Bulletin des
médecins suisses
BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
40 3 . 1 0. 2 01 8
1347 Editorial
Inclure l’avis du patient 1354 FMH
La réadaptation en para
plégie encourage le retour à la vie active
1386 «Et encore…»
par Rouven Porz
L’autodétermination ne suffit pas
1348 FMH
La mesure des résultats de santé
rapportés par les patients
SOMMAIRE 1345
Rédaction
Dr méd. et lic. phil. Bruno Kesseli, membre de la FMH (Rédacteur en chef); biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);
Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur Print et Online);
Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;
Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;
Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;
Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;
Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;
Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH
Rédaction Ethique
Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.; Prof. Dr méd. Lazare Benaroyo, membre de la FMH; Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.
Rédaction Histoire de la médecine
Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan
Rédaction Droit
Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH
FMH
ÉDITORIAL: Christoph Bosshard 1347 Inclure l’avis du patient
DDQ/ASQM: Stefanie Hostettler, Esther Kraft, Christoph Bosshard
1348 La mesure des résultats de santé rapportés par les patients La mesure des résultats de santé rapportés par les patients (PROM) fournit un point de vue du patient concernant son état de santé et les effets d’une intervention / d’un traitement. Les PROM relevées systématiquement, asso ciées à des informations fondées sur les faits (evidence-based), aident à axer la prise en charge médicale sur les besoins formulés par le patient, ses valeurs et ses préférences.
COMITÉ CENTRAL
1352 PROM pour des traitements incluant le point de vue du patient
ACTUEL: Xavier Jordan
1354 La réadaptation en paraplégie encourage le retour à la vie active
ACTUEL: Christoph Ramstein, Christoph Gehrlach, René Rüegg, Urs Stoffel 1356 Initier le changement et rendre possible le développement
1358 Nouvelles du corps médical
Autres groupements et institutions
SMM: Martina Berchtold-Neumann
1359 La médecine des musiciens: discipline insolite ou nécessité?
ASSM: Organisation responsable «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland»
1361 «smarter medicine»: la liste «Top-5» de la SSN
Courrier / Communications
1363 Courrier au BMS
1366 Examens de spécialiste / Communications
SOMMAIRE 1346
Impressum
Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services
Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,
fax +41 (0)61 467 85 56,
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«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,
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Production: Die Medienmacher AG, Muttenz, www.medienmacher.com
FMH Services
1370 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)
Tribune
THÈME: Patrick Stach, Ramon Bühler 1377 Earn-outs als Weg zur Praxis übergabe
Horizons
RENCONTRE AVEC… HUBERT STEINKE: Daniel Lüthi 1380 «Wir wollen die Medizin kritisch reflektieren»
SOUS UN AUTRE ANGLE: Thomas von Briel 1384 «Astride, l’ange descendu du ciel»
Et encore…
Rouven Porz
1386 L’autodétermination ne suffit pas
ANNA
Inclure l’avis du patient
Christoph Bosshard
Dr, vice-président de la FMH, responsable du département DDQ/ASQM
Cela nous arrive souvent dans notre quotidien clinique:
avant de prendre une décision sur un cas concret, nous consultons différentes directives dont les recomman- dations respectives s’excluent mutuellement. Prenons l’exemple d’une fibrillation auriculaire détectée chez un patient de septante ans. Une hémodilution serait indiquée pour répondre au risque d’apoplexie céré- brale. Mais il a eu précédemment une hémorragie sto- macale… Pas aussi banal donc, de donner un bon conseil. Les études scientifiques et les directives qui en découlent atteignent leurs limites là où elles com- mencent à s’exclure. Même l’évidence la plus élevée des études randomisées contrôlées comporte aussi de nombreuses exclusions car sinon, sans facteurs per- turbateurs supplémentaires, les collectifs ne pour-
raient pas être comparés entre eux. La polymorbidité est justement aussi toujours un critère d’exclusion.
Enfin, schématiquement, nos patients ne partagent pas tous les mêmes souhaits et n’ont pas non plus des projets de vie similaires. Personne ne se réduit à un être purement médical!
En publiant le 2 décembre 2015 le document de réfé- rence «Quelle est la qualité de la recherche médi- cale?» [1], le Bulletin des médecins suisses a mis en lumi ère de manière critique d’autres facteurs per- turbateurs. Une chose est certaine: les directives sont des outils de travail essentiels pour nous guider au quotidien mais elles ne peuvent pas se substituer à notre prise de décision. Nous avons donc besoin d’un autre élément complémentaire. Ne serait- il pas naturel de le chercher directement chez nos pa- tient s? Eux qui nous confient leurs douleurs, leurs sou- haits, leurs visions et leurs angoisses!
C’est justement sur ce principe que repose la mesure des résultats de santé rapportés par le patient: qu’est-ce qui pousse les patients à solliciter un conseil ou notre aide? Quels sont les défis à relever concrètement? Il ne s’agit pas seulement de polymorbidité, même si elle est de plus en plus fréquente, mais aussi de différents
aspects individuels: le patient souhaite-t-il pouvoir re- prendre le travail? réduire ou éviter une dépendance aux soins et donc préserver son indépendance? se re- mettre en forme pour son temps libre? A chaque fois, il est question d’estime de soi et de valeurs, qui ne se laissent pas standardiser. Mais elles peuvent, elles doivent même, intégrer le processus décisionnel! Si une telle procédure est mise en œuvre avec des outils appropriés et qu’elle bénéficie d’un soutien systéma- tique, ce ne seront plus les résultats de laboratoire et les radios qui seront au centre, mais les besoins réels de nos patients. Dans l’idéal, ces besoins pourront être déterminés au préalable d’une consultation, en salle d’attente ou à la maison, sans précipitation. Le temps précieux de la consultation pourra alors servir à re- discuter et concrétiser les aspects évoqués au lieu de passer par un relevé structuré de l’anamnèse. Pour cela, les systèmes mis en place devront alléger et non surcharger les tâches administratives. Ensuite, lors- qu’il sera possible de mettre en réseau des données anonymisées et agrégées et de les analyser, un système de soutien devra les réunir et proposer les résultats de situations cliniques comparables. En définitive, seule la situation individuelle de chaque patient décidera si, comment et sous quelle forme un tel processus est justifié. Les solutions pour tous n’auront pas la vie facile.
Pour conclure, si le quotidien au cabinet médical n’est pas comparable à celui d’une polyclinique d’un hôpital universitaire, les besoins diffèrent aussi d’une spé- cialisation à l’autre. Au final, nous devons non seule- ment respecter l’individualité de nos patients mais aussi la mettre en valeur. Associer les directives aux expériences pratiques n’est pas un oxymore mais bien plus une complémentarité nécessaire, censée nous accompagner dans la prise de décision indi- viduelle. Elles n’ôteront la décision ni à nos patients, ni à nous médecins. Cette responsabilité nous appar- tiendra toujours.
1 Hostettler S, Kraft E, Bosshard C. Q uelle est la qualité de la recherche médicale? Bull Med Suisses. 2015;96(49):1794–9.
Lors des choix de traitement, nous devons toujours inclure la situation et les valeurs de nos patients.
Ce ne seront plus les résultats de laboratoire et les radios qui seront au centre, mais les besoins réels de nos patients.
FMH Editorial 1347
Document de base de la DDQ/ASQM
La mesure des résultats de santé rapportés par les patients
Stefanie Hostettlera, Esther Kraftb, Christoph Bosshardc
a Dr sc., ETH Zurich, division DDQ; b lic. rer. oec., cheffe de la division DDQ; c Dr méd., vice-président de la FMH, responsable du département DDQ/ASQM
«The ultimate measure by which to judge the quality of a medical effort is whether it helps patients (and their fami- lies) as they see it.» (Berwick 1997)
Contexte
Le nombre d’options de traitement possibles et dispo- nibles ne cesse de croître avec les progrès de la méde- cine, et des différences apparaissent dans la prise en charge médicale [1]. Pour savoir quelle option aura le plus de bénéfices pour le patient (au sens de ses be- soins, valeurs et préférences), il est indispensable de prendre en compte son point de vue. La mesure des résultats de santé rapportés par les patients (PROM) permet de recueillir le ressenti d’un patient par rap- port à son état de santé, par ex. les limitations de la mo- bilité, etc. Les mesures PROM répétées montrent l’évolution de ces limitations au fil du temps ou suite à une intervention. Elles ont été initialement dévelop-
Résumé
La mesure des résultats de santé rapportés par les patients (PROM) fournit un point de vue du patient concernant son état de santé et les effets d’une intervention / d’un traitement. Les PROM relevées systématiquement, asso
ciées à des informations fondées sur les faits (evidence-based), aident à axer la prise en charge médicale sur les besoins formulés par le patient, ses valeurs et ses préférences. Les données PROM agrégées permettent d’évaluer l’efficacité des différentes méthodes de traitement et d’identifier quelle manière de procéder aura les meilleures chances de succès dans le contexte des objectifs concrets, des circonstances et de la polymorbidité du patient.
En se fondant sur la littérature scientifique, la division Données, démographie et qualité (DDQ) de la FMH rédige des documents de base sur différents thèmes relatifs à la qualité. Publiés dans le Bulletin des médecins suisses, ils servent de base à la FMH pour se prononcer officiellement dans un document intitulé «La position de la FMH». Nous vous présentons ici le document de base et la prise de position de la FMH consacrés à la mesure des résultats de santé rapportés par les patients.
pées parce que beaucoup de résultats obtenus au cabi- net (par ex. tension, HbA1c) ne comprenaient aucune in- formation sur le bien-être du patient au quotidien [2].
C’est pourquoi, ces dernières années, les PROM sont de- venues un outil important incluant des paramètres re- levant du patient (par ex. objectif de traitement défini par le pa tient) pour évaluer la pertinence d’autres pos- sibilités de traitement [3–5]. Entretemps, des program- mes nationaux pour la saisie systématique des PROM ont vu le jour pour différentes méthodes de traitement (par ex. en Angleterre, en Suède et aux USA) [6, 7].
Le présent document de base récapitule la manière dont les PROM sont comprises et appréhendées dans la littérature scientifique consultée, et pourquoi les PROM sont importantes pour les patients, les four- nisseurs de prestations et les décideurs politiques.
Il discute notamment des avantages, des limites, des difficultés et des mesures nécessaires pour l’implémen- tation des PROM.
PROM: la mesure des résultats de santé rapportés par les patients
Les PROM se présentent principalement sous la forme de questions posées aux patients pour mesurer com- ment ils ressentent leur propre état de santé [3, 8]. Typi- quement, il s’agit d’interroger de manière systéma- tique les notions suivantes: i) état de santé atteint;
ii) processus de guérison (rapidité, qualité de la chaîne des soins); iii) durabilité [9]. Les PROM expriment les effets d’une maladie (par ex. insuffisance cardiaque, asthme) sur l’état de santé ressenti et la capacité fonctionnelle du point de vue du patient. Les PROM
Les références se t rouvent sous www.
bullmed.ch → Numéro actuel ou→ Archives
→ 2018 → 40.
FMH DDQ /ASQM 1348
peuvent poser des questions sur la capacité fonction- nelle physique, le bien-être psychique, les symptômes, l’état de santé général, etc. [10]. L’utilisation des PROM avant, pendant et après un traitement / une interven- tion permet de voir l’évolution individuelle au niveau du patient: par ex. amélioration de la capacité fonc- tionnelle physique, meilleure qualité de vie [11]. Plus largement, au sens de recommandations basées sur l’expérience, les PROM permettent aussi d’évaluer la performance des systèmes de santé. Le tableau 1 in- dique les différents usages possibles des PROM.
Les outils génériques utilisés pour les PROM (par ex.
SF-36, EQ-5D) mesurent la qualité de vie générale en fonction de l’état de santé et s’appliquent indépendam- ment de la maladie. Les résultats peuvent être com- parés entre différents groupes de patients ou de popu- lation. Les outils PROM spécifiques à une maladie (par ex. Oxford Knee Score, PHQ-9©) mesurent la gravité d’une maladie spécifique ou d’un aspect déterminé d’une maladie [3]. Un questionnaire spécifique peut mettre en lumière des détails importants, qu’un ins- trument générique n’aurait pas détectés. Le choix d’un outil générique ou spécifique dépend de l’objectif et du problème traité.
Pour les personnes ne pouvant pas répondre elles- mêmes (par ex. enfants, patients atteints de démence), il existe les résultats de santé rapportés par un obser- vateur (Observer-reported outcomes). Ils sont conçus de sorte que le questionnaire est rempli par une personne autre que le patient (par ex. proches, personnel d’une étude) [13]. Cette personne observe et évalue par exemple un comportement, une attitude laissant sous-entendre une limitation [14].
Les outils PROM adaptatifs (par ex. Patient-Reported Measurement System: PROMIS®) sont exclusivement as- sistés par ordinateur. Un algorithme compile les conte- nus des PROM en sélectionnant des questions valides d’une banque de données correspondant à l’état spéci- fique du patient. Cette méthode offre une précision de
mesure élevée et permet de questionner en peu de temps un patient sur un élément central [5, 15].
Un outil PROM de qualité élevée est valide1, fiable2 et réagit aux changements. Lors du choix de l’outil, il est important que les caractéristiques du groupe de personnes sur lequel repose l’évidence (âge, genre, maladie, etc.) soient comparables avec le groupe étu- dié. Plusieurs guides et publications existent sur le dé- veloppement, l’évaluation, l’implémentation et les rap- ports concernant les PROM [10, 14, 16–19].
A l’inverse des PROM, les mesures d’expériences rap- portées par le patient (PREM) se focalisent sur des indi- cateurs relevant des processus de la prise en charge médicale (par ex. communication avec les médecins et les soignants, temps d’attente avant le premier rendez- vous, coordination et sortie). Il existe d’autres types d’informations rapportées par le patient (par ex. via une activité ou la consommation d’alcool) et de don- nées générées par le patient (par ex. Fitness Tracker, auto mesure de la pression artérielle) [17, 20].
Quel bénéfice génèrent les PROM?
Au niveau patient-médecin
Sans que cela soit prouvé, il semblerait que l’utilisation systématique des PROM encourage des traitements axés sur les patients, favorise la communication entre le patient et le médecin et améliore la gestion / le suivi des patients (monitorage et adaptation du déroule- ment du traitement, identification de maladies non dé- tectées, etc.) [21–25]. Un groupe de chercheurs a analysé le lien entre une culture des soins axée sur le patient, la participation active des patients à leur traitement (patient engagement) et les PROM [26]. Grâce aux PROM, il a été démontré que des soins axés sur le patient et la participation active de ce dernier au traitement sont associés à moins de symptômes dépressifs et à une meilleure capacité fonctionnelle physique, mais aussi sociale. Une étude randomisée sur l’application des PROM à des patientes atteintes d’un cancer du sein mé- tastasé est arrivée à montrer un prolongement signifi- catif de la vie [27].
Au niveau du système de santé
Les données PROM agrégées (par ex. sous forme d’un registre médical) peuvent être utilisées pour évaluer l’efficacité de différentes mesures thérapeutiques en fonction de la polymorbidité et des circonstances (par ex. intervention chirurgicale ou non chirurgicale pour les problèmes de hanche), mais aussi en tant que rapport transparent des résultats de santé des patients [12]. La figure 1 montre le potentiel des PROM et, no- tamment, comment la qualité du traitement peut être Tableau 1: Différents usages possibles des PROM [12].
Système de santé Evaluation de la performance Rapport coûtbénéfice Organisation de santé Comparaison de la prestation
Amélioration de la qualité
Etudes cliniques Dépistage/screening (par ex. pour rechercher des caractéristiques spécifiques)
Résultat du traitement
Pratique clinique Diagnostic
Monitorage des progrès Informations aux patients
et au corps médical Choix du traitement Choix du médecin
1 L’instrument mesure le concept prévu (Content Validity). Les sujets, les domaines et le concept sont structurés logique- ment entre eux et permettent d’examiner l’hypothèse du concept (Construct Validity).
2 L’instrument livre des indications cohérentes et reproductibles sur l’effet du traitement.
FMH DDQ /ASQM 1349
améliorée grâce à un système évolutif. Les possibilités d’amélioration sont identifiées, les adaptations sont apportées en conséquence et peuvent être évaluées. De plus, les PROM complètent les guides de pratique médi- cale en fournissant des exemples de bonne pratique pour les processus de prise en charge médicale notam- ment des patients âgés, féminins, polymorbides, qui en règle générale sont très peu ou pas du tout pris en considération dans ces guides. La situation indivi- duelle, les valeurs et les objectifs des patients poly- morbides sont très différents. De ce fait, la méthode
«planifier, faire, vérifier, agir» (modèle PDCA) permet de formuler l’objectif individuel du patient pour son traitement et offre ainsi une référence pour estimer la qualité des soins.
Quelles sont les difficultés et les limites?
Une difficulté consiste à définir le moment opportun pour remettre le questionnaire au patient. S’il est dis- tribué trop peu de temps après une intervention, il est possible que les effets du traitement ne soient pas en- core perceptibles. Si le délai est trop long, des facteurs extérieurs à l’intervention peuvent influencer le résul- tat. De manière générale, il existe un risque de dis- torsions créées par des influences indépendantes au traitement et favorisant les erreurs d’interprétation.
Lorsque plusieurs personnes sont impliquées dans plu- sieurs étapes du traitement, la collecte et le classement des effets constituent également un défi [3]. Pour le re- lever et générer des données les plus fiables possibles, il peut s’avérer nécessaire de collecter des données sur les facteurs dérangeants et/ou de les mettre en lien avec d’autres banques de données. Les défis et difficul- tés diffèrent en fonction de la spécialisation ou du sujet
traité, il faut donc aussi en tenir compte lors de l’ana- lyse et de l’interprétation des résultats.
L’introduction, l’utilisation et l’évaluation des PROM impliquent des ressources humaines et financières (formation, support technique, expertise statistique, etc.).
Exemples d’initiatives en faveur des PROM
Depuis 2009, l’Agence américaine des produits alimen- taires et médicamenteux (FDA) recommande la saisie de PROM lors de l’introduction et de l’évaluation de nouvelles technologies, de nouvelles méthodes de trai- tement ou nouveaux produits médicaux [10]. Dans le cadre du Patient Protection and Affordable Care Act (Obamacare), le Congrès américain a fondé en 2010 l’Institut de recherche sur les résultats de santé cen- trés sur le patient (Patient-Centered Outcomes Research Institute: PCORI). Cet institut encourage la recherche centrée sur le patient de l’efficacité comparative (Com- parative Effectiveness Research: CER)3 ainsi que le déve- loppement de méthodes centrées sur le patient, et il a lancé le réseau national de recherche clinique centrée sur le patient (National Patient-Centered Clinical Re- search Network: PCORnet, https://www.pcori.org/) [29].
L’OCDE se prépare à collecter, standardiser et analyser des indicateurs rapportés par le patient (Patient Repor- ted Indicator Survey: PaRIS). Pour elle, le point de vue du patient sur son état de santé et son ressenti par rapport à la prise en charge médicale est une partie essentielle du traitement centré sur le patient. Les données récol- tées aideront à obtenir une meilleure vue d’ensemble d’un système de santé, à établir des comparaisons internationales et à éviter des traitements inutiles
(
http://www.oecd.org/health/paris.htm).L’ONG International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) est une organisation indépen- dante qui développe actuellement des mesures du ré- sultat de santé standardisées incluant le point de vue du patient. Ces mesures visent à recueillir ce qui est important pour le patient au quotidien et permettent d’évaluer des alternatives de prise en charge (http://
www.ichom.org/). Aujourd’hui, il existe 23 différents blocs standardisés qui couvrent plus de 50% de la charge de la morbidité des pays occidentaux.
Le European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery (eurequo) met en lien les don- nées cliniques avec les données PROM. Cela permet de tenir compte des informations relevant du patient au moment de poser une indication (par ex. opération chirurgicale). Le questionnaire Catquest-9SF est dispo- nible en plusieurs langues. Les médecins (qui partici-
3 Une CER est la production et la synthèse d’une évidence qui compare les avantages et les risques de méthodes alternatives pour la prévention, le diagnostic, le traitement ou la gestion d’une maladie ou pour l’amélioration des soins de santé.
Figure 1: Modèle PDCA (PlanDoControlAct) Graphique modifié d’après Velikova G.
et al. [28].
FMH DDQ /ASQM 1350
pent) comparent les résultats de leurs patients avec les valeurs de référence du pool de données (http://www.
eurequo.org/).
Implémentation des PROM
Le manuel User’s Guide to Implementing Patient-Repor- ted Outcomes Assessment in Clinical Practice propose des informations pratiques et méthodologiques pour l’implémentation des PROM [18, 30]. A titre d’exemple, les objectifs et la question traitée doivent être claire- ment définis pour choisir un outil PROM. L’accès aux questionnaires doit être facile et les questions courtes et simples à comprendre. Les questionnaires doivent être adaptés au quotidien clinique et pouvoir être inté- grés aux dossiers des patients, sans gêner le flux de tra- vail.
Pour inciter la participation des patients, il est impor- tant d’informer que les PROM leur offrent la possibilité d’exprimer leur propre ressenti de leur propre état de santé. Sur la base de leurs valeurs et de leurs préfé- rences, ils peuvent prendre des décisions conjointe- ment avec les médecins, leurs proches et les autres professionnels de santé impliqués. L’utilisation de ces questionnaires a un impact positif sur la relation mé- decin-patient (avec l’aide des PROM, les médecins peuvent mieux répertorier et classer les symptômes de leurs patients) et débouche sur une meilleure adhésion des patients (respect des plans de traitement) [22, 31].
Les résultats d’enquêtes montrent que les patients res- sentent les PROM comme étant utiles et qu’ils les re- commanderaient [32–34]. Pour les patients, il est pri- mordial de recevoir un feed-back sur les indications qu’ils donnent.
Du point de vue des médecins, les PROM offrent plu- sieurs avantages: elles encouragent à inclure le point de vue du patient dans le traitement et rendent les consultations plus efficientes (gain de temps, car les patients ont déjà répondu à certaines questions systé- matiques par voie électronique en salle d’attente) [22].
Le patient et le médecin poursuivent des objectifs identiques et pertinents et orientent le traitement en conséquence. Les médecins traitants obtiennent un retour rapide sur le succès du traitement et peuvent influer sur la direction à suivre pour le traitement en fonction de situations concrètes. Ils peuvent ainsi élar-
gir le champ de leurs expériences et apprendre grâce au système (cycle PDCA). Par ailleurs, les PROM servent de justificatif pour une gestion de la qualité centrée sur le patient (par ex. pour mettre en avant le bénéfice d’un acte médical ou pour la qualité de l’indication, documentation comprise).
Conclusion et perspectives
Les PROM encouragent des traitements incluant le point de vue du patient. En complément des informa- tions cliniques (tests de laboratoire, imagerie, etc.), les PROM permettent d’opter pour des soins qui, du point de vue du patient, lui offrent le meilleur bénéfice. Idéa- lement, elles sont intégrées dans le dossier électro- nique du patient et dans les processus des travaux de routine: par ex. en tant qu’instrument d’anamnèse standardisé et systématique assorti d’un objectif fixé.
Les PROM permettent de visualiser les étapes vers l’objectif à atteindre (à condition que les objectifs indi- viduels aient été formulés au préalable).
Intégrées dans des outils informatiques (par ex. an- nonce électronique hebdomadaire des symptômes avec – en fonction de la gravité – une information auto- matique au médecin), les PROM conduisent à une meil- leure auto-efficacité4 (self-efficacy), à moins de séjours aux urgences, à plus de qualité de vie et à de meilleures chances de survie pour les patients atteints de cancer [27, 34, 35]. Les données de registre incluant le point de vue des patients donnent des indications sur les varia- tions dans la prise en charge et montrent pourquoi cer- tains patients profitent d’une intervention déterminée et d’autres non. Un encouragement ciblé de la re- cherche sur les PROM (par ex. pour les maladies rares) est nécessaire pour que les patients, les proches et les fournisseurs de prestations puissent prendre des déci- sions sur les soins en étant bien informés. Par ailleurs, les patients, fournisseurs de prestations et décideurs doivent être associés au choix des thèmes, à la planifi- cation des études et à l’interprétation des résultats. Les PROM posent les jalons d’une bonne qualité de l’indica- tion et des résultats de santé et pourraient contribuer à éviter des traitements inutiles. Elles mettent les coûts de la santé en relation avec les bénéfices pour les pa- tients et le système en général (capacité de travail, maintien de l’autonomie).
4 La croyance que possède un individu en sa capacité de réaliser avec succès des actions souhaitées sur la base de ses propres compétences.
Correspondance:
FMH/ASQM Elfenstrasse 18 CH-3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11 asqm[at]fmh.ch
FMH DDQ /ASQM 1351
La position du Comité central de la FMH
PROM pour des traitements in- cluant le point de vue du patient
Comité central de la FMH
Contexte
Les PROM visent, d’une part, à mesurer comment un patient estime son propre état de santé et, d’autre part, à montrer l’impact individuel d’un traitement. Les PROM peuvent contenir des questions sur la capacité fonctionnelle physique, le bien-être psychique, les symptômes, l’état de santé général, etc. Elles viennent compléter les valeurs cliniques (par ex. tension, HbA1c) en plaçant les paramètres cliniques classiques qui visent à identifier le problème dans un contexte of- frant une solution grâce aux informations données par le patient sur son ressenti au quotidien. Cela permet notamment de montrer l’efficacité individuelle d’une mesure thérapeutique au niveau du patient et de défi- nir les prochaines étapes selon la méthode planifier, faire, vérifier, agir (modèle PDCA).
De manière plus générale et dans le contexte de la polymorbidité, les PROM servent à évaluer l’efficience de différentes options de traitement. Pour les patients chroniques ou polymorbides, les PROM et le modèle PDCA permettent de relever les changements de situa- tion et d’objectifs sur le long terme et d’adapter le trai- tement en conséquence. Des programmes nationaux pour la saisie systématique des PROM existent dans plusieurs pays (par ex. Angleterre, Suède et Etats-Unis).
Arguments
Pour la FMH, les aspects suivants sont à considérer en priorité lors de l’implémentation des PROM:
– Traitement incluant le point de vue du patient Les PROM offrent la possibilité aux patients d’expri-
mer leur ressenti par rapport à leur état de santé.
Sur la base de leurs valeurs cliniques, objectifs et préférences, ils peuvent prendre des décisions conjointement avec les médecins, leurs proches et les autres professionnels de santé impliqués. Le pa- tient et son médecin poursuivent ainsi des objectifs identiques et pertinents et orientent le traitement en conséquence. Les médecins traitants obtiennent un retour rapide sur le succès du traitement et peuvent donner la direction à suivre pour le traite- ment en fonction de situations concrètes (essentiel- lement pour les patients chroniques ou polymor- bides).
– Evaluation des options de traitement
Les données PROM agrégées (par ex. sous forme d’un registre médical) peuvent être utilisées pour évaluer l’efficacité de différentes mesures thérapeu- tiques en fonction de la polymorbidité et des cir- constances du moment. Le potentiel d’amélioration est identifié, des adaptations sont mises en place et évaluées en conséquence (cycle PDCA).
– Assurance qualité
Les PROM placent les patients au centre du traite- ment et fournissent des indications sur le déroule- ment global de la maladie. Avec l’aide de valeurs de référence, il est possible d’évaluer la qualité de l’indication et du résultat sur la santé. Les traite- ments qui n’ont aucune utilité pour le patient sont évités.
La mesure des résultats de santé rapportés par les patients (PROM) fournit un point de vue du patient concernant son état de santé et les effets d’une intervention / d’un traitement. Les PROM encouragent des traitements axés sur les patients, favorisent la communication entre le patient et le médecin et améliorent la gestion / le suivi des patients (monitorage et adaptation du déroulement du traitement, identifica- tion de maladies non détectées, etc.). Les PROM permettent de tirer des conclusions sur le bénéfice médical et l’indication posée. La FMH salue l’intégration des PROM dans le quotidien thérapeutique, aussi bien pour garantir la qualité des soins que pour promouvoir des traitements incluant le point de vue du patient.
FMH Comité central 1352
– Exemples de bonne pratique
Les PROM viennent compléter les guides de pra- tique médicale (guidelines) en développant des exemples de bonne pratique notamment pour les patients âgés, féminins, polymorbides, qui en règle générale sont très peu ou pas du tout pris en consi- dération dans les guides de pratique. Les fournis- seurs de prestations et les décideurs disposent ainsi d’informations importantes pour améliorer les pro- cessus des soins de santé.
– PROM et outils informatiques
Intégrés dans des outils informatiques (par ex. an- nonce électronique hebdomadaire des symptômes avec – en fonction de la gravité – une information automatique au médecin), les PROM conduisent à une meilleure auto-efficacité1 (self-efficacy), à moins de séjours aux urgences, à plus de qualité de vie et à de meilleures chances de survie pour les patients atteints de cancer.
Nos exigences
– Les PROM sont intégrées dans les soins au quotidien pour promouvoir des traitements incluant le point de vue du patient et garantir la qualité.
– Le choix de l’outil PROM est adapté aux objectifs et à la problématique médicale. La pertinence des PROM peut être différente en fonction de la spécialisation.
Les sociétés de discipline médicale sont par consé- quent invitées à se pencher sur la question des PROM.
– Un questionnaire PROM est concis, facilement com- préhensible et valide. Les mesures PROM doivent pouvoir être intégrées dans le quotidien clinique et les dossiers des patients de manière à ce qu’elles soutiennent le flux de travail (par ex. par un ques- tionnaire à remplir dans la salle d’attente sur une ta- blette), ou du moins ne le gênent pas.
– Comme il s’agit d’une documentation primaire, des solutions tarifaires doivent être trouvées pour fi- nancer les ressources nécessaires (le temps investi doit notamment être pris en considération).
– Les données PROM agrégées (par ex. sous forme d’un registre incluant le point de vue des patients) sont utilisées pour mettre sur pied un système ex- pert. Ce dernier recommande la méthode de traite- ment appropriée sur la base des données fondées sur l’expérience et dans le cadre du contexte déter- miné (plus exactement, il indique quel traitement permet le meilleur bénéfice pour le patient).
– Un encouragement ciblé de la recherche sur les PROM est nécessaire. Patients, fournisseurs de pres- tations et décideurs sont associés au choix des thèmes, à la planification des études et à l’interpré- tation des résultats.
Comité central de la FMH, Berne, le 20 septembre 2018
1 La croyance que possède un individu en sa capacité de réaliser avec succès des actions souhaitées sur la base de ses propres compétences.
Correspondance:
FMH/division DDQ Elfenstrasse 18 CH-3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11 www.fmh.ch
FMH Comité central 1353
Amélioration des soins médicaux: quels bénéfices en retour des dépenses consenties?
La réadaptation en paraplégie
encourage le retour à la vie active
Xavier Jordan
Dr méd., Clinique romande de réadaptation, Sion
La réadaptation hautement spécialisée soutient les patients paraplégiques à mobi- liser de façon optimale leurs ressources pour récupérer plus d’autonomie. Cela n’améliore pas seulement l’indépendance et la qualité de vie des patients. Le béné- fice économique aussi est important car les patients ont moins recours à des pres- tations de soins et d’assistance s’ils développent moins de complications et que les rentes versées sont plus faibles grâce à leur activité professionnelle.
La Suisse recense chaque année plus de 250 nouveaux cas de paraplégie. Il s’agit majoritairement de per- sonnes jeunes présentant des lésions de la moelle épi- nière d’origine accidentelle, souvent après un accident de la circulation ou du travail, mais aussi à la suite d’ac- cidents de sport (parapente, baignade, ski, vélo ou che- val). Un deuxième groupe de patients est nettement plus âgé et souffre d’une paraplégie suite à une mala- die, par exemple en raison d’une hernie discale, d’une tumeur ou d’une maladie dégénérative comme la sclé- rose en plaques.
Les patients paraplégiques doivent faire face à de nombreux défis et complications
Une paraplégie représente un énorme défi en termes d’adaptation physique et psychique pour chacun mais aussi pour l’entourage. La perte de mobilité et de sensi- bilité causée par la lésion de la moelle épinière est une entrave importante au quotidien qui bouleverse com- plètement l’existence.
De plus, la paraplégie entraîne toute une série de com- plications significatives, mais peu visibles, et qui peuvent parfois menacer le pronostic vital. En plus des troubles des fonctions vésicales, intestinales et sexuelles, l’absence de mobilité et les longues pé- riodes en position couchée ou assise provoquent parfois des ulcères de décubitus qui peuvent contraindre les patients à des séjours hospitaliers de plusieurs semaines. Souvent, ils développent très tôt un tonus musculaire accru qui provoque des postures indésirables et désagréables (spasticité, contractures) et des douleurs qui ne peuvent être maîtrisées qu’à l’aide d’une médication adéquate. Un isolement social
et des troubles dépressifs figurent aussi parmi les conséquences fréquentes.
En cas de lésion du système nerveux, d’autres compli- cations, moins connues, surviennent plus fréquem- ment que dans la population générale: ainsi, la tension artérielle peut être très basse (hypotonie orthosta- tique) ou augmenter dangereusement (dysréflexie auto nome) en raison du dérèglement du système ner- veux autonome. Les os s’amincissent en raison de l’inactivité (ostéoporose) et deviennent cassants (frac- tures) et les articulations moins mobilisées présentent une ossification hétérotopique. Suivant le niveau de la paralysie, des troubles cardiaques et pulmonaires peuvent apparaître très précocement. L’absence d’acti- vité musculaire peut entraîner une thrombose vei- neuse profonde (TVP) pouvant être à l’origine d’une embolie pulmonaire mortelle. Les problèmes men- tionnés restreignent la qualité de vie et encore au- jourd’hui l’espérance de vie des personnes concernées.
Ils réduisent également l’autonomie et la mobilité et entravent fortement l’inclusion et la participation à la vie sociale et professionnelle [1].
Le progrès médical et les centres spécialisés per- mettent aujourd’hui d’atteindre de bien meilleurs ré- sultats thérapeutiques.
Dans ce contexte complexe, la prise en charge des per- sonnes paraplégiques dès l’apparition de la paralysie et jusqu’à la fin de la vie est exigeante. Les progrès réalisés
Si les patients sont rapidement transférés dans un centre spécialisé, ils meurent moins souvent et subissent moins de complications, malgré un traitement hospitalier de plus courte durée.
Note
Vous trouverez les références sous www.bullmed.ch
→ Numéro actuel ou
→ Archives → 2018 → 40.
FMH Actuel 1354
depuis le début des soins médicaux systématiques pen- dant la Seconde Guerre mondiale sont impressionnants.
L’espérance de vie des paraplégiques s’est nettement al- longée entre 1950 et 1980 [2], notamment grâce au déve- loppement du cathéter urinaire et donc de la possibilité de vider régulièrement la vessie dans des conditions sûres, ce qui empêche le développent précoce d’une insuf- fisance rénale aiguë généralement à issue fatale. Des don- nées récentes révèlent une persistance de cette tendance, mais dans une mesure réduite. Des travaux des années 1990 montrent que la prise en charge spécialisée dans des centres pour paraplégiques joue un rôle décisif. Un trans- fert rapide (c’est-à-dire <30 jours) des personnes atteintes d’une paraplégie d’origine traumatique dans un centre spécialisé a pour conséquence que les patients meurent moins souvent, que leurs complications sont plus rares et moins sévères et que, dans l’ensemble, leurs séjours hospitaliers sont de plus courte durée [3, 4].
Les soins dans le centre spécialisé sont adaptés aux besoins de ces patients. Dans un premier temps, il s’agit de détecter et de traiter les complications précoces de la paraplégie, ce qui nécessite un personnel qualifié.
Dans un deuxième temps, les paraplégiques doivent ap- prendre à gérer leur corps différent et à effectuer les me- sures nécessaires de façon autonome. Ce n’est qu’avec d’importants efforts et beaucoup de patience qu’on peut espérer gagner sur les séquelles de la paralysie, ce qui ne peut s’effectuer que dans un centre spécialisé adapté à leurs besoins. De plus, il s’agit d’éviter des complications tardives en apprenant à chaque paraplégique à en recon- naître les premiers signes et à réagir en conséquence. Cet apprentissage est encadré par un personnel spécialisé.
Les nombreuses répercussions d’une lésion de la moelle épinière sur la santé rendent le suivi médical particulièrement complexe et exigeant. L’OMS a re- connu le caractère hautement spécialisé de la prise en charge des personnes souffrant d’une lésion de la moelle épinière et a souligné les acquis dans les pays à haut revenu, notamment une meilleure survie des patients, plus d’autonomie et un retour à la vie pro- fessionnelle [5]. La réadaptation des paraplégiques dans des centres spécialisés facilite leur retour dans leur environnement social ou leurs familles, ce qui réduit le nombre de placements dans des homes ou d’autres institutions de soins [6]. Tous ces progrès ont notamment pu être atteints par le suivi longue durée de ces patients dans des consultations pour paraplé-
giques, auprès de spécialistes qui connaissent bien les problèmes de santé spécifiques de ce groupe de patients.
Les complications décrites plus haut sont très fré- quentes les premières années et peuvent être létales si elles ne sont pas reconnues à temps et traitées de manière adéquate. Même si l’état de santé se stabilise après cette première phase, des complications plus tardives peuvent survenir progressivement. Le cours de ces complications semble pouvoir être freiné par suivi adéquat. Pour cela, le personnel spécialisé doit contrôler régulièrement les patients, réaliser des exa- mens de dépistage spécifiques, recommander et im- plémenter les adaptations nécessaires, en accord avec le patient et son entourage. Un suivi à vie dans un
contexte bien coordonné et interdisciplinaire comme le propose les institutions spécialisées s’avère indispensable [7]. C’est la seule façon d’assurer l’auto- nomie, la qualité de vie, en maintenant au mieux leur état de santé, afin de permettre à nos concitoyens pa- raplégiques d’occuper et de conserver leur place dans la société.
L’orientation de la politique sanitaire dans les années à venir sera déterminante pour les patients paraplé- giques. Un changement de système tarifaire trop axé sur le court terme pourrait remettre en question la prise en charge holistique telle qu’elle est recomman- dée par l’OMS et l’ISCoS [8]. Les coûts élevés [9] causés par une paraplégie seront-ils encore couverts?
Les efforts des cinquante dernières années, depuis l’ouverture du premier centre pour paraplégiques à Genève en 1963, ont permis d’atteindre un haut ni- veau de qualité dans le traitement aigu et le suivi à vie des lésés médullaires, s’approchant des objectifs défi- nis par la Convention relative aux droits des per- sonnes handicapées [10] que la Suisse a ratifiée en 2014. Une restriction de l’accès aux soins médicaux spécialisés serait un échec éthique et moral. La pres- sion croissante sur les fournisseurs de prestations pourrait mettre à mal les nombreux efforts consentis pour améliorer l’intégration sociale et la qualité de vie des patients et de leur famille. Elle pourrait aussi être délétère du point de vue économique sur le moyen et long terme, en raison d’une augmentation des coûts en lien avec les complications, la perte de main- d’œuvre, et les rentes d’invalidité supplémentaires qui devront être octroyées.
Le suivi à vie permet aux personnes para
plégiques d’occuper et de conserver leur place dans la société.
La réadaptation spécialisée des paraplégiques facilite le retour dans l’environnement social et réduit les placements dans des institutions de soins.
Correspondance:
X. Jordan, Président Société Suisse de Paraplégie SSoP
info[at]ssop.ch
FMH Actuel 1355
QBM – Fondation pour le développement de la qualité dans la médecine ambulatoire
Initier le changement et rendre possible le développement
Christoph Ramsteina, Christoph Gehrlachb, René Rüeggc, Urs Stoffeld
a Dr méd., président du conseil de fondation et chef du projet QBM (jusqu’en juin 2018) / co-président de l’Association des sociétés médicales de Suisse alémanique de 2003 à mars 2015; b Prof., directeur du centre de compétence en gestion de la qualité, Haute école spécialisée bernoise, Berne; c Collabora- teur scientifique du centre de compétence en gestion de la qualité, Haute école spécialisée bernoise, Berne; d Dr méd., président de la Fondation QBM (depuis juillet 2018)
Comment peut-on changer les habitudes des méde- cins? Quelles sont les stratégies et interventions qui ont le plus de succès? En cherchant à répondre à ces questions, un groupe de chercheurs canadiens a ana- lysé et évalué systématiquement 138 revues, soit 3500 études au total (Chauhan et al. 2017). Portant principa- lement sur la médecine de famille, l’analyse a montré que les stratégies de collaboration et d’équipe (avec les assistantes médicales et les pharmaciens) sont les plus efficaces pour obtenir des changements durables. De telles démarches permettent d’accroître les connais-
Depuis 2007, l’ASQM de la FMH documente les initiatives en faveur de la qualité sur son site internet, créant ainsi une plateforme dédiée au transfert de connaissances et à la mise en réseau des diverses activités menées dans le domaine de l’assurance et du développement de la qualité médicale en Suisse. Cette plateforme offre désormais aussi un espace aux autres groupes professionnels et organisations de la santé afin de leur permettre de publier et de répertorier leurs propres initiatives en faveur de la qualité.
Vous êtes cordialement invités à publier votre initiative qualité sur la plateforme en ligne pour la qualité en méde- cine (https://www.fmh.ch/fr/asqm/_service/initiatives_qualite.cfm).
J’en profite aussi pour remercier toutes celles et ceux qui mettent à disposition leurs travaux et expériences car ils encouragent un processus d’apprentissage en commun tout en permettant, grâce à la diversité des offres, la prise en compte de l’individualité en médecine.
Dr Christoph Bosshard, vice-président de la FMH, responsable du département DDQ et de l’ASQM
Liens d’intérêts
QBM bénéficie du soutien de la Caisse des médecins.
«Quality is never an accident. It is always the result of intelligent effort.» Le Britan- nique John Ruskin a constaté, déjà au XIX
esiècle, que la qualité est impossible à attein dre sans un effort intelligent.
La qualité est exigeante. Le module de base qualité (QBM) rend l’engagement pour la qualité simple et amusant. Grâce à des séquences en ligne et des ateliers de dis- cussion, le QBM permet aux médecins actifs dans le domaine ambulatoire de se faire une idée de leurs propres qualités et de procéder à des échanges avec d’autres collègues d’égal à égal. La grande majorité des participants sont contents du QBM et peuvent améliorer la qualité.
sances, d’optimiser les taux de dépistage et les pres- criptions, d’améliorer les résultats des patients et de ré- duire les effets négatifs. En revanche, les incitations financières n’affectent pas le changement de comporte- ment à long terme (Chauhan et al. 2017).
Les résultats de cette étude confirment le concept de qualité du module de base qualité (QBM) qui a été maintenu avec succès par des médecins pour des mé- decins depuis plus de 10 ans. Les médecins participant au QBM sont encouragés par d’autres participants à re- mettre en question leurs chers processus et pratiques
FMH Actuel 1356
et à initier des changements ciblés. Dans le QBM, la pa- role est non seulement donnée aux médecins, mais également aux patientes et patients et aux assistantes médicales (AM). La collaboration interprofessionnelle entre les médecins, les AM, les coordinatrices en méde- cine ambulatoire (CMA) et les spécialistes externes est encouragée et renforcée, et des solutions efficaces sont élaborées pour relever les défis de la pratique.
Le QBM n’est pas un «tick mark exercise» (exercice de coches). La qualité est plus que le seul respect de normes minimales et ne devrait pas faire l’objet de simples «coches» après quelques mois pour ensuite rester dans un tiroir pendant deux ans. C’est pourquoi, au lieu de certificats, le QBM émet des attestations de qualité qui sont seulement remises après une partici- pation de deux ans à des enquêtes en ligne et à des ate- liers sur la qualité. Lors de ces ateliers, l’accent est mis sur les échanges avec les collègues, les AM, les CMA et les experts. On discute et on élabore les «meilleures pratiques» de coopération collaborative dans le do- maine de la médecine ambulatoire.
Le QBM est tenu en grande estime. C’est ce qu’a montré
Correspondance:
christoph.gehrlach[at]bfh.ch
Encadré: Le QBM remis à neuf ou la version QBM 2.0
Le module de base qualité (QBM) a été créé par l’Association des sociétés médicales de Suisse alémanique (VEDAG) comme outil d’amélioration de la qualité dans le domaine am- bulatoire, mis au point par des médecins pour des médecins, et il a été confié en 2017 à la
«Fondation QBM pour le développement de la qualité en médecine ambulatoire». Depuis 2012, les médecins intéressés peuvent effectuer les trois niveaux qui consistent en des sé- quences en ligne (niveaux 1 et 2) et des visites mutuelles de cabinets (niveau 3). Les collectes de données ont lieu deux fois par an durant neuf semaines. Le temps consacré n’est que de quelques minutes par semaine et cela donne aux médecins praticiens la possibilité de dres- ser un bilan concernant leur propre qualité. Les ateliers sur la qualité complètent les phases de collecte de données et permettent des échanges entre médecins, AM et CMA.
Une complexité toujours plus grande et les développements technologiques ont rendu nécessaire une cure de jouvence. A partir de la prochaine collecte de données (début: 15 oc- tobre), les séquences QBM en ligne seront plus conviviales, plus intuitives et plus dyna- miques. La saisie des données relatives aux indicateurs sélectionnés a été raccourcie et ju- dicieusement répartie entre médecin et AM. D’autre part, les séquences en ligne pour les AM du niveau 2 seront désormais obligatoires. Dans l’année à venir, les rapports seront actualisés et feront peau neuve.
Le QBM bénéficie du soutien de la Caisse des médecins. En outre, il est de plus en plus ap- précié comme un instrument d’optimisation axé sur la qualité pratique et adapté à celle-ci.
Des assureurs-maladie de renom reconnaissent le QBM en tant qu’outil équivalent aux pro- grammes qualité appliqués jusque-là. Le QBM est l’une des initiatives-qualité saisies par l’ASQM.
Cet article a été rédigé en collaboration avec d’autres membres du comité de pilotage QBM (Jörg Fritschi, Bruno Dillier, Aldo Kramis)
www.qbm-stiftung.ch
une évaluation interne de la Haute école spécialisée bernoise (étude scientifique de suivi du QBM). Selon cette étude, 90% des médecins participants sont en partie satisfaits à très satisfaits de l’outil qualité; 85%
admettent que le QBM les aide à améliorer constam- ment leur travail; 93% des participants à l’atelier peuvent, grâce à ce dernier, reconnaître des potentiels de développement et 89% trouvent les rapports qualité informatifs. Les commentaires individuels confirment que le concept de qualité qui sous-tend le QBM est effective ment mis en œuvre dans l’instrument et que le QBM est un réel avantage pour les médecins:
«La qualité au sens d’un développement constant, comme dans le QBM, en tenant aussi compte de critères non forcément mesurables, répond de façon optimale aux exigences d’une bonne communication médecin- patient-AM!» Médecin prenant part au QBM
«Le QBM vaut la peine; il est compatible avec les soins de base et la pratique, intègre aussi le personnel non médi- cal et apporte, par un processus continu, des prises de conscience inattendues et des changements de compor- tement.» Médecin prenant part au QBM De plus, le QBM lui-même fait l’objet d’une améliora- tion constante de la qualité. Hormis les appréciations générales, l’enquête d’évaluation a également recueilli des propositions d’amélioration et a montré des poten- tiels de développement. Sur la liste de vœux des parti- cipants figuraient: la présentation interactive des don- nées, l’implication accrue des AM et l’élaboration d’une série d’indicateurs adaptés à l’actualité. Entretemps, beaucoup des souhaits exprimés ont été réalisés grâce à la modularisation du QBM (voir encadré): il y a dés- ormais un module pour les cabinets de groupe, les vale urs des indicateurs importants ont été résumées et le jeu modulable d’indicateurs est plus dynamique.
A l’avenir, les AM et les CMA seront davantage impli- quées et les rapports seront structurés encore plus clai- rement.
Référence
Chauhan BF, Jeyaraman M, Singh Mann A, et al. Behavior change inter- ventions and policies influencing primary healthcare professionals’
practice – an overview of reviews. Implementation Science. 2017;12(3).
FMH Actuel 1357
Todesfälle / Décès / Decessi Pelham Douglas (1930), † 1.8.2018, Spécialiste en radio-oncologie / radio- thérapie, 1095 Lutry
Anthony de Bock (1977), † 19.8.2018, 1913 Saillon
Franz von Streng (1927), † 7.9.2018, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 5620 Bremgarten AG
Aargauischer Ärzteverband Zur Aufnahme in den Aargauischen Ärzteverband haben sich angemeldet:
als ordentlich praktizierende Mitglieder:
Myriam Grüner, Fachärztin für Oto-Rhino- Laryngologie, FMH, 4852 Rothrist, Privat- praxis in Aarau ab September 2018
Daniela Güller, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH, 5027 Herznach, ange- stellt in Praxisgemeinschaft in Hunzenschwil seit 1. September 2018
Diana Sbiti, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, 5502 Hunzenschwil, angestellt in Praxisgemeinschaft in Hunzenschwil seit 1. August 2018
Volker Schmidt, Facharzt für Kinder- und Ju- gendpsychiatrie und -psychotherapie, FMH, mit Schwerpunkt forensische Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, 4533 Riedholz, Konsiliararzt im Jugendheim Aarburg seit 1. September 2018
Diese Kandidaturen werden in Anwendung von Art. 5 der Statuten des Aargauischen Ärzteverbandes veröffentlicht. Einsprachen müssen innert 14 Tagen seit der Bekannt- machung schriftlich und begründet der Geschäftsleitung des Aargauischen Ärzte- verbandes eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet die Ge- schäftsleitung über Gesuch und allfällige Einsprachen.
Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt haben sich gemeldet:
Burkhard Bode, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Monvia Gesundheitszen- trum Luzern, Spitalstrasse 40, 6004 Luzern
Isabel Grobauer, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, FMH, Entwicklungspraxis, Maihofstrasse 52, 6004 Luzern
Franziska Meier, Praktische Ärztin und Fachärz tin für Intensivmedizin, Sanacare Gruppenpraxis Löwencenter Luzern, Zürichstras se 9, 6004 Luzern
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern
FMH Nouvelles du corps médical 1358
Nouvelles du corps médical
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doctorfm h.ch
La médecine des musiciens:
discipline insolite ou nécessité?
Martina Berchtold-Neumann
Présidente de la SMM, psychologue diplômée FSP
Durant leur vie professionnelle, souvent même au cours de leur formation, de nombreux musiciens déve- loppent des troubles physiques et psychiques caracté- ristiques, qui sont au moins en partie causés par la pra- tique professionnelle d’un instrument ou du chant.
Les syndromes douloureux sont en tête de liste des plain tes chez les musiciens. Il n’est pas difficile de s’ima giner une violoniste qui doit se tordre l’avant- bras gauche pendant des heures tout en bougeant son archet du bras droit afin de pouvoir enseigner la musi- que ou jouer dans un orchestre philarmonique. La santé des joueurs d’instruments à vent est également très sollicitée, qu’il s’agisse de postures pénibles ou de la pression intense exercée sur les lèvres et les dents. Ou encore les douleurs du système musculo- squelettique qui découlent principalement d’un travail permanent et intensif avec un «outil de tra- vail» non ergonomique, pour la simple raison que les instruments ne sont généralement pas fabriqués pour correspondre à nos aptitudes physiques natu- relles et, pour en jouer, il faut souvent adopter des pos- tures à la limite de la physiologie. Les dispositions physique et psychique des musiciens, leur environne- ment professionnel et privé, le répertoire, les heures de répétition et la technique instrumentale personnelle influent aussi sur le développement de troubles tout comme les risques de blessure ou de maladie peuvent rapidement devenir un obstacle insurmontable pour un musicien professionnel. Enfin, les pathologies liées au système auditif et à l’oreille sont de plus en plus cou-
rantes en raison du volume toujours plus élevé des représentations.
Les problèmes relèvent assez souvent du domaine psy- chique, en particulier du stress. Le trac joue ici un rôle particulièrement important. Là aussi, on peut facile- ment imaginer ce que cela signifie de se hisser plu- sieurs soirs par semaine à son meilleur niveau, à 19h30 précises, dans les plus grandes salles de Suisse comme la Tonhalle de Zurich. Les artistes sont des perfection- nistes, le public est audiophile et le monde de la musi- que aime la performance; aucune erreur n’est donc pardonnée. Les futurs musiciens professionnels gran-
dissent dans une culture de la perfection et, même sur un plan intrapsychique, ils ne sont que difficilement en mesure de se pardonner une erreur. Ce sont là les prin- cipales origines du trac et de tous ses effets physiolo- giques. Il n’est pas rare non plus que des horaires de travail irréguliers, les structures hiérarchiques dans les orchestres, la concurrence entre musiciens et sou- vent aussi des problèmes financiers mènent, en cas de prédisposition et de ressources individuelles insuffi- santes, à un problème d’épuisement professionnel.
Les maladies des musiciens se caractérisent donc par de nombreux facteurs, qui diffèrent selon l’individu, On associe en général la musique à la beauté et à l’authenticité. La musique invite à la contemplation, à la détente, au plaisir de l’écoute et à l’épanouissement de jouer d’un instrument. Musique et stress, ou musique et douleur, ne sont des liens reconnaissables qu’au deuxième abord et ils étaient (et sont parfois encore) des sujets tabous pour toutes les personnes concernées. La médecine des musiciens est une toute nouvelle spécialité. Ce n’est que depuis les années 1980 qu’elle a été considérée sous l’angle de la «médecine du travail». Qu’y a-t-il de particulier dans cette profession et pourquoi est-il important de s’occuper spécialement des musiciens? Cet article a pour but de répondre à ces questions et de montrer comment les efforts actuels dans ce domaine sont mis en œuvre dans notre pays.
Dr Carlos Beat Quinto, membre du Comité Central de la FMH et responsable du département Santé publique et professions de la santé
Durant leur vie professionnelle, souvent même au cours de leur formation, de nombreux musiciens développent des troubles physiques et psychiques caractéristiques.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS SMM 1359
