dihydrogène 10-méthacryloyloxydécyle), donnant ainsi des résultats très satisfaisants sur la zircone et
l’alumine. 27
Le praticien doit donc maitriser l’ensemble des différents modes d’assemblage pour sélectionner celui qui s’adapte le mieux à une situation clinique donnée.
4. Les propriétés des céramiques 4.1. Propriétés mécaniques Les céramiques dentaires sont des matériaux dits « fragiles », c’est à dire sans déformation plastique. La fracture d’une céramique se fait par propagation d’une fissure à partir d’un défaut initial. 1
Depuis plus de 30 ans, l’évolution des matériaux céramiques permet une amélioration remarquable des propriétés mécaniques. 4.1.1. Module d’élasticité Le module d’élasticité ou module de Young ou encore module de traction est la constante qui relie la contrainte de traction appliquée au matériau et le début de la déformation de celui-ci, et donne ainsi une idée de sa rigidité. 15 Plus la valeur est grande, plus le matériau est rigide et donc peu déformable. Ce module est généralement exprimé en GigaPascals (GPa). Les céramiques feldspathiques et les vitrocéramiques renforcées par dispersion de leucite présentent un module de Young proche de celui de l’émail mais supérieur à celui de la
dentine. 14
Les vitrocéramiques renforcées par des cristaux de disilicate de lithium présentent un module de Young légèrement supérieur à celui de l’émail.
Les céramiques polycristallines présentent le module de Young le plus élevé, nettement supérieur à celui des tissus dentaires (émail et dentine). La zircone présente un module de Young plus bas que celui de l’alumine, elle tolère donc plus de déformation. 13 Figure 10 : Classement par ordre croissant des céramiques et des tissus dentaires selon le module de Young
4.1.2. Résistance à la flexion
La résistance à la flexion correspond à la contrainte maximale qu’un matériau peut supporter avant de se rompre ou la contrainte initiant l’apparition de microfissures.
Cette mesure permet de définir une contrainte à la rupture exprimée en MégaPascals (MPa). Les céramiques feldspathiques présentent une résistance à la flexion inférieure à toutes les autres céramiques. Les céramiques polycristallines en zircone présentent la meilleure résistance en flexion. 28
En fonction du procédé de mise en forme, les propriétés mécaniques de certaines céramiques peuvent être influencées. Ainsi, la version pressée des vitrocéramiques renforcées par disilicate de lithium présente une résistance en flexion supérieure par
rapport à la version usinable. 29 Les vitro céramiques renforcées à la leucite présentent une résistance en flexion inférieure aux vitro céramiques renforcées au disilicate de lithium. 1 Figure 11 : Classement par ordre croissant des céramiques selon la résistance en flexion 4.1.3. Tenacité La tenacité est la résistance à la progression d’une fissure préexistante. Une tenacité élevée peut laisser espérer une durée de fonctionnement élevée et donc une pérennité de la prothèse plus importante.
La tenacité est mesurée par le coefficient d’intensité de contraintes K1c. Plus le coefficient
est élevé, plus la taille de la fissure engendrant une rupture totale du matériau sera
importante. 13
L’unité de mesure est le MPa/m1/2. Les céramiques polycristallines sont beaucoup plus résistantes à la propagation des fissures que les céramiques avec une phase vitreuse. Figure 12 : Classement par ordre croissant des céramiques en fonction de la tenacité 4.1.4. Dureté La dureté se définit comme la résistance d’un matériau à la pénétration d’un poinçon et s’exprime en GPa.
Elle peut également s’exprimer en HVN avec la méthode DICKERS, où l’on utilise un poinçon en forme de pyramide sur lequel on applique une force. L’empreinte que laisse le poinçon peut être utilisée pour calculer la dureté du matériau.
La dureté de l’émail est de 340 HVN. Certaines céramiques peuvent avoir des duretés jusqu’à 460 HVN, pouvant ainsi entraver la dent antagoniste saine. Plus la valeur de dureté est élevée, plus la céramique est « iatrogène » vis à vis de la dent antagoniste. 30 Afin de se rapprocher au mieux de l’état de surface de l’émail et de l’usure naturelle des dents, certaines céramiques présentent une microstructure à grains très fins. Certaines études montrent que le polissage et le glaçage diminuent de façon significative l’usure des dents antagonistes. 31 On notera également que certains facteurs peuvent influencer la résistance mécanique des matériaux comme : le taux de porosité, la température et le cycle de cuisson, les
contraintes internes ou encore la microstructure. 15
4.2. Propriétés physico-chimiques
Les céramiques sont des isolants thermiques. Leur coefficient de dilatation thermique est
adaptable en fonction de leur utilisation. Il est exprimé souvent sous la forme 10-6/C°.
Le coefficient de dilatation thermique est caractéristique des variations dimensionnelles d’un matériau en fonction de l’élévation de sa température (au dessous de la température
de transition vitreuse à partir de laquelle le matériau est à l’état pâteux). 13
Selon PERELMUTER et al. 13, voici quelques valeurs des coefficients de dilatation
thermique :
- céramique vitreuse à base de disilicate de lithium : compris entre 9-10,5 10-6C-1
- céramique vitreuse à base de leucite : compris entre 11,6-17 10-6C-1
- céramique polycristalline (zircone) : compris entre 10-11 10-6C-1
Plus la valeur du coefficient de dilatation thermique est élevée, plus le matériau aura tendance à se dilater lors de la cuisson et plus il aura tendance à se rétracter lors du refroidissement. 4.3. Propriétés optiques Les céramiques ont des propriétés optiques qui permettent la réalisation de restaurations esthétiques.
Grâce à une évolution des matériaux céramiques et en fonction de son épaisseur, un matériau tout céramique peut masquer un substrat sous jacent dyschromié que ce soit en secteur antérieur ou postérieur.
L’esthétique d’une restauration dépend de la translucidité et de la teinte. La teinte est déterminée par la couleur et l’épaisseur de la céramique, la couleur de l’agent de
scellement et la teinte de la structure sous jacente. 24 Sur une dent naturelle, la teinte, la saturation et la luminosité sont liées à la couleur de la dentine et à l’épaisseur de l’émail. Les céramiques les plus translucides sont les céramiques feldspathiques ainsi que les vitro céramiques (composition majeure de phase vitreuse). 32 Plus la céramique est riche en verre, plus les propriétés optiques sont importantes. Les céramiques polycristallines contenant peu de verre présentent des propriétés optiques moins intéressantes. 15
En effet, les premières zircones présentaient des propriétés mécaniques très élevées mais des propriétés esthétiques compromises par une faible translucidité et une apparence
blanc grisâtre. 33
Depuis quelques années, on assiste à une grande évolution des zircones avec une amélioration considérable de la translucidité.
Les nouvelles céramiques en zircone monolithique ultra translucide présentent une esthétique et une translucidité considérablement améliorées et qui, selon la littérature,
seraient similaires à celles des céramiques au disilicate de lithium. 34 Une diminution de la concentration en alumine ou une augmentation de la concentration en yttrium a permis une amélioration de la translucidité. 24 Il est important de prendre en compte que la zircone n’est pas tout à fait le matériau de choix pour toutes les restaurations céramo céramiques. Il existe aujourd’hui qu’un faible recul clinique sur son utilisation à long terme. 28 Figure 13 : Translucidité des différents matériaux de restaurations céramiques 35 4.4. Propriétés biologiques Les céramiques sont classées comme des matériaux bio-inertes. Elles n’entrainent aucune réaction allergique ou biologique. Leurs excellents états de surface entrainent une faible
adhésion de la plaque dentaire. 36 Cependant, il peut y avoir des problèmes de
biocompatibilité lorsque l’état de surface d’une céramique engendre des problèmes parodontaux comme un défaut de polissage ou de glasure, pouvant ainsi créer des zones
de rétention de la plaque. 37
Selon la norme ISO 6872 (International Organisation for Standardization), la zircone est considérée comme particulièrement résistante aux attaques chimiques (solubilité en milieu
acide inférieure à 20 μg/cm2). Elle est classifié comme une biocéramique inerte et répond à la norme d’évaluation biologique des dispositifs médicaux ISO 10993. (h) La zircone s’est avérée être une céramique biocompatible, c’est à dire non cytotoxique et non mutagène. 38 Selon une étude publiée en 2019 39, la couronne monolithique en zircone n’a aucun effet indésirable sur les tissus parodontaux. L’usure des dents antagoniste est faible et le taux de réussite des restaurations postérieures est élevé.
La littérature a également permis de mettre en évidence que les céramiques à base de disilicate de lithium ne sont pas biologiquement inertes. En effet, elles provoquent une diminution de l’activité mitochondriale de 50 à 70%. Mais ce risque est négligeable si un polissage soigneux est réalisé.
Une bonne connaissance des propriétés mécaniques, physico-chimiques, optiques et biologique est fondamentale pour indiquer leur bonne utilisation en fonction de la situation clinique. (h) http://www.cnifpd.fr/guidecfao/cao.html
III. Indications cliniques en fonction des différentes restaurations 1. Types de restaurations et impératifs
1.1. Les facettes
Dans les années 1980, le terme facette signifiait une préparation uniquement de la face
vestibulaire, appelée « préparation pelliculaire ». 1
Puis en 2003, Magne instaure le terme de restaurations adhésives en céramique (RAC). 40
Selon le gradient thérapeutique de Tirlet et Attal 41, les facettes céramiques collées
constituent une approche thérapeutique peu invasive en se substituant à la couche d’émail.
Une facette se définit ainsi comme un artifice prothétique de fine épaisseur, collée à
l’émail et destinée à corriger la teinte, la position et la forme d’une dent. 42 Les études statistiques montrent un taux de survie à 10 ans de plus de 90%. 43 Il existe des facettes monolithiques et des facettes avec une infrastructure et un émaillage pour lequel la préparation doit tenir compte de l’épaisseur de l’infrastructure. Figure 14 : exemple de restaurations adhésives en céramique (i) " Indications : 42 - dyschromies dentaires réfractaires au blanchiment - défaut ou fracture d’émail
- fermeture de diastème peu important ou défaut d’alignement si un traitement orthodontique n’est pas envisageable - modification de la forme des dents - usure et érosion (i) https://www.digitaldentalartslab.com/porcelain-veneers/
" Contre-indications : 44 - contraintes occlusales et malocclusion - malposition importante - mauvaise hygiène bucco dentaire
- limite de la préparation ne permettant pas de bonnes conditions pour le collage (surface d’émail insuffisante ou de mauvaise qualité)
- délabrement trop important
- changement important de couleurs
Les restaurations adhésives antérieures en céramique doivent respecter trois impératifs majeurs pour éviter tous échecs. Les échecs les plus fréquemment rencontrés sont : 45 - fracture de la céramique - dégradation du joint dento-prothétique - décollement de la facette - dégradation dans le temps du rendu esthétique de la facette
Lors de la réalisation d’une facette, les trois impératifs essentiels à prendre en compte sont :
- impératifs biologiques : une restauration de ce type doit prendre en compte une biocompatibilité pulpo dentinaire (grâce à des systèmes de collage qui permettent de réaliser une couche hybride, scellement de l’interface assurant une bonne étanchéité de la restauration) et une biocompatibilité parodontale (avec des limites supra gingivales qui sont biocompatibles avec une santé parodontale).
- impératifs biomécaniques : chaque dent antérieure n’a pas le même besoin de résistance mécanique.
Au cours de ces dernières années, grâce à une amélioration des propriétés des matériaux et des protocoles de collage, on parle de bio mimétisme c’est à dire des restaurations compatibles avec les propriétés mécaniques et biologiques des tissus dentaires sous jacents
- impératif esthétique : il s’agit du facteur le plus important pour les restaurations antérieures
La réalisation de restaurations adhésives antérieures en céramique nécessite également de respecter quelques impératifs de préparation. Selon Lasserre en 2010, les formes de contour des RAC sont illustrées sous 4 formes de la moins mutilante à la plus mutilante : Figure 15 : les 4 préparations types pour restaurations adhésives en céramiques d’après Lasserre 46
Dans tous les cas, on réalise une préparation amélaire afin d’obtenir un collage optimal avec une céramique aux valeurs d’adhésions importante. Le praticien se doit d’être le moins invasif possible afin de conserver le maximum de surface amélaire, essentielle pour optimiser le collage et obtenir une restauration pérenne. 47 Les matériaux céramiques doivent donc répondre à un cahier des charges : - excellentes propriétés optiques - biocompatibilité - absence de rétention de plaque (excellent état de surface du matériau) - résistance à l’usure ou la fracture - capacité à être collé (mordançable) - pérenne dans le temps Le praticien devra ainsi choisir le matériau en fonction de la situation clinique. Parmi les céramiques disponibles,
- les céramiques feldspathiques présentent de nombreux avantages : il s’agit d’un matériau très fin, et peut donc être translucide, ce qui donne une apparence naturelle à la restauration. La préparation des tissus durs sera réalisée à minima.
Ces céramiques présentent quelques inconvénients comme une méthode de fabrication assez complexe (technique très sensible), ainsi qu’une faible résistance à la flexion, qui peut donc engendrer des fractures de la céramique lors d’une
contrainte. 48
Ces céramiques sont très esthétiques mais à éviter en cas de support très dyschromié ou en cas de contexte d’une parafonction.
- les vitro céramiques renforcées aux cristaux de leucite présentent les mêmes propriétés mécaniques que les céramiques feldspathiques, elles peuvent être utilisées pour la reconstitution de facettes monolithiques - les vitro céramiques renforcées au disilicate de lithium présentent des propriétés mécaniques largement améliorées. De nombreuses études montrent de très bons résultats quant à l’utilisation de ces vitro céramiques. 49 50 Ce sont les matériaux les plus utilisés pour la réalisation de ce type de restaurations. 51 Il existe différentes translucidités en fonction du bloc utilisé dans le cas où la céramique est usinée ou pressée. La résistance mécanique plus faible des céramiques feldspathiques et des vitro céramiques renforcées aux cristaux de leucite doit être compensée par une adhésion rigoureuse et une épaisseur suffisante du matériau. - la zircone est trop opaque pour ce type de restauration et inapte au collage (non recommandé) 1.2. Restaurations partielles collées indirectes postérieures : inlay, onlay, overlay Ce type de restauration est une alternative aux restaurations directes dans des situations complexes. Que ce soit en composite, ou en céramique, leur taux de survie est supérieur à 90% en 10 ans. 43 Que la dent soit vivante ou non, la prise de décision se fait en fonction de la perte tissulaire et de la localisation.
En fonction du délabrement dentaire, il existe différentes formes de préparation. On
distingue : 1
- onlays : inlays avec recouvrement d’au moins une cuspide
- overlays : avec ou sans préparation cavitaire, qui restaurent toute la surface occlusale de la dent
Les notions d’économie tissulaire et de préparation a minima prennent toutes leurs importances ces dernières années, associées également au principe de biosubstitution qui constitue un véritable pas vers une biomimétique des restaurations ou une bioémulation.
52
A ces nouveaux concepts s’ajoutent également la notion de collage par adhésion forte privilégiant ainsi une rétention des restaurations par collage.
Les inlays et onlays en céramique font partie de cette nouvelle approche en dentisterie restauratrice, esthétique, adhésive, et très conservatrice. Figure 16 : Exemple d’inlay-onlay sur 35-36 d’après Dietschi et Spreafico 52 " Indications - délabrement des tissus dentaires de petites et moyennes étendues - cavités juxta gingivales ou supra gingivales permettant ainsi la mise en place d’une isolation pour un bon collage - demande esthétique importante - reconstruction de la face occlusale (diminuer la DVO dans le cas de dents égressées, ou augmenter la DVO) - reconstitution de dents dépulpées
Les inlays et onlays sont des reconstitutions très appréciées par les praticiens permettant ainsi une reconstruction esthétique et fonctionnelle en secteur postérieur.
Les restaurations partielles collées indirectes doivent respecter un certain nombre de critères afin d’éviter des échecs cliniques.
En effet, le respect des indications, du choix du matériau, de la forme de préparation adaptée au matériau, ainsi que la maitrise des techniques adhésives conditionnent le
succès de leur mise en place et de leur pérennité. 53 Il existe de nombreuses causes d’échecs : - fracture de la dent - fracture de la restauration (surtout en zone proximale) - dégradation colorimétrique du joint dento prothétique
- persévérance dans le temps de sensibilités post opératoires nécessitant ainsi un traitement endodontique
- récidive de caries ou décollement de la pièce du à un échec dans le protocole d’adhésion Nous verrons seulement les impératifs des RPCI en céramique dans cette partie, c’est à dire les critères de réussite de ces restaurations afin d’assurer la pérennité de la reconstitution. Comme nous l’avons vu, du fait de la fragilité des matériaux céramiques, il est important de choisir le bon matériau avec des propriétés mécaniques augmentées en secteur postérieur.
La réalisation des inlays/onlays nécessite également de respecter les principes de préparation :
1) Arrondir les crêtes et les angles
2) Respecter les épaisseurs minimales (parois avec une épaisseur minimum de 1,5mm)
3) Respecter les formes de préparations (parois axiales internes avec angles de dépouille entre 6 et 10° ; fond de la cavité principale plat, parallèle à la face occlusale, profondeur de 2 mm; isthme occlusale large d’au moins 1,5-2mm; pas de points occlusaux au niveau de la jonction émail/restauration)
Figure 17 : Impératifs de préparation d’un onlay sur une molaire mandibulaire selon Veneziani 54
La préparation d’un overlay nécessite des limites cervicales supra gingivales à angles internes arrondis afin de mieux répartir les forces de mastication.
Un bandeau d’émail doit être présent sur toute la périphérie de la préparation afin d’assurer un bon collage. Figure 18 : exemple d’un overlay d’après Veneziani 54 Le matériau de restauration des RPCI doit respecter un cahier des charges : 55 - approche conservatrice des tissus sains - redonner une résistance mécanique à la dent restaurée - assurer un bon collage pour une pérennité de la restauration (la céramique choisie devra être mordançable à l’acide fluorhydrique et donc contenir du verre) - être biocompatible - adaptation optimale Les principales céramiques recommandées par ces restaurations sont : - vitrocéramiques à haute teneur en leucite - vitrocéramiques renforcées au disilicate de lithium
Ces deux types de vitrocéramiques peuvent répondre aux exigences de ces restaurations. En effet, elles possèdent d’excellentes propriétés mécaniques (résistance à la flexion de 350 MPa pour les vitrocéramiques renforcées au disilicate de lithium), d’excellentes propriétés optiques (il existe différentes opacités pour masquer les dyschromies). Elles ont une dureté proche de l’émail permettant ainsi une usure identique à celle des dents antagonistes, et ces céramiques présentent une matrice vitreuse et donc une aptitude au collage. 55 Les céramiques feldspathiques sont peu utilisées à cause de leur faible résistance. 1.3. Préparations coronaires périphériques et couronnes unitaires Le respect du gradient thérapeutique doit être un défi permanent dans l’exercice quotidien du chirurgien dentiste. Dans certaines situations, les préparations respectent les notions d’économies tissulaires, en conservant les tissus dentaires restants (comme les inlay, onlay, facettes). Dans d’autres cas, une préparation coronaire périphérique s’impose et donne ainsi lieu à la réalisation d’une reconstitution de la totalité de la partie coronaire d’une dent. Une couronne unitaire peut être réalisé dans le secteur antérieur et postérieur.
Selon la Haute Autorité de Santé dans son rapport d’évaluation en Février 2019 (j), une
couronne est une prothèse fixée unitaire utilisée dans le cadre d’une restauration coronaire totale. C’est une coiffe qui recouvre tout ou partie d’une dent pulpée ou dépulpée présente en bouche, et qui est trop délabrée pour être reconstituée par des restaurations partielles.
Dans la pratique quotidienne, les couronnes tout céramiques deviennent un incontournable et répondent aux exigences croissantes d’une biocompatibilité et d’un biomimétisme. " Indications : 56 - Fracture ou délabrement trop important pour une autre reconstitution - Usure importante de la dent (j) https://www.has-sante.fr/jcms/c_2893770/fr/evaluation-de-la-pose-d-une-couronne-dentaire-transitoire-pour-couronne-dentoportee-rapport-d-evaluation-technologique.
- Dyschromie sévère
- Malposition importante de la dent ou remise de la dent dans le plan d’occlusion dans le cadre de traitements prothétiques globaux
Les couronnes unitaires tout céramiques peuvent être réalisées :
- soit en 2 couches, on parle de couronnes céramo-céramiques : infrastructure en céramique et une céramique de recouvrement (céramique cosmétique)
- couronnes céramiques monolithiques, encore appelées couronnes monoblocs
Que ce soit dans le secteur antérieur ou postérieur, la réalisation de ce type de restauration nécessite de respecter 3 impératifs comme vus précédemment :
- impératifs biomécaniques
- impératifs esthétiques : il s’agit du critère le plus important dans le secteur antérieur. Les matériaux utilisés doivent présenter d’excellentes propriétés optiques. En fonction du matériau choisi, on aura une diffusion différente de la lumière à travers la dent.
- biocompatibilité parodontale
En plus de ces impératifs, les couronnes unitaires doivent respecter des principes de
préparation (Figure 16). Il est important de respecter ces impératifs de préparations afin
d’avoir une répartition uniforme des contraintes assurant ainsi la pérennité d’une restauration.
La réduction doit être homothétique et doit permettre une épaisseur suffisante du matériau. La limite cervicale de la préparation est un épaulement à angle interne arrondi, net, sans angle vif, de préférence juxta ou supra gingival (surtout si le matériau nécessite la mise en place d’un protocole de collage). La face occlusale ou bord incisif doit comporter des angles arrondis et doit être réduit d’au moins 1,5-2 mm. La face vestibulaire est préparée sur environ 1 mm en cervical et jusqu’à 2 mm vers le bord libre afin de respecter la double angulation et la mise de dépouille (environ 10°). Les faces proximales sont préparées sur une profondeur d’environ 0,8-1 mm. La face linguale nécessite une réduction d’environ 1 à 1,2 mm. Enfin, les lignes de transition ente les différentes faces doivent être arrondies. 57
Figure 19 : Préparation pour couronnes : vue en coupe molaire, vue en coupe incisivocanine selon Bartala et al 57
Il est important de garder à l’esprit que chaque céramique a des exigences mécaniques propres et des impératifs de préparations spécifiques. 1.4. Bridges tout céramique et bridges cantilever Un bridge est une prothèse fixée plurale permettant de remplacer une dent manquante en couronnant au minimum les deux dents adjacentes à l’édentement.
Si les dents adjacentes sont saines se pose alors la question d’économie tissulaire et de balance bénéfice/risque.
Il est possible de réaliser des bridges antérieurs ou postérieurs en monoblocs de céramiques c’est à dire en une seule pièce, ou d’usiner l’armature de bridge en céramique et ensuite de monter une céramique cosmétique sur celle ci. Figure 20 : Exemple d’un bridge de 3 éléments 24-25-26 en zircone d’après P. De March 58 On distingue : - les bridges « conventionnels » les plus fréquemment réalisés - les bridges « cantilever » ou « en extension » répondant à des situations cliniques particulières.
