doi:10.1684/nrp.2009.0023
Contrôle exécutif
et comportement d ’ utilisation d ’ objets : vers une dissociation
A dissociation between executive control and utilization behavior
Résumé Lhermitte (Brain1983 ; 106 : 237-55) a proposé le terme de « comportement d’utilisation d’objets » (CUO) pour caractériser un syndrome neurologique particulier : sans injonction de l’examinateur, la présentation visuotactile d’objets suffit à ce que les patients s’en saisissent et les utilisent.
Lhermitte envisage ce comportement comme la conséquence de lésions frontales et le consi- dère comme un aspect central du « syndrome de dépendance à l’environnement » (Ann Neurol1986 ; 19 : 335-43). Par la suite, Shalliceet al. (Brain1989 ; 112 : 1587-98) ont remis en cause la procédure d’investigation développée par Lhermitte (Brain1983 ; 106 : 237- 55), en proposant une autre méthodologie de recherche qui conduit à dissocier deux formes de CUO. Il n’existe pas de comparaison de ces deux procédures chez un même groupe de patients. Nous avons recherché le CUO chez 40 sujets (20 patients frontaux et 20 sujets témoins appariés) à partir des protocoles de Lhermitte (Brain1983 ; 106 : 237-55) et de Shallice et al. (Brain1989 ; 112 : 1587-98). Par ailleurs, pour mettre à l’épreuve l’interprétation cognitive du CUO comme l’expression d’un défaut du contrôle exécutif, nous avons étudié les liens entre ce comportement et les performances aux épreuves exécutives. Les résultats montrent que les deux formes de CUO peuvent apparaître indépendamment. De plus, il n’existe pas de corrélation entre le CUO et les scores aux différents tests, suggérant une dissociation entre ce comportement et les capacités de contrôle cognitif.
Mots clés :comportement d’utilisation d’objets•lésions frontales•syndrome dysexécutif
Abstract Lhermitte (Brain1983 ; 106 : 237-55) used the term
« utilization behavior » (UB) to describe an abnormal environmental dependency to objects. Patients with this syndrome reach out and use common objects introduce by the examiner, who stimulate their palm and fingers without any instruction. UB was associated with frontal lobe lesions, and considered like the first sign of an“environmental dependency syndrome”(Ann Neurol1986 ; 19 : 335-43). However, Lhermitte’s procedure was criticized by Shalliceet al.(Brain1989 ; 112 : 1587-98), who argued that the ambiguity of the demand of the situation might have“induced”the utilization of objects. So, these authors suggested another procedure and a fractionation of UB, which has been termed“induced”or“incidental”, based on the context of elicitation of object use (Lhermitte or Shallice’s procedures). During the incidental procedure, the patient was engaged in neuropsychological tests in the pre- sence of objects (Brain1989 ; 112 : 1587-98). While the two definitions of UB are now commonly used, there is no direct comparison of the procedures in the same group of patients with frontal lobe lesions. We investigated UB in a group of 20 patients with fron- tal lesions, using the induced and incidental procedures. To address the cognitive expla- nation of UB in terms of a loss of frontal executive control, we also investigated the poten- tial links between this behavior and neuropsychological assessment. Our results showed that there was an independence between induce and incidental UB. There was no
Rev Neuropsychol
2009 ; 1 (2) : 120-132Correspondance : D. Le Gall Jérémy Besnard1,2, Philippe Allain1,2, François Osiurak1,2, Ghislaine Aubin1,3,
Frédérique Etcharry-Bouyx1,2, Didier Le Gall1,2
1Unité de neuropsychologie, service de neurologie, CHU d’Angers, Angers
2Laboratoire de psychologie (UPRES EA2646),
Université d’Angers, Angers
3Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelles, Service de neuropsychologie, Angers
correlation between UB and performance on cognitive tasks, showing a possible disso- ciation between UB and executive control.
Key words: utilization behavior•frontal lobe lesions•dysexecutive syndrome
Définitions
Lhermitte [1] a proposé le terme de « comportement d’uti- lisation d’objets » (CUO) pour définir un syndrome particu- lier de dépendance envers les stimulations physiques de l’environnement. Sans que la moindre consigne ne soit donnée aux patients, la présentation visuotactile d’objets a impliqué l’ordre de les saisir et de les utiliser. La plupart des malades tentent de justifier leur comportement de manière plausible : «Vous m’avez donné des objets, c’était bien pour que je les prenne et m’en serve.» [1]. La consigne de ne plus les utiliser n’a aucun effet : alors même que les malades sont parfaitement capables de la rappeler, ils sont dans l’incapacité d’inhiber ce comportement. Lhermitte [1]
différencie cependant le CUO de troubles compulsifs, comme ceux rapportés par Laplaneet al.[4]. La première étude de groupe publiée est celle de Lhermitteet al.[5], qui ont recherché le comportement d’utilisation chez 75 patients présentant des lésions cérébrales focales, dont 29 patients frontaux. Le CUO a été constaté chez 13 patients frontaux et associé à des lésions de la partie inférieure et médiobasale. Il a parfois été observé lors de pathologies dégénératives (maladie d’Alzheimer, paralysie supranu- cléaire progressive, maladie de Parkinson) ou lors d’atteinte des structures sous corticales, mais les auteurs le conçoi- vent comme un signe spécifique et pathognomonique de lésions frontales. Aucun sujet témoin (parmi les 200 sujets évalués) n’a manifesté de CUO, ce qui souligne selon Lher- mitteet al.[5] son caractère pathologique.
Depuis les travaux de Lhermitte, quelques publications se sont intéressées au CUO. L’une des plus remarquables est celle de Shalliceet al.[3] intituléeThe origins of utilization behaviour. Sur la base d’une étude de cas, les auteurs for- mulent l’hypothèse que la procédure de recherche de Lher- mitte [1] induit le CUO et évoquent une méprise des patients quant à l’attitude à adopter, du fait de l’absence de consigne et de la stimulation tactile avec les objets.
Le malade examiné souffre de lésions frontales inférieures bilatérales, confirmant ainsi les propositions neuroanatomi- ques de Lhermitteet al.[5]. Ce patient présente un compor- tement d’utilisation selon la procédure proposée par Lher- mitte [1], mais également lorsqu’il est engagé dans la réalisation d’épreuves cognitives, sans que son attention ne soit directement orientée vers les objets. En conséquence, Shalliceet al.[3] distinguent deux formes de CUO. Le com- portement rapporté par Lhermitte [1] est qualifié d’« induit » (c’est-à-dire provoqué par l’examinateur), tandis que le CUO constaté durant leur protocole est défini comme
« incident » (ou fortuit). Cette interprétation est corroborée, selon eux, par les verbalisations des patients de Lhermitte [1]
et par le fait que deux malades aphasiques montrent le CUO
« induit » mais pas la forme « incidente » [3].
À la suite de Shalliceet al. [3], la plupart des auteurs effectuent la distinction entre les formes « induite » et
« incidente » du CUO. Le tableau 1 offre un aperçu des publications traitant de cette question. Plusieurs conclu- sions émergent de cette revue de la littérature. D’une part, les travaux consacrés au CUO sont, essentiellement, des études de cas ; seulement deux études de groupe ont été répertoriées depuis la publication séminale de Lhermitteet al. [5]. Brazzelliet al.[6] rapportent avoir évalué le CUO
« incident » (mais pas l’« induit ») chez 42 patients porteurs de lésions frontales ; un seul malade le présentait. De Renzi et al.[7] ont testé 52 cérébrolésés frontaux selon le proto- cole de Shallice et al.[3] : seulement deux patients mon- traient un CUO « incident ». Les études de groupe traitant du CUO aboutissent donc à des résultats contradictoires, en fonction de la méthodologie employée. Lhermitteet al.[5]
constatent que 45 % des frontaux présentent ce comporte- ment, tandis que Brazzelliet al.[6] et De Renziet al.[7] ne le relèvent, en moyenne, que chez 3 % des malades.
D’autre part, les auteurs emploient le terme de CUO
« induit » mais ne reproduisent jamais strictement le proto- cole de Lhermitte [1], se contentant, simplement, de poser les objets devant les patients [7-9]. De plus, il n’existe pas de comparaison directe entre les deux protocoles pour un même groupe de patients, ce qui ne permet pas de statuer sur l’efficacité de l’une ou l’autre des méthodologies, quant à la mise en évidence du CUO.
Tableau 1.Revue de littérature : types de CUO observés
Études CUO
« induit »
CUO
« incident » Boccardiet al.[10]b + +
Brazzelliet al.[6]a + + Conchigliaet al.[11]b + +
De Renziet al.[7]a + +
Eslingeret al.[12]b + + Hashimotoet al.[8]b + +
Ishiaraet al.[9]b + –
Shalliceet al.[3]b + +
+ : présence du CUO ;–: absence du CUO.
aÉtudes de groupe.
bÉtudes de cas.
Interprétation théorique du CUO
Le CUO est unanimement envisagé comme la consé- quence d’un déséquilibre entre les stimulations de l’envi- ronnement et les impératifs « internes » du sujet, que l’inter- prétation se fasse en termes cognitifs [3, 13] ou neuro- anatomiques [1, 10].
L’interprétation de Shallice et al. [3] s’inscrit dans le modèle cognitif connu du contrôle de l’action [14]. L’entité responsable du niveau supérieur de contrôle et des fonc- tions cognitives de haut niveau (fonctions exécutives) serait sous-tendue par les structures frontales. Il s’agit de ce que Norman et Shallice [14] ont appelé le « système superviseur attentionnel » (SAS) qui interviendrait notamment pour faci- liter l’adaptation du sujet à des situations nouvelles (lorsque les routines d’actions ne sont pas suffisantes pour la réalisa- tion de l’activité). Des lésions impliquant les structures fron- tales provoqueraient donc une altération du SAS, laissant le sujet sous l’influence des stimulations perceptives de l’envi- ronnement (par exemple, les objets). La simple perception des stimuli suffirait à activer les schémas d’actions routi- niers, définis comme des représentations abstraites de séquences d’action surapprises, supportés par les régions pariétales et prémotrices. Sans le contrôle inhibiteur norma- lement exercé par le SAS, des comportements moteurs, en réponse aux sollicitations de l’environnement, pourraient être réalisés. C’est l’interprétation du CUO que proposent Shalliceet al.[3], l’associant ainsi à un trouble « exécutif » d’inhibition et plus généralement, au syndrome dysexécu- tif. La notion de contrôle exécutif renvoie à différentes dimensions [15] dont l’initiation de séquences de compor- tement et l’inhibition de réponses associées aux stimula- tions de l’environnement. À la suite de Shallice et al.[3], la plupart des études récentes mettent en cause un défaut de contrôle exécutif pour expliquer le CUO [13, 16-19], ainsi envisagé comme la manifestation comportementale d’un déficit cognitif. Cette interprétation n’est finalement pas si éloignée de celle de Lhermitte [1] qui l’expliquait comme le résultat d’un déséquilibre frontopariétal, le déficit d’inhibition consécutif à la lésion des lobes frontaux conduisant à la libération des activités pariétales.
Il n’existe, à notre connaissance, que deux études de groupe sur le CUO, et leurs résultats sont contrastés : 45 % des frontaux présentent un CUO selon la méthodolo- gie de Lhermitte [5], seulement 3 % selon le protocole de Shallice et al. [3]. Comment expliquer cette différence ? Peut-on l’imputer au faible nombre d’études de groupes ou à la méthode employée pour son évaluation ? Aucune comparaison directe de ces deux protocoles n’a été réalisée pour un même groupe de patients. Depuis la distinction (« induit-incident ») proposée par Shalliceet al.[3], la plu- part des auteurs emploient ces terminologies, mais le prin- cipe même du protocole de Lhermitte [1] n’est jamais reproduit. Par ailleurs, le CUO est fréquemment envisagé comme la conséquence d’un défaut de contrôle exécutif sur le versant comportemental. Plus précisément, c’est le déficit d’inhibition fréquemment constaté lors de lésions
frontales [20] qui est mis en cause. Cette interprétation s’inscrit dans la perspective de Shalliceet al.[3] qui avaient ouvert la voie dans leur article sur les « origines » du CUO, en associant ce comportement à l’altération du niveau supé- rieur de leur modèle cognitif de contrôle de l’action [14].
Sur la base de ces constats, notre travail se donnait pour objectif de comparer les deux méthodologies existantes pour évaluer le CUO chez un même groupe de patients frontaux et de valider l’hypothèse interprétative du CUO comme l’expression d’un déficit cognitif (Shallice et al., 1989), en postulant l’existence d’une corrélation entre les performances aux épreuves évaluant les processus exécu- tifs et le CUO.
Méthode
Population
Deux groupes de sujets (n = 40) ont été inclus dans cette étude. Le groupe de patients cérébrolésés se composait de 20 sujets porteurs de lésions cérébrales impliquant les régions frontales (documentées par la tomodensitométrie cérébrale et/ou l’imagerie par résonance magnétique [IRM]). L’origine lésionnelle était vasculaire pour dix patients, traumatique pour cinq patients, tumorale pour deux patients, dégénérative pour deux patients, et un patient souffrait des conséquences d’une intoxication au monoxyde de carbone. Les lésions étaient unilatérales gau- ches pour quatre patients, unilatérales droites pour huit patients et bilatérales pour huit patients. Tous présentaient un syndrome dysexécutif cliniquement diagnostiqué et confirmé par les épreuves du protocole GREFEX [21, 22]
qui regroupe les tâches sensibles au dysfonctionnement frontal parmi les plus utilisées dans la littérature. L’absence de trouble de la compréhension et/ou du langage a égale- ment été vérifiée à l’aide du protocole Montréal-Toulouse d’examen linguistique de l’aphasie [23] ou duBoston Diag- nostic Aphasia Examination[24].
Le groupe témoin était constitué de 20 sujets, sans anté- cédent neurologique et/ou psychiatrique. Les sujets étaient appariés selon les critères démographiques usuels (âge, sexe et niveau d’études ;tableau 2).
Matériel et procédure
Procédure d’investigation du CUO
Notre procédure avait pour objectif de confronter, directement, les deux méthodologies utilisées dans la litté- rature pour rechercher le CUO. Lors de la procédure de Lhermitte [1], l’examinateur teste le réflexe de grasp et sti- mule ensuite la paume et les doigts du sujet avec des objets, sans rien dire, sans répondre aux questions éventuelles ni le regarder dans les yeux. Douze objets sont ainsi présentés, certains en association (par exemple, cadenas et clé ; brosse à cheveux et miroir), d’autres seuls (par exemple, jeu de cartes, journal). Si le patient montre un CUO, l’examinateur demande «Pourquoi utilisez-vous ces objets ? Je ne vous
l’ai pas demandé, veuillez ne plus le faire». L’examinateur recommence cette stimulation avec les objets, après une brève période de distraction (30 secondes environ), afin de s’assurer que le patient n’utilise plus. Après un court entretien, les mêmes objets sont ensuite disposés sur le bureau, tous étant accessibles et dans le champ visuel du sujet, tandis que l’examinateur débute une tâche auditivo- verbale de calcul (en insistant sur le fait que le calcul doit s’effectuer mentalement). La situation est alors similaire à celle que proposent Shallice et al. [3]. Le patient réalise une tâche cognitive en présence d’objets, sans que son attention ne soit directement orientée vers ceux-ci. Afin de contrôler un éventuel effet de l’ordre de présentation, la méthodologie de Shallice et al. [3] a été proposée avant celle de Lhermitte [1] pour la moitié des sujets (randomisa- tion), la stimulation avec les objets s’effectuant après la tâche de calcul mental.
Cotation des CUO
Le CUO a été défini sur la base des propositions de Shal- lice et al. [3] qui l’envisageaient comme « toute action engageant un ou plusieurs objets présentés ». Ces auteurs définissent trois niveaux de CUO :
–l’« amusement » correspond à une action simple où l’objet est manipulé sans but précis ou dans un objectif dif- férent de celui auquel il est habituellement destiné (mani- puler un crayon sans écrire) ;
–l’« amusement complexe » désigne la réalisation d’une action incomplète (insérer le crayon dans le taille-crayon sans l’aiguiser) ou ne correspondant pas à l’usage couram- ment admis ;
–l’« activité cohérente » correspond au niveau le plus éla- boré du CUO : cette catégorie désigne des actions adap- tées, où les objets sont utilisés de manière correcte (aiguiser le crayon à l’aide du taille-crayon).
Pour chaque procédure, une évaluation clinique du CUO a été réalisée au moyen d’une grille d’analyse des comportements pathologiques. Les CUO ont donc été comptabilisés et catégorisés selon leur niveau respectif (à l’exception de l’« amusement » pour la procédure de Lher- mitte [1], étant donné que les objets sont directement pla- cés dans les mains du sujet). Tous les patients ont été éva- lués par le même expérimentateur.
Résultats
Évaluation neuropsychologique du groupe de patients
Le score moyen du groupe de patients avec lésions fron- tales au MMSE était de 25,5 ± 3,9. Il était inférieur à 24 pour quatre patients (étendue : 18-30). Les comparaisons des performances aux épreuves exécutives des patients fron- taux et des sujets témoins ont été effectuées à l’aide du test U de Mann-Whitney, en raison de l’hétérogénéité des variances. Le tableau 3résume les principaux critères pris en considération pour les épreuves du protocole GREFEX [21]. Les performances des patients sont déficitaires pour l’ensemble de ces critères. De plus, nous avons considéré qu’un sujet présentait un syndrome dysexécutif cognitif selon les normes récentes de Godefroy et du GREFEX [22].
Ainsi, en fonction des mesures réalisées et du nombre d’indices rapportés (n = 19), trois performances déficitaires (a minima) permettaient de poser le diagnostic de syn- drome dysexécutif (au seuil 5 %). L’analyse des performan- ces montre que tous les patients inclus dans cette étude pré- sentaient un syndrome dysexécutif.
Évaluation du CUO
Aucun sujet témoin n’a montré de CUO quelle que soit la procédure de recherche utilisée. L’analyse statistique a donc porté sur des comparaisons intragroupes (procédures et comportements du groupe de patients frontaux).
Comparaison des procédures
Quinze pour cent des patients (trois) montrent un CUO selon la procédure de recherche de Lhermitte [1] (dix « acti- vités cohérentes ») et de Shallice et al.[3] (huit « amuse- ments », un « amusement complexe » et une « activité cohérente »). Toutefois, ce ne sont pas les mêmes patients (Lhermitte : S8, S11, S14 ; et Shallice : S1, S3, S6).
Letableau 4résume les comportements constatés et les dis- tributions des trois formes de CUO pour les deux procédu- res de recherche. L’analyse statistique ne révèle pas de dif- férence entre ces deux procédures (test de Wilcoxon ; T = 10,5 ; z = 0 ; p = 1) concernant le nombre de CUO.
Tableau 2.Caractéristiques démographiques des sujets inclus
Patients frontaux (n = 20)
Sujets témoins (n = 20)
Valeur de p
Genre
Femme 6 (30 %) 8 (40 %) nsa
Homme 14
(70 %) 12 (60 %)
nsa Âge (en années)
Moyenne (écart type) 55,5 (14,1)
54,7 (14,6)
nsb
Étendue 26-76 27-76 nsb
Niveau d’études
Moyenne (écart type) 10,2 (2,5)
10,1 (2,2)
nsb
Étendue 7-15 7-14 nsb
aχ2.
btde Student.
Corrélation avec les épreuves évaluant le fonctionnement exécutif
Les relations entre les performances aux épreuves exé- cutives et le nombre de CUO ont été appréciées au moyen du test non paramétrique de corrélation de Spearman et de la régression linéaire multiple au seuil (p < 0,05). Nous avons pris en considération les indices de performances rapportés dans letableau 3, mais également d’autres scores (nombre de cartes pour six catégories et temps au WCST, empan de la double tâche de Baddeley, scores au MMSE [mini-mental state examination], score à la batterie rapide d’évaluation frontale [BREF] et au Go/No-Go de cette échelle d’évaluation). Il n’existe pas de corrélation signifi- cative entre le nombre de CUO et les scores aux épreuves évaluant le fonctionnement exécutif, hormis pour le nom- bre de bonnes séries au WCST (p corrigé = 0,01). Une cor-
rélation a également été constatée avec l’échelle d’évalua- tion cognitive globale (MMSE ; p corrigé = 0,04) qui n’est pas considérée, cependant, comme une épreuve appré- ciant spécifiquement les processus exécutifs. La recherche de corrélations entre le score au Go/No-Go, épreuve d’inhi- bition motrice, et le score « CUO » tend vers la significati- vité (p = 0,08).
Nous avons également partagé le groupe de patients frontaux en deux sous-groupes ; en fonction de leur com- portement (groupe « avec CUO » et groupe « sans CUO ») afin de comparer leurs performances aux épreuves exécu- tives (test U de Mann Whitney). Seulement deux écarts de performances diffèrent significativement : il s’agit du nom- bre de bonnes séries au WCST (p = 0,02) ainsi que du temps au TMT A (p = 0,02). Concernant l’échelle d’évalua- tion globale, les scores à la BREF des patients « avec CUO » Tableau 3.Comparaison des groupes de sujets aux épreuves du GREFEX
Épreuves du GREFEX Patients frontaux Sujets témoins Valeur de p
Indices pris en considération Moyenne (écart type) Moyenne (écart type) MMSE
Score 25,5 (3,9) 29,1 (0,75) **
TMT
Temps B-A (secondes) 253,4 (83,9) 55,2 (64) ***
Nombre d’erreurs 1,9 (1,29) 0,1 (0,6) *
Double tâche de Baddeley
μ 84,6 (21) 92,9 (9,6) *
WCST
Nombre de bonnes séries 3,5 (1,65) 5,9 (0,3) ***
Nombre d’erreurs 16,7 (9,4) 5,3 (3,6) ***
Nombre d’erreurs persévératives 10,2 (7,6) 1,3 (1,1) ***
Stroop test (indice d’interférence)
Temps (secondes) 126,6 (82,4) 46,5 (17,8) ***
Nombre d’erreurs corrigées 2,7 (3,7) 0,8 (1,4) *
Nombre d’erreurs non corrigées 7,2 (9,8) 0,4 (0,8) ***
Brixton
Nombre d’erreurs 21,4 (7,8) 13,3 (4,5) **
Nombre d’abandons prématurés 1,9 (1,2) 0,2 (0,4) **
Fluence verbale
Nombre d’items corrects (formelle) 8,7 (4,5) 19,3 (6,7) ***
Nombre d’items corrects (sémantique) 16,1 (8,7) 34,2 (8,6) ***
Six éléments
Score de rang 3,6 (1,3) 5,4 (0,8) ***
Score de profil 2,3 (1) 3,6 (0,5) ***
Résultats des comparaisons intergroupes au test U de Mann-Whitney : * p < 0,05 ; ** p < 0,01 ; *** p < 0,001.
sont significativement inférieurs (p = 0,002) à ceux des patients ne montrant pas ce comportement, ce qui semble pouvoir être expliqué, en partie, par les performances au Go/No-Go (écart de performances significatif ; p = 0,05).
Le tableau 5 résume les indices déficitaires des patients avec un CUO.
Étude des patients présentant un CUO Selon la méthodologie de Lhermitte
Parmi les trois patients présentant un CUO lors de l’éva- luation de Lhermitte [1], deux souffrent de pathologie dégé- nérative (S11 ; R.A. et S14 ; A.B.) et un malade d’une rup- ture d’un anévrisme péricalleux. Le tableau 6 résume les
résultats des examens d’imagerie cérébrale pour ces patients.
R.A. est un homme âgé de 62 ans, droitier et titulaire d’un CAP en charcuterie. Il est adressé, dès juillet 2005, pour des troubles du comportement, évoluant depuis un an environ, caractérisés par un retrait social, une réduction du langage et des comportements inadaptés (il lance des pierres, ne supporte pas qu’on le double en voiture), voire puérils (R.A. se roule par terre en cas de mécontentement).
À la consultation mémoire de novembre 2005, le score au MMSE est de 26/30, celui de la BREF de 12/18. En février 2006, il est hospitalisé pour une évaluation cognitive exhaustive. À l’examen clinique d’entrée, le MMSE est de 24/30, la BREF à 10/18. Le patient présente des troubles du Tableau 4.Type et nombre de CUO recensés selon la méthodologie
Type et nombre de CUO Lhermitte
S8 (Y.P.) Utilise la brosse à cheveux, se coiffe en se regardant dans le miroir 1 Ac S11 (R.A.) Colle le timbre sur l’enveloppe, écrit son adresse avec le stylo-plume, écrit un texte,
recopie un dessin, lecture du journal
5 Ac S14 (A.B.) Se coiffe avec la brosse, lecture du journal, ouvre le cadenas, se regarde dans le miroir
en commentant son image
4 Ac Shallice
S1 (M.F.) Manipule le journal et le jeu de cartes (les ouvre) 2 Am
Allume la calculatrice sans faire de calcul 1 Amc
S3 (D.G.) Utilise le boulier et montre comment faire 5×2 1 Ac
S6 (Y.B.) Manipule l’ensemble des objets présentés en les dénommant 6 Am
Am : amusement ; Amc : amusement complexe ; Ac : activité cohérente.
Tableau 5.Performances déficitaires des patients montrant un CUO aux épreuves exécutives Patient Indices (selon les données normatives de Godefroyet al., 2008)
S1 (M.F.) TMT A et B : temps et nombre d’erreurs interférentielles ; Stroop interférence : temps ; six éléments : score de rang (n = 5)
S3 (D.G.) TMT A et B : temps ; WCST : nombre de bonnes séries, nombre d’erreurs totales et d’erreurs persévératives ; FV sémantique et formelle : nombre d’items (n = 7)
S6 (Y.B.) WCST : nombre de bonnes séries ; Stroop interférence : nombre d’erreurs et temps ; FV sémantique et formelle : nombre d’items (n = 5)
S8 (Y.P.) TMT A et B : temps et nombre d’erreurs ; Stroop interférence : temps ; six éléments : score de rang (n = 5) S11 (R.A.) Stroop interférence : temps ; FV sémantique : nombre d’items ; six éléments : score de rang ; WCST :
nombre de bonnes séries (n = 4)
S14 (A.B.) TMT B : temps ; WCST : nombre d’erreurs et d’erreurs persévératives ; FV sémantique : nombre d’items ; Brixton : nombre d’erreurs (n = 5)
TMT :Trail Making Test; WCST :Wisconsin Card Sorting Test; FV : fluence verbale.
comportement (il court ou fait des mouvements de muscu- lation dans les couloirs du service, danse, fait des jeux de mots) mais pas de comportements d’utilisation ni d’imita- tion. L’évaluation neuropsychologique met en évidence un syndrome dysexécutif cognitif et comportemental ainsi qu’une atteinte de la mémoire épisodique antérograde. En octobre 2006, des activités compulsives et une aggravation des troubles du comportement sont rapportées par l’épouse.
Ainsi, lors de ses fréquentes promenades, R.A. cueille systé- matiquement des fleurs pour les ramener au domicile conju- gal. Cela le conduit à des actes délictueux : il a ainsi arraché certaines plantations de la commune où il réside, et il lui arrive de prendre des produits dans les magasins sans payer. En février 2007, le patient est, de nouveau, hospita- lisé dans le cadre du suivi des troubles cognitifs. L’évalua-
tion neuropsychologique met en évidence une majoration des troubles mnésiques (altération du processus d’encodage en mémoire épisodique), mais il y a une stabilité du fonc- tionnement exécutif. Parallèlement, les troubles comporte- mentaux sont toujours très présents, le malade nécessitant désormais une surveillance constante. Parmi les perturba- tions comportementales rapportées, R.A. collecte les sar- ments de la vigne de son voisin pour les redistribuer à son entourage, expliquant que c’est pour «les aider à allumer le feu cet hiver». Malgré un rehaussement d’un mètre de la clôture, ce comportement persiste (le patient se munit alors d’un escabeau pour escalader l’enceinte). Cette attitude n’est pas sans rappeler le syndrome de « dépendance à l’environnement » défini par Lhermitte [2]. R.A. ne critique absolument pas ses actes, qu’il répète fréquemment. Nous
Figure 1.Extraits de l’enregistrement vidéo du patient R.A. CUO de type « activité cohérente » : à gauche, le patient recopie les dessins figurant sur une planche ; à droite, comportement d’imitation.
Tableau 6.Localisations lésionnelles et étiologies Lhermitte
S8 (Y.P.) Embolisation d’une MAV, hématome frontal interhémisphérique(figure 3)
S11 (R.A.) DFT, atrophie cortico-sous-corticale à l’IRM. Scintigraphie cérébrale : importante hypofixation frontale gauche prédominant dans la région insulaire et temporale bilatérale
S14 (A.B.) DFT, tomoscintigraphie cérébrale : importante hypofixation des aires de la convexité frontopariétale plus marquée à droite. Atrophie cortico-sous-corticale à l’IRM
Shallice
S1 (M.F.) Embolisation d’un anévrisme sylvien droit, lésions séquellaires dans le territoire frontotemporal droit S3 (D.G.) Lésionsœdémateuses frontales bilatérales, hémorragie méningée post-traumatique, contusions
temporales bilatérales, pariétales et occipitales droites suite à un AVP S6 (Y.B.) Tumeur frontorolandique droite
MAV : malformation artérioveineuse ; AVP : accident de la voie publique ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; DFT : fémence fronto- temporale.
rapportons dans letableau 4les comportements d’utilisation recensés en février 2007. Le patient présente, par ailleurs, un comportement d’imitation [5] qui n’est pas contenu par la consigne(figure 1).
A.B. est une femme de 63 ans, infirmière à la retraite, qui présente, depuis 2005, des troubles cognitifs associés à une désorientation temporelle. La consultation mémoire de décembre 2005 met en évidence d’importantes réper- cussions des troubles cognitifs au quotidien, ce qui conduit à une hospitalisation en mars 2006. L’évaluation neuro- psychologique dévoile un syndrome frontal sur les versants cognitif et comportemental (labilité émotionnelle, persévé- rations, anosognosie, CUO). Le comportement d’utilisation est caractérisé par une tendance à manipuler et utiliser les objets présentés, malgré la consigne de ne plus le faire. Par ailleurs, la patiente montre une tendance incoercible à lire ce qui est écrit sur ces objets «C’est une pile alcaline, une [marque] », ce qui semble pouvoir être associé, à un degré moindre, à l’« hyperlexie » définie par Assal [25]. En mars 2007, lors d’une hospitalisation de suivi, nous l’avons à nouveau examinée à l’aide de la méthodologie présentée dans cette étude (tableau 4): les CUO sont toujours pré- sents et persistent après la consigne de ne plus utiliser les objets. S’y associe un comportement d’imitation [5] qui, également, n’est pas contenu par la demande de l’examina- teur. Le score au MMSE est de 18/30, celui de la BREF de 9/18. Il est également constaté un réflexe de préhension (grasping) bilatéral. L’examen neuropsychologique révèle une accentuation des troubles mnésiques et exécutifs ainsi qu’une anosognosie plus prononcée(figure 2).
Y.P. est un homme de 32 ans, mécanicien, admis aux urgences en mars 2005 pour un syndrome céphalalgique avec trouble du comportement. Une semaine avant son admission, il a présenté un épisode aigu de céphalées rapi- dement résolutives et a été retrouvé, chez lui, couché sur le sol en position fœtale. L’artériographie cérébrale confirme
la présence d’une malformation anévrismale péricalleuse.
L’examen tomodensitométrique cérébral révèle un héma- tome frontal interhémisphérique accompagné d’une inon- dation tétraventriculaire sans hydrocéphalie (figure 3).
Le patient est, par ailleurs, porteur de trois autres anévris- mes asymptomatiques, deux sylviens droits et un sylvien gauche. Y.P. est transféré en mai 2005 au centre de réédu- cation et de réadaptation fonctionnelles, où il présente un syndrome frontal ainsi qu’un ralentissement idéomoteur séquellaire. Nous l’avons évalué sur le plan neuropsycho- logique et comportemental à cette période. Y.P. ne montre pas de CUO prononcé, puisque ce comportement porte simplement sur deux objets présentés simultanément (la brosse à cheveux et le miroir) : les autres objets sont simple- ment pris et posés sur le bureau. Y.P. se saisit des objets et se coiffe en se regardant dans le miroir, jusqu’à ce que l’examinateur fasse cesser ce comportement. La particula- rité du CUO réside, ici, dans le fait que ce patient n’a pra- tiquement plus de cheveux, hormis sur les tempes. Si les objets sont correctement utilisés, le comportement n’est donc pas approprié, à l’instar des CUO montrés par les patients de Lhermitte [1]. Néanmoins, il cesse avec la consigne, contrairement aux comportements présentés par R.A. et A.B.
Selon la méthodologie de Shalliceet al.
Lors de l’évaluation du CUO selon la procédure de Shalliceet al.[3], trois patients ont montré une dépendance à l’égard des objets (S1 : M.F. ; S3 : D.G. et S6 : Y.B.).
M.F. est une femme de 57 ans, droitière, qui a présenté le 20 janvier 2004, lors d’un effort, des céphalées brutales avec malaise puis perte de connaissance. Lors de la prise en charge par le Samu, elle était consciente, agitée, le Glas- gow étant coté à 14/15. À son arrivée aux urgences, l’état neurologique va se dégrader avec chute du Glasgow à 11 puis à 8, nécessitant l’intubation et la prise en charge en
Figure 2.Extraits de l’enregistrement vidéo de la patiente A.B. CUO de type « activité cohérente » : à droite, la patiente se coiffe avec la brosse ; à gau- che, elle lit le journal jusqu’à ce que l’examinateur l’interrompe.
assistance ventilatoire. Un scanner cérébral réalisé, en urgence, met en évidence une hémorragie méningée dif- fuse avec un volumineux hématome frontal droit démarrant de la vallée sylvienne, s’étendant aux noyaux gris centraux et remontant jusqu’au niveau ventriculaire (figure 3).
L’artériographie cérébrale confirme le diagnostic et met en évidence un anévrisme sylvien droit à collet large, implanté sur la deuxième bifurcation sylvienne. L’hydrocéphalie aiguë justifie la pose d’une dérivation ventriculaire externe.
L’évolution est favorable, et la patiente est transférée en centre de rééducation en mars 2004 pour la prise en charge de son syndrome frontal, période à laquelle nous avons évalué le CUO. Lors de l’exercice de calcul mental, M.F.
se saisit du journal et l’ouvre, sans le lire. Puis, elle prend le paquet de cartes, sans pour autant en sortir les cartes.
Ces comportements ont été cotés comme le premier niveau du CUO, l’« amusement ». M.F. montre également un com- portement plus élaboré (« amusement complexe ») qui consiste en une utilisation superficielle de la calculatrice ; elle la saisit et la met en fonctionnement sans que les cal- culs ne soient pour autant effectués. Les autres objets ne sont pas manipulés. La patiente ne montre pas de compor- tement d’utilisation selon la procédure de Lhermitte [1].
D.G. est un homme âgé de 53 ans, formateur en entre- prise, victime le 25 septembre 1999 d’un accident de la voie publique (traumatisme crânien grave) avec coma d’emblée profond, puisque le score de Glasgow initial était coté à 3. L’examen tomodensitométrique d’entrée objective une hémorragie méningée post-traumatique, une contusion temporale gauche et une contusion pariétale
droite. L’IRM, effectuée quelques jours plus tard, confirme les lésions précédemment citées et révèle d’autres contu- sions hémorragiques (temporale droite et occipitale droite) ainsi que des lésionsœdémateuses frontales bilatérales et axonales diffuses. Le coma est resté profond pendant les 15 premiers jours. À un mois du traumatisme, des progrès neurologiques sont notés, avec une amélioration franche de la réactivité et la réapparition d’une motricité spontanée.
La durée du coma, évaluée jusqu’à l’ouverture des yeux, a été d’environ un mois, et l’exécution d’un ordre simple constatée à la sixième semaine. Le patient a été transféré en centre de rééducation le 4 novembre 1999. L’évaluation neuropsychologique, réalisée en juin 2000, révèle une désorientation spatiotemporelle, une amnésie post- traumatique, des troubles praxiques et phasiques mais prin- cipalement un syndrome frontal majeur avec, sur le plan comportemental, une impulsivité et une irritabilité. D.G.
présente également un comportement d’utilisation de l’ensemble des objets mis à sa disposition, qu’il soit stimulé à la manière de Lhermitte [1] ou lorsqu’il est engagé dans une tâche cognitive [3]. Le CUO n’est pas influencé par la consigne, ce qui nécessite une surveillance constante lors de l’alimentation ou la toilette. Des exercices non verbaux, n’imposant pas de manipulation d’objets (P.M. 48), mettent, toutefois, en évidence des capacités de raisonnement. D.G.
a effectué plusieurs séjours (d’octobre 2000 à la fin de l’année 2003) dans des centres spécialisés pour la prise en charge des traumatisés crâniens, mais aucune structure n’a souhaité d’accueil définitif en raison des troubles du com- portement. Aussi, en janvier 2004, le patient vit seul dans
Patiente M.F. (S1) : 2 Am, 1 Amc Patient Y.P. (S8) : 1 Ac Patient Y.B. (S6) : 6 Am
Figure 3.Diagrammes des lésions de trois patients avec lésions frontales.
Am : amusement ; Amc : amusement complexe ; Ac : activité cohérente.
un appartement au sein d’un foyer logement et bénéficie de deux séances hebdomadaires de rééducation en neuropsy- chologie en centre de rééducation. Nous avons évalué le CUO en avril 2004 ; seul un comportement d’utilisation de type « activité cohérente » perdure(tableau 4)selon la méthodologie de Shalliceet al.[3].
Y.B. est un homme âgé de 59 ans, ouvrier dans une entreprise d’agroalimentaire. Le 16 mars 2004, il présente un déficit moteur de l’hémicorps gauche d’installation, rapidement, progressive, pour lequel il est hospitalisé.
L’interrogatoire permet de dévoiler des troubles mnésiques récents associés à un ralentissement idéatoire. Le scanner cérébral met en évidence une lésion prérolandique para- médiane droite avec un œdème périlésionnel et un effet de masse(figure 3). Le patient est transféré en neurochirur- gie le 22 mars 2004 et présente des mouvements incontrô- lés du membre supérieur gauche, vraisemblablement épi- leptiques. L’imagerie cérébrale (IRM) confirme la lésion tumorale, frontorolandique droite, qui s’étend en profon- deur jusqu’au corps calleux. Le 31 mars 2004, l’exérèse complète de la tumeur est pratiquée. Le compte rendu d’anatomopathologie est en faveur d’un oligodendrogliome de grade III anaplasique. Suite à cette intervention, Y.B. est hospitalisé au centre de rééducation (20 avril-18 juin 2004) pour la prise en charge rééducative. Sur le plan moteur, il existe une discrète parésie gauche, sans syndrome pyrami- dal ni réflexe de préhension. L’évaluation neuropsycholo- gique met en évidence un syndrome dysexécutif accompagné de troubles de l’humeur et du comportement (réduction des activités, anosognosie, persévérations) confirmés par les proches du patient. Nous avons évalué le CUO le 27 avril 2004. Lors de la procédure d’évaluation de Shalliceet al.[3], Y.B. se saisit de l’ensemble des objets présentés, les manipule et les dénomme entre la résolution de deux opérations. Ce comportement a pu être favorisé par des troubles importants du calcul, le patient expliquant qu’il trouvait laborieux de réaliser des opérations simples.
Y.B. ne sait pas expliquer son comportement autrement que par des difficultés de concentration.
Discussion
L’originalité de ce travail reposait sur plusieurs aspects.
Depuis la publication initiale de Lhermitteet al.(1986), le CUO n’a pas été recherché lors d’une étude de groupe, selon la procédure proposée par ces auteurs. Sans doute faut-il y voir la conséquence des critiques formulées par Shallice et al. (1989) à l’encontre de la méthodologie de Lhermitte (1983). De plus, la plupart des travaux consacrés au CUO rapportent la définition fractionnée du CUO (« induit » versus« incident »), mais il n’existe pas dans la littérature de comparaison directe des deux méthodologies, qui permettrait de dissocier ces comportements. Le dernier objectif interrogeait la validité de la conception cognitive du CUO en termes de dysfonctionnement exécutif du contrôle de l’action.
Nous l’avons évoqué, ce ne sont pas les mêmes patients qui utilisent les objets selon la procédure de Lhermitte [1]
ou de Shalliceet al.[3]. Ce résultat ne correspond pas aux données actuelles de la littérature qui rapportent un lien fréquent entre ces deux types de comportement. Parmi les 20 patients porteurs de lésions cérébrales frontales, trois (15 %) présentent le CUO selon la procédure de Lhermitte [1]. Ce comportement cesse avec la consigne pour l’un d’entre eux (S8). La plupart des malades se contentent de saisir les objets en posant différentes questions (ex. «Que dois-je faire ? », « Et maintenant, que voulez-vous ? »).
Il arrive que les sujets conservent l’ensemble des objets dans les mains, attendant un ordre de l’examinateur quant à l’attitude à adopter. Si le comportement de l’examinateur est manifestement source d’interrogation, il semble donc n’induire que rarement l’utilisation des objets. Les deux malades qui continuent à les utiliser après la consigne souf- frent d’une pathologie dégénérative (démence frontotem- porale). Ils n’accèdent pas à toutes les épreuves neuropsy- chologiques proposées (MMSE : S11 = 20 ; S14 = 18), mais la compréhension orale est préservée (MT86 : S11 : 28/38 et S14 : 29/38). Pour ces deux patients, le CUO survient avec l’évolution de la pathologie et l’aggravation des trou- bles cognitifs et comportementaux. Il est également associé au comportement d’imitation, ce qui confirme les résultats initiaux de Lhermitteet al.[5]. Le comportement d’utilisa- tion n’est jamais constaté isolément. Toutefois, la distinc- tion opérée par Lhermitte [1], qui opposait le CUO aux comportements compulsifs en le qualifiant de «volon- taire», nous semble difficile à soutenir cliniquement dans la mesure où les comportements persistent après la consigne et que les malades ne les justifient pas de manière plausible. De plus, pour la patiente A.B., le CUO est montré en association avec des signes neurologiques considérés comme automatiques ou impulsifs, tels que le réflexe de préhension ou la propension exagérée à la lecture. R.A.
montre un comportement qui semble pouvoir être associé au syndrome de dépendance à l’environnement, mais celui-ci apparaît répétitif et dirigé vers les mêmes objets (cueillette de fleurs, de raisin ou de sarments de vigne), ce qui le rapproche davantage du collectionnisme [26] et des comportements compulsifs obsessionnels [27]. Comparés à l’étude de groupe initiale de Lhermitteet al.[5], les patients sont également moins nombreux dans notre étude à mon- trer un CUO (15 contre 45 %). En revanche, l’absence de CUO chez les sujets témoins est confirmée, tout comme leur comportement qui consiste, généralement, à se saisir des objets et à les poser simplement, parfois en les dénom- mant. La plupart des sujets sont interrogateurs et question- nent quant à l’objectif de la tâche, mais aucun n’a fait l’infé- rence qu’il devait montrer comment utiliser les outils présentés.
Lors de l’investigation du CUO selon la procédure de Shallice et al.[3], trois patients (15 %) utilisent les objets, ce qui constitue un pourcentage plus élevé que les études de groupe précédentes [6, 7] (3 % en moyenne). Cepen- dant, les CUO constatés correspondent pour, la plupart,
au niveau le plus basique, l’« amusement » [3]. Ce résultat coïncide avec les conclusions de De Renzi et al. [7] qui obtiennent, principalement, des comportements de ce type, durant lequel l’objet est manipulé sans but précis et sans utilisation au sens strict du terme. Le CUO montré par le patient D.G. évolue. Seul un comportement d’utilisa- tion « incident » persiste alors que le CUO selon le proto- cole de Lhermitte [1] n’est plus constaté. Ce résultat laisse envisager des processus causaux différents pour les CUO
« induits » et « incidents », ce qui semble étayé par les deux groupes distincts de malades (CUO « induit »versus
« incident »). Le comportement de D.G. apparaît directe- ment en lien avec la tâche de calcul mental (utilisation du boulier), ce qui concorde avec l’hypothèse de Shalliceet al.
[3] qui proposent que le CUO est, préférentiellement, dirigé vers les objets correspondant à la situation. Alors que les objets présentés sont identiques pour les deux protocoles, la procédure de Shalliceet al.[3] semble moins opération- nelle que celle de Lhermitte [1] pour mettre en évidence des comportements impliquant plusieurs objets, utilisés de manière adéquate (« activités cohérentes »). Le CUO
« induit » est actuellement considéré comme non spéci- fique de lésions frontales [6, 10], les auteurs dénonçant l’ambiguïté de la méthodologie de Lhermitte. Pour confir- mer cette interprétation, il faudrait proposer ce protocole à des groupes de patients cérébrolésés dont les lobes frontaux sont indemnes, ce qui n’a pas encore été réalisé sinon par Lhermitteet al.[5]. Quant aux sujets témoins, ils ne mon- trent pas de CUO et ne manipulent pas les objets, ce qui peut sans doute être expliqué par la consigne préalable de l’examinateur (effectuer mentalement les calculs).
Sur le plan neuro-anatomique, les lésions cérébrales res- ponsables du CUO sont mal définies. Après avoir mis en cause des lésions orbitaires du lobe frontal [1], Lhermitte incrimine, par la suite, l’atteinte de la partie dorsolatérale [10]. Actuellement, des lésions cortico-sous-corticales sont évoquées, notamment des circuits thalamostriatofrontaux [28]. Notre étude ne permet pas d’étayer plus précisément ces résultats, étant donné l’étendue des lésions cérébrales qui ne se limitent pas aux seuls lobes frontaux et l’atrophie cortico-sous-corticale diffuse présentée par certains patients. Les comportements d’utilisation sont constatés dans notre étude, aussi bien lors de lésions bilatérales, hémisphériques droite ou gauche, quelle que soit la métho- dologie employée.
Si l’on admet l’interprétation cognitive du CUO en ter- mes d’un déficit de contrôle inhibiteur [3, 13], il semble difficile d’expliquer l’absence de corrélation entre les sco- res aux épreuves évaluant les processus exécutifs (en parti- culier les épreuves testant l’inhibition comme le test de Stroop) et le CUO. Par ailleurs, alors que les patients de notre étude présentent tous un syndrome dysexécutif, la plupart ne montrent pas de CUO. Ce comportement ne semble donc pas dépendre, uniquement, de l’altération du fonctionnement exécutif. L’unique corrélation met en cause le nombre de séries au WCST, épreuve désormais considé- rée comme un test multifactoriel complexe peu sensible,
sélectivement, aux lésions frontales [29]. Si le WCST a pu être utilisé comme un test évaluant les capacités d’inhibi- tion, c’est le nombre d’erreurs persévératives qui était pris en compte pour révéler ce déficit. Nous n’obtenons pas dans ce travail de corrélation significative entre le nombre d’erreurs persévératives et le CUO. Néanmoins, le concept d’inhibition bénéficie, actuellement, d’une définition plus large, selon plusieurs axes. Ainsi, certains auteurs [30] ont distingué l’inhibition cognitive (ou perceptive) de l’inhibi- tion comportementale (ou motrice). L’inhibition perceptive est généralement évaluée avec les tests de Stroop ou de Hayling [31], tandis que l’inhibition motrice peut l’être avec la tâche de Go/No-Go, durant laquelle le sujet doit produire une réponse différente de celle de l’examinateur.
L’analyse des corrélations avec le score de la BREF, échelle d’évaluation globale incluant cette épreuve, montre que le CUO semble davantage pouvoir être associé à un défaut d’inhibition motrice.
Nous savons, par ailleurs, que les perturbations compor- tementales de la pathologie frontale peuvent être dissociées des performances cognitives [32] avec une préservation des performances dans les épreuves « exécutives », et des trou- bles du comportement majeurs au quotidien. La nécessité d’une évaluation séparée des perturbations comportemen- tales et cognitives a donc été proposée, en distinguant les syndromes dysexécutifs cognitif et comportemental. Au- delà de l’examen clinique, le syndrome dysexécutif com- portemental est, principalement, évalué au moyen de ques- tionnaires adressés à l’entourage du patient, tels l’ISDC, le PCRS [21] ou le questionnaire Dex de la BADS(Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome) [33]. Dans cette perspective, il aurait sans doute été instructif de com- parer les scores à ces questionnaires et les troubles rappor- tés par les proches au comportement du patient, ce que nous n’avons pu obtenir pour chaque patient. Mais, si l’hypothèse d’un lien entre le CUO et le syndrome dysexé- cutif comportemental peut sembler séduisante, un travail récent [22] pointe les insuffisances de ces derniers à révéler les aspects de dépendance à l’environnement, démontrant la supériorité de l’examen clinique.
À l’appui de la distinction obtenue dans ce travail (absence de corrélations entre fonctionnement exécutif et comportement), des dissociations cognitivocomportemen- tales inverses ont également été rapportées chez certains patients [6, 10] parfaitement capables de réaliser les épreu- ves sensibles au dysfonctionnement exécutif mais qui mon- trent un CUO et des perturbations comportementales. Là encore, l’interprétation cognitive du comportement d’utili- sation comme le résultat d’un déficit du SAS [3, 13] apparaît difficile à soutenir. Burgess et Shallice [31, 34] ont tenté d’apporter une réponse à cette question en défendant l’idée d’un fractionnement du SAS. Si cette proposition peut permettre d’expliquer l’hétérogénéité des performan- ces cognitives au sein de la population frontale, elle ne per- met pas d’apporter de réponse satisfaisante à la dissociation constatée (préservation des habiletés cognitivesversusper- turbations comportementales), à moins d’imaginer un
« métasystème » de supervision du SAS ou, dans la logique du fractionnement, un hypothétique module supplémen- taire traitant de dimensions « sociales » du comportement.
Dans cette perspective, l’interprétation initiale de Lhermitte [1] qui envisageait le CUO comme un trouble à dimension sociale prend tout son sens. Shalliceet al.[3] ont finalement eu la même intuition lorsqu’ils expliquent le comportement des patients de Lhermitte comme le résultat d’une méprise, d’un défaut de « compréhension » des intentions de l’exa- minateur. Cependant, contrairement à ces auteurs, nous proposons que si le CUO peut être envisagé comme la conséquence de troubles de compréhension, le déficit ne relève pas seulement de troubles phasiques mais plutôt d’une atteinte des capacités de compréhension des inten- tions d’autrui. Cette interprétation conduit à rapprocher le CUO d’un concept récent de cognition sociale, désigné sous le terme de « théorie de l’esprit » (TDE) [35] comme la capacité à attribuer des états mentaux aux autres (pen- sées, croyances, intentions). Cette aptitude est fréquem- ment déficitaire dans la pathologie frontale [35] et peut induire des comportements inappropriés. Des épreuves évaluant l’efficience des capacités de TDE, par exemple, [36] pourraient conduire à valider l’hypothèse sociale du CUO « induit », en montrant un trouble de compréhension des intentions chez certains patients. Cette interprétation suffirait à expliquer le comportement de l’un de nos mala- des, qui cesse d’utiliser avec la consigne, et pourrait égale- ment permettre d’éclairer la question de la différence de fréquence du CUO entre les deux méthodologies d’évalua- tion [1, 3]. Ainsi, nous proposons simplement que certains patients de l’étude initiale de Lhermitteet al.[5] pouvaient souffrir d’une altération des compétences de TDE, expli- quant que la moitié d’entre eux présentaient un CUO, résul- tat qui n’a jamais pu être reproduit. Envisagé comme une perturbation affectant les aspects de cognition sociale, le comportement d’utilisation se rapprocherait d’une autre forme de dépendance, décrite sous le terme d’« adhérence cognitive » [37]. Un travail récent [38] a, en effet, permis de montrer un lien entre TDE et phénomènes d’adhérence cognitive, terminologie qui renvoie à une spécificité de la pathologie frontale. Nous avons ainsi démontré que cer- tains patients frontaux sont dans l’incapacité de rejeter des
problèmes arithmétiques insolubles [39] et, de la même manière, des tâches de manipulation de scripts ont mis en évidence une impossibilité à écarter des propositions intru- ses [40]. Ces phénomènes d’adhérence cognitive, en lien avec des lésions frontales orbitaires, peuvent coexister chez les mêmes patients et pourraient s’expliquer par l’éla- boration d’inférences erronées [37] en relation avec une atteinte des capacités de TDE.
Conclusion
Fréquemment rapportée dans la littérature, la faible cor- respondance entre fonctionnement exécutif et comporte- ment est ici confortée. L’interprétation cognitive courante du CUO, en termes de déficit du module de supervision attentionnelle, semble également fragilisée. En consé- quence, plusieurs axes de recherche sont à explorer, dont la nécessité d’élaborer une nouvelle définition du CUO afin de pouvoir l’interpréter autrement que comme l’expression d’un dysfonctionnement exécutif sur le versant comporte- mental. Il conviendrait, également, de rechercher le CUO au moyen d’une procédure efficace, d’autant qu’un exa- men clinique « classique » seul ne peut suffire à le déceler [41]. Compte tenu des divergences interprétative et métho- dologique relevées dans la littérature, cela reste encore à réaliser. Nos résultats suggèrent que les CUO « induits » et
« incidents » ne relèvent pas des mêmes processus et que les patients frontaux sont susceptibles de montrer l’un sans l’autre, d’où la nécessité d’évaluer le CUO en associant les méthodologies de Lhermitte [1] et de Shallice et al. [3].
Enfin, pour préciser les liens éventuels entre adhérence
« comportementale » (CUO) et « cognitive » et contribuer à éclairer la nature des troubles de la sémiologie frontale, les recherches futures devront s’intéresser conjointement à ces comportements particuliers qui symbolisent, plus que tout autre, la perte de l’autonomie humaine.
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Remerciements
Cette étude a bénéficié du soutien financier (ATR) de la Région des Pays-de-la-Loire.
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